Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2016 för Stiftelsen Bräcke diakoni Bräcke diakoni Stockholm AB Upprättad av Thomas Schneider, kvalitetschef Lotta Forsberg, medicinskt ansvarig sjuksköterska Marie Bertilsson, socialt ansvarig samordnare Bräcke diakoni - februari 2017 1
2
Innehåll 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Sammanfattning... 4 1.1 Avvikelsehantering... 4 1.2 Mätningar och analyser... 4 1.3 Kvalitetsdialog... 4 1.4 Nya satsningar 2017... 4 Inledning... 5 Strategier och fokusområden... 5 Organisation och ansvar... 6 Systematiskt förbättringsarbete... 7 Riskanalyser... 7 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå... 7 6.2 Riskanalyser på individnivå... 8 Egenkontroll... 8 7.1 Kvalitetsdialog... 8 7.2 Externa revisioner... 8 7.3 Övriga datakällor... 9 Avvikelsehantering... 9 8.1 Avvikelser... 9 8.2 Klagomål och synpunkter... 11 Medarbetarnas delaktighet... 11 Samverkan och omvärldsbevakning... 12 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare... 12 10.2 Samverkan med patienter, brukare och närstående... 13 10.3 Samverkan med andra samhällsaktörer... 13 10.4 Forskning... 14 Resultat... 15 11.1 Systematiskt förbättringsarbete... 15 11.2 Kvalitetsdialog... 16 11.3 Årlig kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsberättelse... 17 11.4 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer... 17 11.5 Ny plattform för ledningssystem... 17 11.6 Avvikelser... 18 11.7 Resultat efter verksamhetsområden... 25 Strategier för det kommande året... 35 12.1 Avvikelsehantering... 35 12.2 Mätningar och analyser... 35 12.3 Förbättringskompetens... 35 12.4 Kvalitetsledningssystem... 35 12.5 Verksamhetsområdesspecifika insatser... 35 Bilaga Exempel på dokumenterade förbättringsprojekt... 36 3
1 Sammanfattning I denna rapport beskriver vi vårt samlade arbete med att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet samt vårt patientsäkerhetsarbete. Arbetet mot hög kvalitet och patientsäkerhet sker utifrån ett processorienterat arbetssätt, där vi aktivt arbetar med individen i centrum. Medarbetare och chefer har en samsyn, lär av varandra, tänker nytt och delar med sig av goda erfarenheter och skapar på detta sätt en lärande organisation genom kunskapsutveckling. Nedan sammanfattar vi resultatet av årets arbete och nya strategier för 2017: 1.1 Avvikelsehantering Strategier 2016: Konsolidera avvikelsehanteringen med gemensamma bedömningar av allvarlighetsgrad och datainsamling i gemensamma system samt utveckla återkoppling och analys av avvikelser inom verksamheterna. Resultat: Tydliga förbättringar i hanteringen av avvikelserna, bättre möjligheter till analys av avvikelser genom integration av olika system. Strategi 2017: Implementera en webbaserad analysplattform, påbörja analyser av avvikelser både på olika nivåer i organisationen samt över tid och tydliggöra avvikelseprocessen. 1.2 Mätningar och analyser Strategier 2016: Utveckla infrastruktur för mätningar för uppföljning av verksamheternas kvalitet och utveckla analyskompetens hos medarbetare. Resultat: Framtagning av kvalitetsindikatorer för de flesta verksamheterna. Strategier 2017: Utveckla datafångst för kvalitetsindikatorer kopplad till befintliga datakällor. 1.3 Kvalitetsdialog Strategier 2016: Utveckla kvalitetsdialogen som verktyg för att synliggöra verksamheternas arbetssätt, processer och strukturer samt kvalitetsresultat och utifrån det identifiera förbättringsområden och framgångsfaktorer för att skapa lärande tvärs genom organisationen. Resultat: 30 verksamheter har genomfört en kvalitetsdialog under året vilket hjälpt till att skapa större förståelse för hur verksamhetens stukturer och processer påverkar verksamhetens resultat. 1.4 Nya satsningar 2017 Implementering av ny plattform för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Utveckla förbättringscoachernas möjlighet att bidra i verksamheternas utvecklingsarbete och utse kvalitetsombud i alla verksamheter. 4
2 Inledning Bräcke diakonis vision, att skapa ett medmänskligare samhälle, bygger på att det varje dag skapas värden mellan människor som har behov av vård, stöd och omsorg och människor som ger vård, stöd och omsorg. Det är i detta möte som vården och omsorgen utvecklas eftersom det finns kunskaper om problem och hur de kan lösas. Ett framgångsrikt kvalitets- och patient/brukarsäkerhetsarbete kräver en kultur där man vågar och får ifrågasätta befintliga arbetssätt, där man lär av fel och brister och där man utvecklar kompetens och kapacitet i systematiskt förbättringsarbete i organisationen. Bräcke diakoni erbjuder vård och omsorg inom bl.a. äldreomsorg, palliativ vård, primärvård, rehabilitering, habilitering, stöd till personer med funktionsnedsättningar och flyktingar. Verksamheterna bedrivs både som öppenvård, daglig verksamhet, mottagningar eller som slutenvård/rehab och boenden. Våra 40-talet verksamheter bedrivs i uppdrag av sex landsting/regioner (Västra Götalandsregionen, Stockholms läns landsting, Landstinget i Värmland, Landstinget Kronoberg, Region Jönköpings län, Region Halland) och 18 kommuner (Göteborg, Ale, Härryda, Kungsbacka, Kungälv, Lerum, Mölndal, Partille, Stenungsund, Uddevalla, Öckerö, Alingsås, Falkenberg, Borås, Mullsjö, Jönköping, Linköping, Stockholm). Denna berättelse utgår från kraven i Socialstyrelsens föreskrift för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9), Patientsäkerhetslagen (PSL), Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), Socialtjänstlagen (SoL) samt Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Den följer också Sveriges landsting och kommuners (SKL) mall för patientsäkerhetsberättelser och beskriver vårt samlade arbete att skapa god vård och omsorg med hög säkerhet för de vi finns tillför. Bräcke diakonis sammanhållna kvalitets- och patientssäkerhetsberättelse syftar till att sammanställa, redovisa och analysera årets kvalitetsarbete på organisationsnivå. Den utgör således även organisationens dokumenterade och samlade kvalitetsbokslut. 3 Strategier och fokusområden Arbetet mot hög kvalitet och patientsäkerhet sker utifrån ett processorienterat arbetssätt, där vi aktivt arbetar med individen i centrum. Medarbetare och chefer har en samsyn, lär av varandra, tänker nytt och delar med sig av goda erfarenheter och skapar på detta sätt en lärande organisation genom kunskapsutveckling. För att uppnå en hög patientsäkerhet arbetar vi kontinuerligt med att förbygga fel och brister och hanterar avvikelser systematiskt för att skapa lärande. Bräcke diakonis arbetssätt med balanserade styrkort skapar övergripande mål och i ett processorienterat ledningssystem beskrivs roller och ansvar samt rutiner och metoder för vård- och omsorgsprocesserna. Ledningssystemet används för att utveckla och säkra verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. 5
