Samband mellan smärta, lungfunktion och morfinbiverkningar hos personer som genomgått hjärtkirurgi

UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för neurovetenskap Enheten för sjukgymnastik Kurs: Uppsatskurs i sjukgymnastik 71-80 p Uppsats 15 hp, avancerad nivå Samband mellan smärta, lungfunktion och morfinbiverkningar hos personer som genomgått hjärtkirurgi Författare: Maria Antonsson Leg sjukgymnast Akademiska sjukhuset Uppsala Redovisad: mars 2009 Handledare: Elisabeth Westerdahl Med dr, leg sjukgymnast Avdelningen för sjukgymnastik Vårdvetenskapligt forskningscentrum Universitetssjukhuset Örebro Examinator: Birgitta Lindmark Ph DPT, Professor Enheten för sjukgymnastik Institutionen för neurovetenskap Uppsala Universitet

Sammanfattning Efter hjärtkirurgi är lungkomplikationer vanliga. En av orsakerna till detta är smärta. Som smärtlindring används vanligtvis morfin som ges intravenöst. Det är ett kraftfullt smärtlindrande läkemedel som kuperar det mesta av smärtan men ger en hel del biverkningar som till exempel andningsdepression och illamående. Syftet med den här studien var att undersöka eventuella samband mellan smärta, lungfunktion och morfinbiverkningar hos ett antal patienter som genomgått elektiv öppen hjärtkirurgi på Akademiska sjukhusets Thoraxklinik. För detta skapades ett biverkningsscore och spirometrier utfördes före och efter operationen. Resultatet visade att det inte fanns något samband mellan morfindosen och den skattade smärtan, lungfunktionen eller morfinbiverkningar i den här studien. Inte heller fanns något samband mellan den skattade smärtan och lungfunktionen. Ett signifikant samband fanns däremot mellan morfinbiverkningarna och lungfunktionen på så vis att ju mer biverkningar patienten hade postoperativt desto sämre lungfunktion hade de. Resultatet av denna studie talar för att det är viktigt att uppmärksamma och motverka morfinbiverkningar postoperativt eftersom dessa påverkar lungfunktionen negativt och detta kan ge lungkomplikationer. Abstract Pulmonary complications are common after heart surgery. One of the reasons är pain. Intravenous morphine is usually given as pain relief. It s a powerful pain reliever that treats most of the pain but have some side-effects, such as breathing depression and nausea. The purpose of this study was to investigate if there where any relationships between pain, lung function and side-effects from morphine, with a number of patients who where undergoing elective open heart surgery at the Department of Thoracic Surgery, Akademiska Sjukhuset. For this purpose a score för morphine side-effects where created and lung function tests where performed before and after surgery. The result indicated that there wheren t any relationships between the dosage of morphine and the estimated pain, lung function or the side-effects from morphine. No correlations where found between the estimated pain and the lung function. However a significant relationship where found between the side-effects from morphine and the lung function in such a manner that patients with more side-effects had a decreased lung function. The result of this study shows the importance of recognizing and treating morphine side-effects after surgery since the side-effects could lead to pulmonary complications. Keywords: heart surgery, pain, pain relief, morphine side-effects, nausea, lung function 2

Bakgrund...1 Inledning...1 Hjärtkirurgi...1 Postoperativa lungkomplikationer...2 Postoperativ smärta...3 Smärtlindring vid hjärtkirurgi...3 Illamående och kräkning...4 Mätinstrument...4 Lungfunktion...4 Smärtskattning...4 Morfinbiverkningar...5 Andningsgymnastik i det tidiga postoperativa förloppet...5 Resultat av sjukgymnastiska studier i samband med hjärtkirurgi...5 Sjukgymnastiska insatser och smärta...6 Problemformulering...6 Syfte och frågeställningar...6 Frågeställningar...7 Metod...7 Design...7 Urval...7 Inklusionskriterier...8 Exklusionskriterier...8 Datainsamlingsmetoder och genomförande...8 Spirometri...8 Smärtskattning...8 Morfindos...9 Biverkningsscore...9 Databearbetning...10 Etiska överväganden...10 Resultat...12 Samband mellan morfindos, smärta, lungfunktion och morfinbiverkningar...13 Samband mellan smärta och lungfunktion...14 Samband mellan morfinbiverkningar och lungfunktion...15 Diskussion...17 Resultatsammanfattning...17 Resultatdiskussion...17 Metoddiskussion...19 Klinisk relevans...21 Konklusion...21 Referenslista...23

