Vardaga DOKUMENTNAMN ngets regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2014 Datum och ansvarig för innehållet: 20150318 Christina Hagman
Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Samverkan för att förebygga vårdskador 4 Samverkan med patienter och närstående 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Riskanalys 5 Systematiskt kvalitetsarbete 5 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Resultat 6 Delegering 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Instruktion Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 En Patientsäkerhetsberättelse ska upprättas för varje vårdgivare som bedriver verksamhet inom samma område. Respektive verksamhet redovisar i tabellerna och anpassar dem efter respektive område. Komplettera tabellerna med ytterligare rader vid behov. Hjälptexten ska raderas. Dokumentet skickas till Medicinskt ansvarig sjuksköterska. 2
Sammanfattning Kvarnbacken hade 2014 som mål att ha en hög säkerhet för våra boende att alla känner sig trygga och säker i sin kontakt med den hälso- och sjukvård som vi bedriver. Hälso- och sjukvårdspersonalen har under året arbetat kontinuerligt både proaktivt och systematiskt med patientsäkerhet för att eliminera risker för vård skador. Vidare har vi som vårdgivare arbetat med att underlätta för kund och närstående att kunna bidra till vårt förbättringsarbete genom att fånga in deras upplevelser och synpunkter. Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits kontinuerligt under året. Avvikelser och identifierade risker har utretts och omvandlats till konkreta åtgärder för att uppnå en utveckling. Revidering av övergripande styrdokument och lokala rutiner har skett i relation till händelser under året. Uppföljning av verksamheten har skett genom interna egenkontroller. Samt täta kontakter med anhöriga i form av spontana möten samt inplanerade. Vi också använder oss av Palliativa registret, Senior Alert. Blankett för klagomål och synpunkter finns alltid tillgänglig för våra kunder och dess närstående. Övergripande mål och strategier för 2014 Förbättra identifiering, analys, åtgärd och uppföljning av avvikelser och identifierade risker. Att alla kunder finns registrerade i Senior alert samt att alla är riskbedömda. Öka kunderna/närståendes delaktighet i patientsäkerhetsarbetet. 3
4
Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Q-maxit är Vardagas nya ledningssystem för kvalitet, miljö och arbetsmiljö. Vardagas ledning fastställer kvalitets- miljö och arbetsmiljöpolicy, övergripande mål, beskriver roller och ansvar, säkrar resurser och kompetens samt följer upp och utvärderar målen. Vardaga ledning ger direktiv och säkerställer så att ledningssystemet för varje verksamhet är ändamålsenligt, med mål, organisation, rutiner, metoder och vård- och omsorgsprocesser som säkerställer kvaliteten. Kvarnbacken har även som lokalt mål en hög patientsäkerhet där kunden skall känna sig trygg och säker i kontakten med hälso- och sjukvården och att vårdpersonalen arbetar systematiskt för att minska risker för vård skador. Vi har under 2014 utrett samtliga händelser/avvikelser och informerat kunderna om vilka åtgärder vi vidtagit med syfte att förhindra att liknande händelser ska inträffa åter. Vi har också informerat våra kunder med syfte att underlätta deras deltagande i patientsäkerhetsarbetet om möjligheten att inkomma med synpunkter/klagomål. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vd på Vardaga har ett övergripande ansvar för styrning av företaget samt att kommunicera ut kvalitetspolicy och mål. Affärsområdeschefen ansvarar för att följa upp regionernas kvalitetsarbete månadsvis Regionchefen har ansvaret i varje region att kommunicera krav och rutiner samt att följa upp varje enskild verksamhet och säkra verksamhets chefens kompetens utifrån uppdraget.regionchefen ansvarar för att vid behov vidta kvalitets och miljö relaterade åtgärder inom regionen. MAS utarbetar och beslutar om riktlinjer och följer upp att de efterlevs. Vardagas kvalitets utvecklare följer upp verksamhetens kvalitetsarbete. Verksamhetschefen ansvarar för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. Legitimerad personal följer kontinuerligt upp sitt dagliga arbete. Legitimerad personal ansvarar för att utföra risk- och preventionsbedömningar för respektive boende. De ansvarar också för att omvårdnadsåt- 5