Med utgångspunkt i förra årets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse samt i organisationens övergripande styrkortsmål fokuserade vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete under 2016 på följande områden: Avvikelsehantering. Konsolidera avvikelsehanteringen med gemensamma bedömningar av allvarlighetsgrad och datainsamling i gemensamma system samt utveckla återkopplingen och analys av avvikelser inom verksamheterna. Mätningar och analyser. Utveckla infrastruktur för mätningar för uppföljning av verksamheternas kvalitet samt utveckla analyskompetens hos alla medarbetare. Kvalitetsdialog. Utveckla kvalitetsdialogen som verktyg för att synliggöra och följa upp verksamheternas arbetssätt, processer och strukturer samt kvalitetsresultat och utifrån det identifiera förbättringsområden och framgångsfaktorer för att skapa lärande tvärs genom organisationen. 4 Organisation och ansvar Styrelsen för Bräcke diakoni har det övergripande ansvaret som vård-/omsorgsgivare. Styrelsen bär det yttersta ansvaret för att ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 finns och används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra organisationens kvalitet. Styrelsen utser direktor som tillsammans med ledningsgruppen har det operativa ansvaret för hela organisationen. Ledningsgruppen består av områdescheferna för verksamhetsområden Äldreomsorg & Hospice, Rehab & Funktionshinder och Hälsa & Vård samt ekonomichef, HR-chef, marknadschef och kvalitetschef. Bräcke diakoni bedriver verksamheter inom bl.a. följande lagrum: HSL, SoL, LSS samt skollagen. Alla verksamhetschefer utses av ledningen. I de fall där man bedriver verksamhet enligt HSL utses verksamhetschefen av direktor som företrädare för vårdgivaren. Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och kostnadseffektivitet samt för att skapa förutsättningar för god patient- och brukarsäkerhet inom respektive område. Bräcke diakonis kvalitetsavdelning stödjer verksamheterna i sin egenkontroll, omvärldsbevakning, hanteringen av avvikelser samt i analys och uppföljning. Som avdelning främjar den lärande och utveckling genom att bygga kompetens och kapacitet för det systematiska kvalitetsarbetet inom hela organisationen. Kvalitetsavdelningen har under 2016 bestått av kvalitetsutvecklare, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS), medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR), socialt ansvarig samordnare (SAS), kvalitetssamordnare inom området Hälsa & Vård, utvecklingssjuksköterska och utvecklingsledare. Det finns en bred yrkeskompetens inom gruppen med bl.a. leg sjuksköterska, leg arbetsterapeut, leg läkare, leg sjukgymnast, socionom samt forskningskompetens inom systematisk förbättringsarbete och ledarskap. Kvalitetsavdelningen leds av kvalitetschefen. 6
5 Systematiskt förbättringsarbete Bräcke diakoni bedriver ett systematiskt förbättringsarbete i enlighet med föreskriften om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) med syftet att säkra och utveckla verksamhetens kvalitet och patientsäkerhet. Förbättringsarbetet består av att analysera och förebygga risker (riskanalys), analysera verksamhetens resultat över tid samt i förhållande till andra aktörers resultat eller synpunkter (egenkontroll) samt att analysera, synliggöra och lära av fel och brister i verksamheten (avvikelser). Riskanalys, egenkontroll och avvikelser bildar strukturen för vårt systematiska kvalitetsarbete och är återkommande delar av ledningens arbete på olika nivåer. Vi bedriver också ett eget kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete som kallas Förbättringskraft samt deltar i branschorganisationen Famnas program Värdeforum. Utgångspunkten för detta arbete är att välfärdens värdeskapande sker i mötet mellan den som har behov av och den som ger vård, omsorg eller stöd. På detta sätt tar vi vara på alla medarbetares kompetens och engagemang och skapar stolthet och glädje över förbättringar för dem vi finns till för. Förbättringskraft har utvecklats i nära samarbete med vår branschorganisation Famna och bygger på erfarenheter och forskning om hur de bästa vård- och omsorgsaktörerna har uppnått sina resultat. I Förbättringskraft jobbar tvärprofessionella team med förbättringsarbeten som utgår från behoven hos dem verksamheterna finns till för: brukare, patienter, boende, elever eller gäster. Under programmet lär sig deltagarna att identifiera förbättringsbehov, sätta mål, ta fram mätningar och testa förbättringsidéerna i verksamheten. Varje förbättringsteam har en coach som har till uppgift att leda teamet genom förbättringsprocessen. Upplägget utgår från Dartmouth Microsystem Improvement Curriculum 1. Förbättringskraft är också en del i ett pågående forskningssamarbete med Famna och Hälsohögskolan i Jönköping där vi undersöker hur ständiga förbättringar utvecklas i idéburna non profitverksamheter. 6 Riskanalyser 6.1 Riskanalyser på organisationsnivå Bräcke diakonis systematiska brukarsäkerhets- och kvalitetsarbete bygger på att synliggöra eventuella brister i organisationen för att stimulera och främja lärande och för att undvika fel i framtiden. Detta innebär att vi aktivt jobbar för att uppmuntra alla medarbetare till att bidra med att skapa transparens samtidigt som det förebyggande arbetet stärks genom riskanalyser på olika nivåer i organisationen. 1 https://clinicalmicrosystem.org/knowledge-center/curriculum/ 7
Ledningsgruppen analyserar och följer upp risker på strategisk nivå samtidigt som medarbetare i vårdens och omsorgens vardag gör individuella riskbedömningar tillsammans med brukare. På detta sätt skapar Bräcke diakoni en kultur där risker hanteras och där kunskapen om dessa bidrar till att skapa säkrare vård och omsorg. Arbetet med riskanalyser hanteras enligt vedertagna arbetssätt och förankrade rutiner och genomförs särskilt i situationer såsom upprepade mindre allvarliga avvikelser, vid införande av ny teknik, nya metoder och arbetssätt eller vid organisationsförändringar. 6.2 Riskanalyser på individnivå I det dagliga vård- och omsorgsarbetet sker en mängd riskanalyser på individnivå. Inom äldreomsorgen används olika nationella kvalitetsregister som t.ex. Senior alert eller BPSD-registret (beteendemässiga och psykiska symtom vid demens) för att bedöma och hantera risken för fall, undernäring, trycksår, ohälsa i munnen eller BPSD. Inom primärvården erbjuds samtal om livsstil och hälsa likväl som strategier för minskad stressbelastning som verktyg för att minska risken för ohälsa. Inom de sociala verksamheterna bedöms och hanteras bl.a. risker för oro och otrygghet hos personer med fysiska och kognitiva funktionsnedsättningar eller risker för hot och våld i våra boenden. 7 Egenkontroll 7.1 Kvalitetsdialog Som en viktig del i Bräcke diakonis egenkontrollarbete genomförs årligen en kvalitetsdialog i varje verksamhet. Dialogen som leds av kvalitetsavdelningen är en del av ledningssystemet som utgår från ledningssystemföreskriften (SOSFS 2011:9) och följer upp hur verksamheten arbetar med det systematiska kvalitetsarbetet och genomförs ungefär ett halvår in i kvalitetsåret. Den tar utgångspunkt i strategierna i förra årets kvalitetsdialog och -berättelse. I kvalitetsdialogen tar vi upp frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat samt följer vi upp följsamheten till ledningssystemet och går gemensamt igenom verksamhetens avvikelser. Kvalitetsdialogen hjälper oss att synliggöra och sprida goda exempel samt att identifiera verksamhetens utvecklingsbehov. I kvalitetsdialogen deltar t.ex. MAS, MAR eller SAS samt verksamhetschef och andra medarbetare från verksamheten. 7.2 Externa revisioner Under 2016 har flera av våra verksamheter rutinmässigt reviderats externt av beställaren, t.ex. avtalshandläggare, medicinskt ansvariga sjuksköterskor, hygiensjuksköterska, miljö-/hälsoinspektörer, eller genom inspektioner och tillsyner från IVO. Vi har även ett strukturerat samarbete med Apoteket AB för att utveckla och säkra vår läkemedelshantering. De externa revisionerna gav värdefulla insikter kring utvecklingsbehov och bidrar till att utveckla organisationens kultur för öppenhet och transparens. Ingen av de externa revisionerna resulterade i 8
