Patientnärmre vård på avd 30 F Akademiska sjukhuset

AR-divisionen Patientnärmre vård på avd 30 F Akademiska sjukhuset Delrapport maj 2008 Annika Babra Fd. Avdelningschef Barbro Wadensten FoU-ledare

INLEDNING Under hösten 2007 infördes patientnärmre vård (PNV) på infektionsavdelning 30 F Akademiska sjukhuset. Följande rapport är en delrapport där det beskrivs förarbete, hur införandet skett, hur långt införandet kommit och de erfarenheter och utvärderingar av PNV som finns då rapporten sammanställdes. BAKGRUND Definition av PNV Det utmärkande för modellen är att vården sker i nära anslutning till patienterna. För att möjliggöra detta avlastas sjuksköterskan en stor del av administrationen och den överförs till en särskild person, en receptionist eller samordnare, som ansvarar för avdelningens sambandsfunktioner som telefonväxeln, patientflödets administration och delar av rondadministrationen. Modellen bygger alltså på att vården skall ske i nära anslutning till patienterna och förutsättningen är att selektera så mycket vårdadministration som möjligt från sjuksköterskans praktiska arbete. Detta ska leda till att sjuksköterskan blir mer tillgänglig för patienterna och att arbetstiden bättre koncentreras på direkt omvårdnad i mötet med patienten. Sjuksköterskor och undersköterskor arbetar i vårdpar, de planerar, prioriterar och fördelar arbetet tillsammans inför och under arbetspasset. I slutet av arbetspasset utvärderar de dagens arbete tillsammans. De administrativa arbetsuppgifterna sköts alltså av en särskild person, en receptionist eller samordnare som även fördelar inkommande telefonsamtal till respektive vårdpar. De administrativa arbetsuppgifter som kräver sjuksköterskekompetens utförs i små arbetsstationer moduler nära patienten istället för på stora sjuksköterskeexpeditioner. Historisk bakgrund Patientnärmre vård har sitt ursprung i patient-focused care, från USA, Henry Ford Hospital i Detroit (Landstingsförbundet, 1998). Patient-focused care togs fram i USA för att skapa förändringar och sänka kostnaderna inom vården i slutet av 1980-talet. Modellen infördes på sex sjukhus i USA bl a Henry Ford Hospital i Detroit och målet var att öka tiden i den direkta omvårdnaden och sänka kostnaderna (Seago 1999). Arbetsmodellen beskrevs i Sverige i en artikel av Landstingsförbundet (1998). Där läste Marianne Inde, avdelningschef på en kirurgavdelning i Karlstad om modellen och blev inspirerad. Därefter har hon infört modellen på sin avdelning. Anledningen till att hon införde modellen var att de på avdelningen upplevde brister i vården, främst att det fanns för lite tid för patienterna och för mycket inrutade rutiner. Inde har skrivit rapporter (Carlsson & Inde 2006, Inde 2006, www.liv.se/pnv) och inspirerat andra att börja arbeta efter modellen. Patientnärmre vård har nu spridit sig runt om i Sverige och ett flertal beskrivningar av pågående projekt finns (www.liv.se/pnv). Utvärderingar och pågående mätningar av personalens arbetsmiljö och patienternas upplevelse av vårdkvaliteten, efter införandet av patientnärmre vård, visar positiva resultat som färre patientringningar och en högre arbetstillfredställelse (www.liv.se/pnv). Ett vanligt argument till att införa PNV är att öka patienters delaktighet i vården. Något som 1