gärder utförs och måluppfyllelse fortlöpande utvärderas. Gruppchefernas ansvar är att göra alla medarbetare delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppchefen leder det dagliga arbetet på sin enhet och tillser att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs av medarbetaren. Gruppchefen rapporterar till Verksamhetschef.. Personalens inom sitt kompetensområde ansvar för att utveckla och säkra kvaliteten i det dagliga arbetet är att hålla sig informerade om gällande riktlinjer och rutiner samt rapportera avvikelser. Kvarnbacken drivs på uppdrag av Linköpings kommun på entreprenad till 2016 med möjlighet till 2årsförlängning fram till 2018. Verksamhetens patientsäkerhetsarbete har anpassats utifrån beställarens kravgällande avtal och MAS i Linköpings kommuns riktlinjer lokalt. Patientsäkerhetsarbetet har dock systematiskt följts upp genom vårt arbete med egenkontroll och avvikelser. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Samtliga medarbetare på Kvarnbacken har kunskap om hur lokala rutiner för rapportering av avvikelser är och har skyldighet att rapportera och direkt åtgärda en händelse. När avvikelsen bedöms allvarlig rapporteras detta direkt till verksamhetschefen som i sin tur tar ställning om överordnad chef och uppdragsgivaren ska informeras omedelbart. Om det är en allvarlig hälso- och sjukvårdsavvikelse tas direkt kontakt med kvalitetsutvecklare och MAS i Linköpings kommun samt region chef samt planneringledare i Linköpins kommun. Kvalitetsrådet som träffas en gång per kalendermåndad är verksamhetschefens forum. Där arbetar vi systematiskt med ett förbättringsarbete genom att skapa utvecklingsprocesser utifrån identifierade risker och händelser inom verksamheten eller i samverkan med andra vårdaktörer. Som underlag används avvikelserapporter, klagomål, synpunkter och förbättringsförslag. Erfarenheterna av det inträffande återförs till medarbetare, patient, närstående eller andra intressenter. Vid inflyttning till Kvarnbacken erbjuds alla kunder en omvårdnadsansvarig sjuksköterska, det görs preventionsbedömningar gällande fall, nutrition,trycksår och munhälsa. Vid en identifierad risk upprättas en omvårdnadsplan 6
och kontinuerligt utvärderas minimum 2gånger per år. Kategori Ansvarig utredning Ansvarig beslut Åtgärd/uppföljning Arbetsmiljö Gruppchef Verksamhetschef Brandskydd Brandombud Verksamhetschef Ej utförd insats Gruppchef Gruppchef Klagomål/synpunkter Verksamhetschef Verksamhetschef Livsmedelshygien Kostombud Gruppchef Läkemedelsavvikelse Omvårdnadsansvarig SSK Omvårdnadsansvarig SSK Medicintekniska produkter Arbetsterapeut/sjukgymnast Arbetsterapeut/sjukgymnast Fall Arbetsterapeut/sjukgymnast Arbetsterapeut/sjukgymnast Miljö Gruppchef Verksamhetschef Omvårdnad Verksamhetschef Verksamhetschef Stödfunktioner Gruppchef Verksamhetschef Trycksår Omvårdnadsansvarig SSK Omvårdnadsansvarig SSK Vårdkedjeproblematik Verksamhetschef Verksamhetschef/sjuksköterska Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Kvalitets utvecklare inom Vardaga har under året reviderat och implementerat nya rutiner och riktlinjer blanketter och checklistor angående patientsäkerhet. Kvalitetsutvecklarna har även tydliggjort vikten av att rapportera tidigt vid eventuella risker för vård skador och påbörja en snabb utredning och vidta åtgärder samt en tidsplan. Verksamhetschefen ansvarar för att enheten bedriver och tillgodoser hög patientsäkerhet, en god kvalité. Legitimerad personal ansvarar för att utföra riskbedömningar och preventions bedömningar på våra kunder. Detta görs tillsammans med personalen på enheten samt att vi bjuder in anhöriga, om de finns behov samt om det efterfrågas av anhöriga. Verksamhetschefen ansvarar även för att verksamheten uppfyller de krav som MAS ställer utifrån att den enskilde skall försäkra en god och säker vård. Omvårdnadspersonalen ansvarar för att omvårdnadsåtgärder utförs enlig genomförande planen och att måluppfyllelsen utvärderas fortlöpande. Gruppcheferna ansvarar för att all personal är delaktiga i kvalitetsarbetet. Gruppcheferna leder det dagliga arbetet på sin enhet. Tillser att gällande föreskrifter och rutiner följs. Gruppchefen rapporterar till verksamhetschefen. Personalen inom sitt kompetensområde ansvarar för att utveckla och säkra 7
