BAKGRUND, SYFTE OCH RELEVANS

Här sätter systemet in data, ändra inte denna rad Projektbeskrivning: Arbetslöshetens ärr BAKGRUND, SYFTE OCH RELEVANS Trots den dramatiskt ökade arbetslösheten i början av 1990-talet (figur 1a) saknas det forskningen om de långsiktiga hälsokonsekvenserna av höga arbetslöshetsnivåer i samhället. De negativa hälsoeffekterna av arbetslöshet på kort sikt är relativt väl belagda på individnivå [1]. Men det saknas både longitudinella studier [1] och studier om konjunkturens betydelse [2] för individers hälsa. Centrala frågor är om höga nivåer av arbetslöshet i unga år får bestående hälsokonsekvenser samt vilka mekanismer som medierar sambanden. Vår hypotes inför följande studie är att individer som tillhör en ungdomskohort som möter hög arbetslöshet i unga år, vid inträdet på arbetsmarknaden, drabbas värre av arbetslöshetens långsiktiga hälsokonsekvenser än en ungdomskohort med en mer gynnsam arbetsmarknadssituation vid inträdet på arbetsmarknaden. Vi avser i denna studie att jämföra långtidseffekterna av arbetslöshet i unga år på hälsotillståndet i vuxen ålder för två kohorter från Luleå kohort 1965 (född 1965) och kohort 1973 (född 1973) som etablerade sig på arbetsmarknaden under perioder med helt olika konjunkturer (se figur 1b). Kohort 1973 var 18 år när arbetslöshetsnivåerna steg dramatiskt. För dem innebar lågkonjunkturen en avsevärd senareläggning av arbetsmarknadsinträdet pga. ökade svårigheter att få ett jobb [3]; vid 21 års ålder hade 38 procent av kohort 1973 jobb jämfört med 72 procent av kohort 1965. Istället skedde en stor expansion av högre utbildning vilket innebar att 90 procent av kohort 1973 gick ur gymnasiet jämfört med 80 procent av kohort 1965. Mest alarmerande för kohort 1973 är fördröjningen av arbetsmarknadsinträdet bland dem som inte gått ut gymnasiet andelen utan gymnasieutbildning som haft sitt första jobb före 21 års ålder minskade från drygt 70 procent i kohort 1965 till 43 procent i kohort 1973. Omvänt visar figur 1b också att kohort 65 mötte en kraftigt ökad arbetslöshet vid 26 års ålder (vid en tidpunkt då de med högre utbildning gick ut i arbetslivet) medan kohort 1973 vid samma ålder möttes av avklingande arbetslöshetsnivåer i samhället. Figur 1a. Arbetslöshet i procent, hela arbetskraften 1965-2009. 1b. Ungdomsarbetslöshet i procent vid olika åldrar (15-30 år) i kohort 1965 jämfört med i kohort 1973. Bägge: årsmedeltal Sverige (OECD StatExtracts) Tidigare forskning och teoretiska utgångspunkter Vad betyder arbetslöshet på individnivå i unga år för hälsotillståndet i vuxen ålder? De kortsiktiga konsekvenserna av arbetslöshet för hälsotillståndet i unga år är relativt väl belagda bland såväl unga som vuxna, i form av framförallt försämrad psykisk ohälsa [1,4]. Det finns även stöd för arbetslöshetens effekter i form av ökad fysiologisk stress [5], försämring av både den fysiska hälsan [1,6] och av vissa hälsovanor (framförallt rökning och alkohol) [6,7]. Men en nästan helt outforskad fråga är om hälsokonsekvenserna av arbetslöshet går över vid återanställning eller om hälsokonsekvenserna blir bestående. Visserligen tyder en del forskning på att återanställning leder till förbättrat hälsotillstånd [1,8, 9] men återhämtningen kan vara ofullständig så att arbetslöshet permanent sänker grundnivån i välmående [10]. Av central betydelse för vårt planerade projekt är forskningen om de socioekonomiska konsekvenserna av arbetslöshet som visar att arbetslöshet förutom omedelbara effekter i form av fattigdom också har mer långsiktigt negativa 1

effekter på individers arbetsmarknadskarriärer. Arbetslöshet har här visat sig lämna ärr i form av långsiktigt sämre anställningstrygghet, sämre löneutveckling och nedåtriktad social mobilitet [11,12], särskilt i unga år [13]. En brittisk långtidsstudie som följde unga män under 20 år fann att ungdomsarbetslöshet ledde till ökad instabilitet på arbetsmarknaden vilket i sin tur ledde till negativa löneeffekter i storleksordningen 13-21 procent vid 42 års ålder [13]. Eftersom ungdomsarbetslöshet kan leda till sådan socioekonomisk ärrbildning på arbetsmarknadskarriären, är en väsentlig frågeställning om arbetslöshet i unga år också kan lämna motsvarande långsiktiga ärr på hälsotillståndet i vuxen ålder? Empiriskt sett är det brist på longitudinella studier som har undersökt de möjliga långsiktiga effekterna av arbetslöshet på hälsa. Ingen kvalitativ forskning finns publicerad medan den begränsade kvantitativa forskning som existerar pekar mot att sådana effekter existerar. Korta panelstudier som följt ungdomar i Sverige, Australien och Nya Zeeland i upp till fyra år pekar på att tidigare arbetslöshet i unga år är kopplad till en ökad risk för framför allt mentala hälsoproblem senare i livet [14-16]. Dessa fynd av kvardröjande effekter stöds också av de längre kohortbaserade panelstudier som är gjorda. En studie baserad på den brittiska nationella födelsekohorten som följdes mellan 16 och 33 år fann tydliga effekter av arbetslöshet mellan 16-27 år på flera olika hälsoindikatorer vid 33 år [17]. Motsvarande resultat hittas dels i vår 14-årsuppföljning av kohort 1965 [18], och i två studier baserade på en amerikansk longitudinell ungdomsstudie [19,20]. Kunskapen om ungdomsarbetslöshetens långsiktiga hälsokonsekvenser är emellertid empiriskt och teoretiskt begränsad och det finns behov av forskning som använder längre uppföljningstider med hög svarsfrekvens, kontrollerar för ytterligare selektionsmekanismer och andra confounders samt utvecklar kunskap om orsakssambanden. Vilken betydelse har konjunkturen? Det saknas både kvantitativ och kvalitativ forskning om konjunkturens betydelse i unga år för hälsotillståndet i vuxen ålder. Forskningen är också mycket bristfällig vad gäller konjunkturens hälsoeffekter på kort sikt. De fåtaliga kvantitativa studier som finns har påtagliga metodologiska brister såsom bristande möjligheter att kontrollera för hälsorelaterad selektion och andra confounders. De