Försäkringskassans policy inom området försäkringsmedicin

1 (8) Försäkringskassans policy inom området försäkringsmedicin Bakgrund och syfte Regeringen och berörda aktörer inom det försäkringsmedicinska kunskapsområdet har under ett antal år konstaterat behovet av att utveckla området genom yrkesmässig och akademisk kompetenshöjning och genom att stödja utvecklingen av vetenskaplig evidens. Detta krävs för att kunna höja kvaliteten och öka effektiviteten inom berörda försäkringsförmåner och bidrag, fortsättningsvis kallade försäkringsförmåner Försäkringskassan ska ansvara för att en kvalificerad kunskapsuppbyggnad sker inom de verksamhetsområden som myndigheten har ansvar för. Detta framgår av 2 2 förordningen (2007:1235) med instruktion för Försäkringskassan. Syftet med en policy inom det försäkringsmedicinska området är att: - skapa en sammanhållen utgångspunkt och inriktning för Försäkringskassans engagemang inom försäkringsmedicin och dess tillämpning - tydliggöra för samverkansparter och uppdragsgivare vilken utgångspunkt och inriktning Försäkringskassan har när det gäller ämnesområdet försäkringsmedicin - underlätta Försäkringskassans vägval för ämnesområdets fortsatta färdriktning Målgruppen för policyn är ledningen och samtliga medarbetare som är berörda men huvudsakligen de inom sjukskrivningsprocessen 1 och processerna för ersättning till personer med arbetsskador/arbetssjukdomar och funktionshinder. Definition av försäkringsmedicin Försäkringsmedicin är ett kunskapsområde om hur funktionstillstånd, diagnostik, behandling, rehabilitering och förebyggande av sjukdom och skada påverkar och påverkas av olika försäkringars utformning samt därmed relaterade överväganden och åtgärder inom berörda professioner. Wimi 2005 FK90010_003_G Försäkringskassans policy för ämnesområdet försäkringsmedicin tar sin utgångspunkt i den försäkringsmedicinska definitionen som fastställdes av Nationellt försäkringsmedicinskt forum 2 i maj 2008. Av definitionen framgår att det 1 Sjukskrivningsprocessen avser hela sjukförsäkringen 2 Nätverk med deltagare på ledningsnivå från Försäkringskassan, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Läkarförbundet, Svenska Läkaresällskapet, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Socialstyrelsen

försäkringsmedicinska ämnesområdet befinner sig i skärningspunkten mellan medicin och försäkring men att tyngdpunkten ligger inom det medicinska fältet. Försäkringsmedicin är inte en egen etablerad akademisk disciplin utan ett kunskapsområde som kan belysas ur en mängd olika perspektiv, metoder och vetenskapstraditioner. Det är därför angeläget att inte ha ett reduktionistiskt synsätt på förklaringen av det försäkringsmedicinska ämnesområdet. Genom att utgå från definitionens olika spänningspunkter ges en bred ansats och helhetssyn i arbetet med att utveckla Försäkringskassans utgångspunkt och inriktning när det gäller det försäkringsmedicinska ämnesområdet 3. De fyra spänningspunkterna är: 1. Definitionen anger att försäkringsmedicin är ett kunskapsområde med vetenskapliga anspråk när det gäller vetenskaplig metodik och teorianknytning, men även ett ämnesområde som handlar om praktisk färdighet och klinisk skicklighet. För att utveckla det försäkringsmedicinska ämnesområdet behövs både insatser för att stödja forskning inom området, men även den praktiska färdigheten behöver utvecklas. Den vetenskapliga teoribildningens koppling till den kliniska vardagen är avgörande för det försäkringsmedicinska ämnets attraktivitet. 2. Definitionen anger att försäkringsmedicin handlar om sjukvårdens utredande och behandlande insatser i förhållande till att uppgifter om detta förmedlas i olika medicinska underlag som behövs för tillämpningen av försäkringsförmåner. Ett bra försäkringsmedicinskt förhållningssätt måste relatera till de medicinska insatserna så att försäkringsförmånernas krav på olika underlag på ett naturligt sätt blir en integrerad del av vård och behandling. 