FRAKTURKEDJOR (FRACTURE LIAISON SERVICES, FLS)*

FRAKTURKEDJOR (FRACTURE LIAISON SERVICES, FLS)* EN GUIDE FÖR FrakturkedjeLEDARE * EN KOORDINATORbaserad, tvärvetenskaplig vårdmodell som används för att fånga upp patienter med en ny eller tidigare fraktur ROP

AGERA Är du först att upptäcka en fragilitetsfraktur? Det är dags att AGERA nu: A ssess C apture T reat - Bedöm frakturen - Samla in patientinformation - Behandla patienten Agera för att förhindra sekundära frakturer Patienter med en tidigare fraktur är 86 % mer benägna att ådra sig en sekundär fraktur 1 Utan ett systematiskt tillvägagångssätt får endast 1 av 5 patienter med fragilitetsfrakturer lämplig osteoporosbehandling för att förebygga en sekundär fraktur 2 Kostnaden för osteoporosfrakturer inom EU uppgick under 2010 till 37 miljarder euro 3 En beprövad lösning för att minska klyftan till sekundär förebyggande vård är att upprätta en frakturkedja (Fracture Liaison Service, FLS) 4 Genom att förebygga sekundära frakturer kan man undvika smärta, invaliditet och andra negativa effekter på patientens livskvalitet Vad en frakturkedja gör En frakturkedja är ett kostnadseffektivt sätt att säkerställa att alla patienter som har haft en osteoporosfraktur bedöms och behandlas på lämpligt sätt Det bygger på ett konsekvent patientremissförfarande, som drivs av en särskild samordnare En framgångsrik frakturkedja övervinner problem med samordning av sekundär prevention av fragilitetsfrakturer En frakturkedja gör det möjligt att rätt patienter kan tas om hand vid rätt tidpunkt och få rätt vård

Frakturkedjeledarens avgörande roll Varje framgångsrik frakturkedja behöver en utnämnd ledare som engagerar, utvecklar och samordnar ett tvärvetenskapligt team. Framgångsrika frakturkedjeledare kommer att kunna leverera en förbättring i patientvården som är mätbar och som kan visas för kollegor och ledningen. Frakturkedjeledare är väsentliga för utformandet och implementeringen av en frakturkedja. Frakturkedjeledare måste, för att säkerställa att patienterna inte faller genom vårdklyftorna: Få tillgång till finansiering genom att framhäva kostnadseffektiviteten för beslutsfattare, chefer och andra som fattar beslut om ekonomiska resurser Specialist Utforma, med input från teamdeltagare, hur frakturkedjan fungerar Ortoped Initiera och utveckla tjänsten Det finns ett flertal tillgängliga resurser för att hjälpa dig att bygga upp en verklig ekonomisk utvärdering och evidensbaserad nyttokalkyl för en frakturkedja. Frakturkedjeledare Patient Fraktrkedjekoordinator Radiolog Betalare Allmänläkare

VÄLKOMMEN TILL FLIP Fracture Liaison Implementation Programme, FLIP (FLS-implementeringsprogrammet), är avsett att underlätta förbättrad behandling av patienter som drabbas av en osteoporotisk fragilitetsfraktur. Syftet med programmet är att stödja utvecklingen och implementeringen av en frakturkedja för patienter i ditt område. Ett urval av de tillgängliga FLIP-resurserna OSTEOPOROS ÄR ETT STORT OCH VÄXANDE FOLKHÄLSOPROBLEM SOM FORTFARANDE ÄR UNDERSKATTAT OCH UNDERBEHANDLAT Det första varningstecknet på osteoporos är ofta en FRAGILITETSFRAKTUR, men många patienter med fragilitetsfrakturer får inte lämplig behandling. Om du inte vet om det, kan du inte behandla det Granskningar av sekundär prevention avslöjar att i avsaknad av ett systematiskt tillvägagångssätt, får endast cirka 20 % av de patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur lämplig osteoporosbehandling. 5-8 Följsamhet till förskrivna läkemedel är också ett stort problem, där mindre än hälften av patienterna kvarstår på behandlingen efter ett år. 9 FLIP har utvecklats i samarbete med ledande sjukvårdsexperter som är specialiserade på att behandla fragilitetsfrakturer, hantera osteoporos och förebygga sekundära frakturer, och som arbetar för att förbättra patientvården inom detta område. EN FRAKTURKEDJA KAN MINSKA DEN KRAFTIGT STIGANDE KOSTNADEN FÖR FRAKTURER OCH MINSKA VÅRDKLYFTAN FÖR OSTEOPOROS