longitudinella studierna begränsas av höga bortfall. Det saknas metaanalyser om betydelsen av höga nivåer av arbetslöshet för de arbetslösas hälsa. De studier som finns pekar mot direkta samband mellan höga arbetslöshetsnivåer i samhället och ökad dödlighet bland arbetslösa [21,22]. Studier av betydelsen av arbetslöshetsnivåer för de arbetslösas psykiska och somatisk hälsa visar däremot varierande resultat. En kanadensisk tvärsnittsstudie [23] och egen jämförelse mellan kohort 1973 och kohort 1965 vid 21 års ålder [24] fann inga samband mellan arbetslöshetsnivåerna och självskattad respektive somatisk hälsa. Vi fann emellertid att unga arbetslösa män hade bättre psykisk hälsa under lågkonjunktur [24], ett resultat som stöds av egen longitudinell forskning som visar att högre vakansgrad på den lokala arbetsmarknaden är kopplad till bättre mental hälsa hos de arbetslösa [25]. Däremot antyder en tvärsnittsstudie att skillnaderna i mental hälsa mellan arbetslösa och arbetande var större under lågkonjunktur än annars [26]. Konjunkturens och arbetslöshetsnivåns inverkan på hälsan kan emellertid vara betydligt större än bara begränsade till omedelbara effekter på arbetslösa individer. Klassiska studier från 1970 och 80 talet påvisade starka samband på aggregerad nivå mellan höga nivåer av arbetslöshet och ökad dödlighet i samhället [27]. Andra studier på aggregerad nivå visar däremot lägre dödlighet och förbättrad hälsa i befolkningen under lågkonjunktur, vilket skulle kunna förklaras bland annat av minskad trafikintensitet, minskat tempo på arbetet, minskad alkoholkonsumtion och mer tid för motion [28, 29]. Men studier baserade på aggregerade data för hela befolkningen är dock av begränsat värde för att dra slutsatser på individnivå om både effekter och orsaker. Betydligt färre studier har tittat på konjunkturens betydelse för hälsotillståndet på mikronivån. Egna jämförelser av kohort 1973 och kohort 1965 visar högre förekomst av somatisk och psykisk ohälsa i lågkonjunktur hos dem som studerar och arbetar jämfört med i högkonjunktur [24], och en metastudie av droganvändning pekar mot högre grad av droganvändning hos ungdomar i lågkonjunktur [7]. Det finns också en livaktig forskning kring kopplingen mellan områdesegenskaper, särskilt arbetslöshetsnivån, och hälsoutfall på mikronivå. Denna forskning pekar på betydelsen av hög arbetslöshet i området för hälsotillståndet, även sedan hänsyn tagits till individens arbetslöshet [30,31]. Arbetslöshet bland föräldrarna kan också ha negativa effekter på barnens hälsotillstånd och framtida arbetsmarknadsförankring [32-34]. 2

Lågkonjunkturer ökar också risken för inlåsningseffekter, dvs. att vara i icke önskat arbete, yrke eller studier, vilket kan ha negativa hälsokonsekvenser. En studie av kohort 1965 från 16 till 18 års ålder i en (med dåtida mått mätt) relativt hög arbetslöshet visade att ungdomar som studerade fast de hellre ville jobba försämrade sin hälsa, i vissa avseenden till och med mer än de arbetslösa [14]. Det är inte känt ifall lågkonjunkturens inlåsningseffekter i unga år blir ärrbildande på hälsotillståndet i vuxen ålder. Utbildningsexplosionen under 1990-talets lågkonjunktur ledde till att fler inte fick arbete i de yrken de utbildats till, vilket kan ha inneburit högre förekomst av inlåsningseffekter i kohort 1973. Vilka är mekanismerna? Långtidskonsekvenserna av ungdomsarbetslöshet för hälsotillståndet i vuxen ålder kan med fördel studeras med livsloppsepidemiologiskt perspektiv. Den är inriktad på att studera om och hur exponering för livsvillkor under livet kan relateras till framtida hälsoutfall. En viktig livsloppsmodell av särskilt intresse för den här studien är kritisk period, dvs. om miljöfaktorer under sårbara perioder i livet medför bestående risk för senare ohälsa oberoende av senare exponering. Sensitiv period har liknande innebörd som kritisk period, men inkluderar också att exponering utanför den sensitiva perioden kan medföra hälsokonsekvenser, om än i mindre omfattning [35]. Tiden för inträde i arbetslivet (senare ungdomsår och tidig vuxenålder) utgör en sensitiv period för unga människors identitetsutveckling och socialisering in i vuxenlivet [15,18], och kan därför innebära en tid av ökad sårbarhet för arbetslöshetens hälsokonsekvenser, även om arbetslöshet senare under livet också kan innebära hälsorisker. Den sensitiva perioden ska studeras i kombination med ackumuleringsmodellen som fokuserar på betydelsen för framtida hälsotillstånd av ackumuleringen av ogynnsam social miljö under livet. Ett flertal studier har belagt att dessa modeller kan kopplas till hälsoutfall senare i livet [35-38]. Eftersom det kan vara svårt att särskilja de olika modellernas betydelse [38] kan det vara en metodologisk fördel att studera dem tillsammans Den teoretiska förståelsen för mekanismerna bakom långtidskonsekvenser av arbetslöshet i unga år för hälsotillståndet i vuxen ålder är tämligen outvecklad. Hypotetiskt kan den biopsykosociala förklaringsmodellen användas för att förstå mekanismerna ur ett livsloppsperspektiv. Ungdomsåren är en utvecklingsmässigt känslig period, då stress kan få långtidseffekter på neuroendokrina funktioner [39]. Enligt den biologiska latensmodellen kan arbetslöshetens stress under den sensitiva ungdomsperioden leda till en biologisk programmering som medför hälsorisker i vuxen ålder. De psykologiska mekanismerna kan enligt CATS teorin (cognitive activation theory of stress) innebära ökad känslighet för stress genom att arbetslöshet i unga år leder till bristande coping vilket i sin tur leder till inlärd hjälplöshet eller upplevd hopplöshet [40]. Den socioekonomiska ärrbildningen kan innebära att tidig arbetslöshet leder till en ond spiral med tillfälliga och osäkra anställningsvillkor [11,12], arbeten med bristfällig arbetsmiljö varvat med nya arbetslöshetsperioder och arbetsmarknadsåtgärder vilket i sin tur kan leda till både försämrade ekonomiska villkor [12, 13] och till försämrat