Bakgrund Inledning Trots utvecklingen av kirurgiska ingrepp, anestesimetoder och nya mediciner riskerar vissa patienter att drabbas av postoperativa lungkomplikationer. Vid operationer i thorax och buk är risken större för lungkomplikationer än till exempel vid ortopedisk kirurgi (1). Smärta i samband med kirurgi kan påverka utvecklandet av lungkomplikationer. (2, 3). Det finns ett flertal smärtlindringsmetoder som är effektiva efter kirurgi men vissa har också negativa effekter bland annat på lungfunktionen (4, 5, 6, 7, 29). En utmaning efter kirurgiska ingrepp är alltså adekvat smärtlindring för att förebygga lungkomplikationer utan att patienterna drabbas av allt för svåra biverkningar. Hjärtkirurgi Hjärtats sjukdomar kan delas upp i medfödda och förvärvade. Ett vanligt medfött hjärtfel som kan innebära operation är kammarseptumdefekt, vilket innebär att det är ett hål i skiljeväggen mellan kamrarna. När det gäller förvärvade sjukdomar är arterioskleros (åderförfettning) i hjärtats kranskärl samt olika sjukdomar som drabbar hjärtats klaffar vanligast. När hjärtats kärl täpps till på grund av arterioskleros leder det vanligtvis till att hjärtat får för lite blod framför allt under arbete. Det leder till ischemiska smärtor (smärta på grund av syrebrist) som kallas angina. Om ett av hjärtats kärls täpps till fullständigt under en kort tid kan det leda till en hjärtinfarkt (8). Ofta kan arterioskleros åtgärdas genom vidgning av det förträngda kärlet alternativt att en cylinderformad förstärkning, ett så kallat stent läggs in kärlet och håller det öppet. När hjärtats samtliga tre kranskärl är drabbade eller ett eller två av kärlen drabbats av en höggradig förträngning, kan det behöva åtgärdas genom öppen hjärtkirurgi då kärlen förbikopplas med nya kärl som tas från patientens ben eller från insidan av bröstkorgsväggen. Klaffkirurgi som också utförs genom öppen hjärtkirurgi, innebär att någon av hjärtats klaffar byts ut. Det kan bero på klaffläckage eller på en förträngning av klaffen. Vid klaffkirurgi används mekaniska eller biologiska klaffar (8). Hjärtkirurgi sker vanligtvis under generell anestesi och genom att bröstbenet delas på längden och öppnas. Det kallas median sternotomi. De flesta hjärtoperationer utförs på ett icke slående hjärta, vilket innebär att blodcirkulationen kopplas om till en så kallad hjärt- och lungmaskin. Patienten hålls nedkyld under operationen för att minska risken för hjärnskador. Vid operationer som utförs då 1

hjärtats egna kärl är helt eller delvis förträngda på grund av arterioskleros, så kallad kranskärlskirurgi, används ofta ett blodkärl som heter arteria mammaria, som sitter på insidan av bröstkorgsväggen. Detta innebär att lungsäcken behöver öppnas. Efter operationen läggs dränageslangar in i hjärt- och lungsäck för att dränera området på sårvätska, blod och eventuellt luft. Dessa sitter vanligtvis kvar cirka ett dygn efter operationen (9). Postoperativa lungkomplikationer I några studier har det framkommit att användandet av arteria mammaria leder till sämre lungfunktion och mer smärta postoperativt, vid en jämförelse med användning av blodkärl från till exempel underbenet (10, 11). Öppnandet av bröstkorgen leder till att muskler, ligament och nerver sträcks. Det kan också leda till revbensfrakturer (12). Studier har visat att andningsrörelserna påverkas efter sternotomi och att dess effektivitet korrelerar med den nedsatta lungfunktionen som kan ses efter hjärtoperation (13, 14). Nedkylningen kan ibland påverka nervus Phrenicus som innerverar diafragma muskeln, vilket också riskerar att leda till försämrad andningsfunktion efter operationen (15). Användandet av hjärt- och lungmaskin kan också påverka lungfunktionen negativt även om vissa studier har visat att hjärt- och lungmaskinen inte leder till högre incidens av lungkomplikationer (16, 17, 18). Den generella anestesin bidrar dessutom till bildandet av atelektaser (sammanfallna lungblåsor) under operationen (19, 20). Detta sammantaget leder till att det är vanligt med lungkomplikationer i den tidiga postoperativa fasen (21). I en australiensisk studie rapporterades att 99,4 % av patienterna fick lungkomplikationer efter operationen. I studien avsågs med lungkomplikationer bland annat atelektaser, ökad mängd pleuravätska och pneumoni (22). Lungkomplikationer är dessutom en signifikant dödsorsak i det postoperativa förloppet. Hög ålder, högt Body Mass Index (anger relationen mellan vikt och längd), högt tryck i lungkretsloppet preoperativt, låg slagvolym, lågt albuminvärde, tidigare stroke, akut operation, och förlängd tid i hjärt- och lungmaskin är riskfaktorer för tidig uppkomst av lungkomplikationer efter operationen (23). Ingen konsensus finns dock kring hur lungkomplikationer ska definieras. Vanliga komplikationer som uppstår efter operationen är en ökad mängd pleuravätska, atelektaser och en ventilations-perfusionsrubbning (20, 22). Det leder ofta i sin tur till ökat andningsarbete och nedsatt syresättning som varar flera dagar efter operationen (24). Det föreligger även en risk för sekretstagnation, pneumoni (22) och koldioxidretention, det vill säga då patienten har svårt att vädra ut koldioxid (25). I den omedelbara postoperativa fasen ses en signifikant lungfunktionsnedsättning 2