några allvarliga påpekanden vilka krävt åtgärder på organisationsövergripande nivå. De synpunkter som inkommit har istället respektive verksamhet arbetat med och vissa synpunkter ingår även som åtgärder i nästkommande års planerade kvalitetsarbete. 7.3 Övriga datakällor För att utveckla verksamheten använder Bräcke diakonis verksamheter information och data från följande källor: Brukar-/patient-/kundundersökningar Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen, Nationella patientenkäten inom primärvården, livskvalitetsuppföljningar inom regioner och landsting (EQ-5D), egna undersökningar med validerade instrumentet KUPP (Kvalitet ur patientens perspektiv). Nationella kvalitetsregister BOA-registret (Bättre Omhändertagande av patienter med Artros), Nationellt Register över Smärtrehabilitering, Swedamp (Amputations- och protesregistret), Senior alert, Svenska Palliativregistret, BPSD-registret, Nationella Diabetesregistret, Svenska demensregistret. 8 Avvikelsehantering 8.1 Avvikelser På Bräcke diakoni hanteras och analyseras alla identifierade fel och brister, inkomna klagomål och synpunkter som avvikelser. Avvikelser är en viktig källa för att identifiera förbättringsbehov i verksamheten och vi jobbar löpande med att skapa en säkerhetskultur där man tillsammans pratar om, analyserar och förebygger avvikelser. Alla medarbetare introduceras och får fortlöpande information om rutiner för rapportering av avvikelser som finns inom Bräcke diakoni. För varje avvikelse eller synpunkt genomförs en systematisk analys av bakomliggande orsaker som leder till en åtgärdsplan och förbättringsförslag. Behov av systemändringar lyfts fram även när de avser en annan nivå eller huvudman. All personal har en skyldighet att rapportera avvikelser till närmaste chef och direkt åtgärda en händelse och/eller risk. Vid allvarliga hälso- och sjukvårdsavvikelser samt allvarliga brister och missförhållanden (SoL, LSS) konsulterar verksamhetschefen kvalitetsavdelningen för lämplig hantering av ärendet. Vid allvarlig risk för personskada eller missförhållande och vid allvarlig personskada eller missförhållande gör kvalitetsavdelningen tillsammans med verksamhetschefen en internutredning som vid behov anmäls till IVO (lex Maria, lex Sarah) och/eller beställande myndighet. Varje enhet analyserar, åtgärdar och följer upp avvikelser i syfte att dra lärdom och på så vis kunna vidta förebyggande insatser för att förhindra upprepning. 9
Som stöd för avvikelsehanteringen använder Bräcke diakoni ett webbaserat avvikelsehanteringssystem (DF Respons). Vissa verksamheter använder utöver vårt eget system även kommunens/regionens system i enlighet med gällande avtalskrav. Med dessa kan vi löpande analysera avvikelser i ett större sammanhang och över tid. Kvalitetsavdelningen sammanställer statistik från systemet och hjälper verksamheterna att initiera utvecklingsinsatser för att minska och förebygga fel och brister. Avvikelsehanteringen var ett fokusområde under 2016. Förutom införande av vårt digitala system i våra verksamheter i Stockholm har vi undersökt och utvecklat avvikelsekulturen samt utvecklat stöd för analyser av avvikelser, se mer i kapitel 11.5. 8.1.1 Lex Sarah Missförhållanden eller risker för missförhållanden enligt SoL och LSS rapporteras direkt till SAS i vårt avvikelsesystem. Missförhållanden/risker för missförhållanden kan också identifieras under utredning av avvikelser och rapporteras då till SAS av den som utreder avvikelsen. Tillsammans med verksamhetschefen (om inte denne berörs av händelsen) startar SAS en internutredning i enlighet med föreskriften om lex Sarah (SOSFS 2011:5). Syftet med utredningen är att klarlägga vad som hänt och varför det hänt för att kunna vidta lämpliga åtgärder för att en liknande händelse så långt det är möjligt ska kunna förebyggas och hindras ifrån att inträffa på nytt. Utredningen avslutas genom att SAS tar ställning till huruvida händelsen utgör ett allvarligt missförhållande/påtaglig risk för allvarligt missförhållande eller inte. Allvarliga missförhållanden/risker anmäls till IVO och i förekommande fall, informeras beställande myndighet. 8.1.2 Lex Maria Händelser eller risker för allvarliga vårdskador rapporteras direkt till MAS, MAR eller medicinsk rådgivare och ska snarast dokumenteras i avvikelsesystemet. Först säkerställer MAS, MAR eller medicinsk rådgivare att akut vidtagna åtgärder är tillräckliga för att inte händelsen ska kunna upprepas, därefter påbörjas en utredning enligt lex Maria. Syftet med utredningen är att klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska förhindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. När utredningen är klar tas beslut av MAS, MAR eller medicinsk rådgivare om ärendet har skickas in som en lex Maria anmälan till IVO enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) eller när det gäller medicintekniska produkter till Läkemedelsverket. Bräcke diakoni är skyldig att också informera patient och eventuellt närstående om att en lex Maria utredning pågår samt att en anmälan skickas in till IVO. 10
8.2 Klagomål och synpunkter Externa klagomål och synpunkter från patienter, brukare eller närstående är en självklar del av vår avvikelsehantering och en viktig källa för förbättringar. Synpunkter och klagomål kan framföras på följande sätt: Broschyren Välkommen att tycka till! Säg vad du tycker som finns tillgänglig i samtliga verksamheter. Den enskilde pratar direkt med personalen. Den enskilde framför synpunkter via brev, mail eller sms. Via hemsidan med direktlänk till formuläret Tyck till. Information om möjligheterna att framföra synpunkter ges vid första mötet med patienten eller brukaren. Verksamhetschefen ansvarar för fortsatta kontakter med den som framfört synpunkter och som inte är nöjd med svaret eller vidtagen åtgärd. 9 Medarbetarnas delaktighet Alla medarbetare bidrar aktivt till att hela tiden anpassa verksamheten till behoven hos dem vi finns till för. Bräcke diakoni har genom sin lednings- och kvalitetsorganisation skapat en ändamålsenlig och fungerande struktur för att tidigt fånga upp förbättringsbehov i verksamheten samt upptäcka, rapportera och åtgärda fel och brister. Som en del i att utveckla en levande förbättrings- och säkerhetskultur erbjuder Bräcke diakoni bl.a. inom ramen för utbildningsprogrammet Speranza omfattande kompetensutvecklingsinsatser: Introduktionsutbildningen för alla nya medarbetare förmedlar kunskap om Bräcke diakonis historia, värdegrund, ledningssystem, lagstiftning samt avvikelsehantering m.m. Omfattande utbildningsinsatser inom områden demens, palliativ vård, mjukmassage samt social dokumentation. Introduktionsutbildning för nya chefer som särskilt tar upp frågor kring ledningssystem, lagstiftning, balanserade styrkort och informationssäkerhet. Förbättringskraft är Bräcke diakonis egna kompetensutvecklingsprogram för systematiskt förbättringsarbete. Medarbetare utvecklar under ett halvår sina färdigheter i att analysera förbättringsbehov, sätta mål, använda mätningar och sprida resultat. Under 2016 har ett 20-tal förbättringsprojekt genomförts både inom Förbättringskraft och som utvecklingsprojekt i verksamheten. Under 2016 har Bräcke diakoni särskilt satsat på en utbildning om medarbetarskap. I tvärprofessionella grupper har alla medarbetare jobbat med frågor kring bemötande, medarbetarskap och ledarskap på olika nivåer i organisationen och skapat ett forum för delaktighet och ansvarstagande för 11