hälsotillstånd. Här knyter vi an till sociala kedjereaktioner vilket är ytterligare en modell inom livsloppsepidemiologin [35]. De traditionella teoretiska modeller som har utvecklats för att förklara de kortsiktiga sambanden mellan arbetslöshet och ohälsa [41] kan också analyseras som ärrbildande mekanismer i ett biopsykosocialt perspektiv. Enligt stressteorin kan arbetslöshet utlösa en kroppslig stressreaktion med fysiologiska reaktioner, stressupplevelser och ändrade hälsovanor. Ekonomisk deprivationsmodellen betonar att arbetslöshet är skadligt för människor på grund av de ekonomiska konsekvenser den medför. Teorin om arbetets latenta funktioner [42] lyfter fram arbetets behov utöver de rent ekonomiska som att ge en tidsstruktur på dagen, sociala kontakter, status, aktivitet och arbete mot gemensamma mål. Denna modell har vidareutvecklats i Peter Warrs vitaminteori som lyfter fram att det finns fler nödvändiga funktioner som arbetet kan uppfylla, att det finns arbeten som inte uppfyller dessa funktioner och att andra aktiviteter än arbete kan uppfylla några av dem [43]. En rad teoretiska modeller har också utvecklats för att förstå sambanden mellan arbetslöshet och ohälsa med starkare fokus på variationer på individ- och omgivningsnivå, exempelvis betydelsen av upplevd skam och stigma i arbetslöshetssituationen [44], värderingar och attityder [45] och locus of control (om arbetslöshet ses som eget fel eller som ett resultat av externa faktorer) [15]. Dessa teoretiska modeller tar också fasta på hur arbetslöshet kan begränsa individers handlingsutrymme. Aktörsperspektivet betonar att individen framför allt bör ses som aktör och arbetslöshet kan begränsa aktörskapet genom bl.a. sämre ekonomi, minskad kontroll och minskad framtidstro [45, 46]. 3

När det gäller teorier om konjunkturens betydelse har betydelsen av stigmatisering lyfts fram. I en situation med hög arbetslöshet kan arbetslöshet bli mindre förknippad med personliga fel och brister vilket skulle kunna minska de negativa effekterna av skamkänslor och därmed också stigmatiseringen som är förknippade med arbetslösheten. Hög arbetslöshet och lågkonjunktur innebär emellertid också färre jobb att söka, större konkurrens om de jobb som finns och behov att sänka sina krav i jobbsökandet, något som skulle kunna försämra arbetslösas upplevda känsla av kontroll över sin livssituation och öka känslan av hopplöshet [25]. Genusperspektiven i ansökan utgår från socioekonomiska ojämlikheter med fokus på hur genus interagerar med andra sociokulturella maktdimensioner såsom socioekonomiskt status [47]. Det finns påtagliga behov, såväl teoretiskt som empiriskt, att vidareutveckla analyser av genus [1,2,48,] och klass [4,49] inom den folkhälso- och samhällsvetenskapliga arbetslöshetsforskningen. I tidigare forskning har vi funnit att i en svensk kontext med hög andel förvärvsarbetande kvinnor och i högkonjunktur drabbas inte vuxna män mer av arbetslöshetens hälsokonsekvenser än vuxna kvinnor [48]. Studier från länder med låg andel kvinnor i förvärvsarbete visar motsatta resultat [4], Behovet av att kontextualisera resultaten, dvs. att ta hänsyn till såväl plats som tid, lyfts fram i såväl genusforskning som i livsloppsforskning [35]. I den kvalitativa studien uppmärksammar vi också betydelsen av genus- och maktrelationer under livsloppet i arbets- och familjelivet [47,50]. Huvudsakligt syfte och specifika frågeställningar Syftet med studien är att ur ett livsloppsperspektiv analysera betydelsen av arbetslöshet i unga år i hög-respektive lågkonjunktur för hälsotillståndet i vuxen ålder. Fokus ligger också på att analysera möjliga mekanismer, sedan hänsyn tagits till selektionsmekanismer och andra confounders, samt betydelsen av kön och klass. Frågeställningarna lyder: 1. Vad betyder arbetslöshet på individnivå i unga år för hälsotillståndet i vuxen ålder? 2. Vilken betydelse har konjunkturen (dvs. hög arbetslöshet i samhället) i ungdomsåren (dvs. i etableringsfasen på arbetsmarknaden) för hälsotillståndet i vuxen ålder a. Blir ärrbildningen i hälsotillstånd större om unga människor är arbetslösa i lågkonjunktur jämfört med högkonjunktur? b. Har konjunkturen också betydelse för sambanden mellan att vara i andra arbetsmarknadspositioner än arbetslöshet (arbete, studier mm) i unga år och hälsotillstånd i vuxen ålder? STUDIEMETOD, DESIGN OCH ARBETSPLAN Designen är en redan insamlad 27-års uppföljning respektive en planerad 18-årsuppföljning av 2 prospektiva kohortstudier [51,52], se figur 2. Metoden är såväl kvantitativ som kvalitativ. Populationer Kohort 1965: År 1981 startades en prospektiv kohortstudie bestående av alla elever i Luleå kommun som samma vår gick ut grundskolans nionde klass (n=1083). Flertalet av dem är födda 1965. I populationen ingår också riskgruppen för arbetslöshet, dvs. de elever som skulle ha gått grundskolan den våren men slutat skolan i förtid. Tack vare omsorgsfullt vårdande av relationerna mellan projektledningen och kohorten i kombination med omfattande bortfallsspårning [51,52] noteras genomgående ett synnerligen lågt bortfall. Vid den senaste undersökningen 27 år efter starten deltog 1010 personer, vilket innebär att svarsfrekvensen (räknat på n=1071 levande) var 94,3 procent. Ur kohort 1965 har en intervjugrupp valts ut, bestående av alla som blev arbetslösa under hösten efter årskurs nio (13 flickor, 15 pojkar). Kommunerna hade redan i början av 1980-talet ett uppföljningsansvar, som innebär att ingen ungdom under 20 år ska bli arbetslös. Trots det ansvaret blev alltså knappt tre procent arbetslösa direkt efter grundskolan och den gruppen har under uppföljningen varit särskilt exponerad för hög arbetslöshet och otrygga anställningsvillkor i olika konjunkturer. Svarsfrekvensen har varit hög även i denna grupp. Sammanlagt har 12 kvinnor (varav en senare avled) och 14 män deltagit under alla år. Kohort 1973 omfattar alla elever i Luleå kommun som våren 1989 gick ut (eller skulle ha gått ut) grundskolans nionde klass (n=897). Flertalet av dem är födda 1973 och deltagarfrekvensen blev 90,0 procent (n=809) [51]. Tidigare uppföljningar 4