som inte har återgått till preoperativa värden ännu efter 4 månader. Orsaken till detta är inte klarlagd (26). Smärta efter operationen leder till minskad djupandningsförmåga och ineffektiv hoststöt vilket också utgör riskfaktorer för lungkomplikationer postoperativt (2, 5). Studier har visat att patienter som upplevde mer smärta efter hjärtoperation hade signifikant mer atelektasyta i sina lungor postoperativt (2). Postoperativ smärta Efter operationen upplever patienterna smärta från operationsområdet. Vid en undersökning av smärtintensitet och smärtdistribution skattade de hjärtopererade patienterna mest smärta den första och andra postoperativa dagen för att sedan avta i intensitet. Smärtan är i de allra flesta fall lokaliserad till operationsområdet även om det även förekommer på andra lokalisationer som till exempel nacke och axlar (4). Att ta djupa andetag, hosta effektivt och att röra på sig är förenat med mer intensiv smärta och kan förhindra att patienten kan utföra förebyggande aktiviteter som minskar risken för lungkomplikationer. Smärtan patienterna skattade vid dessa aktiviteter var signifikant högre än den smärta de hade i vila (5, 6, 7). Adekvat smärtlindring är därför viktigt efter operationen (2). Smärtlindring vid hjärtkirurgi Som smärtlindring i det tidiga postoperativa skedet, efter hjärtkirurgi, används vanligtvis morfin. Morfin binder sig till hjärnans opioidreceptorer och är kraftigt smärtlindrande. Läkemedlet har också en sederande effekt. Första dygnet efter operationen ges morfin vanligtvis intravenöst det vill säga direkt via ett blodkärl (27). Med morfin kontrolleras det mesta av den postoperativa smärtan. Doserna behöver anpassas till varje enskild patient så att den önskade effekten av smärtlindring balanseras mot negativa bieffekter som illamående, kräkningar, förstoppning och andningsdepression (28). Studier har visat att när morfin ges, postoperativt, leder detta till ett stört andningsmönster under sömnen. Vanligt är perioder med kortare eller längre andningsuppehåll, paradoxalt andningsmönster då buken rör sig inåt vid inandning, låg andningsfrekvens och perioder med försämrad syresättning. Det kan i sin tur leda till koldioxidretention (29). I tidigare studier har det visats att epidural anestesi, det vill säga då smärtlindring sker genom att läkemedel ges via en tunn slang som förs in i det epidurala rummet på thorakal nivå, minskar risken för lungkomplikationer vid hjärtkirurgi (30). Dock finns det risker för att en blödning ska uppstå vid insticksstället, vilket överväger nyttan med tekniken. En blödning kan leda till ett epiduralt hematom som i sin tur skulle kunna medföra kvarstående paralys i extremiteterna, när denna typ av 3