Under 2010 ledde osteoporosfrakturer till en kostnad på cirka 37 miljarder euro inom EU. Denna siffra förväntas stiga. 3 Beslutsfattare, yrkesorganisationer och patientföreningar över hela världen håller med om att implementering av en systematisk strategi för frakturprevention och vård behövs för att direkt förbättra patientvården och tackla den onda cirkeln med fragilitetsfrakturer. En beprövad lösning för att överbrygga klyftan till den förebyggande vården för sekundära frakturer är att upprätta en frakturkedja En frakturkedja är en samordnad tvärvetenskaplig tjänst, som främjar prevention av sekundära frakturer genom att ta ansvar för att hitta osteoporosfraktursfall och fungera som en one-stop-shop, dvs. en samlad tjänst för att identifiera, hantera och stödja patienter med osteoporosfrakturer. 4,10,11 Ingen annan tjänstemodell är så effektiv för att säkerställa att patienter som drabbas av en fragilitetsfraktur inte missar insatser som minskar deras risk att drabbas av en ytterligare fraktur. Bedömd för osteoporos 12 Med frakturkedja Utan frakturkedja >95% av patienter med fragilitetsfraktur 25% av patienter med fragilitetsfraktur FRAKTURKEDJOR FÖRBÄTTRAR RESULTATEN GENOM ATT TA TJÄNSTEN TILL PATIENTEN Systematisk implementering av riktlinjer för frakturprevention av en särskild fraktursköterska, omedelbart efter en icke-kotfraktur (non-vertebral fracture, NVF) är kopplat till en signifikant minskning av 2-årsrisken för efterföljande NVF och mortalitet 13 Under en 8-årsperiod förhindrade en frakturkedja uppskattningsvis 18 frakturer per 1 000 patienter 14 När frakturfrekvenser mättes före och efter att en frakturkedja inrättats, observerades en 40-procentig total minskning av höftfrakturer på en institution 15 och vid en annan observerades en 80-procentig minskning av risken för ny höftfraktur 16 I en studie drabbades endast 2 % av de patienter som diagnostiserats och behandlats för osteoporos genom en frakturkedja av en efterföljande klinisk fraktur, och 88 % följde fortfarande behandlingsregimen mot osteoporos efter 12 månader 17

INRÄTTA EN FRAKTURKEDJA En framgångsrik frakturkedja behöver en ledare med ett speciellt intresse för osteoporosbehandling, såsom en endokrinolog, reumatolog, geriatriker eller ortoped. Frakturkedjeledaren är väsentlig för framgångsrik implementering och kontinuerlig leverans av en effektiv frakturkedja. 18 Det finns fem viktiga steg som är nödvändiga för att implementera en frakturkedja: Engagera, utveckla och samordna en tvärvetenskaplig strategigrupp för osteoporos Utforma en frakturkedja med input från den tvärvetenskapliga intressentgruppen 1 3 2 Tillgång till finansiering genom att framhäva kostnadsfördelarna med frakturkedjan och få godkännande från sjukhuschefen, betalare eller styrelsen 4 Utse, stödja och leda en frakturkedjekoordinator Initiera och utveckla tjänsten, samt övervaka programmets framgång och prestanda 5