Kohort 1965: Eleverna undersöktes i årskurs nio år 1981 med en omfattande enkät. Deras blodtryck mättes och registerdata om betyg inhämtades liksom uppgifter från skolhälsovårdsjournalerna (om längd, vikt, hörsel, syn, antal besök och remissdiagnoser under högstadiet). Vid denna baslinjeundersökning intervjuades också alla skolsköterskor (n=9) och alla klassföreståndare (n=65) med fokus på elevernas hälsotillstånd och situation i skolan. Enkäten upprepades åren 1983, 1986, 1995 och 2008. Vid varje tillfälle bjöds deltagarna in till sina tidigare grundskolor, där de fick fika, information om studien och fylla i enkäterna. Enkäten omfattar självrapporterad hälsa, fysiska och psykiska symptom, GHQ, utmattning, hälsovanor (fr.a. alkohol, tobak, kost, motion), läkemedel, våld, sjukvårdsutnyttjande, arbetsmarknadsposition och historik sedan senaste uppföljningen, arbetsmiljö (ex krav, kontroll, stöd), egen och ev. sambos socioekonomi (utbildning, yrke, ekonomisk situation), WIS skalan, stigmatisering, kontroll i och över livet, inlåsningseffekter, omflyttning, civilstånd, barn, jämställdhet i parrelationen, socialt stöd, livshändelser, socialt kapital, framtidssyn. Enkäter i unga år innehöll också detaljerade frågor om hemmet, skolan och fritiden liksom ett personlighetsinventorium (om bl.a. inlärd hjälplöshet). Särskild vikt har lagts vid att få fullständigt ifyllda enkäter. Om deltagarna exempelvis inte kunde besvara de noggranna frågorna om arbetsmarknadshistorik (ställda i ett särskilt schema) kontaktades de igen och vid behov inhämtades motsvarande uppgifter hos ungdomscentrum eller hos arbetsförmedlingen. SCB data från LISA registret finns insamlat för perioden 1992-2007 med årlig information om arbetslöshet, arbetsmarknadsåtgärder, antal förvärvskällor, sjukfrånvaro, flyttning, föräldraledighet, mm. Från försäkringskassan har vi uppgifter från 1981-1991 om föräldraledighet och sjukfrånvaro. Blodtrycken mättes igen 1986 medan en större hälsoundersökning genomfördes 2008 omfattande blodtryck, längd, vikt, midjeomfång, dygnskurva av salivkortisol, blodprover (blodfetter, blodsocker) samt ett sparat biobanksprov. Deltagarfrekvensen var omkring 80 procent för salivkortisolundersökningen och 90 procent för hälsoundersökningen. Intervjugruppen har följts med semistrukturerade, kvalitativa intervjuer från hösten 1981 och 14 år framåt. Intervjuerna genomfördes särskilt intensivt under studiens första fem år, från 16 till 21 års ålder. I genomsnitt finns 5 bandade intervjuer per person med huvudfokus på hälsokonsekvenserna av arbetslöshet samt möjliga medierande faktorer [50]. Kohort 1973: Kohorten undersöktes första gången år 1994 (vid 21 års ålder) med samma omfattande enkät som användes i kohort 1965 vid motsvarande ålder. Datainsamlingen skedde på likartat sätt som i kohort 1965 [51]. Planerade uppföljningar Vi planerar nu att följa upp kohort 1973 år 2012, vid 39 års ålder. Den gruppen blir då jämförbar med den senaste uppföljningen av kohort 1965 vid 43 års ålder. Uppföljningen genomförs på samma sätt som för kohort 1965, dvs. deltagarna bjuds in till sina tidigare grundskolor för att fylla i enkäten. Enkät inklusive påminnelser skickas till dem som inte kan komma. Telefonintervjuer genomförs vid bortfallsspårning. Enkäten ska omfatta samma frågeområden som tidigare. Dessutom genomförs en dygnskortisolmätning i saliv (direkt på morgonen, 10 minuter senare samt vid läggdags) på liknande sätt som i kohort 1965, dvs. rören skickas hem för egen provtagning). Genom att ta bort mitt på dagen mätningen av salivkortisol som vi hade i kohort 1965 hoppas vi att kunna öka deltagarfrekvensen ytterligare för kohort 1973. Samma registerdata från SCBs Lisa-databas som finns insamlade för kohort 1965 om arbetslöshet mm ska samlas in för kohort 1973 från 1992 tom 2012. Nya registerdata samlas in för bägge kohorterna om uppväxtvillkor genom att lägga till registerdata om föräldrarnas socioekonomiska status, arbetslöshet, inkomst och civilstånd från Folk- och bostadsräkningarna 1981 och 1990. För att kunna kontrollera för tidiga hälsomässiga selektionsmekanismer även i kohort 1973 görs en manuell genomgång av deras skolhälsovårdsjournaler och data inhämtas om längd, vikt, syn, hörsel, antal besök och remissdiagnoser under högstadiet. Motsvarande uppgifter finns för kohort 1965. En ny uppföljning av intervjugruppen ska genomföras. Alla deltagare i intervjugruppen följs upp med personliga intervjuer vid två (eller vid behov fler) tillfällen. Intervjuerna kommer att vara av semistrukturell karaktär. Den första intervjun inleds med en fråga om hur de ser på sin hälsosituation idag och följs av frågor om hur de ser på vad som kan ha påverkat situationen t.ex. vad arbetslösheten i unga år har betytt för deras liv och hälsa. Deltagaren uppmuntras till att reflektera över denna fråga ur ett livsloppsperspektiv med hjälp av mer detaljerade frågor kring 5

händelseförloppet och om konjunkturens allmänna betydelse för deras livs- och hälsoutveckling. Till det andra intervjutillfället har forskargruppen reanalyserat deltagarens tidigare intervjuer. Figur 2. Design av 2 kohortstudier och en kvalitativ studie. KOHORT 1965 Intervjugrupp från kohort 1965 KOHORT 1973 SHV 19811983 1986 1995 2008 data Fob 1980 E E E E E Fob 1990 SHV data 1994 E SCBs Lisa databas E=enkät SHV data= uppgifter från skolhälsovårdsjournalen under högstadiet Den andra intervjun ska handla om hur deltagaren nu ser på hur hon eller han då beskrev sina tidigare upplevelser av arbetslöshet och reflektera över det i skenet av vad som senare hänt [53]. Intervjuerna bandas och skrivs ut ordagrant. Narrativ analysmetod [54] ska användas för att fånga livsloppsperspektiv och kvalitativ innehållsanalys för att spegla variationer i deltagarnas upplevelser [55]. Metodöverväganden En kombination av kvalitativ och kvantitativ metod är viktig inom folkhälsovetenskap, eftersom metoderna berikar varandra [56]. Den kvantitativa metoden har valts för att kunna dra slutsatser som är giltiga för en större population än den nu undersökta. Metoden möjliggör också att effekternas storlek kan uppskattas samt att olika variablers inbördes samband och interaktioner kan studeras. Därigenom kan kausalitetens rimlighet lättare bedömas. Men en kvalitativ metod behövs också eftersom forskningsområdet är till stora delar nytt; det behövs mer teoretiska begrepp för att beskriva och förstå sambanden mellan arbetslöshet i unga år och hälsotillstånd i vuxen ålder. Den kvalitativa metoden har valts för att få kunskap om informanternas erfarenheter och upplevelser av dessa fenomen på ett sätt som inte låter sig göras i enkäter eller med registerdata. Därigenom kan upplevelser av arbetslöshet och hälsotillstånd under livet analyseras och influerande faktorer (mekanismer) identifieras. Kvalitativ metod är särskilt lämplig vid livsloppsanalyser för att analysera komplexa tidsförlopp och processer [56]. De metodologiska svårigheterna blir att arbetslöshetshändelsen ligger långt tillbaka i tiden och därför kan det vara svårt att minnas betydelsen av den. Men vårt projekt har en unik metodologisk fördel i och med att vi har prospektivt och tätt genomförda intervjuer under den mest känsliga exponeringstiden (16-21 år). En del av analysarbetet innebär reanalyser av dessa redan genomförda intervjuer, med fokus på konjunkturens betydelse för arbetsmarknadssituationen och hälsotillståndet. Narrativ metod passar särskilt väl att använda vid livsloppsanalyser [53]. Datainsamling, analys och resultatredovisning genomförs så att vetenskaplig tillförlitlighet garanteras [54,55]. Den första frågeställningen analyseras kvantitativt i bägge kohorterna (var för sig och sammanslaget) med huvudfokus på betydelsen av en tidig sensitiv period, vilket kan undersökas i multipel linjär eller logistisk regression genom att statistiskt testa om bidraget av tidig exponering (arbetslöshet i unga år) kvarstår efter statistisk justering för senare exponering (arbetslöshet i vuxen ålder) [38]. Exponeringen mäts som ackumulerad tid i arbetslöshet under den sensitiva perioden från 16 till i första hand 21 år men etableringsfasen på arbetsmarknaden kan behöva studeras upp till 25-30 års 2012 E 6

ålder. De analytiska svårigheterna blir här framförallt att särskilja om hälsotillståndet i vuxen ålder beror på exponering för tidig arbetslöshet eller på confounders. Studiens styrka är att vi har unik tillgång till prospektivt och registermässigt insamlade data om confounders såsom kohort- och periodeffekter och selektionsmekanismer. När det gäller selektionsmekanismer kommer vi att ha uppgifter i tonårstiden om deltagarnas hälsotillstånd, föräldrarnas civilstånd och socioekonomiska situation (arbetslöshet, utbildning, klass, materiella livsvillkor mm) och egna betyg (avgångsbetyg från årskurs nio). Dessa data är dessutom insamlade under tonårstiden, innan deltagarna exponerades för arbetsmarknaden, vilket ger goda möjligheter att ta hänsyn till selektionsfaktorer med hjälp av konventionella multipel analysmetoder. Den goda tillgången till denna information kan också vid behov användas som ingångsvärden vid ekonometriska metoder för att hantera problem med ickeobserverad heterogenitet, där omätta egenskaper hos individerna kan påverka både arbetslöshetsrisker och hälsoutveckling. Ett sätt att hantera denna problematik (som projektdeltagarna tidigare har använt sig av) är genom instrumentalvariabelanalys [12] eller med propensity score matching [8]. Övriga confounders beskrivs nedan. För den första frågeställningen kommer en speciell form av strukturella ekvationsmodeller, pathmodeller, att användas. Pathmodeller är en multivariat metod för att empiriskt testa sambandskedjor, representerade i linjära kausala modeller [57]. I path-modellen kan en variabel vara både beroende och oberoende vilket ger möjligheter att analysera hur en följd av faktorer i samspel kan tänkas påverka den beroende variabel som analyseras [57,14]. Path-modeller tillåter skattning av både direkta och indirekta effekter och är särskilt intressant när utfallet är mätt vid flera tillfällen. En styrka med vårt datamatieral är att det finns prospektiva longitudinella data, vilket ger säkrare underlag för skattning och tolkning av path-koefficienter. Eftersom det inom livsloppsepidemilogin har betonats att de analytiska tillvägagångssätten är komplementära [58], kommer vi även att använda mixed models [59] liksom andra strukturella ekvationsmodeller än pathmodellen. Vår hypotes om betydelsen av tidig arbetslöshet för ärrbildning i vuxenålder stöds om vi hittar ärrbildande mekanismer, dvs. plausibla förklaringar till varför tidig arbetslöshet leder till ohälsa i vuxenlivet. Vi utgår här ifrån en biopsykosocial förklaringsmodell (som framförallt kan studeras i kohort 1965) där biologiska processer studeras med fokus på stressmekanismer såsom blodtryck och kortisol). De psykologiska mekanismerna studeras framförallt som handlingsutrymme och aktörskap (flyttning, jobbsökaraktivitet mm), skuldkänslor, stigmatisering, locus of control, inlärd hjälplöshet och upplevd hopplöshet. Sociala mekanismer studeras som ackumulerade finansiella svårigheter, socioekonomiskt status och arbetslivskärriärer under livet. Vi har i tidigare forskning utvecklat trajectory analyses (eller latent class growth analysis ), som med fördel kan användas i longitudinella data om arbetsmarknadsförankring på minst ordinalskalenivå för att studera olika arbetsmarknads karriärer. Med trajectory analyses gjorde vi klusteranalys av olikformade och icke standardiserade arbetslivsbanor till meningsfulla banor [60]. Den andra frågeställningen bearbetas kvantitativt i ett sammanslaget datamaterial (bestående av bägge kohorterna) med konjunktur som en variabel. Analyserna sker med olika multivariata metoder, med interaktionsanalyser