smärtlindring används vid hjärtkirurgi. Hjärtkirurgipatienter är känsliga eftersom de behöver läkemedel som motverkar tromboser i full dos, vilket innebär att de blir lättblödande. Därför är denna smärtlindringsteknik inte säker (31). Illamående och kräkning PONV står för postoperative nausea and vomiting det betyder postoperativt illamående och kräkning. Risken att drabbas i samband med allmän kirurgi är 20-30% (32). Vid hjärtkirurgi är risken större ca 40-60%. En anledning till detta är att intravenöst morfin som ges postoperativt ökar risken för PONV (33). Det finns också vissa faktorer på individnivå som påverkar förekomsten av PONV. Låg ålder, kvinnligt kön, ickerökare och tidigare incidens av PONV och/eller åksjuka ökar risken för PONV (34). PONV ökar patientens lidande och kan även leda till längre vårdtider och ökade vårdkostnader (35, 36). Kräkningar kan dessutom leda till aspiration av maginnehållet. Det i sin tur kan leda till allvarliga lunginflammationer med ökad risk för mortalitet som följd. (37) Mätinstrument Lungfunktion Ett sätt att mäta lungfunktionen är dynamisk spirometri. Den kan användas av många anledningar som att utvärdera och/eller följa lungfunktionen både i klinik och i studier. Två av de vanligaste mätvärdena är forcerad vitalkapacitet (FVC), som är ett mått på den totala volymen av en maximalt forcerad utandning och forcerad exspiratorisk volym under en sekund (FEV1), då mäts flödet den första sekunden av en forcerad utandning. Värdena relateras sedan till ålder, kön, längd och vikt. Rätt utfört är detta en valid och reliabel mätmetod av lungfunktion. Vid en spirometriundersökning utförs minst tre försök och om det skiljer mer än 0,150 l mellan försöken eller om tekniken inte är tillfredsställande utförs fler försök, dock max åtta stycken (38). Det finns ett flertal olika referensmaterial att jämföra värden med. Ett material som vanligtvis används i Sverige är Hedenströms normalmaterial (39, 40). Smärtskattning Vid smärtskattning är ett användbart instrument Numeric Rating Scale (NRS-skalan). Patienten ombeds att skatta sin smärta genom att uppge en siffra mellan noll och tio, där noll står för ingen smärta och tio står för värsta tänkbara smärta (41). Den är precis som VAS-skalan (42) ett valitt och reliabelt instrument för att mäta smärta och passar att användas både i klinik och vid studier (41). En studie som undersökte olika smärtskattningsinstrument i samband med kirurgi, kom fram till att NRS-skalan hade god validitet och passade att användas för alla åldrar (43). 4

Morfinbiverkningar Det finns idag inga validitets- eller reliabilitetstestade instrument för att mäta och gradera förekomsten av morfinbiverkningar efter kirurgi. Önskvärt vore om biverkningar som illamående, kräkning, behov av antimetika (läkemedel mot illamående), koldioxidretention och hypoxi kunde graderas på något sätt. Andra studier har mätt förekomst av t ex illamående, kräkningar och behov av antimetika men de har inte graderat detta på något sätt (41). Andningsgymnastik i det tidiga postoperativa förloppet Sjukgymnastens arbete syftar till att förebygga och minska lungkomplikationer efter operationen. Vanlig behandling består av olika andningsövningar som syftar till att öka patientens lungvolym, främst den funktionella residual kapaciteten (FRC), det vill säga den mängd luft som finns kvar i lungan efter en normal utandning, som är ofta sänkt efter kirurgiska ingrepp (1). Tekniker som används är till exempel PEP-andning, (Positive Expiratory Pressure) då används ett munstycke eller en mask där ett motstånd som appliceras som verkar enbart vid utandning. Ibland förekommer det även att ett munstycke eller en mask används, där ett motstånd appliceras både vid ut- och inandning, detta brukar benämnas IR-PEP (Inspiratory Resistance Positive Expiratory Pressure). En annan andningsteknik som används postoperativt är vanliga djupa andetag (44, 45). Slutligen förekommer också tekniker där visuella hjälpmedel används för att facilitera djupa andetag. Detta brukar benämnas IS (Incentive Spirometry). Denna teknik är inte så vanlig i Sverige men används bland annat i USA (46). Resultat av sjukgymnastiska studier i samband med hjärtkirurgi I en randomiserad kontrollerad studie av patienter som genomgått hjärtkirurgi av Stiller et al framkom inga skillnader i effekt då en grupp fick utföra andningsövningar och en grupp inte fick någon sjukgymnastisk behandling alls (47). Westerdahl et al undersökte effekten av behandling med PEP som tillägg till sedvanlig sjukgymnastik i samband med thoraxkirurgi. De fann att de som fick tillägg av PEP hade signifikant mindre atelektasyta samt en mindre uttalad lungfunktionssänkning. (48). Andra som har jämfört olika sjukgymnastiska andningstekniker efter hjärtkirurgi och har inte kommit fram till att någon specifik teknik är överlägsen någon annan teknik (49, 50). Annan behandling som ofta ges postoperativt är positionering (51, 52), rörelser för skulderpartiet (53) och sekretevakuering (54). Tidig mobilisering efter operationen är dock viktigast (55, 56). Vid mer uttalade lungkomplikationer kan behandlingen även bestå av någon form av noninvasiv 5

