Patientsäkerhetsberättelse för Habilitering & Hälsa

DIARIENR H&H 2018-00037 Patientsäkerhetsberättelse för Habilitering & Hälsa År 201 7 Datum och ansvarig för innehållet 201 8-01 - 1 7 Mikael Forslund

Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Informationssäkerhet 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Sammanställning och analys 9 Resultat 10 Övergripande mål och strategier för kommande år 11 Patientsäkerhetsplan för Habilitering & Hälsa 2018 12 2

Sammanfattning Habilitering & Hälsa har som mål att erbjuda god och säker vård till sina patienter. Mycket av arbetet har de senaste åren kretsat kring hygienrutiner, utbildning i patientsäkerhet och avvikelsehantering i MedControl PRO. Uttalade mål är att alla avvikelser ska registreras, hanteras och analyseras och återkopplas för att uppnå en lärandeorganisation. Patienternas och deras närståendes klagomål hanteras i första hand av enhetscheferna i förvaltningen. Dessa ligger till grund för kontinuerliga förbättringsarbeten. Viktiga förändringar för att öka patientsäkerheten under 2017 var: Förvaltningen har arbetat med kvalitetssäkring och utveckling av rutiner kring avvikelsehantering, framför allt inom området patientklagomål. Chefer har utbildats i ärendehantering i MedControl och patientsäkerhet Medarbetare har utbildats i avvikelsehantering Patientsäkerhetsgruppen med representanter från verksamhetsledningarna har under året arbetat aktivt för att hitta rutiner kring avvikelsefrågor samt arbeta med information på webbsidan. Under 2017 har förvaltningen fokuserat på hygienfrågor. Patientsäkerhetsgruppen har informerat samtliga chefer kring hygienrutiner på den gemensamma chefsdagen. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Förvaltningens mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet återfinns i verksamhetsplanen. Patientsäkerhet är ett av flera prioriterade områden 2017 2018 med mål som framför allt handlar om säker hantering av avvikelser i MedControl, samt ambitioner att bygga upp strukturer som möjliggör lärande och förbättringsarbeten utifrån avvikelser med syfte att minska antalet vårdskador. AKTIVITET Mål 2017 MÅLUPPFYLLELSE 2017 Förbättra patientsäkerhetskulturen Minska antalet vårdskador Målet ej uppfyllt antalet vårdskador ökade från 18 stycken 2016 till 21 stycken 2017. Under 2017 har även fokusområdena basal hygien och suicidrisk lyfts inom förvaltningens verksamhetsområden. 3

Verksamheterna har tagit del av de reviderade hygienföreskrifterna (finns för H & H på Inblicken) och implementeringsplan ska fastställas för 2017. Frågor har skickats ut till enheterna om klädrutiner. Suicidriskplan Habilitering & Hälsas suicidriskplan har implementerats inom Hörsel, Syn och Tolkverksamheten och Habiliteringen. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Sedan juli 2015 finns inom Habilitering & Hälsa en fast Patientsäkerhetsgrupp (PSG) som har uppdrag att samordna och bereda klagomål/synpunkter inom Habilitering & Hälsa ur ett övergripande struktur- och systemperspektiv. Det kan handla om följsamhet och uppföljning av nationella och regionala riktlinjer eller särskilda lagar, samordning av avvikelsehantering, patientenkätsmätningar samt risk- och händelseanalyser vid Lex Maria fall Patientsäkerhetsgruppen leds av förvaltningens chefläkare. I gruppen ingår ledningsrepresentanter från verksamheterna och förvaltningskansliet samt utvecklingsledare/verksamhetsutvecklare med uppdrag som avvikelsesamordnare från förvaltningens olika verksamhetsområden. Patientsäkerhetsgruppen rapporterar till förvaltningens ledningsgrupp, som ansvarar för att frågorna implementeras och drivs i verksamheten. Avvikelsesamordnarna ansvarar för att stödja och kvalitetssäkra hanteringen av avvikelser ute i verksamheten. De ansvarar även för att verksamheterna erhåller regelbunden återkoppling av rapporterade avvikelser för att möjliggöra lärande och förbättringsarbete. Inom Habiliteringen tillsattes under 2017 en avvikelsegrupp som går igenom samtliga vårdskador med riskvärde över 8. I gruppen ingår medicinsk rådgivare, verksamhetschef, avvikelsesamordnare, hjälpmedelssamordnare samt enhetschef för den medicinska kompetensgrupperingen i Göteborg. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Det övergripande uppföljningsansvaret för patientsäkerhetsarbetet i förvaltningen har under 2017 legat på förvaltningens patientsäkerhetsgrupp. Avvikelsesamordnarna stödjer arbetet med regelbunden kvalitetskontroll av handläggningstider och uppföljning av rutiner i verksamheterna. De ansvarar även för uppföljning av avvikelser i samband med verksamheternas årsredovisningar, men återkoppling av avvikelser på aggregerad nivå sker till verk 4