1) Engagera det tvärvetenskapliga teamet Engagemang och stöd av ett tvärvetenskapligt team är väsentligt för en framgångsrik implementering av en frakturkedja. Beroende på resurserna vid din klinik, kan en typisk tvärvetenskaplig intressentgrupp inkludera: 19 a. b. c. d. e. Ledande kliniker sekundärvårdskliniker - endokrinologer, ortopeder, radiologer, geriatriker, personal vid akutmottagning, reumatologer och dietister specialistsköterskor inom osteoporos Primärvårdsläkare patientföreträdare f. anknuten vårdpersonal t.ex. sjukgymnaster, dietister g. h. i. j. Folkhälsorådgivare servicechef Apotekspersonal Ledningsgruppsmedlemmar Att främja kommunikation och goda relationer mellan de olika medicinska specialiteterna är en av frakturkedjeledarens viktigaste roller. Stöd från dessa individer kan uppnås genom att presentera tydlig, relevant och riktad information som kommunicerar hur frakturkedjan kommer att gynna dem och deras patienter En primärvårdsläkare kommer exempelvis att vara mer intresserad av information om sina patienters osteoporosbehandling och vårdplan, medan en betalare kommer att vara mer engagerad i faktiska kostnadsbesparande data. FLIP har utvecklats för att ge specifik information till ortopeden, allmänläkaren, sjuksköterskan, radiologen och betalaren, och är ett bra ställe att börja för vägledning om hur man ska nå dessa nyckelintressenter.

INRÄTTA EN FRAKTURKEDJA 2) Få tillgång till finansiering Att utveckla en evidensbaserad nyttokalkyl för betalare och chefer, som ger dem möjlighet att se kostnaden/fördelen, är det första steget för att övertyga dem om värdet av att implementera en frakturkedja. Att visa att betydande kostnadsbesparingar kan göras kommer att sätta upp behovet av förändring på dagordningen Framgångsrika frakturkedjemodeller har gjort detta genom att utföra en granskning av patientjournaler för att illustrera förekomsten och kostnaden av upprepade frakturer och framhäva befintliga vårdklyftor. Genom att bygga ett fall baserat på verkliga data, kan du visa att kostnaderna för frakturvård kan minskas betydligt med en samordnad strategi för att åtgärda osteoporotiska fragilitetsfrakturer. Det finns ett flertal användbara resurser för att stödja dig i att bygga en faktisk och evidensbaserad nyttokalkyl att presentera för styrelser och betalare för att få tillgång till de medel som behövs för att initiera och utveckla en frakturkedja. Modelleringsverktyget för frakturkedjor, som utvecklats i samarbete med National Health Servicekliniker i Storbrittanien, har utformats för att enskilda samhällen ska kunna utveckla en nyttokalkyl för en frakturkedja, och finns tillgängligt på www.fracture-liaison-model.co.uk. Mallar för affärsplan: National Osteoporosis Society (Storbritannien), Osteoporosis Canada, Fracture Prevention Central (USA) och Breakingpoint. org (Storbritannien) har alla utvecklat mallar som klinikledare kan använda för att slutföra och presentera affärsplaner för styrelser. Ta en titt för att se vilka av dessa resurser som skulle vara lämpligast för din klinik. www.osteoporosis.ca/fracture-liaison-service/ www.nos.org.uk/document.doc?id=794 www.nbha.org/fpc