3. Försäkringsmedicin handlar också om hur sjukvårdens olika behandlingsinsatser påverkar patientens behov av försäkringsinsatser men även om hur olika försäkringsförmåner påverkar patienten och dennes behov av sjukvård. Denna ömsesidiga växelverkan mellan sjukvårdens insatser och försäkringsförmånernas påverkan behöver belysas inom ramen för det försäkringsmedicinska arbetet. Dialogen och diskussionen gällande området försäkringsmedicin behöver ge plats för ett problematiserande förhållningssätt i frågan om försäkringsförmånernas positiva och negativa påverkan på patienten. 4. Slutligen anger definitionen att det försäkringsmedicinska ämnesområdet behöver både ha ett patientperspektiv och ett vårdgivarperspektiv. Det betyder att en försäkringsmedicinsk strategi måste fokusera på att utveckla själva mötet mellan sjukvården och patienten när det handlar om behovet av försäkringsförmåner av olika slag. 2 (8) Försäkringskassans vision för försäkringsmedicin Försäkringskassans vision för försäkringsmedicin sammanfattas enligt följande. 3 Exklusive det försäkringsodontologiska området

Det försäkringsmedicinska kunskapsbyggandet ska 2015 ha bidragit till att: de omotiverade geografiska och könsmässiga skillnaderna för ohälsotalet har utjämnats de omotiverade geografiska och könsmässiga skillnaderna har utjämnats både i sjukvården och inom försäkringen de omotiverade geografiska och könsmässiga skillnaderna i beviljande av kostnadsersättningar för personer med funktionsnedsättning har utjämnats sjukskrivningstiderna är i nivå med medelvärdet för beslutsstödets rekommendationer de försäkringsmedicinska bedömningarna inom arbetsskadeförsäkringen sker på ett transparent och rättssäkert sätt med tillämpning av ett likformigt arbetssätt Försäkringsmedicinen bygger på den värdegrund som kommer till uttryck i det försäkringsmedicinska beslutsstödets övergripande principer delas, förvaltas och utvecklas i samverkan med berörda partners har medicinsk förankring har klinisk förankring har försäkringsjuridisk förankring utvecklas och närmar sig angränsande ämnesområden har vetenskaplig evidens och akademisk status 3 (8) Ämnesområdet bygger på den värdegrund som kommer till uttryck i det försäkringsmedicinska beslutsstödets övergripande principer Den försäkringsmedicinska värdegrunden tar sin utgångspunkt i det försäkringsmedicinska beslutsstödet 4 och i Försäkringskassans värdegrund. Syftet med beslutsstödet är att utforma en enhetlig, rättssäker och kvalitetssäkrad process inom hela socialförsäkringen. Några av beslutsstödets övergripande principer förtjänar att särskilt framhållas: Fokus ska vara individbaserade bedömningar som bygger på respekt för individens integritet och unika förhållanden. Förhållningssättet ska präglas av individens delaktighet och tilltro till att individen vill äga och kontrollera sitt liv, men att han eller hon periodvis kan behöva stöd av aktörer inom försäkringsmedicinens område för att återta denna kontroll. De försäkringsmedicinska överväganden som görs påverkar på olika sätt individens livssituation och hälsa. Övervägandena ska därför göras med samma medvetenhet och kvalitet som inom sjukvården i övrigt och ses som en del av den medicinska vården och behandlingen. Att balansera och kritiskt beakta skillnaden mellan sociala och generella livsproblem i förhållande till sjukdom är en ständigt pågående uppgift för försäkringsmedicinen. Syftet är att förhindra att normala livsprocesser medikaliseras och att inte sjukdomsbegreppet glider eller utvidgas. 4 Försäkringsmedicinskt beslutsstöd; vägledning för sjukskrivning, Socialstyrelsen 2007

