Ett mätinstrument för informationsrisker i läkemedelsprocessen Anna-Lena Nilsson civilingenjör, projektledare anna-lena.nilsson@lnu.se Tora Hammar doktorand, farmaceut tora.hammar@lnu.se ehälsoinstitutet, Linnéuniversitetet, Kalmar Uppdrag från Myndigheten för samhällsskydd och beredskap
Innehåll ehälsoinstitutet Bakgrund: Informationsrisker och läkemedel? Syfte Genomförande Problemområden Mätinstrumentet Summering
ehälsoinstitutet Flerprofessionell och tvärdisciplinär mötesplats och plattform för ehälsa Utvärdering, utveckling och forskning om IT-stöd inom vård, medicin och omsorg Lnu.se/ehalsoinstitutet
Rätt läkemedel till rätt patient i rätt dos i rätt tid och på rätt sätt
Rätt information till rätt person i rätt mängd i rätt tid och på rätt sätt
Informationsrisk Möjligheten att en patient skadas till följd av en informationsförlust i form av bristande riktighet tillgänglighet konfidentialitet patientens säkerhet patientens integritet
Syfte Utveckla mätinstrument för informationsrisker i läkemedelsprocessen För att Identifiera och värdera risker utifrån aspekterna konfidentialitet, riktighet och tillgänglighet Ge ett ökat risktänkande Ge underlag för förbättringsarbeten Användas vid oberoende kartläggning
Genomförande Referensgrupp ehälsoinstitutet Målinventering Litteraturstudie Datainsamling (intervjuer, observationer) Utveckling mätinstrument Test och justering Oktober 2013 februari 2014
Riskområden Iordningställande och administrering Förväxling Följsamhet till rutiner Konfidentialitet Ansvar Övergångar och uppföljning Avbrott och reservrutiner Informationskällor och dokumentation
Läkemedelslista Läkemedelslista Läkemedelslista Ordinationslista Dosrecept Informationskällor Mina sparade recept Läkemedelsförteckningen
Riskområden Iordningställande och administrering Förväxling Följsamhet till rutiner Konfidentialitet Ansvar Övergångar och uppföljning Avbrott och reservrutiner Informationskällor och dokumentation
Mätinstrumentet skall Vara lättillgängligt Ha ett begränsat antal frågor Vända sig till vårdnivå närmast patient Vara gränsöverskridande
Block 1: Informationskällor för aktuella läkemedelsordinationer /läkemedelslistor Individuellt Block 2: Dokumentation av information Block 3: Administrering av läkemedel Block 4: Övergångar till andra vårdgivare eller patientens hemgång Individuellt /grupp Verksamhetschef /grupp Block 5: Övriga frågor Block 6: Helhetsbild
Läkemedelsprocess Individ med behov av vård Individ utan behov av vård Iordningställande inom slutenvård Administrering inom slutenvård Uppföljning Analys av behov/ diagnos Beslut om lmbehandling Ordination Administrering primärvård, hemsjukvård Receptförskrivning Apotek Individ i hemmet
Informationskällor 1 Läkemedelslista 2 Ordinationslista ( utdelningslista ) 3 Dosrecept 4 Mina sparade recept 5 Läkemedelsförteckningen 6 Patient 7 Annan informationskälla
Läkemedelsprocess Individ med behov av vård Individ utan behov av vård Iordningställande inom slutenvård Administrering inom slutenvård Uppföljning Analys av behov/ diagnos Beslut om lmbehandling Ordination Administrering primärvård, hemsjukvård Receptförskrivning Apotek Individ i hemmet
Exempel på frågor Block 1 Block 2 Block 3 Block 4 Block 5 Händer det att det blir driftsstörningar som gör att information om aktuella läkemedelsordinationer inte finns tillgängliga? Händer det att det sker förväxling av två patienter vid dokumentation? Händer det att ni delar ut läkemedel på annan tidpunkt än ordinerat utan att dokumentera det? Händer det att ni vid utskrivning av patient inte sänder med aktuell läkemedelslista till patienten? Vilka lokala insatser inom området skulle förbättra patientsäkerheten i verksamheten?
Sannolikhet att det sker Allvarlighetsgrad låg grad hög grad alltid, ofta, ibland, sällan, aldrig, vet ej, ej tillämplig
1 2 3 Rangordna de tre allvarligaste riskområdena utifrån resultat från Block 1-5
Test 7 respondenter Frågorna i mätinstrumentet var relevanta Justering
Summering En framtagen prototyp av ett mätinstrument Användbar för vårdverksamhet inom landsting och kommun Stöd för självutvärdering och risktänk Fortsatt arbete - validera