ventilation till exempel med Continous Positive Airway Pressure (CPAP) där ett kontinuerligt positivt tryck appliceras, eller bilevel-ventilation där det förutom ett positivt tryck vid utandning ges ett andningsunderstöd vid inandning (57). Viss evidens finns för att olika former av noninvasiv ventilation efter hjärtkirurgi har gynnsam effekt på till exempel syresättning när det jämförs mot obehandlade kontroller eller mot någon form av manuell andningsteknik som till exempel IS (58, 59). Sjukgymnastiska insatser och smärta Som behandlande sjukgymnast i det tidiga postoperativa förloppet är det en viktig uppgift att stödja patienten i att utföra aktiviteter som djupandning, att hosta effektivt, att inta lämpliga kroppspositioner samt att vara så väl mobiliserad det är möjligt, för att minimera risken för att lungkomplikationer ska uppstå eller förvärras. Det är då viktigt att patienten är optimalt smärtlindrad utan att drabbas av allt för svåra biverkningar från de smärtlindrande läkemedlen som också de utgör en risk för lungkomplikationer ska uppstå. Problemformulering Smärta är vanligt förekommande i samband med hjärtkirurgi och kan påverka patienternas förmåga att andas och hosta, vilket ökar risken för postoperativa lungkomplikationer. Olika former av smärtlindring ges, men även den kan påverka andningen ogynnsamt. Det är dock oklart hur lungfunktionen påverkas av smärtlindring och eventuella biverkningar i den tidiga postoperativa fasen efter hjärtkirurgi. Genom att registrera smärta, smärtlindring, morfinbiverkningar och lungfunktion hos ett antal patienter kan eventuella samband studeras. Mer kunskap om smärtlindringens påverkan på lungfunktion kan eventuellt förbättra noggrannheten vid medicininställning, vilket kan underlätta en optimal smärtlindring som ger tillräcklig smärtlindring utan att samtidigt ge bieffekter i form av till exempel nedsatt lungfunktion. Syfte och frågeställningar Syftet är att studera korrelationen mellan morfindos, smärta, biverkningar och respiratorisk funktion i den tidiga postoperativa fasen hos personer som genomgått hjärtkirurgi. 6

Frågeställningar 1. Vilket är sambandet mellan morfindosen och den skattade smärtan, mätt med NRS-skalan i vila och i samband med spirometriundersökning hos personer som genomgått hjärtkirurgi, dagen efter operationen? 2. Vilket är sambandet mellan morfindosen och den procentuella sänkningen av de dynamiska lungfunktionsmåtten FEV1 och FVC hos personer som genomgått hjärtkirurgi, dagen efter operationen? 3. Vilket är sambandet mellan morfindosen och graden av morfinbiverkning mätt med ett nyskapat biverkningsscore hos personer som genomgått hjärtkirurgi, dagen efter operationen? 4. Vilket är sambandet mellan den skattade smärtan i vila och i samband med spirometriundersökning mätt med NRS-skalan och den procentuella sänkningen av de dynamiska lunglungfunktionsmåtten FEV1 och FVC hos personer som genomgått hjärtkirurgi, dagen efter operationen? 5. Vilket är sambandet mellan graden av morfinbiverkningar mätt med ett biverkningsscore och den procentuella sänkningen av de dynamiska lungvolymsmåtten FEV1 och FVC hos personer som genomgått hjärtkirurgi, dagen efter operationen? Metod Design Studiens design är en icke experimentell tvärsnittsstudie. En korrelativ deskriptiv design valdes, för att mäta samvariation mellan olika variabler. Urval Urvalet var ett bekvämlighetsurval och patienterna inkluderades under fem månader år 2008. Endast ett par patienter kunde inkluderas varje vecka på grund av praktiska skäl. Studiedeltagarna bestod slutligen av 26 patienter som genomgick planerad hjärtkirurgi vid Thoraxkirurgiska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala. 7

Inklusionskriterier Män och kvinnor över 18 år Genomgått planerad hjärtoperation med median sternotomi och användande av hjärt- och lungmaskin Exklusionskriterier Känd kronisk lungsjukdom som kräver daglig medicinering med luftrörsvidgande läkemedel Ej extuberad samma dygn som operationen Reoperation inom 24 timmar. Patienter som ej är cirkulatoriskt stabila vid tidpunkten för utvärdering Patienter som inte kan medverka på grund av nedsatt kognitiv förmåga Patienter som inte kan medverka på grund av att de inte förstår svenska språket Datainsamlingsmetoder och genomförande Spirometri Spirometri utfördes preoperativt i samband med att patienten informerades om och inkluderades i studien. Detta skedde under intervallet en till sju dag/ar före operationen. Mätningen preoperativt utfördes för att kunna mäta hur stor differensen blev efter operationen. Utrustningen som användes var Micro Loop Spirometer: (http://im-medico.se/images/stories/produkter/spirometri/pdf/microloopnew.pdf) och de referensvärden som användes var Hedenströms normalmaterial (36, 37). Patienten instruerades att med en näsklämma på näsan andas in maximalt genom ett munstycke och därefter andas ut så fort som möjligt och därefter fortsätta andas till all luft tog slut. Tre försök utfördes i sittande ställning och det bästa absoluta värdet och det procentuella förväntade värdet av FVC och FEV1 noterades. Om det skilde mer än 0,150 l mellan försöken eller om tekniken inte var korrekt utfördes ytterligare försök dock ej fler än åtta försök. Samma procedur upprepades mellan kl 15.00-16.00 dagen efter operationen. Postoperativt utfördes maximalt fem försök då det bedömdes som att patienterna inte skulle klara fler på grund av trötthet och smärta. Den procentuella differensen mellan de absoluta pre- och postoperativa värdena noterades. Rätt utfört är spirometri en reliabel och valid metod för att mäta lungfunktion (38). Smärtskattning NRS-skattning av smärta utfördes i samband med att den postoperativa spirometrin utfördes. Patienterna ombads att skatta sin smärta mellan noll och tio vid vila innan 8