Ämnesområdet delas med samt förvaltas och utvecklas i samverkan med berörda partners Försäkringsmedicin är ett tvärvetenskapligt eller mångvetenskapligt ämne som Försäkringskassan inte ensam förfogar över. Försäkringskassan ska därför respektera och uppmuntra andra aktörers engagemang, kompetens och erfarenhet. Ämnesområdet utvecklas bäst i samverkan och konstruktiv dialog mellan olika aktörer med ömsesidig respekt för varandras olika roller och perspektiv. 4 (8) Ämnesområdet har medicinsk förankring Försäkringsmedicinen ska innehållsmässigt och nivåmässigt fördjupas genom en tydligare medicinsk förankring. Ämnet behöver etableras starkare inom den medicinska vetenskapstraditionen vilket innebär en bättre balans mellan de juridiska och de medicinska inslagen. För att stärka det försäkringsmedicinska ämnesområdet behöver de försäkringsmedicinska överväganden som sjukvården gör ses som en naturlig del av den medicinska vården och behandlingen. Kunskaper om sjukskrivningens positiva och negativa konsekvenser för individen bör utvecklas och integreras i sjukskrivningsprocessen. Ämnesområdet har klinisk förankring Det försäkringsmedicinska ämnesområdet har haft en svag ställning i Sverige, inte minst i den kliniska vardagen. Det försäkringsmedicinska ämnesområdet handlar till stor del om färdighet och klinisk skicklighet i mötet med patienten och förmåga att adekvat beskriva olika typer av begränsning och nedsättning som ställer krav på försäkringsförmåner. Hanteringen av ärenden där det finns kopplingar till försäkringsförmåner av olika slag utgör en stor del av sjukvårdens arbete, särskilt inom primärvården. Här finns ett starkt samband mellan praktisk relevans och ämnesområdets attraktivitet. Det är därför viktigt att ämnet försäkringsmedicin har en stark koppling till praktisk klinisk verklighet och till försäkringshanteringens verksamhetsfrågor. Detta är också själva grunden till att Försäkringskassan behöver vara en ledande aktör i att utveckla det försäkringsmedicinska ämnesområdet. Tyngdpunkten inom den försäkringsmedicinska tillämpningen inom arbetsskadeområdet ligger inom tre områden, exponering, diagnos och sambandsbedömning. Sambandsbedömningen ska bygga på en god och redovisad kunskap avseende det aktuella vetenskapliga kunskapsläget rörande etiologiska förhållanden. När diskussionen om ersättning enligt arbetsskadeförsäkringen blir aktuell ska tillståndet anses ha en varaktig karaktär. Detta tillstånd ligger vanligen långt fram i tiden vad gäller de flesta arbetsorsakade sjukdomar och det är tveksamt om några försäkringsmedicinska överväganden med bäring på arbetsskadeförsäkringen kommer upp tidigt i sjukdomsförloppet, där fokus i stället kommer att ligga på diagnostiska, terapeutiska och prognostiska frågor. Tillämpningen av försäkringsmedicin i arbetsskadeförsäkringen är i allt väsentligt avhängig hur de försäkringsmedicinska principerna tillämpas i det tidiga sjukfallet. Genom ökad försäkringsmedicinsk kunskap och tillämpning av detta i den kliniska vardagen kan sjukdomsförloppet begränsas.

5 (8) Ämnesområdet har försäkringsjuridisk förankring Ersättning för inkomstbortfall vid frånvaro från arbete på grund av sjukdom kan bara betalas inom de ramar som sjukförsäkringen anger. Samtidigt kan sjukskrivning vara en del av vård och behandling. Läkare och övrig vårdpersonal behöver kunskap om försäkringen, till exempel om hur begreppen sjukdom och arbets(o)förmåga definieras inom försäkringens ramar. Sådan kunskap bidrar till att Försäkringskassan får de medicinska beslutsunderlag som behövs för god kvalitet och rättssäkerhet i handläggningen. Sådan kunskap bidrar också till ett gott samarbete mellan Försäkringskassan och vården. Försäkringskassan bör inte bara bidra till kunskapsspridning utan också kunskapsutveckling på detta område. Genom att aktivt ta del i den akademiska och professionella diskussionen på det försäkringsmedicinska området bidrar Försäkringskassan med sin specifika kompetens till utvecklingen av ämnesområdet. Försäkringsmedicin utvecklas och närmar sig angränsande ämnesområden En viktig förutsättning för visionens förverkligande är att det försäkringsmedicinska ämnesområdet utvecklas och att ny kunskap tillförs från flera håll och med nya infallsvinklar. De försäkringsmedicinska frågorna vinner på att bli belysta av olika discipliner som