mellan konjunktur och deltagarnas olika arbetsmarknadspositioner. Ett analytiskt problem är att veta ifall kohorterna i övriga avseenden är jämförbara. Men bägge kohorterna utgör totalpopulationer ur samma generiska population som har valts med kort tids mellanrum vilket indikerar att den mest betydelsefulla skillnaden utgörs av konjunkturläget snarare än av andra periodeffekter. Möjliga periodeffekter är olikheter i sjukfrånvaro, alkohol, tobak och övervikt, men vi kan kontrollera för alla dessa på individnivå. Dessutom har vi (som nämnts ovan) teoretiskt och datamässigt unika möjligheter att kontrollera för andra confounders såväl inom som mellan kohorterna. Ett analytiskt problem blir att särskilja vad som är kohorteffekter från selektionsmekanismer (ex föräldrars arbetslöshet). Samma confounders kan också finnas både inom kohorten och mellan kohorterna, exempelvis egen utbildningsnivå. Dessa frågor (liksom analyser av mekanismer) kräver inte bara separata analyser av kohorterna utan även noggranna teoretiska överväganden i analyser och i resultatdiskussionerna. Kohort 1965 följdes upp i en högkonjunktur (slutet av 2007, första hälften av 2008) och kohort 1973 följs upp under den prognostiserade högkonjunkturen 2012. Hälsotillståndet i bägge frågeställningarna mäts som självrapporterad hälsa och framförallt i kohort 1965 även med biologiska markörer. Svarsfrekvensen är ovanligt hög i kohort 1965 och kan inte förväntas bli lika hög i kohort 1973. Men genom att använda samma insamlingsmetod som för kohort 1965 ökar möjligheterna till hög 7

svarsfrekvens. Sedan får statistiska metoder användas för att ta hänsyn till missing cases genom multipel imputering. Kohorterna kommer visserligen från ett begränsat geografiskt område, men upprepade analyser visar att resultaten är jämförbara med riket som helhet [52] förutom en högre arbetslöshet i Norrbotten jämfört med riket. Flyttning i kohorten kan ses som ett sätt att bemästra arbetslösheten (genom att skaffa jobb eller utbildning). Vårt huvudsakliga exponeringsmått är individuell arbetslöshet men vi måste samtidigt ta hänsyn till om individer har flyttat eller ej under ungdomsåren i de statistiska analyserna. Vi har idag inget belägg för att hälsokonsekvenserna av tidig arbetslöshet skulle bli annorlunda om exponeringen sker i Luleå eller någon annanstans i landet. Kohortexponering och statistisk styrka Vi har använt redan insamlade data från bägge kohorterna för att få ett underlag att beräkna den statistiska styrkan för vissa kritiska analyser. Om vi använder den kortaste exponeringstiden och ILOs definition på ungdomsarbetslöshet (> 26 veckors kontinuerlig arbetslöshet mellan 16 och 21 års ålder) blir den exponerade gruppen i kohort 1965 n=104, jämfört med n=243 i kohort 1973. En powerberäkning ger vid handen att om ungefär 80 procent anger god hälsa så krävs en skillnad på omkring 12 procentenheter för att skillnader mellan högkonjunkturs- och lågkonjunktursgrupperna ska vara signifikant. I tidigare analyser är flertalet hälsoskillnader mellan kohorterna för såväl arbetslösa, arbetande och studerande mer än 12 procentenheter [51]. Dessutom har tidigare inomkohortjämförelser haft tillräcklig power [52]. Betydelsen av genus och klass ska analyseras i pathmodellen, vilket - jämfört med stratifierade analyser - minskar risken för power problem. Etiska frågor Projektet har tidigare godkänts av den regionala etikprövningsnämnden i Umeå. Projektet innebär insamling av känsliga uppgifter liksom samkörning av enkätuppgifter med data från register och måste därför underställas etisk prövning. Ansökan kommer att skickas in till den regionala etikprövningsnämnden i Umeå när finansiering av projektet har säkrats. Undersökningen uppfyller HSFR:s etiska regler. Öppenhetskravet är tillgodosett genom att alla deltagare informeras om varje undersökningsmoment. Självbestämmandekravet är tillgodosett genom att inget beroendeförhållande föreligger mellan forskare och deltagare, samt genom att alla deltagare muntligen och skriftligen informeras om projektet samt om frivilligheten att delta. Konfidentialitetskravet är tillgodosett genom strikt tystnadsplikt vid arbete med personuppgifter. För att erhålla longitudinella jämförelser på individnivå är enkäterna numrerade men endast huvudsökanden kan identifiera dem på individnivå. Enkäterna förvaras avidentifierade i låsta utrymmen. Autonomikravet är tillgodosett genom att personuppgifter enbart används för denna forskning. Vid publicering kan deltagarna inte bli igenkännbara. Resultatsammanfattning ska delas ut till deltagarna. Kontakter och samarbete i detta projekt Det nu sökta projektet ingår i ett internationellt samarbete kring två longitudinella kohortstudier med liknande upplägg som Luleåkohorten: det ena leds av prof. AH Winefield och kollegor i Australien, det andra leds av medsökande docent Pekka Virtanen i Finland. Forskningsjämförelser ska göras om sambanden mellan tidig arbetslöshet i olika konjunkturer och hälsotillstånd i vuxen ålder i de olika länderna. De sökande har breda tvärvetenskapliga kontaktnät och samarbeten såväl nationellt som internationellt inom ett antal för studien näraliggande områden såsom folkhälsovetenskap, hälsa i förhållande till psykosociala faktorer, arbetsmiljö, arbetslöshet och arbetsmarknadsförankring, medicinsk sociologi, arbetsmarknadssociologi, medicinsk statistik, kohortstudier, livsloppsepidemiologi inklusive barns livslånga hälsa och välfärd, genusforskning, åldrande samt kvalitativa metoder. Bland de internationella samarbetspartnerna kan nämnas följande nyckelpersoner och deras forskargrupper: Michael Marmot, Johannes Siegrist, Robert Karasek, Archana Singh-Manoux, Jussi Vahtera, Mika Kivimäki, Jane Ferrie och the Whitehall Study Group, Marianna Virtanen, Ellen Annandale och Susan Phillips De sökande har lång erfarenhet av att samarbete i olika konstellationer och vår samlade breda kompetens utgör en god utgångspunkt i denna studien. Vetenskaplig publicering Till projektet har knutits internationellt ledande forskare inom området, i syfte att utnyttja studiens unika, omfattande och högkvalitativa material för vetenskaplig publicering i internationella, 8