3) Utforma frakturkedjan Det är viktigt att involvera och arbeta tillsammans med intressenter i utformningen och utvecklingen av frakturkedje-modellen, så att alla är med på båten och medvetna om sin roll från början. Genom att få input från teamet kan du ställa upp tydliga mål och fastställa följande: Tillämpningsområde för tillhandahållande av tjänster Hur resurser ska delas, t.ex. tillgång till DXA Kriterier för vilka patienter som ska inkluderas, både i början och i framtiden när frakturkedjan är fullt fungerande Intern dokumentation och frakturrapporteringsterminologi som ska användas mellan avdelningar Uppskattningar av arbetsbelastning och resurser som behövs, såsom extra personal, schemaändringar för DXA-undersökning Nedan följer en generell översikt av remissförfarandet för patienter inom en frakturkedja. De exakta rollerna och avdelningarna kan skilja sig mellan kliniker, men den grundläggande strukturen, där frakturkedjekoordinator står i centrum, kommer att ligga till grund för de flesta tjänster. NYA FRAGILITETS FRAKTURER REMISS FRÅN LÄKARE SJUKHUSVÅRD Akutmottagning, radiologi, ortopedi, geriatrik, frakturklinik HITTA FALL FRAKTURKEDJE- SAMORDNARE KOMMUNICERING AV VÅRDPLANEN FORTSATT VÅRD OCH UPPFÖLJNING Allmänkirurgi, öppenvårdsmottagning som t.ex. reumatologi, gynekologi, sjukgymnastik och geriatrik REMISS OCH UPPFÖLJNING BEDÖMNING OCH BEHANDLING AV OSTEOPOROS BEDÖMNING AV FRAKTURRISK +/- MED DXA-UNDERSÖKNING UPPFÖLJNING Utbildning om behandling Läkemedelsbehandling Fallriskbedömning Motionsprogram Utbildning i näringslära Reumatologi- /Endokrinologiavdelningen

INRÄTTA EN FRAKTURKEDJA 4) Utse frakturkedjekoordinatorn b. Remiss och uppföljning Frakturkedjekoordinatorn kommer troligen att vara någon ur sjukhusets administrativa personal eller en sköterska, och denna roll kommer att vara väsentlig för en framgångsrikt fungerande frakturkedja. Frakturkedjekoordinatorn säkerställer att patienten tas om hand genom ett konsekvent remissförfarande, träffar rätt personer vid rätt tidpunkt samt får lämplig bedömning, intervention och inbjuds till uppföljning. a. Hitta fall c. Kommunikation av vårdplanen Frakturkedjekoordinatorn kommer att fastställa metoder för genomgång av patientjournaler och sökandet efter frakturpatienter. Några viktiga varningstecken att hålla utkik efter vid identifiering av patienter att remittera till en frakturkedja är: Ålder över 50 eller postmenopausal Frakturkedjekoordinatorn kommunicerar den rekommenderade behandlingen och vårdplanen till patientens husläkare eller specialister, vilket medger fortsatt vård och övervakning och säkerställer att behandlingen av osteoporospatienter även omfattar primärvården. Kvinna Tidigare fraktur/familjehistorik av osteoporos IDENTIFIERING, UTREDNING OCH INITIERING EN BRA GUIDE TILL FRAKTURKEDJANS OPERATIVA FRAMGÅNGSFAKTORER Identifiering Undersökning Initiering av patienter med fragilitetsfraktur inklusive DXA och bedömning av risken för sekundär fraktur av vård, inklusive läkemedelsbehandling, specialistvård och patientutbildning

5) Initiera och utveckla frakturkedjan När frakturkedjan väl etablerats kan programmets prestanda och utveckling övervakas genom insamling och lagring av information. Denna information kan användas för att stödja identifieringen av områden där tjänsten kan förbättras, och bidra till att stödja och hantera förhandlingar kring tjänstens utveckling. INTERNATIONELLA OSTEOPOROSSTIFTELSENS RAMVERK FÖR BÄSTA PRAXIS Capture the Fracture är den internationella osteoporosstiftelsen IOFs (International Osteoporosis Foundation) webbresurs som utvecklats för att främja implementering av en frakturkedja för sekundär frakturprevention över hela världen. Ramverket för bästa praxis BPF (Best Practice Framework) utgör en nyckelfunktion för denna resurs och har utvecklats i samarbete med experter och ledare av etablerade frakturkedjor som ett globalt erkänt verktyg för bästa praxis och framgång i sekundär frakturprevention. BPF sätter upp ett internationellt riktmärke för frakturkedjor och gör att kliniska ledare och sjukvårdsadministratörer rationellt kan utvärdera tillhandahållande av sekundär frakturprevention, inom följande områden: Vägledning genom en beskrivning av de beståndsdelar i en frakturkedja som är väsentliga och bör eftersträvas Objektiv utvärdering av tjänsteleverans Finjustering av leverans och omfattning av vården För att ansöka om att din frakturkedja ska inkluderas i organisationen, besök capturethefracture.org/bestpractice-framework Det engelska nationella osteoporosförbundet (National Osteoporosis Society, NOS) har ytterligare användbar information om frakturkedjeimplementering. Besök www.nos.org.uk för ytterligare information.

FRAKTURKEDJA - FRAMGÅNGSBERÄTTELSE GLASGOWS FRAKTURKEDJA FALLSTUDIE11 I november 1999, inrättade Glasgow Western Infirmary i Skottland en frakturkedja, i syfte att säkerställa att alla patienter över 50 år med en fragilitetsfraktur skulle få sekundär förebyggande bedömning och intervention där så behövdes. En överenskommen vårdstandard upprättades i samarbete med ortopeder och primärvårdsläkare. Frakturkedjan tog över ansvaret för att hitta frakturfall, bedöma och utföra diagnostiska utvärderingar (inklusive DXA), samt för att utföra specifika behandlingsrekommendationer för sekundär prevention av osteoporosfrakturer. År 2000 introducerades en tjänst i hela kommunen, baserad på Glasgow Western Infirmary-modellen. Innan denna frakturkedja inrättades testades färre än 10 % av frakturpatienterna för bentäthet (bone mineral density, BMD). Under de första 18 månaderna av verksamheten: Erbjöds 100 % av frakturpatienterna osteoporosbedömning, men vissa patienter avböjde utvärdering Fler än 4 600 patienter med frakturer i höft, handled, överarm, fotled, fot, hand och andra ställen togs om hand av frakturkedjans specialistsköterskor inom osteoporos Cirka 75 % av dessa patienter övervägdes för BMD-mätning Cirka 20 % av patienterna rekommenderades för behandling utan behov av BMD-mätning Frakturkedjan vid Glasgow Western Infirmary, Skottland, Storbritannien Framgången med Glasgows frakturkedjeprogram ledde till att nationella och internationella organisationer godkände programmet som en modell för bästa praxis vid leverans av evidensbaserad sekundär förebyggande behandling för patienter med fragilitetsfraktur.

FALLSTUDIE AV TORONTOS MODELLPROGRAM FÖR OSTEOPOROSVÅRD10 2002 implementerade den ortopediska avdelningen på St Michael s Hospital Toronto, ett undervisningssjukhus på universitetet i Toronto, Kanada, ett modellprogram för osteoporosvård (Osteoporosis Exemplary Care Program, OECP), för att identifiera, utbilda, utvärdera, remittera och behandla patienter som anses ligga i riskzonen för osteoporos på grund av en typisk fragilitetsfraktur. En särskild koordinator anlitades för att hjälpa till att hitta fall och samordna samarbetet mellan den ortopediska avdelningen, kliniken för metabola skelettsjukdomar och den nuklearmedicinska avdelningen. Det första verksamhetsåret utvärderades 430 patienter med en fragilitetsfraktur: Fler än 95 % av patienterna diagnostiserades, behandlades eller remitterades på lämpligt sätt för osteoporosvård 1 24 öppenvårdspatienter (56 %) remitterades till kliniken för metabola skelettsjukdomar eller till sin husläkare för osteoporosbehandling 31 % av de 128 öppenvårdspatienterna hade behandlats för osteoporos före bedömning enligt OECP En kostnadsanalys av uppgifterna talar för att en klinik som anställt en osteoporoskoordinator som hanterar 500 patienter med fragilitetsfraktur årligen skulle kunna minska antalet efterföljande höftfrakturer från 34 till 31 under det första året, med en nettobesparing för sjukhuset på 48 950,20 kanadensiska dollar.20 Osteoporosis Exemplary Care Program (OECP), St. Michael s Hospital Toronto, Kanada