samhetschef/ledningsgrupp tre gånger/år. Avvikelsesamordnarna återkopplar även regelbundet till enhetschefer, som stöd för lärande och förbättringsarbete på mottagningsnivå. I samarbete med chefsläkaren har avvikelsesamordnarna ansvar för att följa upp att de avvikelser som rapporteras också utreds och åtgärdas av ansvariga personer. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Implementering av hygienföreskrifter och införandet av arbetskläder har skett på ytterligare enheter under året. Målet är 100 % införande av arbetskläder på enheter med patientnära arbete under 2018. Ett frågeformulär har skickats ut till samtliga enheter. En uppföljning av antal kläder som skickas till tvätteriet har tagits fram och detta kommer att följas upp även under 2018. Kontinuerlig utbildning i patientsäkerhet och avvikelsehantering har under året genomförts till både chef och medarbetare för att ge ökad kunskap om verksamhetens riskområden så att risksituationer uppmärksammas och åtgärdas i tid, innan yrkesutövare hamnar i situation där patient utsätts för vårdskada. På detta sätt kan vi ge förbättrad kvalitet av våra vårdinsatser, uppnå en tydligare säkerhetskultur med enhetliga rutiner, ökad medvetenheten, ökad rapporteringsfrekvensen och förbättrad handläggning. Fokus har varit att uppföljning leder till utveckling. Under 2017 har förvaltningen medverkat i regionens svar till IVO angående hantering av egenvårdsrutiner. Förvaltningen har också tagit fram en plan för utbildning i utfärdande och dokumentation avseende egenvårdsintyg under 2018. Särskilda analyser eller förbättringar Habiliteringen har under 2017 gjort en mer omfattande riskanalys/processkartläggning av labbprocessen, från provtagning till provsvar. Riskanalysen byggde på ett flertal avvikelser som rapporterats, angående denna process. Arbetet har lett till övergång till elektroniska labbsvar. Habiliteringen har även arbetat vidare utifrån en händelseanalys, som lett till utbildnings- och informationsåtgärder i yrkesgrupp sjukgymnast och arbetsterapeut angående riskbedömning och dokumentation vid specialanpassning av hjälpmedel. Verksamheten har utifrån en händelseanalys, infört randomiserade stickprovskontroller av vårddokumentation i kvalitetssäkringssyfte. Vårdförfrågan Hörselverksamheten Södra Älvsborg Audionomottagningen och Hörselteam vuxna i Södra Älvsborg har under 2017 arbetat med att förenkla processen vårdförfrågan mellan enheter. Behovet initierades av enhetschef och en arbetsgrupp tillsattes bestående av medarbetare som fick i uppgift att se över processen och ta fram förbättringsförslag som presenterades på en gemensam utvecklingsdag. Syftet är att öka kunskapen om varandras arbetsområden och få ett tätare samarbete med patienten i 5