kvalitén i det dagliga arbetet, samt att hålla sig informerad om gällande riktlinjer och rutiner. Även att rapportera avvikelser. Samtlig personal har fått information om avvikelsehantering samt att all personal har tillgång till Q-maxit vårt kvalitetsledningssystem. Idag lägger alla medarbetare in sina avvikelser. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Kvarnbacken har samverkansöverenskommelse med Tannerfors vårdcentral. Överenskommelsen reglerar insatsernas omfattning och innehåll avseende tillgänglighet, uppföljning av medicinska insatser, läkemedels användning och medicinsk vårdplanering. Ansvarig läkare kommer till Kvarnbacken 1gång i veckan men även i akuta situationer kan sjuksköterskan kontakta vårdcentralen vid behov. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 När en boende flyttar in på Kvarnbacken bjuder kontaktpersonen in till ett möte för boende och anhörig för att skriva en genomförandeplan, Vid detta samtal tas även eventuella risker upp ex. fallrisker. Vid mötet identifieras eventuella risker samt åtgärder som kan förhindra ex. fall det kan handla om både yttre och inre miljö dvs. mattor på golvet samt lämpliga skor. Genomförandeplanen är det viktigaste verktyget för att vi ska kunna fånga in vad den boende önskar och vill. Den revideras två gånger om året, men det pågår en ständig dialog mellan kontaktperson och kunden samt anhörig under hela året. I de fall när kunden inte kan delta upprättas genomförande planen tillsammans med anhörig. Under 2013 hade vi en del fall på Kvarnbacken, vi bestämde då tillsammans med vår arbetsterapeut och sjukgymnast att även under 2014 bjuda in anhöriga och informera om fall prevention och senior alert och att lägga in mötet varje år. Samt att informera anhöriga på ett anhörigmöte hur vi arbetar med att minska fall och informera om hjälpmedel som finns för att försöka att undvika fall. Undertecknad informerade om hur personalen gör riskbedömningar utifrån både fall trycksår och nutrition och dokumenterar i senior alert efter samtycke från den boende. Vi har även ett boende och närstående råd på Kvarnbacken där vi träffas två gånger om året. Dessutom är representanter från PRO kallade till mötena vår kontaktpolitiker har varit med endast en gång under 2014 då hon valde att lämna uppdraget, undertecknad har sökt efterträdaren men misslyckats. Dessutom deltar cirka 10st boende på våra kostråd och aktivitets råd som träffas vart femte vecka. Dessa råd fungerar som våra boenderåd. 8
Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen har genomförts 2gånger under 2014 maj och november. Egenkontrollen består av cirka 200 frågor som besvaras av verksamhetschefen samt utvalda medarbetare utifrån de olika områdena. Frågorna besvaras i Q-maxit som är Vardagas kvalitetsledningssystem. Syftet är att kunna identifiera förbättringsområden i verksamheten. Samt att säkerställa att vi gör rätt saker enligt vårt avtal. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättringsloggen i Q-maxit När en boende flyttar in på Kvarnbacken träffas kontaktperson den boende och anhöriga för att gå igenom allt som har med den boendes både yttre och inre miljö. Det görs en preventions bedömning utifrån fallrisk, ev. sår eller risk för sår ex behandlade madrass eller olika hjälpmedel som behövs för att underlätta de dagliga livet. Samt en registrering i senior alert. Dessutom görs en munvårdsbedömning Arbetsterapeut och sjukgymnast hjälper till och har kontinuerliga möten tillsammans med personalen team möten. Kommunens AT kommer en gång i veckan och förskriver hjälpmedel samt informerar personalen. Den yttre miljön tittas över extra noga om det finns en uppenbar fallrisk ex. kan mattor avlägsnas i samråd med den boende och anhöriga. 2gånger per år samt vid förändringar uppdateras omvårdnadsplanen. Undertecknad tittar igenom dokumentationen så att alla kunder har en omvårdnadsplan.slumpvis utvalda 1gång i månaden. Vår sjuksköterska dokumenterar och registrerar i palliativa registret. Vi har hjälpmedels ansvariga på varje våning. Kontaktpersonen ansvarar för att hjälpmedel blir kontrollerade. Brand utbildning har genomförts under 2014. Brandombud som gör regelbundna kontroller. Resultatet från våra enkäter visat att våra boende trivs bra på Kvarnbacken men betyget sänkts från 2013 när det gäller kost och måltider. Det blir en av utmaningarna inför 2015 att höja betyget när det gäller 9