spirometriundersökningen samt vid de djupa andetag som patienten utförde samband med spirometrin. Noll stod då för ingen smärta alls och tio stod för värsta tänkbara smärta. De bägge värdena noterades. NRS-skalan ett valitt och reliabelt instrument för att mäta smärta och passar att användas både i klinik och vid studier (41). Morfindos Hur många milligram morfin patienten hade fått från operationen till spirometriundersökningen noterades genom att summera det som getts patienten intravenöst kontinuerligt samt i form av extradoser vid smärtgenombrott. Vidare noterades även hur många milligram som patienten hade fått i tablettform. Samtliga uppgifter hämtades från patientens övervakningslista samt medicinlista. Dessa summerades sedan till en sammanlagd morfindos mätt i milligram som noterades. Biverkningsscore Då inget mätinstrument, som mätte förekomsten av morfinbiverkningar, kunde finnas efter sökning i medicinska databaser, skapades ett studiespecifikt sådant. Detta så kallade biverkningsscore är således inte testat för validitet eller reliabilitet. Instrumentet syftade till att gradera förekomsten av morfinbiverkningar genom att ge olika slags biverkningar olika tyngd. Morfinbiverkningar kan leda till att patientens artärblodgaser påverkas så att pco 2 stiger och po 2 sjunker. Därför ingick po 2 och pco 2 värden som parametrar i testet. po 2 anger hur mycket syrgas som finns bundet i blodet och pco 2 anger hur mycket koldioxid som finns bundet i blodet. Normalvärden för po 2 är >10 kpa och normalvärden för pco 2 4-6 kpa (60). Det gavs mindre poäng till pco2 värden som översteg 6 kpa och mer poäng till värden som låg över 7 kpa. Den tanke som fanns bakom detta var dels hur vanligt förekommande de olika biverkningarna var. Till exempel är det relativt vanligt med pco 2 värden över 6 kpa hos patienter som hjärtopererats men mer sällan överstiger dessa värden 7 kpa (tabell 1). Illamående och kräkningar är andra vanliga morfinbiverkningar. Här gavs därför poäng dels när patienten behövde läkemedel mot illamående så kallad antimetika samt om patienten kräktes. Det ansågs som allvarligare om patienten kräktes eftersom det skulle innebära mer obehag för patienten samt att det finns risker för aspiration som kan leda till aspirationspneumoni. Därför gavs mer poäng till en eventuell kräkning på biverkningsscoret än behovet av antimetika. (tabell 1). Artärblodgaser tas enligt klinikens ordinarie rutiner relativt ofta det första postoperativa dygnet. Patienten är utrustad med en artärnål där prov kan tas utan att patienten tillfogas smärta. De pco 2-9

värden som noterades efter patienten extuberats och fram till spirometriundersökningen dagen efter operationen och översteg 6 alternativt 7 kpa samt de PO 2 -värden som understeg 8 kpa (med mer än 60 % syrgastillförsel och med ett pco 2 som översteg 6 kpa) summerades till ett sammanlagt respirationsscore. Artärblodgaser tagna innan extubering exkluderades då de till stor del är påverkade av respiratorinställningar. Som standard noteras varje dos antimetika och varje gång som patienten eventuellt kräks, på patientens övervakningslista. På detta sätt kunde eventuellt ingående parametrar summeras till ett sammanlagt illamåendescore. Tabell 1 Gradering av morfinbiverkningar Parameter Varje pco 2 - värde som togs efter extubation och var 6 kpa Varje pco 2 - värde som togs efter extubation och var 7 kpa Varje timme med behov av mer än 60 % syrgas för att erhålla ett po 2 på 8 kpa och med pco 2 - värden var 6 kpa Varje dos antimetika (läkemedel mot illamående) Varje tillfälle patienten kräks Poäng 0,5 poäng 1 poäng 0,5 poäng 2 poäng 3 poäng Databearbetning Ingående variabler analyserades med sambandsanalys, Spearman s rangkorrelationstest som är test för ickeparametrisk statistik. Detta valdes på grund av att biverkningsscoret som är en variabel som mäts med ordinalskalan och inte uppfyller villkoren för ett parametriskt test. Samvariationen mellan två olika variabler i taget undersöktes. Statistisk bearbetning skedde med SPSS 17.0. Signifikansnivån sattes till 5 %. Etiska överväganden Tillstånd att utföra studien inhämtades från verksamhetschefen för Thoraxkliniken på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Patienterna informerades muntligen och skriftligen om studien och att deltagande var frivilligt och att hon/han kunde avsluta sin medverkan i studien när som helst utan att behöva ange skäl samt att det inte påverkade den vård som gavs. De fick också underteckna ett dokument om att de informerats om frivillighet och rätten att avsluta sin medverkan. Då det bedömdes att studien endast skulle innefatta de undersökningar och den behandling som vanligtvis 10