fokus samt att och bryta den negativa utvecklingen med ett minskat antal vårdförfrågan mellan enheterna. På detta sätt säkerställs att fler patienter erbjuds fördjupad rehabilitering utifrån patientens behov. Produktionsplanering Synverksamheten Synverksamheten Göteborg, har utifrån inkomna avvikelser i MedControl, identifierat att patienter missats att sättas upp på väntelista, bokats till fel behandlare och/eller till fel insatser. Konsekvens för patient har blivit förlängd väntetid. En arbetsgrupp har under året arbetar aktivt med förbättringsarbete för att korta rehabiliteringskedjan så att patienterna får en effektiv vård och i rimlig tid. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Habilitering & Hälsa följer upp vården genom olika metoder för egenkontroll. Det genomförs årliga nöjdhetsenkäter bland patienterna, och verksamheterna tar löpande emot synpunkter från patienter och närstående. Under året 2017 har 1149 loggar från patientjournal granskats avseende anställda. Inget fall av obehörig läsning har uppdagats. Avvikelsesamordnarna sammanställer antalet registrerade avvikelser tertialvis. I enlighet med uppdrag i planen för intern kontroll kontrolleras att ärenden inte blir liggande orimligt lång tid utan handläggs enligt rutinerna. Sammanställningar återförs till förvaltningschef, verksamhetschefer och chefsläkare. Habilitering & Hälsa har under 2017 haft basal hygien som särskilt fokusområde med mål att tillämpa Socialstyrelsens föreskrifter. Uppföljning visar på dålig följsamhet och stöd till åtgärder för att säkerställa följsamhet till Socialstyrelsens föreskrifter ska tas fram under 2018. Förvaltningen har endast haft enstaka avvikelser angående vårdrelaterade infektioner. Insatser har riktats mot handhygien, arbetskläder samt korrekt notering om smitta i vårddokumentation/journalföring. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och landsting. Regionala medicinska riktlinjer (RMR) finns för: - Överföring av medicinsk vård från Barn- och ungdomshabiliteringen till vuxensjukvården - Ansvarsfördelning för medicinskt omhändertagande av vuxna 6

med medfödd funktionsnedsättning - Ansvarsfördelning och samverkan mellan, barn- och ungdomsmedicin, barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomshabilitering - Barn och ungdomar med hjärnsynskada - CVI Hälso- och sjukvårdsdirektören har gett i uppdrag till Habilitering & Hälsa att, tillsammans med Öron, Näs- och Halskliniken samt Kvinnokliniken, ta fram RMR för Tidig diagnos och habilitering för barn med medfödd hörselnedsättning Riktlinjer finns för: - Övergång från Habiliteringen - barn och ungdom till Habiliteringen vuxen Många avvikelser avser ärenden där flera vårdgivare är involverade. Utredningarna är komplicerade och samverkan har inletts men behöver utvecklas vidare. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Enligt förvaltningens riktlinje har riskanalys genomförts inför alla större förändringar som påverkat verksamheten. Socialstyrelsens rekommenderade metod och handbok har använts. Inom förvaltningen finns fyra anställda som har genomgått utbildning i Socialstyrelsens metoder för riskanalys och/eller händelseanalys. Metoden ska också användas för analys av pågående verksamhet för att finna risker och förbättringsmöjligheter i vården. Analyserna ska ledas av utbildade analysledare. Förvaltningen har ännu inte fullt ut etablerat rutiner för att systematiskt använda riskanalys som ett instrument för att värdera risker i redan pågående verksamhet. Handlingsplaner upprättas alltid och ska följas upp av den ansvarige efter fastslagen tid. Uppföljning sker vid ordinarie uppföljning i linjen. Händelseanalys Habilitering & Hälsa gör orsaksutredningar på alla MedControl ärenden. 7 av dessa orsaksutredningar har lett till att händelseanalyser initierats enligt Socialstyrelsens metod. 2 anmälningar gjorda enligt Lex Maria. Förvaltningen har under 2017 utbildat sina avvikelsesamordnare i metoden. Det finns behov av att utbilda fler personer, samt att upprätta team/pooler för att genomföra händelse- och riskanalyser. 7