Kisslinger och Kjellgren (2004) menar kan uppnås genom att skapa fler och bättre möten mellan patient och personal. De menar att om patienter känner sig delaktiga så upplever de tillit och trygghet. Beskrivning av Avdelning 30 F Avdelningen är en infektionsavdelning med 28 vårdplatser, varav 10 vårdplatser är isoleringsrum. Den genomsnittliga vårdtiden är 6 vårddygn per patient. Avdelningen har ca 60 anställda, varav 1 avdelningschef, 2 gruppchefer, 31 sjuksköterskor, 26 undersköterskor och 1 sekreterare. Avdelningen har även ett köksbiträde som ansvarar för köket och diverse kringuppgifter såsom förråds- och sophantering. 1 sjukgymnast är knuten till avdelningen. Under veckorna tjänstgör 3 överläkare och 3 underläkare på avdelningen. Innan PNV infördes var vårdpersonalen indelade i team som bestod av 4 personer, varav 2 sjuksköterskor och 2 undersköterskor som ansvarade för 9-10 patienter. Parvård infördes när PNV startade. Syftet med att införa PNV på avd 30 F Syftet med att införa PNV var att förbättra vården på avdelningen genom att arbeta mer patientcentrerat. Dvs förändra organisationen från ett uppgiftsorienterat arbetssätt till ett patientcentrerat arbetssätt. PNV s grundidé är att genom att förändra strukturer i arbetsrutiner skapa förutsättningar för vårdpersonalen att tillbringa mer tid med patienterna samt att öka samverkan mellan yrkeskategorierna. Genom PNV kan personalen arbeta närmare patienterna och genom detta finns möjlighet att patienterna kan bli både mer välinformerade och mer delaktiga i sin vård. FÖRARBETE INNAN INFÖRANDE AV PNV PÅ AVD 30F Intresset väcktes i februari 2006 på en konferens om patientnärmre vård i Stockholm där avdelningschefen (Annika Babra) deltog och blev mycket inspirerad. Efter detta redovisades dessa intryck för personalen. Det ledde i sin tur till att all personal, uppdelad i fyra grupper, åkte till olika sjukhus med avdelningar som redan arbetar med patientnärmre vård. Efter dessa studiebesök sammanställdes personalens reflektioner, farhågor och möjligheter kring arbetssättet. På ett arbetsplatsmöte i maj 2006 bestämdes att modellen skulle införas. Tabell 1 (se sid 3) visar när beslut och åtgärder genomfördes. Beslut och bildandet av arbetsgrupper På planeringsdagar i september 2006 lades grunden till hur arbetet skulle gå till. Därefter skapades på hösten 2006 en projektkarta med tidsplan. En tvärprofessionell projektledningsgrupp startades bestående av två sjuksköterskor, två undersköterskor, en avdelningssekreterare och en läkare. Dessutom bildades tre arbetsgrupper; mätgruppen, lokalgruppen och rutingruppen. All personal som var intresserad kunde anmäla sig i den grupp som man fann intressant att arbeta i. Dessa grupper hade en person från projektgruppen med för att säkerställa kommunikationen till projektgruppen. Ledningsgruppen följde en utbildning i "Genombrottsmetoden" som stöd för projektets genomförande. Eftersom grupperna inte kunde vara igång samtidigt så fick mätgruppen starta. 2

Tabell 1 Tidsschema då olika åtgärder genomförts År Månad Åtgärd 2006 maj Beslut om införande av PNV på avd sept Planering av införande på planeringsdagar höst Projektkarta skapas med tidsplan Projektledningsgrupp bildades och startades Tre arbetsgrupper bildades: Mätgrupp, lokalgrupp och rutingrupp. 06/07 Höst/vår Ledningsgruppen går kurs i genombrottsmetod 2006- Okt Mätgruppen genomför sina för mätningar 2007 Febr 2007 April Redovisning av mätningar Sept Planeringsdagar, återblick, beslut startdatum för PNV Okt 1/10 PNV startar Nov Nya arbetsrutiner startar utifrån rutingruppens arbete 2008 Jan Utvärdering i form av enkät av införandet samt rutiner Gruppdiskussioner på studiedagar om samarbete ssk/usk vid PNV Febr Intervjuer med sjuksköterskor inför C-uppsats Mars Tidsstudiemätning C-uppsats April Redovisning av utvärdering samt sammanfattning av införandet April Framtagande av informationsmaterial till patienter och ny personal Maj Fortbildning, tre st på konferens PNV i Stockholm Beskrivning av de olika grupperna och deras uppgifter Projektledningsgrupp Projektledningsgruppen följer projektet hela tiden och gör med jämna mellanrum reflektioner över arbetets fortskridande. Mätgrupp Mätgruppen planerar, genomför och redovisar mätningar. Lokalgrupp Gruppen gjorde en karta över avdelningen och började fördela rummen utifrån olika ställningstaganden. Riskanalys av ett rum genomfördes och underlag via skyddsingenjör togs fram. Kostnadsförslag för rum som behöver behovsanpassas har tagits fram. Verksamhetsanpassning av befintliga lokaler är ett tålamodsprövande men roligt arbete. Att hålla patienten i fokus och samtidigt ta hänsyn till alla yrkesprofessioners arbetsmiljö kräver både god kommunikation, respekt och tålamod i arbetsgruppen. Allt arbete kring lokaler tar lång tid och gruppen finns men är inte aktiv hela tiden då byggnadsarbetet löper över lång tid. Rutingrupp Rutingruppen är en stor grupp representerad av undersköterskor sjuksköterskor samt läkare. Då gruppen var nybildad lades mycket tid på att diskutera det nuvarande arbetssättet. Det visade sig att arbetsuppgifter utfördes på väldigt många olika sätt. Efter många diskussioner hittades förbättringsrutiner som infördes under hösten 2007. De rutiner som man började arbeta med var rutiner som påverkade alla yrkesgrupper och som även skulle innebära en förbättring för såväl patienter som personal. De rutiner man enades om att prova startades i november 2007 för att sedan utvärderas via en enkät i början av 2008. Svaren på enkäten rapporterades tillbaka till projektgruppen för att de skulle få hjälp med att befästa de nya rutinerna. 3