medicin, sociologi, ekonomi, juridik, filosofi och pedagogik. Försäkringsmedicinen som ämnesområde behöver breddas och närma sig närliggande ämnen som företagshälsovård, yrkesmedicin och rehabiliteringsmedicin. Detta gör att dessa ämnesområden blir mer intressanta att arbeta inom eftersom det finns fler valmöjligheter. På sikt kommer det att innebära att organisationer och myndigheter får tillgång till ett bredare urval av kompetenta läkare. Ämnesområdet har vetenskaplig evidens och akademisk status Skillnaden avseende försäkringsmedicinens status jämfört med våra nordiska grannländer är påfallande. I Norge och Finland finns sedan flera år tillbaka flera professorer inom området men i Sverige finns endast en professor. I Sverige har vi däremot sedan flera år flera professorer inom socialförsäkring, men detta ämnesområde får anses mer övergripande, och missar ofta den viktiga kliniska förankringen, såväl internt inom Försäkringskassan som i den behandlande läkarens vardag. Försäkringsmedicinska frågor har inte heller någon stark och etablerad förankring i den svenska läkarutbildningen på grundnivå. I en SBU rapport från 2003 framkommer att det försäkringsmedicinska ämnesområdet är tämligen outforskat. 5 Även om antalet studier ökat på senare år så saknas det vetenskaplig evidens för konsekvenserna av sjukskrivning, sjukersättning och aktivitetsersättning 6. Det finns anledning att göra en genomgång av de studier som publicerats efter att SBU-rapporten publicerats. Men även om antalet studier ökar så är 5 Sjukskrivning - orsaker, konsekvenser och praxis, SBU Rapport nr 167, 2003 6 Sjukersättning och aktivitetsersättning - Tidigare sjukbidrag eller förtidspension

området fortfarande tämligen outforskat och det finns starka skäl att aktivt stödja framväxten av ny evidensbaserad kunskap inom området. Det är viktigt att Försäkringskassan fortsätter att stödja denna utveckling. Det handlar bland annat om att vara en offensiv och engagerad aktör och samtalspartner i de försäkringsmedicinska frågorna externt. Det handlar även om att använda det försäkringsmedicinska kunskapsområdet internt exempelvis när arbetsmetoder ska utvecklas eller vid uppföljningar och analyser. Till skillnad från frågan om arbetsförmågebedömning inom sjukförsäkringen är sambandsbedömning inom arbetsskadeförsäkringen ett område som är relativt väl utforskat och har en stark vetenskaplig förankring. Framför allt gäller detta inom den arbets- och miljömedicinska specialiteten som dessutom har ett speciellt verktyg, epidemiologin. Det finns inom flera områden, men inte alla, en god vetenskaplig evidens till grund för sambandsbedömningen. Inom några områden föreligger fortfarande stora kunskapsluckor när det gäller sambandsbedömningen samt en skillnad i hur framtagen kunskap förvaltas. 6 (8) Försäkringskassans inriktning för försäkringsmedicin Utifrån den försäkringsmedicinska definitionen och dess olika aspekter samt den grundläggande vision som tecknats ovan kan man härleda flera viktiga strategiska vägval för ämnesområdets fortsatta färdriktning inom Försäkringskassan. Det berör många områden. Det handlar exempelvis om själva ämnesutvecklingen, olika sätt att stödja forskningen, fortsatt utveckling av det försäkringsmedicinska beslutsstödet, olika typer av försäkringsmedicinsk utbildning och det handlar om Försäkringskassans egen följsamhet i förhållande till det försäkringsmedicinska kunskapsområdet. Försäkringskassans syn på den försäkringsmedicinska forskningen Den försäkringsmedicinska forskningen ska bidra till att kunskapsområdet ska ha såväl bredd som spets att den evidensbaserade kunskapen ska vara stark att försäkringsmedicinen ska vara förankrad i berörda fakulteter att ämnets vetenskapliga status ska lyftas tillhandahålla statistiska underlag till forskningen formulera forskningsbehov och göra behoven kända i olika forskningssammanhang utveckla metoder för att snabbt och effektivt ta tillvara och tillägna sig ny vetenskaplig kunskap Försäkringskassans syn på försäkringsmedicinska beslutsstöd Det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska bidra till att förhållningssättet till sjukskrivning är det samma inom vården och sjukförsäkringen