FRAM - the Functional Resonans Analysis Method Under hösten har chefläkaren tillsammans med avvikelsesamordnarna påbörjat utbildning i FRAM som är en systematisk metod för att beskriva hur olika funktioner i ett system hänger samman och hur de påverkas av varandra. FRAM kan användas för händelse- och riskanalys samt processdesign. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1 Habilitering & Hälsa har en organisation för vårddokumentation som ska fungera i en rad olika beslutslinjer, från vårdöverenskommelsen (VÖK) till genomförandet, för att uppfylla krav och önskemål på alla nivåer. Det krävs en mängd strategiska och verkställande beslut för att skapa rätt förutsättningar för ett bra patientarbete och för att återrapportera och följa upp verksamhetsresultat på olika nivåer. Utbildnings/informationsmaterial har tagits fram för vårddokumentation och informationssäkerhet avseende de regelverk som finns för att garantera en god och säker vård och att stärka patienternas ställning i vården. Genom att känna till och följa regelverket kan vårdpersonal vara med och bidra till en vård som är både säker och patientcentrerad. Habilitering & Hälsa säkerställer regelbundet kontroll av åtkomst till patientuppgifter genom systematiska stickprovskontroller samt kontroll vid misstanke om obehörig åtkomst. Om otillbörlig åtkomst misstänks ska detta handläggas skyndsamt. Kontakt tas med respektive verksamhetschef samt kontohavaren. När obehörigt eller obefogat bruk har uppmärksammats skall kontakt tas med personalchefen för arbetsrättslig handläggning. När dataintrång kan föreligga, på det sätt som detta beskrivs i Brottsbalken 4 kap 9 c, skall förvaltningsdirektören underrättas. Dataskyddsombud skall underrättas i båda dessa fall. Avvikelse från rutinen ska hanteras via MedControl PRO. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Patientsäkerhetsgruppens har identifierat behov av utbildning i MedControl och avvikelsehantering för både chefer och medarbetare. Avvikelsesamordnarna har fått i uppdrag att erbjuda utbildning i MedControl. Utbildning genomförs kontinuerligt till både chef och medarbetare. I planen för 2018 ligger att ta fram ett webbaserat utbildningsmaterial gällande patientsäkerhet och avvikelsehantering. Arbetet med rapporteringsskyldighet är under stark utveckling och förvaltningen ser ett ökat fokus på att rapportera oönskade händelser via MedControl. Återrapporteringen har förbättrats på mottagningarna med avseende på innehåll och intervall. En trend har iakttagits som antyder att handläggningen 8

av avvikelser har blivit kortare, och säkrare men måste fortfarande utvärderas. Här behövs ett fortsatt förbättringsarbete. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6, 2017:372 Förvaltningens övergripande riktlinje för avvikelsehantering gäller för klagomål. Det vill säga inkomna klagomål på vård och behandling ska dokumenteras, och handläggas genom MedControl med krav på strukturerad utredning, åtgärder och uppföljning. Klagomål utreds i första instans av ansvarig enhetschef för mottagning där klagomålet inkommit. Undantag är klagomål som rör enhetschefen, där ärendet går direkt till verksamhetschef för utredning. Inkomna klagomål som riskbedöms som riskvärde 8-12 (röd) går vidare till verksamhetschef som i samråd med chefläkare tar beslut om händelseanalys. Chefläkare tar beslut om Lex Maria. Synpunkter från patienter och närstående som inte gäller den enskildes vård och behandling handläggs enligt andra rutiner. Rutinerna för hantering av inkomna klagomål gäller även klagomål från enskild som kommer via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) eller Patientnämnden. Habiliteringen har under 2017 öppnat upp möjligheten för patienter och anhöriga att lämna klagomål och synpunkter på vård och behandling via 1177 vårdguidens e-tjänster. Hörsel Syn Tolk kommer erbjuda samma möjlighet under 2018. Som komplement till 1177 vårdguidens e-tjänster finns en webbaserad funktion för att lämna synpunkter på vård och behandling på Habilitering & Hälsas externa webbplats: http://www.vgregion.se/f/habilitering-ochhalsa/patient/synpunkter/ Habilitering & Hälsa arbetar systematisk med inkomna synpunkter som tas i beaktande och ligger till grund för förbättringsarbeten. Antalet rapporterade klagomål i MedControl har ökat och uppgick under 2017 till 83 stycken på Habiliteringen jämfört med 65 stycken 2016 och 58 stycken på Hörsel Syn Tolk jämfört med 37 stycken 2016. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Habilitering & Hälsa informerar regelbundet om förvaltningens övergripande arbete gällande patientsäkerhet på regionala och lokala brukarråd. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Habilitering & Hälsa använder MedControl för att registrera alla slags avvikelser och som kan delas upp i patientsäkerhet, arbetsmiljö, 9