Mätningar och undersökningar innan införandet av PNV För att ha ett utgångsläge hur avdelningen fungerade innan införandet så gjordes ett antal mätningar och enkätundersökningar. Inspiration hur detta skulle gå till hämtades på hemsidan om PNV (www.liv.se/pnv). Mätningarna gjordes dels för att veta hur det fungerade innan införandet och dels för att kunna jämföra efter att PNV varit i bruk ett år. Det som mättes var: Antal telefonsamtal till avd/ dygn, mättes vid fem tillfällen. Det kategoriserades även vad samtalet handlade om. Antal patient ringningar mättes vid sex tillfällen Enkätundersökningar som genomfördes: Medarbetarenkät som beskrev sköterskor och undersköterskors upplevda arbetssituation Läkarenkät Patientenkät KUPP (Kvalitet Ur Patientens Perspektiv) Mätningarna avslutades i mars 2007 och den arbetsgruppen kunde då dra sig tillbaka och lokalgruppen och rutingruppen kunde påbörja sitt arbete. Resultat av mätningar och undersökningar innan införandet Telefonsamtal: I medeltal togs 79,6 samtal emot per dygn, se tabell 2. De flesta av samtalen var riktade till annan person än den som svarade, se tabell 3. Tabell 2 Antal telefonsamtal/ dygn Kategori / Datum 30/11 6/12 11/12 18/12 21/12 Samtal från anhörig 18 20 21 30 18 Samtal inom sjukhuset 30 42 31 37 42 Läkemedelsförfrågan 6 3 2 8 6 Samtal från kommunen 4 5 6 5 10 Övriga samtal 12 11 17 11 4 Totalt antal samtal 70 81 77 90 80 Tabell 3 Antal telefonsamtal som kunde besvaras respektive där annan person måste hämtas Åtgärd/ Datum 6/12 11/12 18/12 21/12 Samtalet kunde besvaras av den 17 24 42 35 som svarade i telefon Annan person hämtades eller 64 53 43 36 meddelande mottogs till annan person Ej angett 5 9 Totalt antal samtal 81 77 90 80 4

Patient ringningar: Tabell 4 och 5 visar resultatet av denna mätning. Antalet ringningar från patienter per dygn var i medeltal 100. Tabell 4 Antal ringningar från patienter / dygn Tid / Datum 10/1 15/1 18/1 14/2 15/2 16/2 00.00-07.15 23 22 19 22 9 21 07.15-15.30 45 36 53 38 20 38 15.30-24.00 60 36 53 33 17 44 Falsklarm 2 2 9 0 0 0 Totalt antal ringningar 130 96 134 93 46 103 Tabell 5 Medelvärde av ringningar från patienter olika tider/ dygn beräknat på sex mättillfällen Tid 00.00-07.15 19,3 07.15-15.30 38,3 15.30-24.00 40,5 Falsklarm 2,3 Hela dygnet 100,3 Medarbetarenkät: Den visade att en stor del av sköterskorna bl a ansåg att administrativ utskrivningsplanering upptog stor del av arbetstiden på bekostnad av annat patientarbete. Beträffande mobilisering av patienter så svarade 95% att mobiliseringen av patienter var bristfällig. Läkarenkät: Bestod av fem frågor och besvarades av 13 läkare under en vecka. Läkarnas åsikter om det var svårt att hitta rätt sjuksköterska varierade, se tabell 6. Tabell 6 Läkarenkät (n 13) Är det svårt att nå rätt sjuksköterska under dagen? Är det svårt att veta vilken sjuksköterska som har ansvar för olika patienter? Upplever du rondsituationen på läkarexp som stökig? Upplever du att sjuksköterskorna har dålig insikt i patienternas aktuella tillstånd? Får du höra av konsultläkare att det är rörigt på avd? Ja Nej Ibland Vet ej 3 3 7 0 5 6 2 0 4 5 4 0 0 4 9 0 0 11 1 1 KUPP: Vid analys av KUPP- enkäten framkom brister. Patienterna tyckte att det fanns brister i deras möjlighet att vara delaktiga i sin egen vård och behandling. Dessutom tyckte patienterna att de inte fick tillräckligt med information. Patienterna ansåg också att vården 5