att underlätta för de försäkrade att förstå och känna sig delaktiga i sjukskrivningsbesluten beslutsstödet implementeras fullt ut i sjukskrivningsprocessen och får genomslag i ärendehandläggningen. beslutsstödet tillämpas likformigt utifrån diagnoser/diagnosgrupper oavsett kön, social status och geografisk hemvist använda beslutsstödet som en konkret del i handläggningen av sjukpenningärenden och vid grupphandledningar av personliga handläggare som även försäkringsmedicinska rådgivare kommer att delta i tillämpningen av beslutsstödet kontinuerligt följs upp och utvärderas tillsammans med våra samarbetspartners verka för att identifiera och stödja forskning och kunskapssammanställningar som kan tjäna som ett försäkringsmedicinskt beslutsstöd inom arbetsskadeförsäkringen. Beslutsstödet kan utgöra en grund för enhetliga och rättssäkra bedömningar 7 (8) Försäkringskassans syn på de försäkringsmedicinska utbildningarna De försäkringsmedicinska utbildningarna ska bidra till att grund- och vidareutbildningen för läkare omfattar kvalificerad och kvalitetssäkrad försäkringsmedicinsk utbildning att universitetens profilområden nyttjas att våra samverkanspartners höjer kunskapen i försäkringsmedicin hos sin egen personal att berörda yrkesroller inom Försäkringskassan har grundläggande försäkringsmedicinsk kunskap samarbeta med institutioner som utvecklar kunskap inom området driva på att strukturer för försäkringsmedicinsk forskning och utbildning etableras där läkarutbildning bedrivs driva på och medverka till att sjukvården vidareutbildar sin personal inom det försäkringsmedicinska området verka för att kunskapsöversikter inom ämnesområdet försäkringsmedicin görs stärka den försäkringsmedicinska kompetensen hos berörda medarbetare inom Försäkringskassan utforma enhetliga koncept och moduler för Försäkringskassans medverkan i försäkringsmedicinska utbildningar på olika nivåer med en kvalificerad lärarbank, väl utvecklade forum och verktyg samt ett kvalitetssäkrat utbildningsmaterial med en tydlig struktur och ett tydligt ansvar för den försäkringsmedicinska utbildningen säkra upp att utbildningsmaterialet bygger på evidensbaserad kunskap och modern pedagogik

Försäkringskassans syn på försäkringsmedicin inom berörda försäkringsförmåner En bättre samordning genom samtliga processer ska bidra till att försäkringsmedicinsk kompetens utgör grunden för en professionell process inom respektive försäkringsförmån att kontinuerlig kunskaps- och erfarenhetsutbyte sker med olika professioner inom områdena arbetsförmåga, sjukskrivning, funktionshinder, arbetsskador mfl ha dialog och påverka samverkansparter till ett ökat ansvar för kvaliteten i aktuella underlag underlätta och effektivisera kommunikationen mellan berörda samverkansparter och Försäkringskassan ta aktivt ansvar för kvaliteten i besluten verka för ett närmande mellan försäkringsmedicin, företagshälsovård, rehabiliteringsmedicin och yrkes- och miljömedicin. 8 (8) Försäkringskassans syn på försäkringsmedicinska rådgivare De försäkringsmedicinska rådgivarna ska bidra till att stödja Försäkringskassans medarbetare med försäkringsmedicinsk kunskap grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet att i dialog med hälso- och sjukvården skapa ökad förståelse för de försäkringsmedicinska frågorna ha anställda läkare som försäkringsmedicinska koordinatorer och rådgivare och hålla ihop resursen i en sammanhållen ledning och styrning använda försäkringsmedicinska rådgivare externt i förebyggande insatser i samverkan med hälso- och sjukvården och internt i kompetensstärkande handledning av handläggare. tillvarata och strategiskt använda försäkringsmedicinska rådgivares specialistkompetens genom olika nätverk och särskilda uppdrag Adriana Lender Eva Alner Liljedahl