vardag och mat o måltider. Handlingsplaner har gjorts och personalen är med veten om utmaningarna. Ansvarig sjuksköterska och läkare från VC går igenom medicin lista med jämna mellanrum samt vid in flytt. Vi har haft utbildning i värdegrunden hela personalgruppen vid flera tillfällen, så att alla drar åt samma håll och att värdegrunden syns i vårt arbete samt hur vi uppträder mot varandra. SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Egenkontrollen har genomförts 2gånger under 2014 maj och november. Egenkontrollen består av cirka 200 frågor som besvaras av verksamhetschefen samt utvalda medarbetare utifrån de olika områdena. Frågorna besvaras i Q-maxit som är Vardagas kvalitetsledningssystem. Syftet är att kunna identifiera förbättringsområden i verksamheten. Utifrån egenkontrollen dokumenteras allt förbättringsarbete löpande i förbättringsloggen i Q-maxit Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 På Kvarnbacken arbetar vi med riskbedömningar utifrån varje enskild boende. Riskbedömningarna görs utifrån olika områden och personalens kompetens. Efter varje genomförd riskbedömning fattas beslut om ev. åtgärder eller så görs en ny bedömning ex. efter en avvikelse. Varje boende som finns registrerats i senior alert är riskbedömd utifrån Fall, trycksår,nutrition och munstatus. Om den boende inte vill registreras i senior alert görs ändå riskbedömningar i ovan nämnda områden. Systematiskt kvalitetsarbete SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5. Avvikelserapportering På Kvarnbacken finns en sjuksköterska på plats varje dag fram till 16.30 därefter tar Care team över fram till klockan 0800 följande morgon Om personalen upptäcker att en medicin inte är given eller om någon ramlat eller annan händelse så kontaktas vår sjuksköterska eller Care team allt beroende av skadans art. Vid akuta lägen kontaktar personalen själva ambulans och ringer 10
därefter till sjuksköterskan för att rapportera händelsen. Alla händelser rapporteras och det skrivs en avvikelse i treserva men även i Q- maxit. På nästa kvalitetsråd informeras kvalrådets medlemmar om månadens avvikelser. Alla avvikelser som inkommit under månaden följs upp på nästkommande möte. Personalen skriver en avvikelse både i treserva och Q -maxit Verksamhetschefen får meddelande både per mail och muntligt från personalen och eller gruppchef. All personal är medveten om vikten av att skriva så utförligt som möjligt Respektive verksamhet redovisar föregående års avvikelserapporter i nedanstående tabell. Observera att det ska vara HSL-avvikelser. Verksamhet Antal avvikelse rapporter Antal ej givna läkemedelsdoser Antal allvarliga fallolyckor rönnen 9 6 3 linden 5 4 1 björken 9 6 3 Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 6, 7 kap 2 p 6 När ett klagomål inkommer till Kvarnbacken tar verksamhetschefen omgående kontakt med den som lämnat klagomålet. VC ber om ett möte med anhöriga och eller boende för att diskutera och komma överens om hur man går visare eller för att komma tillrätta med problemen som uppkommit. Det skrivs en avvikelse som registreras i treserva och q-maxit på nästkommande kvalitetsråd analyseras händelsen mycket noga viktigt att personalen får information om det som hänt och vilka åtgärder som omgående behövs göras. Vid allvarliga händelser kontaktas kommunen och överordnad chef på Vardaga. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Personalen på Kvarnbacken har fått utbildning i form av föreläsningar och möten i den nationella värdegrunden. Det har skett webbaserade utbildningar i Hygien och hälsa och kontakt mannaskap. Personalen har fått utbildning i det nya dokumentationsprogrammet, treserva. 2 Vårdbiträden har validerat till undersköterska under 2014,utbildningen har gått på halvfart. Ytterligare utbildningar som genomförts är lyftteknik och munvård, vilka genomförs varje år. 1undersköterska blev färdig med sin specialist utbildning i palliativ vård. Personalen på Kvarnbacken har arbetskläder som tvättas på stället. Vi har haft hygien utbildning för både vikarier och fast anställda. Vi har rutin pärmar på varje enhet som finns på varje avdelnings kontor. 11