refereebedömda tidskrifter. Publicering sker även utanför vetenskapssamhället. Efter uppföljningarna sammanfattas resultaten i populärvetenskapliga skrifter som skickas till deltagarna. Liknande skrifter efter tidigare uppföljningar har fått stor spridning bland folkhälsoarbetare, arbetsgivarorganisationer, fackliga organisationer och bland beslutsfattare och tjänstemän inom skolans område liksom inom landstings-, arbetsmarknads- och folkhälsopolitik. Relevans för samhället och i relation till FAS ansvarsområden Studien med sitt tvärvetenskapliga angreppssätt och fokus på orsaker och förbyggande av befolkningens ohälsa genom analyser av individers hälsa, uppväxtvillkor, levnadsvillkor (särskilt arbetsmarknadssituation) - faller väl inom FAS ansvarsområde. Vår planerade studie väcker frågor om de egentliga hälsokonsekvenserna av höga arbetslöshetsnivåer i samhället, inte bara för de arbetslösa utan för hela ungdomskohorter. Studien kan leda till att hälsokonsekvenserna av lågkonjunkturer måste bedömas som både mycket större och annorlunda fördelade än vad som är fallet idag. Om arbetslöshet i unga år har långsiktiga hälsokonsekvenser så underskattas sannolikt arbetslöshetens hälsokonsekvenser grovt i såväl forskningen, politiken som i samhällsdebatten. Vår studie kan här bidra till en starkare folkhälsoinriktad politik där arbetslöshet, särskilt i unga år, ses som en viktig determinant för den ojämlikt fördelade hälsan. Studiens fokus på medierande mekanismer ger också underlag för förebyggande insatser. Studien har stor relevans för ungdomsgrupper som växer upp i Sverige av idag med historiskt och internationellt sett höga nivåer av ungdomsarbetslöshet. Kostnadsplan och finansiering (inkl lkp) Budgeten omfattar fr.a. kostnader för datainsamling och lönemedel. Datainsamlingen kostar 860 tkr för projektass lön i 6 månader plus specificerade kostnader i ekonomibilagan (salivkortisolanalys 110 kr/st x3 per person x 700). Intervjuutskrifter kostar ca 1 tkr per intervju. Lönemedel (2 milj kr) går till våra metodkunniga medsökande (två nydisputerade, två seniora och en statistiker). För övriga medsökande finns löneutrymme för forskning inom projektet i våra tjänster. Resor budgeteras för datainsamling och för att forskargruppen ska träffas och jobba tillsammans. Förvaltningskostnader är 18 procent. Sammanlagt söks 3,57 tkr för tre år. Referenser 1. McKee-Ryan FM, Song Z, Wanberg CR, Kinicki AJ. Psychological and physical well-being during unemployment: a meta-analytic study. J Appl Psychol 2005;90(1):53-76. 2. Bambra C. Yesterday once more? Unemployment and health in the 21st century. J Epidemiol Community Health. 2010 Mar;64(3):213-5. 3.Erikson R, Nordström Skans O, Sjögren A, Åslund O. Ungdomars och invandrares inträde på arbetsmarknaden 1985 till 2003. IFAU Rapport 2007:18. Uppsala IFAU 2007. 4.Paul KI, Moser K. Unemployment impairs mental health. Meta-analyses. J Vocational Behav 2009;74:264 82. 5.Maier R, Egger A, Barth A, et al. Effects of short- and long-term unemployment on physical work capacity and on serum cortisol. Int Arch Occup Environ Health. 2006, 79:193-198. 6.Janlert, U. (1997).Unemployment as a disease and diseases of the unemployed. Scand J Work Environ Health 1997;23 Suppl 3: 79-83. 7.Henkel D. Unemployment and substance use: a review of the literature (1990-2010). Current Drug Abuse Reviews 2011;4 (3):4-27. 8.Reine I, Novo M, Hammarström A. Does transition from an unstable labour market position to permanent employment protect mental health? Results from a 14-year follow-up of school-leavers. BMC Public Health. 2008 May 13;8:159. 9.Strandh, M. (2000) Varying Unemployment Experiences? The economy and mental wellbeing, Doctoral Theses at the Department of Sociology, No 11, Umeå: Department of Sociology. 10.Lucas RE. Adaptation and the set-point model of subjective well-being - Does happiness change after major life events? Current Directions in Psychological Science 2007;16: 75-79. 11.Layte R, Levin H, Hendrickx J,. Bison I. Unemployment and cumulative disadvantage in the labour market. in D. Gallie, S Paugam (eds), Welfare Regimes and the experience of unemployment in Europe, Oxford: Oxford University Press 2000. 12.Strandh M, Nordlund M. Active Labour market Policy and Unemployment Scarring: A ten-year Swedish Panel Study. Journal of Social Policy 2008;37(3): 357-382 9

13. Gregg, P. and Tominey, E. (2005), The wage scar from male youth unemployment, Labour Economics, 12, 487-509. 14.Hammarström A, Janlert U, Theorell. Youth unemployment and ill health: Results from a 2-year follow-up study. Soc Sci & Med 1988;26:1025-33. 15. Winefield AH, Tiggeman M, Winefield H et al. Growing up with unemployment. A longitudinal study of its psychological impact. London, New York: Routledge 1993. 16.Fergusson DM,Horwood LJ, Lynskey MT. The effects of unemployment on psychiatric illness during young adulthood. Psychological Medicine 1997;27:371-381. 17.Wadsworth MEJ, Montgomery SM, Bartley MJ. The persisting effect of unemployment on health and social well-being in men early in working life. Soc Sci Med 1999;48:1491 9. 18,Hammarström A, Janlert U. Early unemployment can contribute to adult health problems: results from a longitudinal study of school leavers. J Epidemiol Community Health 2002;56(8):624-630. 19,Mossakowski KN. The influence of past unemployment duration on symptoms of depression among young women and men in the United States. Am J Public Health. 2009 Oct;99(10):1826-32. 20.Mossakowski KN. Is the duration of poverty and unemployment a risk factor for heavy drinking? Soc Sci Med. 2008 Sep;67(6):947-55. 21.Martikainen P. och Valkonen (1996), Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidly increasing unemployment, Lancet, 348, 909-12. 