organisationens utveckling. Arbetet resulterade i en gemensam medarbetarskapsidé där man fokuserar på vikten av mötet med dem vi finns till för och organisationens stöd i detta. Bräcke diakoni deltar 2016-2018 i Famnas kompetensforum i E-hälsa som är ett kompetensutvecklingsprojekt med finansiering av Europeiska Socialfonden (ESF). På Bräcke diakoni kommer 200 medarbetare genomgå omfattande utbildningsinsatser i bl.a. datoranvändning, dokumentation, informationssäkerhet, presentationsteknik och förbättringskunskap. 10 Samverkan och omvärldsbevakning 10.1 Samverkan med andra vårdgivare/omsorgsgivare Vården och omsorgen är ett komplext system med olika aktörer t.ex. i en huvudmannaroll som myndighet eller vårdgivare eller som profession i mötet med patienter, brukare och deras närstående. Många brister i vården och omsorgen beror på övergångarna mellan olika aktörer, professioner eller enskilda personer vilka i sin tur leder till glapp där det krävs att alla aktörer tar sitt ansvar utöver de egna verksamhetsgränserna. För Bräcke diakoni är en sammanhållen vård och omsorg en viktig målsättning och vi tar vår roll som idéburen aktör i detta system på största allvar. Bräcke diakoni deltar t.ex. i vårdplaneringen för äldre personer i övergången mellan primärvården och äldreomsorgen, eller för barn med funktionsnedsättning som rör sig mellan boenden, skola och det egna hemmet. För att säkerställa behovet av specialistkompetens inom organisationen samarbetar vi också med olika läkarorganisationer, Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och vårdcentraler. Inom flera verksamheter har vi avtal med externa jourverksamheter för att täcka behovet av tillgång till sjuksköterska på kvällar, nätter och helger. Andra samverkanspartner kan vara Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, kommuner, assistansbolag, hemhabiliteringar, regionhabilitering, brukarstödcenter, apotek m.fl. Dessutom förekommer övergripande samverkan med brukar- och patientorganisationer. Vårt arbete utgår från en personcentrerad vård och omsorg där vi strävar efter att synliggöra hela personen och prioriterar tillgodoseende av andliga, existentiella, sociala och psykiska behov i lika hög utsträckning som fysiska behov. Under 2016 har vi särskilt fokuserat på att skapa samarbeten och partnerskap med kommuner och regioner i frågor som utgör väsentliga samhällsutmaningar som t.ex. flyktingmottagande eller sammahållen vårdkedja för personer med demenssjukdom. 12
10.2 Samverkan med patienter, brukare och närstående I de flesta av våra verksamheter finns särskilda råd för brukare, patienter eller närstående. Vi har dessutom samarbeten med ett flertal olika organisationer som t.ex. Riksföreningen för ME-patienter (Myalgisk Encefalomyelit), Neuroförbundet, Hjärnfonden, Föreningen för de neurosedynskadade och olika pensionärsorganisationer. 10.3 Samverkan med andra samhällsaktörer Bräcke diakoni har som nationell idéburen aktör en bred samverkan med många olika organisationer. Vi är bl.a. genom Famna (Riksorganisation för idéburen vård och social omsorg) involverad i flera nationella utvecklingsprocesser som t.ex. Öppna Jämförelser, Nationell ehälsa samt olika offentliga utredningar. Internationellt finns Bräcke diakoni representerad i den europeiska paraplyorganisationen Eurodiaconia och i ett nordiskt nätverk kring palliativ vård. Kvalitetschefen har bl.a. tidigare varit medlem i programrådet för Nationella patientsäkerhetskonferensen och ansvarar för en session på International Forum on Quality and Safety in Healthcare som arrangeras av Institute for Healthcare Improvement (IHI) och British Medical Journal (BMJ) 2. Han är också Famnas representant i expertgruppen till den offentliga utredningen Kvalitetsplan för äldreomsorgen 3. Bräcke diakonis delägarskap i Ersta Sköndal Bräcke högskola skapar en närhet till forskning och utbildning inom vård- och socialvetenskap med konkreta forskningssamarbeten och möjlighet till verksamhetsförlagd utbildning för studenter. Vidare samarbetar Bräcke diakonis verksamheter bl.a. med följande samarbeten: Idéburet partnerskap (IOP) i Göteborg kring ensamkommande barn och unga i samarbete med Göteborgs stad och andra idéburna organisationer (Individuell människohjälp, Räddningsmissionen, Reningsborg, Röda korset, Rädda barnen, Skyddsvärnet). Idéburna organisationer inom samordningsförbundet Södra Vätterbygden. Ordförande i Primör VGR (Privata vårdgivare i Västra Götalandsregionen). Medlem i Primör Jönköping (Privata vårdgivare i Region Jönköpings län). Samarbete med NU-sjukvården för att korta vårdköer. Olika församlingar runtom i Sverige. Samarbete med CancerRehabFonden kring onkologisk rehabilitering. Samarbete med övriga Riksgymnasier i landet. Nationella kvalitetsnätverk för neuromuskulära sjukdomar, CP, förvärvade hjärnskador och ryggmärgsbråck. 2 http://aws-cdn.internationalforum.bmj.com/pdfs/2016_e10.pdf 3 S 2015:03 Utredningen om nationell kvalitetsplan för äldreomsorgen 13
Internationellt samarbete kring utvecklingen av konduktiv pedagogik, bl.a. med Petöinstitutet i Budapest. Inom Personligt ombud finns ett stor kontaktnät med relevanta myndigheter. Bräcke diakoni driver tillsammans med Famna, Jönköping Academy och Alkit Communication AB en av Vinnova finansierad testbädd för innovationer inom personcentrerad vård och omsorg Det pågår ett flertal utvecklingsprojekt, bland annat med finansiering från Allmänna Arvsfonden. Nedan två exempel: o StrÅng Stress och ångethantering för personer med rörelsenedsättningar. Samarbete med Unga rörelsehindrade Göteborgsklubben. o Rättvisat digitalt kommunikationspass. Samarbete med Riksförbundet för Rörelsehindrade Barn & Ungdomar (RBU). o TriBus hunddagis. Ett arbetsmarknadsprojekt för personer med funktionsnedsättning. Samarbete med Förbundet för ett samhälle utan rörelsehinder (DHR) och Djursjukhuset Blå Stjärnan. 10.4 Forskning I Bräcke diakonis strategiska utvecklingsarbete finns samarbetet med olika forskningsaktörer som en central del. Fokus för denna samverkan ligger på frågor kring vårdens och omsorgens innehåll och nya arbetssätt och metoder, samt studier kring organisering, ledarskap, kvalitetsutveckling och civilsamhällets roll som välfärdsaktör. Under 2016 formaliserades Bräcke diakonis roll som forskningsfinansiär som ägare i Ersta Sköndal Bräcke Högskola 4. I denna satsning kommer det under 2017 bl.a. utses en särskild professur i civilsamhällesfrågor samt ett antal doktorander kring högskolans forskningsämne Människan i välfärdssamhället. Bräcke diakoni bidrar till framtagande av ny kunskap genom vårt deltagande i ett flertal forskningsprojekt i samarbete med forskare från bl.a. Chalmers tekniska högskola, Karlstad universitet, Jönköping University, Göteborgs universitet, Ersta Sköndal Bräcke högskola samt Institutet för näringslivsforskning och SNS. Under 2016 har dessutom Riksbankens jubileumsfond beslutat att inom ramen för Flexit-programmet 5 finansiera en 3-årig forskartjänst på Bräcke diakoni med inriktning på kvalitetsarbete i en idéburen organisation. Projektet kommer att starta under 2017. 4 www.esh.se 5 www.rj.se/utlysningar/aktuella-utlysningar/flexit-anstallningar-2017/ 14
11 Resultat I följande avsnitt presenteras resultaten av Bräcke diakonis systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete. 11.1 Systematiskt förbättringsarbete För att ytterligare stärka tillämpningen av förbättringskompetensen är ett av de övergripande målen i Bräcke diakonis styrkort att varje verksamhet ska genomföra minst ett dokumenterat förbättringsarbete under året. Med detta menas en åtgärd som följer en vedertagen förbättringsmodell med att identifiera problem, sätta mål, hitta mått och idéer för att uppnå målen samt att man testa åtgärden enligt PGSA (Planera, Göra, Studera, Agera). Under de senaste åren har över 400 medarbetare och chefer inom Bräcke diakoni deltagit med nästan 100 förbättringsprojekt inom Förbättringskraft och Värdeforum. Det finns idag 50 förbättringscoacher i organisationen med erfarenhet att leda utvecklingsprojekt som leder till mätbara förbättringar. Under 2016 har 16 förbättringsteam med sammanlagt 70 medarbetare deltagit i Förbättringskraft med följande förbättringsarbeten: Önskan om högre närvaro som blev till ökad insikt Daglig verksamhet Lerum Är magen glad, så är människan glad! Boende för ensamkommande Ellen Hanssons väg Matglädje Boenderehabilitering Mellangården Från frånvaro till närvaro Boende för ensamkommande Prästgården Trivsel och välmående Primärvårdsrehab Mölndal Dokumentera mera! Vård- och omsorgsboendet Fristad Förbättra läsningen av dokumentationen! Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Aktivera mera! Vård- och omsorgsboendet Fristad Individen i centrum hur hittar vi vägen dit? Vård- och omsorgsboendet Sofiagården Munhugg med tilltugg Vård- och omsorgsboendet Gläntan Från Passivitet till Aktivitet Vård- och omsorgsboendet Spinnrocken Dokumentera är för flera! Hospice Helhetsvården Att känna sin organisation Stabsfunktioner Marknad och IT Förbättrad kunskap om BPSD hos personalen för minskad oro och ångest hos boende Vård- och omsorgsboendet Vindragaren Hitta motivationen! Boenderehabilitering Mellangården Personcentrerad närståendekontakt Vård- och omsorgsboendet Åsengården Alla projekt dokumenterades som postrar, se exempel i bilaga. Dessa finns tillgängliga i en sökbar databas på intranätet som inspirationskälla för andra verksamheter och för att öka lärandet i organisationen. 15