REFERENSER 1. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, et al. A meta-analysis of previous fracture and subsequent fracture risk. Bone. 2004;35:375-82. 2. Freedman KB, Kaplan FS, Bilker WB, Strom BL, Lowe RA. Treatment of osteoporosis: are physicians missing an opportunity? J Bone Joint Surg Am. 2000;82A:63 70. 3. Hernlund E, Svedbom A, Ivergard M, et al. Osteoporosis in the European Union: Medical Management, Epidemiology and Economic Burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos. 2013;8:136. 4. Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013;24:2135 52. 5 Feron JM, Thomas T, Roux C, et al. L ostéoporose et l orthopédiste en 2007. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2008;94 Suppl(6):S99 107. 6. Papaioannou A, Kennedy CC, Ioannidis G, et al. CaMos Research Group. The osteoporosis care gap in men with fragility fractures: the Canadian Multicentre Osteoporosis Study. Osteoporos Int. 2008;19(4):581 7. 7. Solomon DH, Finkelstein JS, Katz JN. Underuse of osteoporosis medications in elderly patients with fractures. Am J Med. 2003;115(5):398 400. 8. Switzer JA1, Rolnick SJ, Jackson JM, et al. An opportunity for improving osteoporosis treatment in home health care. Geriatr Orthop Surg Rehabil. 2010;1(2):46 51. 9. Netelenbos JC, Geusens PP, Ypma G, et al. Adherence and profile of non-persistence in patients treated for osteoporosis--a large-scale, long-term retrospective study in The Netherlands. Osteoporos Int. 2011;22(5):1537 46. 10. Bogoch ER, Elliot-Gibson V, Beaton DE, et al. Effective initiation of osteoporosis diagnosis and treatment for patients with a fragility fracture in an orthopaedic environment. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:25 34. 11. McLellan AR, Gallacher SJ, Fraser M, et al. The fracture liaison service: success of a program for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture. Osteoporos Int. 2003;14: 1028 34. 12. McLellan AR, Reid DM, Forbes K, et al. Effectiveness of Strategies for the Secondary Prevention of Osteoporotic Fractures in Scotland. CEPS: 99/03. Edinburgh: NHS Quality Improvement Scotland; 2004. 13. Huntjens KMB, van Geel TCM, Geusens PP, et al. Impact of guideline implementation by a fracture nurse on subsequent fractures and mortality in patients presenting with non-vertebral fractures. Injury. 2011;42(Suppl 4):S39 43. 14. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA, et al. Fracture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture: a cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service provision. Osteoporos Int. 2011;22:2083 98.

15. Dell R. Fracture prevention in Kaiser Permanente Southern California. Osteoporos Int. 2011;22 Suppl 3:457 60. 16. Lih A, Nandapalan H, Kim M, et al. Targeted intervention reduces refracture rates in patients with incident non-vertebral osteoporotic fractures: a 4-year prospective controlled study. Osteoporos Int. 2011;22(3):849 58. 17. Eekman DA, van Helden SH, Huisman AM, et al. Optimizing fracture prevention: the fracture liaison service, an observational study. Osteoporos Int. 2014;25:701 9. 18. Eisman JA, Bogoch ER, Dell R, et al. Making the first fracture the last fracture: ASBMR task force report on secondary fracture prevention. J Bone Min Res. 2012;27:Appendix A. 19. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, et al. Coordinator-based systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int. 2011;22:2051 65. 20. Sander B, Elliot-Gibson V, Beaton DE, et al. A coordinator program in post-fracture osteoporosis management improves outcomes and saves costs. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1197 205.

FLIP is an educational programme designed and developed by Eli Lilly and Company. The FLIP programme and materials are supported and endorsed by the International Osteoporosis Foundation (IOF), the Swedish Osteoporosis Society (SvOS) and the Swedish National Association for Osteoporotic Patients (ROP). Copyright 2014 Eli Lilly and Company. All rights reserved. Eli Lilly Sweden AB, Box 721, 169 27 Solna, Sweden Tel 08-737 88 00, Fax 08-618 21 50, www.lilly.se SEFRT00349b March 2015 ROP