ges gjordes ingen etikprövning. 11

Resultat Sammanlagt 32 personer tillfrågades om deltagande och två personer tackade nej. Av de 30 personer som tackade ja till att delta i studien. Fyra personer exkluderades, tre personer på grund av att de inte kunde extuberas samma dygn som operationen och en på grund av cirkulatorisk instabilitet, då spirometri inte kunde utföras. Då återstod 26 personer varav 9 var kvinnor och 17 var män. Medelåldern var 68 år (40-81 år). Totalt 10 patienter genomgick kranskärlskirurgi, 11 patienter genomgick klaffkirurgi och 4 patienter genomgick kombinationskirurgi (både klaffkirurgi och kranskärlskirurgi alternativt klaffkirurgi tillsammans med lungvensablation). Av den totala populationen hade 16 rökt någon gång i livet och de övriga 10 hade aldrig rökt. Antal packår (ett paket / dag i ett år = ett packår) var i medeltal 15 (0-75). För mer information om studiedeltagarna se tabell 2, tabell 3 och tabell 4. Tabell 2 Studiepopulationens lungfunktion före och efter operationen, Referensvärden enligt Hedenström,( n=26) FEV1 i procent av förväntat värde före operationen, medelvärde och variationsvidd 75 (41-104) FVC i procent av förväntat värde före operationen, medelvärde och variationsvidd 76 (39-109) FEV1 i procent av förväntat värde efter operationen, medelvärde och variationsvidd FEV1 Relativ differens i procent, medelvärde och variationsvidd 34 (19-59) 53(32-79) FVC i procent av förväntat värde FVC Relativ efter operationen, medelvärde sänkning i procent, och variationsvidd medelvärde och variationsvidd 34 (16-59) 54 (35-79) FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet 12

Tabell 3 Studiepopulationens bakgrundsdata gällande operationslängd, anestesitid samt tid från extubering till spirometri, (n=26) Bypasstid, medeltal (variationsvidd) 119 (49-205) minuter Aortaklampningstid, medeltal (variationsvidd) Anestesitid, medeltal (variationsvidd) Tid från extubering till spirometri, medeltal (variationsvidd) 76 (26-147) minuter 12 (6-16) timmar 16 (16-25) timmar Bypasstid = den tid patienten är kopplad till hjärt- och lungmaskin, Aortaklampningstid = den tid då hjärtats cirkulation är helt avstängd Tabell 4 Resultatet av biverkningsscore hos studiepopulationen,( n=25) Antal poäng för biverkningsscore, medelvärde 6,2 Antal poäng för biverkningsscore, medianvärde 5 Antal poäng för biverkningsscore, variationsvidd 0-18 Ett internt bortfall fanns då artärblodgaser saknades hos en person som ingick i studien. Denne persons artärnål måste dras strax efter extubering. Samband mellan morfindos, smärta, lungfunktion och morfinbiverkningar Som visas nedan i tabell 5 fanns det inte någon signifikant korrelation mellan morfindosen och den skattade smärtan vare sig i vila eller vid spirometrin. Inget signifikant samband fanns mellan morfindosen och den procentuella sänkningen av lungfunktionsmåtten och inte heller mellan morfindosen och biverkningsscoret. Det vill säga hur mycket morfin patienten hade erhållit hade inget samband med graden av biverkningar. 13

Tabell 5 Samband mellan morfindos, smärta, lungfunktion och biverkningar hos studiepopulationen (n=26) dagen efter operationen r s p värdesignifikans Samband mellan morfindos och skattad smärta i vila 0,197 0,335 ns Samband mellan morfindos och skattad smärta vid spirometriundersökning -0,085 0,678 ns Samband mellan morfindos och procentuell FEV1 sänkning 0,097 0,638 ns Samband mellan morfindos och procentuell FVC sänkning 0,09 0,664 ns Samband mellan morfindos och biverkningsscore 0,012 0,954 ns r s = korrelationskoefficient, p-värde = 0,05, ns = icke signifikant, FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet Samband mellan smärta och lungfunktion När den skattade smärtan analyserades mot lungfunktionsmåtten framgick att det inte fanns något signifikant samband mellan den skattade smärtan vid vila eller den skattade smärtan vid spirometriundersökningen och den procentuella sänkningen av vare sig FEV1 eller FVC (tabell 6). 14