11.2 Kvalitetsdialog Under 2016 har kvalitetsavdelningen genomfört 30 kvalitetsdialoger. Förutom det sedvanliga upplägget med frågor kring verksamhetens struktur, process och resultat som beskrivs i Kap. 7.1 fokuserade årets kvalitetsdialog bland annat på följsamhet av hygienrutiner, personcentrering samt introduktion av nya medarbetare. Verksamhetscheferna är väl medvetna om basala hygienrutiner men Bräcke diakoni behöver arbeta övergripande med hur verksamheterna tillförsäkrar att basala hygienrutiner följs. Idag finns det en stor variation på hur verksamheterna säkerställer följsamheten. Det finns en stor medvetenhet kring personcentrerad vård och omsorg, många olika förbättringsarbeten pågår med målsättning att förbättra personcentrering både utifrån patient- /brukarperspektivet men även utifrån närståendes behov. Dialogen visade även att verksamheterna överlag har tydliga rutiner och checklistor för hur de introducerar ny personal. De verksamhetschefer som har utvärderat hur verksamheten arbetar med introduktionen av nya medarbetare har fått positiva resultat. Verksamhetscheferna arbetar aktivt med balanserade styrkort tillsammans med medarbetarna. En del verksamhetschefer upplever att de har haft svårt att skapa engagemang hos medarbetarna kring BSC och önskar mer stöd i detta arbete. En av svårigheterna har varit att bryta ner de övergripande målen till verksamhetsnära mål. Därtill har många verksamheter arbetat aktivt med att se över och uppdatera sina lokala rutiner. Det stiftelseövergripande arbetet med en ny plattform för ledningssystemet kommer underlätta detta arbete. Precis som föregående år visade även årets kvalitetsdialoger att det finns en stor medvetenhet inom Bräcke diakoni att arbeta med patientmedverkan. Vi kan också konstatera att användandet av kvalitetsregister inom Bräcke diakoni är fortsatt utbrett i verksamheter där det finns nationella kvalitetsregister. Många verksamheter har också arbetat med att förbättra arbetet med kvalitetsregister som en naturlig del i det vardagliga vård- och omsorgsarbetet. Återkoppling av kvalitetsregisterresultat till medarbetare är fortsatt eftersatt. Arbetssätten för hur man arbetar med avvikelsehanteringen förbättras kontinuerligt och det finns en övervägande positiv avvikelsekultur i organisationen. Flera verksamheter har också drivit förbättringsarbeten utifrån inrapporterade avvikelser. Många verksamheter har kvalitetsråd eller liknande där man lyfter avvikelserna på ett mer övergripande sätt, APT är likaså ett forum där man tar upp och diskuterar avvikelser i verksamheten. Idag saknas övergripande systematik om hur verksamheterna genomför journalgranskning. Inom vissa verksamheter sker journalgranskningar regelbundet, inom andra saknas det helt. Detta är ett identifierat förbättringsområde, det finns också en stor efterfrågan av utbildning i SoLdokumentation. 16
11.3 Årlig kvalitets-, patient- och brukarsäkerhetsberättelse Arbetet med den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelser har fortsatt under 2016 där alla verksamheter (41 st.) har skrivit sina egna berättelser. Kvalitetsavdelningen har hjälpt till med att ta fram rapporterna genom att utveckla ett webbverktyg och sammanställa kvalitetsdata. Alla verksamhetschefer har sedan utifrån detta analyserat sina resultat och tagit fram strategier för utvecklingsarbetet för 2017. De enskilda rapporterna kommer att användas i kontakt med beställare och andra externa intressenter. Berättelserna följs upp under årets kvalitetsdialog och ligger också till grund för denna, stiftelseövergripande berättelse. 11.4 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer Ett av Bräcke diakoni styrkortsmål för 2016 var att ta fram relevanta kvalitetsindikatorer för varje verksamhet. Förutsättningarna ser olika ut för varje verksamhetsområde. Nedan sammanfattas arbetssätt och resultat: 11.4.1 Hälsa & Vård Beställande region/landsting samlar in kvalitetsindikatorer via verksamhetssystemen. Utmaningarna är att indikatorerna ser olika ut i de olika regionerna, att få tillgång till dessa data och att presentera dem i lämplig form. Som ett steg i detta utvecklingsarbete har vi deltagit som försöksverksamhet i ett nytt nationellt kvalitetssystem för primärvården: PrimärvårdsKvalitet 6. Hälsa & Vårds ledning har en tydlig bild över vilka indikatorer man skulle vilja följa och nästa steg är att ta fram en infrastruktur för att visualisera resultat. 11.4.2 Rehab & Funktionshinder Verksamhetsområdet Rehab & Funktionshinder är mycket diversifierat. Verksamhetscheferna har därför med stöd från kvalitetsavdelningen påbörjat kartläggningen av verksamheternas egna behov samt identifierat gemensamma kvalitetsindikatorer där det varit möjligt. Nästa steg blir att ta fram arbetssätt och system för datainsamlingen. 11.4.3 Äldreomsorg & Hospice Inom äldreomsorgen finns det ett flertal nationella mätningar i form av brukarundersökningar samt kvalitetsregister. Ledningen för verksamhetsområdet har identifierat vilka indikatorer man vill följa och har tillsammans med kvalitetsavdelningen påbörjat en rutinmässig återkoppling av befintliga data till verksamhetscheferna samtidigt som man bygger upp en struktur för datafångsten. 11.5 Ny plattform för ledningssystem Under 2016 har ett omfattande arbete påbörjats med att ta fram en helt ny webbplattform för stiftelsens nya ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Plattformen bygger på en kraftfull dokumenthanteringsserver som möjliggör att organisationen effektivt kan hantera styrdokument på 6 https://skl.se/halsasjukvard/kunskapsstodvardochbehandling/primarvardutveckling/primarvardskvalitet.5977.html 17
alla nivåer. Processer och roller blir och tydliga och alla medarbetare får tillgång till rätt dokument på rätt plats. Målsättningen med utvecklingsprojektet är att skapa en dynamisk plattform som visar den mest relevanta informationen för användaren samtidigt som det finns en användarvänlig sökfunktion. Systemet bygger på verksamheternas processer och följer Socialstyrelsens ledningssystemföreskrift (SOSFS 2011:9). Verksamhetsområdet Äldreomsorg & Hospice har varit pilotverksamhet och i Figur 1 visas deras processer. 11.6 Avvikelser Figur 1. Verksamhetsprocesser i ledningssystemet Exempel Äldreomsorg Avvikelsehanteringen är en central del av vårt förbättringsarbete. Alla verksamheter har system för att fånga upp fel och brister och det finns väl förankrade arbetssätt hur dessa hanteras. En av utmaningarna är att vi som utförare i vissa kommuner och landsting är tvungna att använda beställarens system. Dessa har i de flesta fall sämre funktionalitet gällande gradering av avvikelsens allvarlighetsgrad och möjlighet till analyser vilket försvårar vår hantering av avvikelserna likväl som vårt utvecklingsarbete och därtill minskar vår möjlighet till lärande. Nedan redovisar vi resultat av avvikelsehanteringen. Den bygger på data från vårt egna webbaserade system DF Respons samt övriga system som finns i verksamheterna (Treserva, Vodok, Synergi). DF Respons infördes på Bräcke diakoni 2014 vilket standardiserade avvikelshanteringen och ökade på så sätt systematiken och är idag ett mycket värdefullt verktyg för att hantera, förebygga och undvika fel och brister. Under 2016 har vi påbörjat utvecklingen av Kvalitetsanalys, ett webbaserat system för att analysera kvalitetsdata som t.ex. kvalitetsregister och avvikelser från flera olika datakällor. Verksamhetscheferna kommer att få information om antal, allvarlighetsgrad, avvikelstyp och trender över tid. Det kommer också vara möjligt att jämföra sig med varandra och systemet hjälper även kvalitetsavdelningen att stödja verksamheterna i utvecklingsarbetet. 18