informationssäkerhet, fysisk och teknisk säkerhet. Eftersom enskilda händelser kan gå in i flera av områdena är det viktigt att använda samma system för rapporteringen. Habilitering & Hälsa har rutiner som säkerställer att ärenden som berör flera områden identifieras och återkopplas till samtliga berörda delar av verksamhetsledningen. Antalet inrapporterade vårdskador i MedControl var under året 21 stycken och antalet inrapporterade tillfällen då vårdskada kunnat inträffa var 273 stycken. En tänkbar förklaring till ökningen är att förvaltningen arbetat med utbildning i riskmedvetenhet och avvikelserapportering i verksamheten under 2017. En bidragande förklaring kan vara att ett kvalitetsarbete kring rapportering av händelser i MedControl har genomförts, vilket har medfört att antalet felkategoriserade händelser minskat (händelser som tidigare felaktigt rapporterats som "annat" rapporteras nu som "vårdskada kunnat inträffa"). Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 2016 2017 Vårdskada, inträffat 18 21 Vårdskada, kunnat inträffa 189 273 Anmälan Lex Maria 0 2 Genomförda händelseanalyser 2 7 Genomförda Riskanalyser 20 4 Strukturerad journalgranskning 0 0 Patientsäkerhetsenkät Under hösten 2017 genomfördes den fjärde patientsäkerhetsenkäten (tidigare patientsäkerhetskulturmätningen). Svarsfrekvensen blev betydligt högre än i tidigare mätningar, sannolikt till följd av att medarbetaroch patientsäkerhetsenkäten samkördes. Resultatet visar förvaltningens förbättringsområden finns inom områdena Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete, Lärandeorganisation, Överlämningar och överföringar av patienter och information samt Information och stöd till patienter vid vårdskada. Ett stort arbete har under 2017 lagts på att minska straff- och skuldbeläggande kultur och öka och kvalitetsförbättra återföring av avvikelser samt förbättra och kvalitetssäkra rutiner för hantering av patientklagomål. 10

Övergripande mål och strategier för kommande år PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR HABILITERING & HÄLSA 2018 Patientsäkerhetsgruppen har i uppdrag att samordna och bereda klagomål/synpunkter inom Habilitering & Hälsa ur ett övergripande struktur- och systemperspektiv. Det kan handla om följsamhet och uppföljning av nationella och regionala riktlinjer eller särskilda lagar, samordning av avvikelsehantering, patientenkätsmätningar samt risk- och händelseanalyser vid Lex Maria fall FRÅN HABILITERING & HÄLSAS VERKSAMHETSPLAN 2018 SKAPA VÄRDE FÖR PATIENTEN STRATEGI Att se patienten som medaktör, samverka med andra vårdgivare och brukarorganisationer, ha en tydlig prioriteringsordning. Vi utför ett systematiskt kvalitetssäkerhetsarbete och har en god patientsäkerhetskultur. MÅL Varje patient är medaktör och får säker och jämlik vård efter behov och inom vårdgarantin. Vi erbjuder förebyggande och hälsofrämjande insatser. Vi skapar värde för patienten SKAPA VÄRDE FÖR PATIENTEN DETTA MÄTER VI: NULÄGE 2017 MÅL 2018 FREKVENS Fortsätta utveckla patientsäkerhetskulturen Arbete sker i verksamheten och patientsäkerhetsgruppen Arbete utifrån resultaten i patientsäkerhetsmätningen samt utifrån patientsäkerhetsplanen Årsredovisning 11

Aktiviteter under 2018 Med VGR:s patientsäkerhetsplan som grund kommer Habilitering & Hälsa att fokusera på fortsatt implementering av hygienföreskrifter och införande av arbetskläder för att uppnå 100 % efterlevnad på mottagningar som bedriver patientnära arbete. Handlings- och uppföljningsplan för implementering presenteras av patientsäkerhetsgruppen på Habilitering & Hälsas utvecklingsdagar för chefer under 2018. Ett webbaserat utbildningsmaterial gällande patientsäkerhet och avvikelsehantering kommer att tas fram under 2018, likaså en film om basala hygienföreskrifter, smitta och arbetskläder. All berörd personal ska genomgå utbildning i egenvård under 2018. Kvartalsvis återrapportering och uppföljning av patientsäkerhet på Habilitering & Hälsas ledningsgrupp ges av chefläkare, avseende avvikelser i MedControl och initierade förbättringsarbeten i syfte att uppnå och stärka en lärandeorganisation. Patientklagomål ska hanteras förvaltningsgemensamt och systematiskt. Förutsättningar i form av organisation och rutiner håller på att byggas upp enligt ny lagstiftning. MedControl utbildning för chefer och medarbetare planeras fortsätta för 2018. E-tjänsten klagomål och synpunkter via 1177 vårdguiden ska införas i hela förvaltningen under 2018. Åtgärd och handlingsplan utifrån resultat av patientsäkerhetsenkäten kommer tas fram och arbetas med under 2018. Patientsäkerhetsgruppens uppdrag och sammansättning ska revideras utifrån förvaltningen organisationsförändring, lagstiftning och regionala riktlinjer. 12