Vi har genomfört riskbedömningar på alla ny inflyttade kunder. Vi kar kontinuerliga möten verksamhetschef och sjuksköterska för att stämma av läget. Team möten med undersköterskor arbetsterapeut och sjukgymnast. Måndagsmöten med gruppchefer, verksamhetschefer och sjuksköterska. Kvalitetsråd med representanter från varje enhet samt sjuksköterska och verksamhetschef. Resultatmått: under 2014 har vi inte haft några trycksår på någon boende. De boende som vi upplevde en ökad fallrisk på diskuterade vi mycket noggrant gjorde nya riskbedömningar bjöd in anhöriga för att diskutera preventiva åtgärder. Dessa åtgärder ledde till att fallen minskade. Kontinuerliga viktkontroller minskade också risker för malnutrition. Dessutom minskade våra medicinavvikelser under 2014. Måluppfyllelse Resultatet för 2014 visar att både fall avvikelser och medicinavvikelser har minskat under året. Vi hade som mål under detta år att minska fallen och ha en säkrare medicinhantering. Strukturmått utgör förutsättningar för att nå definierade mål t ex andel vårdpersonal som utbildats och vilken kompetensutveckling vårdpersonalen erhållit föregående år? Processmått utgörs av aktiviteter som genomförs för att uppnå definierade mål t ex andel riskanalyser, andel korrekta hygien- och klädrutiner, andel riskbedömningar. Resultatmått speglar utfallet i form av antal personer med vårdskador, fallolyckor och trycksår. Måluppfyllelse De arbetet som startade under 2014 med att arbeta med fallpreventivt på hela Kvarnbacken har gett resultat antalet fallolyckor har minskat. Vi har rutiner för att administrera senor alert, nära samarbete med arbetsterapeut och sjukgymnast. Svenska palliativ registret Respektive verksamhet redovisar avlidna (förväntade + icke förväntade) föregående år enligt nedanstående tabell. Hur många har fått utförd smärtskattning och hur många hade någon närvarande vid dödsögonblicket? Verksamhet Antal avlidna Antal registreringar i pall reg Utförd smärtskattning Närvarande vid dödsögonblicket kvarnbacken 14 14 7 12 12
Delegering SOSFS 1997:14.. För att få delegering måste personen ha en god kännedom om våra boende samt att ha arbetat en tid på Kvarnbacken. När det gäller vilka arbetsuppgifter som kan delegeras följer vi MAS föreskrifter. Utifrån utbildning och erfarenhet så bestämmer sjuksköterskan vilka arbetsuppgifter som skall delegeras, om du är utbildad undersköterska så kan du få delegering på insulin, omläggning och medicin när du har genomgått delegeringsutbildningen. På Kvarnbacken måste all personal genomgå en delegeringsutbildning därefter träffar ansvarig sjuksköterska personalen för ett enskilt samtal i samband med detta samtal överlämnas ett test med frågor som skall besvaras och lämnas in för rättning. Beroende på vad som skall delegeras ex. insulin då är ansvarig sjuksköterska med de första gångerna vid insulin injektionen. Därefter får den delegerade utföra sina arbetsuppgifter på egen hand. Om en eller flera avvikelser inträffar kan delegering dras tillbaka i ett antal månader beroende på allvarlighetsgrad. Verksamhet Antal ssk Antal delegeringsbeslut Kvarnbacken 1 16 Övergripande mål och strategier för kommande år Vi ska under 2015 fortsätta att arbeta med att minska fallen ytterligare arbeta preventivt när det gäller patientsäkerheten. Vi kommer också att ge våra undersköterskor möjlighet att spetsa sin kompetens genom att lägga om sår, ta prover att ge dem möjlighet att inom deras kompetensområden vara sjuksköterskan behjälplig i högre grad än tidigare. Vi kommer att ha ett palliativt ombud som hjälper till och stöttar personalen i svåra stunder. Arbeta för att alla blir utbildade undersköterskor på Kvarnbacken. 13
14