11.6.1 Antal avvikelser och synpunkter Totalt antal avvikelser och synpunkter har ökat även under 2016 eftersom vi befinner oss i en expansionsfas (Tabell 1). Tabellen visar en bild av hur många avvikelser som vi hanterar inom Bräcke diakoni. Siffrorna är inte jämförbara mellan åren eftersom det förekommer väsentliga verksamhetsförändringar både gällande innehåll och också volym. Under 2016 har 121 synpunkter och klagomål inkommit direkt från patienter, brukare eller närstående. Även dessa är svåra att jämföra med tidigare år då en stor del av synpunkterna hanteras lokalt utan att de registreras i systemet. Det är dock tydligt att antalet ökar vilket är bra, då det tyder på att systemet används i större omfattning. Alla registrerade synpunkter har hanterats lokalt av respektive verksamhetschef. Tabell 1. Antal avvikelser och synpunkter inom Bräcke diakoni 2014-2015. Ett enskilt ärende kan ha flera olika avvikelsetyper. 2014 2015 2016 Ärenden 1540 1419 1966 Avvikelsetyper 1683 1575 2043 Synpunkter 2) - 84 121 2) Digital synpunktsregistrering infördes under hösten 2014. Några inträffade händelser har utretts enligt lex Sarah och lex Maria. Av dessa har 10 händelser/avvikelser anmälts till IVO. IVO avslutade 9 ärenden med svaret att Bräcke diakoni och har fullgjort sina skyldigheter. Ett ärende är fortfarande under utredning. I lex Maria-ärendet som klassades som en risk kommenterade IVO vikten av att vid psykisk ohälsa arbeta förebyggande och säkra samverkan mellan vårdgivare. Tabell 2. Antal lex Maria/lex Sarah-ärenden inom Bräcke diakoni 2014-2016 och som anmäldes till IVO. 2014 2015 2016 Lex Maria 6 2 4 varav risker för vårdskada 1 varav vårdskador 3 Lex Sarah 5 4 6 varav påtagliga risker för 3 allvarliga missförhållanden varav allvarliga missförhållanden 3 19
11.6.2 Avvikelsetyper I Figur 2 redovisas fördelningen av olika avvikelsetyper. Måttet är beräknat på antal avvikelser i förhållande till det totala antalet under året vilket ger oss ett jämförbart mått över tid. Figur 2. Andel av de vanligaste avvikelsetyper under 2014-2016 (A). Övriga avvikelsetyper (> 1 %) sammanfattas i (B). Datakälla: Registrerade avvikelser i DF Respons, Treserva (Linköping) och Vodok (Stockholm) Som i många liknande vård- och omsorgsverksamheter är de vanligaste orsakerna för avvikelser fall och hanteringen av läkemedel. Under 2016 utgör de tillsammans nästan 60 % av alla avvikelser. Bland övriga avvikelser finns huvudsakligen fel och brister i behandlingar och insatser, i samverkan i vård-/omsorgskedjan samt med medicintekniska produkter (MTP). 20
Under 2016 fortsätter trenden med fallande andel av fallavvikelser samtidigt som andelen läkemedelsavvikelser verkar vara konstant runt 20 %. En förklaring kan vara att fallavvikelser länge har dokumenterats inom vården och omsorgen men sedan avvikelsehanteringen utvecklats och systematiserats, och elektroniska system införts, har andra avvikelser synliggjorts (se Fig. 2B). Det gör att andelen fall minskar i förhållanden till andra. En ökning av avvikelstypen Annan tyder på att det finns en del ospecifika avvikelser som behöver skiljas ut för att kunna synliggöras och hanteras. 11.6.3 Allvarlighetsgrad I vårt system (DF Respons) graderas alla avvikelser efter SKL:s Handböcker för risk- och händelseanalyser 7 8 i fyra steg: 1-Mindre, 2-Måttlig, 3-Betydande, 4-Katastrofal. Grad 1 och 2 hanteras av verksamhetscheferna själva medan MAS, MAR eller SAS är delaktiga i utredningen vid grad 3 och leder utredningen av alla grad-4-avvikelser. Vissa kommuner använder dock andra graderingar än SKL:s. I Stockholms stads system finns t.ex. ingen gradering medan man i Linköpings kommun (Treserva) använder en annan skala. Detta gör jämförelser svåra. Under 2016 har vi infört DF Respons som huvudsystem även i verksamheterna i Stockholm för att skapa bättre förutsättningar för analys och lärande. Tyvärr innebär det att viss information måste registreras dubbelt eftersom stadens system inte är anpassat efter SKL:s gradering. För 2016 har vi analyserat avvikelser från DF Respons samt från Treserva där vi har översatt allvarlighetsgraden enligt Tabell 3. Tabell 3. Gradering av allvarlighet i Treserva och DF Respons Linköpings kommun (Treserva) (B) Ingen skada (C) Mindre skada (D) Allvarlig skada/risk allvarlig skada (E) Missförhållande Lex Sarah (F) Allvarligt missförhållande Lex Sarah SKL gradering (DF Respons) (1) Mindre (2) Måttlig (3) Betydande (3) Betydande (4) Katastrofal Tittar man på utvecklingen över tid kan man se en förskjutning av andelen mindre (1) till måttlig (2) allvarlighetsgrad i alla verksamhetsområden, samtidigt som andelen avvikelser med betydande allvarlighetsgrad (3) är relativt konstant (Fig. 3). Det är positivt att så många avvikelser ligger i graderna (1) och (2) vilket tyder på att det finns en medvetenhet om risker och en förmåga att reagera på dem. Under 2016 har det förekommit några få avvikelser med kastrofal konsekvens (4) som har utretts enligt lex Sarah/lex Maria. 7 SKL, 2015: Riskanalys och händelseanalys. Analysmetoder för att öka patientsäkerheten. Sveriges kommuner och landsting, Stockholm, 98 s. 8 SKL, 2011. Modell för risk- och händelseanalys. Systematiskt förbättringsarbete inom Individ och Familjeomsorgen. Sveriges kommuner och landsting, Stockholm, 86 s. 21
Figur 3. Andelen av totalt antal registrerade avvikelser fördelad på allvarlighetsgrad och verksamhetsområde inom Bräcke diakoni under 2014-16. Data från DF Respons och Treserva. Förändringen av avvikelsemönstret kan användas för att synliggöra en förflyttning på allvarlighetsskalan. En förflyttning från allvarliga till mindre allvarliga avvikelser visas i takt med en organisations ökande förmåga att jobba mer förebyggande. I Figur 3 ser vi dock en omvänd trend där mindre allvarliga avvikelser minskar och mer allvarliga ökar. Skillnaderna är störst inom området Hälsa & Vård, dock finns här minst data och några få avvikelser kan därför ge ett stort utslag. Observera att diagrammet visar andelen av totalt registrerade avvikelser vilket varierar stort (n=179 till 2277) mellan verksamhetsområdena. Det är bara sedan 2014 som vi har möjlighet att analysera våra avvikelser på detta sätt och det finns en del osäkerheter kring bedömningen av allvarlighetsgraden. Att det finns en genomgående trend från grad (1) till (2) i alla verksamhetsområden tolkar vi därför mer som att verksamheterna ändrar bedömningssätt än som att avvikelserna blivit mer allvarliga. Verksamheternas avvikelsestatistik har återkopplats till respektive verksamhetschef i samband med arbetet med den årliga kvalitetsdialogen samt vid upprättandet av kvalitetsberättelsen. Under 2017 kommer en webbaserad analysplattform lanseras för denna typ av data vilken kommer att underlätta vårt fortsatta analys- och uppföljningsarbete. 22