22.Iversen L, Andersen O, Andersen PK, Christoffersen K, Keiding N. Unemployment and mortality in Denmark, 1970-80. Brit. Med. J. 1987;295:879-8841. Curr Opin Psychiatry. 2010 Mar;23(2):127-30. 23.Béland F, Birch S, Stoddart G. Unemployment and health: contextual-level influences on the production of health in populations. Soc Sci Med. 2002 Dec;55(11):2033-52. 24.Novo M, Hammarström A, Janlert U. Health hazards of unemployment--only a boom phenomenon? A study of young men and women during times of prosperity and times of recession. Public Health 2000:114(1):25-9. 25.Strandh M, Novo M, Hammarström A. Mental health among the unemployed and the level of unemployment in the municipality. Eur J Public Health 2010 (epub ahead of print). 26.Åhs A, Westerling R. Self-rated health in relation to employment status during periods of high and of low levels of unemployment. Eur J Public Health. 2006; 16: 295-305. 27.Brenner MH. Mortality and the national economy. A review, and the experience of England and Wales, 1936--76. Lancet. 1979 Sep 15;2(8142):568-73. 28.Ruhm CJ. Commentary: mortality increases during economic upturns. Int J Epidemiol 2005;34(6):1206-11. 29.Gerdtham UG, Ruhm CJ. Deaths rise in good economic times: evidence from the OECD. Econ Hum Biol 2006;4(3):298-316. 30 Osler M, Christensen U, Lund R, Gamborg M, Godtfredsen N, Prescott E. High local unemployment and increased mortality in Danish adults; results from a prospective multilevel study Occup Environ Med 2003;60:1-5 31.van Lenthe FJ, Borrell LN, Costa G, Diez Roux AV, Kauppinen TM, Marinacci C, Martikainen P, Regidor E, Stafford M, Valkonen T. Neighbourhood unemployment and all cause mortality: a comparison of six countries. J Epidemiol Community Health. 2005 Mar;59(3):231-7. 32.Sleskova M, Salonna F, Geckova AM, Nagyova I, Stewart RE, van Dijk JP, Groothoff JW. Does parental unemployment affect adolescents' health? J Adolesc Health. 2006 May;38(5):527-35. 33.Solantus, T., Leinonen, J. och Punamaki R. (2004), Childrens mental health in times of economic recession: replication and extension of the family economic stress model in Finland, Developmental Psychology, 40, 412-429. 34.McLanahan S.,Percheski C. Family Structure and the Reproduction of Inequalities. Annual Review of Sociology. 2008; 34: 257-276. 35.Kuh D, Ben-Shlomo Y, Lynch J, Hallqvist J, Power C. Life course epidemiology. J Epidemiol Community Health. 2003, 57:778-783. 36.Lynch J, Davey Smith GD. A life course approach to chronic disease epidemiology. Annu Rev Public Health. 2005;26:1 35. 37.Pollitt RA, Rose KM, Kaufman JS. Evaluating the evidence for models of life course socioeconomic factors and cardiovascular outcomes: a systematic review. BMC Public Health 2005; 5:7. 38.Hallqvist J, Lunch J, Bartley M, Lang T, Blane D. Can we disentangle life course processes of accumulation, critical period and social mobility? An analysis of disadvantaged socio-economic positions and myocardial infarction in the Stockholm Heart Epidemiology Program. Soc Sci Med 2004; 58:1555-1562 39.Romeo RD, McEwen BS. Stress and the adolescent brain. Ann N Y Acad Sci. 2006 1094:202-14. 10

40.Ursin H, Eriksen HR. Cognitive activation theory of stress (CATS). Neurosci Biobehav Rev 2010;34:877-81. 41.Janlert U, Hammarström A. Which theory is best? A comparison between different explanatory models of the relationship between unemployment and health. BMC Public Health 2009 Jul 14;9:235 42.Jahoda M: Employmend and unemployment: A social psychological analysis. New York: Cambridge University Press; 1982. 43. Warr P: Work, unemployment and mental health Oxford: Clarendon Press; 1987. 44.Rantakeisu U, Starrin B, Hagquist C: Financial hardship and shame: A tentative model to understand the social and health effects of unemployment. Br J Social Wk 1999,29:877-901 45.Nordenmark M, Strandh M. Towards a sociological understanding of mental well-being among the unemployed the role of economic and psychosocial factors. Sociology 1999; 33: 577-597. 46.Fryer D. Employment deprivation and personal agency during unemployment a critical discussion of Jahoda s explanation of the psychological effects of unemployment, Soc Behav 1986; 1: 3-23. 47.Connell RW. Gender in a world perspective. Oxford: John Wiley And Sons Ltd. 2009 48.Hammarström A, Gustafsson P, Strandh M, Virtanen P, Janlert U. It s no surprise! Men are not more hit than women and men by the health consequences of unemployment in the Northern Swedish Cohort. Scand J Public Health 2011 Mar;39(2):187-93. 49. Whelan C. Social class, unemployment and psychological distress. Eur Sociological Review 1994; 10:49-61. 50. Hammarström A. Arbetslöshet och ohälsa. Om ungdomars livsvillkor. Lund: Studentlitteratur 1996. 51.Novo M. Young and unemployed does trade cycle matter for health?. A study of young men and women during times of prosperity and times of recession. Umeå: Umeå universitet (avh), 2000. 52. http://www.medfak.umu.se/english/research/research-projects/lulea_cohort_project/ 53. Öberg P. Livet som en berättelse. Uppsala; Acta Universitatis Upsaliensis (avh) 1997. 54. Riessman CK. Narrative methods for the human sciences. London: Sage 2007. 55.Graneheim UH, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 2004; 24,(2):105-112. 56.Faltermaier T. Why public health research needs qualitative approaches: Subjects and methods in change. European Journal of Public Health 1997;7:357-363. 57. Bollen, K.A., & Long, J.S. (1993). Testing Structural Equation Models. Newbury Park, CA: Sage. 58. De Stavola BL, Nitsch D, dos Santos Silva I, et al. Statistical issues in life course epidemiology. Am J Epidemiol. 2006, 163:84-96. 59. West, B. T., Welch, K. B., & Galecki, A. T. Linear mixed models: A practical guide to using statistical software. New York: Chapman & Hall/CRC 2007. 60.Virtanen P, Lipiäinen L, Hammarström A, Janlert U, Saloniemi A, Nummi T.Tracks of labour market attachment in early middle age: a trajectory analysis over 12 years. Advances in Life 11