Tabell 6 Samband mellan smärta och lungfunktion hos studiepopulationen( n=26) dagen efter operationen r s pvärdesignifikans Samband mellan skattad smärt vid vila och procentuell FEV1 sänkning 0,072 0,726 ns Samband mellan skattad smärta vid vila och procentuell FVC sänkning -0,056 0,786 ns Samband mellan skattad smärta vid spirometriundersökning och procentuell FEV1 sänkning -0,337 0,222 ns Samband mellan skattad smärta vid spirometriundersökning och procentuell FVC sänkning -0,337 0,092 ns r s = korrelationskoefficient p-värde = 0,05, ns = icke signifikant, FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet Samband mellan morfinbiverkningar och lungfunktion Vid en undersökning av eventuella samband mellan graden av morfinbiverkningar mätt med ett biverkningsscore och sänkningen av de dynamiska lungvolymsmåtten framkom ett signifikant samband av moderat grad med den procentuella sänkningen av både FEV1 och FVC, vilket visas i tabell 7. När biverkningsscoret separerades och respiratoriska biverkningar (förhöjt pco 2 samt sänkt po 2 ) mättes för sig och illamåendebiverkningar (förekomsten av läkemedel mot illamående och antal kräkningar) för sig framkom även här ett signifikant samband av låg grad med den procentuella FEV1 sänkningen, men inte när det gällde FVC sänkningen (tabell 8 och 9). 15

Tabell 7 - Samband mellan biverkningsscore och lungfunktion hos studiepopulationen( n=25) dagen efter operationen r s p värde Signifikans Samband mellan biverkningsscore och procentuell FEV1 sänkning 0,582 0,002 ** Samband mellan biverkningsscore och procentuell FVC sänkning 0,411 0,037 * r s = korrelationskoefficient, p-värde = 0,05, ns = icke signifikant, FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet Tabell 8 Samband mellan illamåendebiverkningar och lungfunktion hos studiepopulationen (n=26) dagen efter operationen r s p värdesignifikans Samband mellan illamåendebiverkningar och procentuell FEV1 sänkning 0,437 0,026 * Samband mellan illamåendebiverkningar och procentuell FVC sänkning 0,333 0,098 ns r s = korrelationskoefficient, p-värde = 0,05, ns = icke signifikant, FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet 16

Tabell 9 Samband mellan respiratoriska biverkningar (förhöjt PcO2 och sänkt Po2) lungfunktion hos studiepopulationen n=25 dagen efter operationen r s p värdesignifikans Samband mellan respiratoriska biverkningar och procentuell FEV1 sänkning 0,569 0,002 ** Samband mellan respiratoriska biverkningar och procentuell FVC sänkning 0,371 0,062 ns r s = korrelationskoefficient, p-värde = 0,05, ns = icke signifikant, FEV1 = Forcerad exspiratorisk volym under första sekunden av en forcerad utandning, FVC = Forcerad vitalkapacitet, pco 2 = mängden koldioxid i blodet, po2 = mängden syre i blodet Diskussion Resultatsammanfattning Resultaten i den här studien visar att morfindosen inte har något samband med vare sig smärta, lungfunktion eller biverkningar. Vidare fanns inget samband mellan den skattade smärtan vid vila samt den skattade smärtan vid spirometriundersökningen och sänkningen av lungfunktionsmåtten. Slutligen när biverkningsscoret jämfördes med lungfunktionssänkningen fanns det ett svagt positivt signifikant samband. Det vill säga resultatet talade för att ju fler poäng på biverkningsscoret desto sämre var lungfunktionen efter operationen. Resultatdiskussion I studien framkom tydligt att det inte fanns något samband mellan den givna morfindosen och angiven smärta. De som skattade högre smärta hade inte fått mindre morfin och de hade inte heller fått mer. Den givna morfindosen påverkade inte heller lungfunktionen i någon riktning. Inte heller syntes biverkningarna vara dosberoende. Dessa resultat överensstämmer med en studie av Raffaeli et al, som visade att dosen inte hade något samband med hur mycket biverkningar försökspersonerna drabbades av. De visade även att vissa patienter fick biverkningar av ytterst små doser samt att andra inte fick några biverkningar alls trots att de fick större doser (43). Troligtvis är den individuella känsligheten för morfin en större bidragande faktor än den sammanlagda givna morfindosen. Känsligheten för morfin är ofta högre hos yngre individer, hos kvinnor innan menopaus, hos ickerökare och hos dem som tidigare mått illa i samband med kirurgi och/eller lätt 17