Kvalitetsavdelningen genomför också en översyn av hela avvikelsehanteringsprocessen som tillsammans med gemensamma elektroniska system samt standardiserade bedömningsunderlag kommer förbättra datakvaliteten. 11.6.4 Avvikelsehanteringsprojekt Stockholm Under 2016 har vi initierat ett verksamhetsövergripande förbättringsprojekt kring hanteringen av sociala avvikelser på de sju enheterna inom Bräcke diakoni Stockholm AB. Avvikelsehanteringen skedde tidigare på papper och projektet innehöll införandet av vårt webbaserade system (DF Respons) samt kompetensutveckling av medarbetare och chefer. Syftet med projektet var att öka patient- och brukarsäkerheten. Vi undersökte antal, orsak och allvarlighetsgrad av avvikelser samt förändringar i avvikelsekulturen. Projektet består av tre interventioner uppdelade i tre förbättringscykler enligt PGSA-modellen: PGSA 1: Införande av DF Respons och kompetensutveckling om systemet. Målsättning: Öka avvikelserapporteringen. PGSA 2: Fördjupad kompetensutveckling för chefer och medarbetare rörande avvikelsekultur. Målsättning: Förbättra avvikelsekulturen i verksamheterna för öka lärande och förebygga fel. PGSA 3 (genomförs 2017): Återkommande genomgångar av analyser och reflektioner kring avvikelser. Målsättning: Införa en återkopplingsprocess på APT. Figur 4. Antal registrerade avvikelser (DF Respons) per vecka inom äldreomsorgsverksamheter i Stockholm. Antal registrerade avvikelser har tydligt ökat under året vilket kan tolkas som ett direkt resultat av insatserna (Fig. 4). Innan införande av det digitala avvikelsehanteringssystemet har sociala avvikelser hanterats på papper och mycket få avvikelser har rapporterats. Efter införandet vid årsskiftet 2015/2016 ökade inrapporteringen till 5,5 avvikelser per vecka. Införandet av avvikelsesystemet 23
hade också effekt på HSL-avvikelser. Innan projektet rapporterades HSL-avvikelser enbart in i stadens system men i början av hösten fattade ledningsgruppen beslut om att alla avvikelser skulle rapporteras i DF Respons. Detta ledde till en dubblering av det totala antalet inregistrerade avvikelser (11,2 avvikelser per vecka; Fig. 4). Satsningen på information och kompetens kring avvikelser och systematiskt förbättringsarbete i samband med införandet av ett digitalt avvikelsehanteringssystem visar tydliga positiva effekter. Resultat från en enkätstudie kring medarbetares attityder om avvikelser visade att efter införande (Vår 16, Fig. 5) så tyckte färre att det är viktigt VEM (A. Fig. 5) som orsakade problemet och fler tyckte det är viktigt VAD (B. - Fig. 5) som orsakade problemet. Kompetensutveckling och ett aktivt arbete med avvikelser minskade syndabockstänkandet och man fokuserar istället på hur man löser problemet. På samma sätt tyckte nästan alla efter satsningen (J. Fig. 5) att avvikelserapporteringen leder till förbättringar i verksamheten. Figur 5. Medarbetares åsikter kring avvikelser och förbättringar före (Höst 15) och efter (Vår 16) införandet av DF Respons samt kompetensutvecklingsinsatser. 24
11.7 Resultat efter verksamhetsområden Tillgången till mätningar av kvalitet skiljer sig mellan verksamhetsområden. Inom Äldreomsorg & Hospice och Hälsa & Vård finns t.ex. ett flertal etablerade kvalitetsregister och andra nationella undersökningar som kan användas medan inom delar av Rehab & Funktionshinder är tillgången på nationella data sämre. Som ett gemensamt mål i det balanserade styrkortet för 2016 har alla verksamheter påbörjat att identifiera sina viktigaste kvalitetsindikatorer. Dessa kommer framöver att ligga till grund för att följa upp kvaliteten på verksamhets-, områdes- och organisationsnivå. 11.7.1 Hälsa & Vård 11.7.1.1 Nationella patientenkäten SKL genomför vartannat år en nationell undersökning om patienters upplevelser av vården på landets vårdcentraler 9 och nästa undersökning sker under 2017. Ungefär hälften av alla regioner/landsting inkl. Västra Götalandsregionen (VGR) har dock valt att genomföra undersökningen varje år varför det finns resultat för våra vårdcentraler i VGR även i år. Undersökningen bygger på frågor som grupperats i olika områden som t.ex. Respekt och Bemötande, Tillgänglighet, Emotionellt stöd m.fl. och redovisas i andel positiva svar. I Figur 6 visas medelvärden av Bräcke diakonis vårdcentraler i VGR i förhållande till medelvärdet för alla vårdcentraler i hela VGR samt de som deltog i årets undersökning från andra regioner. Variationen av våra vårdcentraler visas med felstaplar där den övre gränsen är det högsta och den nedre gränsen det lägsta värdet i respektive indikator. Resultaten visar att våra vårdcentraler i snitt ligger något lägre än medelvärdet för både VGR och hela Sverige gällande alla perspektiv (Fig. 6). Det finns dock en stor variation mellan vårdcentralerna. En av våra vårdcentraler (Alingsås) ligger inom den bästa kvartilen i regionen. I Skara däremot har resultaten varit mycket lägre bl.a. på grund av turbulenser i samband med Närhälsans nedläggning av en stor vårdcentral i närområdet. 9 För mer information om den nationella patientenkäten och vilka regioner som har deltagit, se patientenkat.se 25
Figur 6. Nationell patientenkät primärvård 2016. Medelvärden för Bräcke diakonis vårdcentraler I Västra Götaland i jämförelse med medelvärdet för Västra Götalandsregionen och hela Sverige. Variationen anges med högsta och lägsta värde i varje indikator. Data från patientenkat.se Om man tittar på förändringar mot föregående år (Fig. 7) så ser man att försämringar skedde inom perspektiven Information/Kunskap, Kontinuitet/Koordinering, Emotionellt stöd samt Helhetsintryck. Övriga perspektiv är mer eller mindre oförändrade. Intressant är att resultaten på nationell nivå förbättrades signifikant inom perspektiven Respekt/bemötande och Tillgänglighet men försämrades kring Emotionellt stöd. 26
Den nationella patientenkätens kvalitetsperspektiv är viktiga fokusområden för 2017, inte minst med möjlighet till nya mätningar inom alla regioner. Figur 7. Nationell patientenkät primärvård - förändring mellan 2015 och 2016. Medelvärden för Bräcke diakonis vårdcentraler i Västra Götaland i jämförelse med medelvärden för Västra Götalandsregionen och hela Sverige. Positiva värden anger förbättringar och negativa värden visar försämringar. Data från patientenkat.se 11.7.2 Rehab & Funktionshinder Inom verksamhetsområdet Rehab & Funktionshinder använder flera verksamheter olika patientenkäter och synpunktslådor för att utvärdera sin verksamhet. Även brukar- och närståenderåd är utbredda arbetssätt. Nedan sammanfattas resultat där det finns data där man kan jämföra med andra verksamheter eller över tid. 11.7.2.1 Nationell brukarundersökning funktionshinder Under 2016 har man för första gången genomfört en nationell brukarundersökning inom funktionhinderområdet inom ramen för Öppna jämförelser 10. Bräcke diakoni har deltagit med dagliga verksamheter, boenderehabiliteringen Mellangården och boendet för yngre personer med demenssjukdom Norr- och Södergården. Totalt har 76 kommuner deltagit i undersökningen i olika omfattning samt ett antal privata och idéburna aktörer. Frågorna i undersökningen avser kvalitetsområdena självbestämmande, bemötande, trygghet och trivsel. Nedan redovisas resultat för Bräcke diakonis dagliga verksamhet som ligger över rikssnittet gällande självbestämmande, bemötande och trivsel. Upplevelsen av trygghet ligger lägre än medelvärdet (Fig. 8) vilket delvis kan förklaras med målgrup- 10 https://skl.se/tjanster/merfranskl/oppnajamforelser/brukarundersokningfunktionshinder2016.9486.html 27
pens behov och kan eventuellt förbättras med pedagogiska och lokalmässiga åtgärder. Detta är ett utvecklingsområde för 2017. Figur 8. Nationell brukarundersökning Daglig verksamhet. Datakälla: kolada.se 11.7.2.2 Patientnöjdhet i rehabverksamheterna Under 2016 har alla rehabverksamheter (förutom Rehabcenter Treklöverhemmet) genomfört patientundersökningar med en modifierad KUPP-enkät. KUPP är ett validerat instrument för att mäta kvalitet ur patientens perspektiv 11. Relationen mellan patienters faktiska upplevelse och den betydelse man lägger i olika frågor ger en grund för att kunna klassificera olika KUPP-frågor i ett åtgärdsindex som ger verksamheten en indikation på brister men även områden där man är i balans med patienters förväntningar. Under 2016 svarade knappt 1000 patienter på hur nöjd man är med verksamheten som helhet på en 10-gradig skala. Snittvärdet var 9,0 för rehabcentren, 9,1 inom primärvårdsrehab (PVR) fysioterapi och 9,3 för primärvårdsrehab arbetsterapi, vilket är mycket bra resultat (Fig. 9). 11 http://www.improveit.se/kupp/ 28