styrdes mer av personalens rutiner än patientens behov. Det framkom också att de inte fick tillräcklig hjälp med att sköta den personliga hygienen. INFÖRANDE AV PNV PÅ AVD 30 F Införandet skedde 1 oktober 2007. Förändringar på avdelningen Vårdpar infördes, vilket innebär att en sjuksköterska och undersköterska arbetar tillsammans. En telefonlinje in till avdelningen. En receptionist fungerar som telefonväxel och kopplar vidare samtal till rätt person och vissa samtal kan receptionisten själv besvara. En bärbar telefon till varje vårdpar. Mobila arbetsstationer, moduler, skapades genom att respektive vårdlag använder en läkemedelsvagn med bärbar dator. Dessa arbetsstationer placerades i korridoren nära de patientsalar som vårdlaget ansvarar för. Ändrade rutiner för ex. provtagningstider, rondtider, rutiner för passning vid matrast Undersköterskan är med på ronden Framtagande av informationsmaterial till patienter samt ny personal och studenter om arbetsmodellen Diskussioner om förändringsarbetet togs upp på avd-möten, usk-möten och ssk-möten för att fånga upp synpunkter och lösa frågeställningar som kom upp i samband med förändringarna. Uppföljning av införandet av PNV En uppföljning med en medarbetarenkät gjordes i januari 2008 då PNV varit igång ca 3 månader. Den baserades på frågor kring de nya rutinerna samt upplevelsen av de specifika förändringarna med PNV dvs telefon, modul samt parvården. Reflektion för alla medarbetare gjordes under 1 vecka på våren 2008, det innebar att alla medarbetare fick skriva ned sina reflektioner och lämna in lappar om hur det fungerade. Detta gjordes för att se hur återkopplingen fungerade samt för att påminna om vikten av att sammanfatta innan man går hem. Medarbetarenkät: Uppföljningen gjordes för att följa upp hur personal på avdelningen uppfattade det nya arbetssättet. Det var en enkät dels med fasta svarsalternativ dels öppna frågor. Enkäten visade att de flesta, både sjuksköterskor och undersköterskor var positiva till arbetssättet. Flertalet tyckte att arbetssättet frigjort mera tid för patientarbete. Det var mycket tydligt att såväl sjuksköterskor, läkare som undersköterskor tyckte det var bra att undersköterska är med på ronden. Det framgick dock det tar tid att sina roller i det nya arbetssättet. Klart framgick att majoriteten ville fortsätta med PNV. En del av resultatet från medarbetarenkäten redovisas i tabell 7. 6

Tabell 7 Del av Medarbetarenkät/Uppföljning våren 2008 Frågor Svarsalternativ Personalk ategori Dåligt Mindre bra Bra Hur har parvården ssk-usk fungerat vad gäller samarbete och kommunikation? Hur tycker Du att det har fungerat att arbeta i moduler? Vad tycker Du om de nya provtagningsrutinerna? Mycket bra Ingen uppfattni ng ssk 0 0 9 10 1 2 usk 0 0 13 5 0 1 ssk 1 4 11 4 2 0 usk 0 1 8 5 4 1 ssk 0 0 7 15 0 0 usk 0 2 6 5 2 4 Ej svarat Andra åtgärder För att hålla projektet levande och aktuellt åkte två sjuksköterskor och en gruppchef på en omvårdnadskonferens om PNV i maj 2008. Studenter på uppsatskurs i vårdvetenskap engagerades i att skriva uppsatser som handlar om PNV: En C-uppsats i vårdvetenskap om sjuksköterskor upplevelse att arbeta i PNV. Datainsamlingen skedde då PNV varit infört ca 5månader. Uppsatsen baseras på intervjuer med sjuksköterskor som arbetat på avdelningen både innan och efter införandet. En C-uppsats i vårdvetenskap som studerar hur sjuksköterskor fördelar sin arbetstid mellan olika arbetsuppgifter. Uppsatsen baseras på observationer med tidsmätning. Annikas egna tankar och reflektioner Att arbeta tillsammans med personalen i ett så stort förändringsarbete har varit både utvecklande, stimulerande men också arbetsamt emellanåt. Några av våra framgångsfaktorer har förmodligen varit att större delen av personalen har varit delaktiga i beslutet att börja arbeta enligt PNV. Personalen har på olika sätt deltagit i förändringsprocessen genom att delta i olika arbetsgrupper. De har också haft möjlighet att påverka via det diskussionsforum som har funnits hela tiden. En annan viktig faktor är att jag som avd.chef var intresserad, drev projektet och var delaktig i arbetet. Dessutom har jag fungerat som stöd till projektgruppen och bollplank i diskussioner. När förändringsarbeten ibland går tungt är det bra att hela tiden backa tillbaka till vad vi en gång lovat varandra när vi satte igång och det var b l a att vi kommer att behöva ha: TÅLAMOD för att förändringar tar TID. Vi behöver ha TILLIT till varandra när vi prövar och lär oss nya saker. Med jämna rum behöver man fira med TÅRTA för att man lyckats skapa och införa en ny rutin. 7

PNV finns inskrivet i vår verksamhetsplan både på divisionsnivå, verksamhetsnivå samt avdelningsnivå vilket gör projektet väl förankrat. Det innebär att projektet får ett tydligare värde och vi tar alla ansvar för projektet fortskridande. Det har inför och under projektets gång varit oerhört värdefullt med tips från andra som infört PNV hur de tänkte, hur de gjorde. Vissa saker kan i början tyckas vara oviktiga men när man kommer längre fram i processen så förstår man plötsligt vikten av det. Ett exempel på det kan vara att man tror att man måste bygga om avdelningen först innan man kan införa PNV. Då har man glömt bort att det är i huvudet man ska bygga om dvs hur ska vi ändra vårt sätt att arbeta till förmån för patienten. Ombyggnaden är ju också viktigt men inte i det första skedet. När jag nu efter att ha arbetat med detta projekt i mer än två år så kan jag med glädje konstatera att samarbetet, kommunikationen mellan yrkesgrupperna har förändrats till det positiva. Från att man tidigare jobbade bredvid varandra till att man idag naturligt arbetar tillsammans sjuksköterska och undersköterska med gemensamma mål för den enskilda patienten. En del farhågor/frågeställningar som dykt upp och diskuterats innan införandet var: En risk att receptionisten skall bli för hårt belastad. Hur ska man göra om vårdparets telefon ringer medan man står inne hos en annan patient? Blir man i sin egen bubbla och tappar överblicken på hela avdelningen? Det kan bli svårt att se om andra vårdpar behöver hjälp? Genom att diskutera och skapa strukturer på förväntade saker som kan inträffa har vi täppt till flera hål och skapar trygghet i vårt arbetssätt både för patienten och vår egen arbetsmiljö. Kommande / pågående aktiviteter och åtgärder: Med jämna mellanrum görs veckovis reflektionsenkäter i slutet på arbetspasset för att se att man inte faller tillbaka till gamla mönster. Allt eftersom verksamhetsanpassningen av lokalerna kommer igång så hålls diskussioner, planeringar igång. En receptionsgrupp kan så småningom börja med den planeringen Till de årliga planeringsdagarna förbereds till september 2008 igångsättningen av värdegrundsgruppen. Anpassning av lokaler KUPP enkät hösten 2008 Nya mätningar under hösten 2008 för att följa upp hur det fungerar Studera ronden ur patientens perspektiv Färdigställa informationsblad om avdelningen (arbetet pågår) En ny rapport bör skrivas vintern 2008-2009, efter att de nya mätningarna genomförts 8

REFERENSER Carlson A & Inde M (2006) Patientnärmre vård - framtidens vårdmodell? En kartläggning inför en organisationsförändring. D uppsats. Avdelning för omvårdnad, Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper, Karlstad universitet. Inde M. (2006) Patientnärmre vård-hur gör man? Utvecklingsstaben, Landstinget i Värmland. Jenner E. (1998) A case study analysis of nurses roles, education and training needs associated with patient focused care, Journal of Advanced Nursing, 27, 1087-1095. Kiessling T. & Kjellgren K. (2004). Patienters upplevelse av delaktighet i vården. Vård i Norden, 24, 31-35. Mitchell G. Closson T. Coulis N. Flint F. & Gray B. (2000) Patient focused care and human becoming thought: connecting the right stuff, Nursing Science Quarterly, 13, (3) 216-224. Myers S. (1998) Patient focused care: What managers should know, Nursing Economics, 16, 180-189. Seago J. (1999) Evaluation of a hospital work redesign. Patient focused care, The Journal of Nursing Administration, 29, (11) 31-38. www.liv.se/pnv 9