Figur 9. Patientnöjdhet från KUPP-mätning 2016. Medelvärden för Rehabcenter Sfären Mösseberg och Jönköping samt PVR Skara, Alingsås och Mölndal. 11.7.2.3 Förbättrad livskvalitet efter onkologisk rehabilitering Våra rehabcenter Mösseberg, Sfären och Treklöverhemmet mäter regelbundet livskvalitet med ett validerat instrument (EQ-5D 12 ) innan och efter rehabvistelsen. Idag finns data sammanställt för patienter inom onkologisk rehabilitering och lymfterapi som remitteras från Stockholms läns landsting (SLL). EQ-5D består av fem perspektiv där patienterna svarar i tre skalor om de inte har några besvär (1), har vissa besvär (2) eller har stora besvär (3). EQ-5D-värden vid inskrivning för denna patientgrupp visar att de framförallt har besvär med oro, smärta och huvudsakliga aktiviteter medan de inte har några besvär med hygien och bara lätta besvär med rörlighet (Tab. 4). Tabell 4. EQ-5D resultat vid inskrivning för patienter remitterade för onkologisk rehabilitering från SLL. Medelvärden från RC Mösseberg och RC Sfären för åren 2014-2016 (n=801). Skillnaderna mellan åren är försumbara. EQ-5D Index Rörlighet Hygien Aktivitet Smärta Oro 0,68 1,2 1,0 1,4 1,9 1,8 Patienter inom programmet för onkologisk rehabilitering förbättras tydligt under rehabvistelsen inom alla perspektiv förutom hygien vilket inte är relevant för denna patientgrupp (Fig. 10). Förbättringen är störst inom områden där patienterna upplever störst besvär (Oro, Smärta, Aktivitet) vilket tyder på att rehabinsatsen är anpassad efter patienternas behov. Man kan även se att effekten ut- 12 http://www.euroqol.org/ 29
vecklas över tid inom alla perspektiv, vilket är positivt och visar att verksamheten utvecklar sina arbetssätt. Figur 10. Förändring av upplevd livskvalitet (EQ-5D) för patienter remitterade för onkologisk rehabilitering från SLL. Data från RC Mösseberg och RC Sfären. 11.7.3 Äldreomsorg & Hospice 11.7.3.1 Socialstyrelsens nationella undersökningar Socialstyrelsen genomför varje år en kommun- och enhetsundersökning samt undersöker vad de äldre tycker om äldreomsorgen 13. Undersökningarna har diskuterats under ett antal år. Det finns bland annat svårigheter med att kommun- och enhetsundersökningen bygger på självrapporterade data och att många äldre har svårigheter att fylla i enkäter på grund av kognitiva nedsättningar. Resultat av dessa undersökningar kan därför bara användas för att visa grova skillnader och trender och behöver analyseras noggrant för att förstå vad de betyder för respektive verksamhet. 13 Läs mer på Socialstyrelsens undersökningar av äldreomsorg 30
Figur 11. Bräcke diakonis verksamheters resultat i Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2016 samt jämförelser med medelvärdet för alla verksamheter i kommunerna Alingsås, Linköping och Stockholm. Data från Nationella brukarundersökningen och Kommun- och enhetsundersökningen. Datakälla: kolada.se Tittar man på utvecklingen över tid ser vi att de flesta indikatorer har en nedåtgående trend (Fig. 12). Detta behöver vi undersöka närmare och ta fram strategier för med syfte att förbättra upplevelsen för våra boende. 31
Figur 12. Bräcke diakonis verksamheters resultat i Socialstyrelsens nationella undersökningar inom äldreomsorgen 2014, 2015 och 2016. Data från Nationella brukarundersökningen och Kommun- och enhetsundersökningen. Datakälla: kolada.se 11.7.3.2 Senior alert Senior alert 14 är ett nationellt kvalitetsregister inom äldreomsorgen som stödjer arbetet med att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. Arbetet bygger på att verksamheten regelbundet genomför riskbedömningar av varje individ, planerar åtgärder i vårdteamet och följer upp om åtgärderna har genomförts. Resultat kan sammanfattas genom andelen av de äldre i en verksamhet som har fått respektive insats (Fig. 13). Uppgifterna i Senior alert kan i vissa fall vara en underskattning av det verkliga arbetet i verksamheten eftersom inte alla insatser registreras i kvalitetsregistret utan bara i journalen. Bräcke diakons äldreboenden ligger under 2016 i hela processen bättre än medelvärdet för kommunerna (Fig. 13 A). Målsättningen är att åtgärder sätts in för alla äldre i de fall som risker har identifierats. Under 2016 har vi utvecklat arbetet med att planera åtgärderna men tyvärr har andelen som faktiskt fått åtgärderna genomförda minskat till knappt 50 % (Fig. 13 B). Det verkar finnas en trend 14 Läs mer på senioralert.se 32
att planeringen blir bättre men verkställandet blir sämre, vilket är ett tydligt utvecklingsområde för 2017. Figur 13. Bräcke diakonis verksamheters resultat från Senior alert samt jämförelser med alla verksamheter i de kommuner där Bräcke diakoni bedriver verksamhet (Stockholm, Linköping Alingsås) (A) och förändringen mot tidigare år (B). Andel boende med riskbedömningar (RB) anges i förhållande till antal platser. Andel RB med risk avser andelen av de genomförda riskbedömningarna som visar risker. Andelar planerade och utförda åtgärder anges i förhållande till dem som hade risk. Uppgifterna avser riskbedömningar för alla riskområden tillsammans. Datakälla: Senior alert 33
11.7.3.3 Svenska Palliativregistret I Svenska Palliativregistret 15 följer vi upp den sista tiden i livet. En uppsättning indikatorer hjälper verksamheterna att förbättra den palliativa vården. I denna sammanställning har vi tittat på alla äldreboenden i Bräcke diakoni (Fig. 14). Figur 14. Bräcke diakonis verksamheters resultat från Svenska Palliativregistret för 2014-2016 samt jämförelser med medelvärden för alla äldreboenden i Sverige 2016. Data avser Bräcke diakonis äldreboenden utom Hospice Helhetsvården. Datakälla: Svenska Palliativregistret Vi kan konstatera att Bräcke diakonis verksamheters resultat i 7 av 11 indikatorer ligger bättre än medelvärdet för alla äldreboenden i Sverige. Utvecklingsområden verkar vara att få till validerad smärtskattning vilket återigen ligger under rikssnittet efter att ha legat högt förra året. Åtta indikatorer har försämrats mot tidigare år vilket är ett varningstecken som föranleder att vi hittar strategier för att utveckla våra palliativa processer. Som nämnt ovan kan det finnas en risk att uppgifterna i Palliativregistret inte är kompletta och underskattar de verkliga insatserna. Målsättningen är att använda registret som ett utvecklingsverktyg vid den löpande uppföljningen av verksamheten. 15 Läs mer på palliativ.se 34
12 Strategier för det kommande året Med utgångspunkt i denna rapport kommer vårt kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet under 2017 fokusera på följande områden: 12.1 Avvikelsehantering Förtydliga avvikelsehanteringsprocessen och utveckla kompetens i att utreda och analysera avvikelser. Utveckla systematiken i synpunktshanteringen i verksamheterna. Implementera webbplattform för avvikelseanalyser i hela organisationen. Genomföra mätning av avvikelsekultur. 12.2 Mätningar och analyser Utveckla infrastruktur för att fånga kvalitetsindikatorer som har tagits fram under 2016. Utveckla automatisk datafångst från bl.a. kvalitetsregister och verksamhetssystem. 12.3 Förbättringskompetens Anpassa Förbättringskraft för att underlätta verksamheternas deltagande. Utveckla förbättringscoachernas möjlighet att bidra i verksamheternas utvecklingsarbete. 12.4 Kvalitetsledningssystem Implementering av ny plattform för kvalitetsledningssystemet. 12.5 Verksamhetsområdesspecifika insatser Hälsa & Vård Utveckla avvikelsehanteringen. Analysera och åtgärda försämringen i patientupplevd kvalitet. Rehab & Funktionshinder Fortsätta med att systematisera och sammanställa befintliga mätningar. Utveckla användningen av kvalitetsindikatorer på områdesövergripande nivå. Äldreomsorg & Hospice Analysera och åtgärda sjunkande resultat i den nationella brukarundersökningen. Utveckla användningen av kvalitetsregister i den löpande uppföljningen. 35
13 Bilaga Exempel på dokumenterade förbättringsprojekt 36
37
38
39
40