Förord IRAPPORTERNA Landstingens ekonomi och Kommunernas ekonomiska läge, som kommer ut två gånger om året, redovisar förbunden sin bild av landstingens respektive kommunernas ekonomiska situation och utveckling. Sedan ett år tillbaka samordnar förbunden sina båda ekonomiska rapporter. Del 1 i rapporterna är gemensam. Den innehåller en bedömning av sektorns ekonomi till och med år 27 samt en redovisning av förbundens prognos för den samhällsekonomiska utvecklingen. Vidare analyseras i ett specialavsnitt förutsättningarna för välfärdens finansiering i framtiden. I del 2 av Landstingens ekonomi framgår att landstingen vidtar kraftfulla åtgärder för att bromsa kostnadsutvecklingen. I del 2 av Kommunernas ekonomiska läge konstateras att det blir ett sämre ekonomiskt läge trots skattehöjningar, sparpaket och ökade statsbidrag. I denna del redogörs även för hur olika förutsättningar Sveriges 29 unika kommuner har. Rapporterna är utarbetade av tjänstemän vid Landstingsförbundets samhällsekonomiska sekretariat och Svenska Kommunförbundets finanssektion. De personer som deltagit i arbetet framgår av insidan på respektive rapports omslag. Även andra medarbetare på förbunden har bidragit med fakta och synpunkter. Stockholm i november 23 Stefan Ackerby Maj-Lis Åkerlund Samhällsekonomiska sekretariatet Finanssektionen Landstingsförbundet & Svenska Kommunförbundet del 1 1
Innehåll Sparbeting och skattehöjningar i kommunsektorn... 3 Del 1: Kommunernas och landstingens ekonomi... 6 De goda åren förbi... 6 Behoven ökar snabbare än resurserna... 7 Liten ökning av statliga tillskotten trots permanentning av tillfälliga stöd... 9 Behövs både neddragningar och skattehöjningar?... 1 Jämförelse med andra bedömningar... 11 De samhällsekonomiska förutsättningarna... 12 Fortsatt osäkerhet i världsekonomin... 12 Den svenska ekonomin... 13 Välfärdens finansiering mer ur egen ficka?... 16 Del 2: Kraftigt försämrat resultat 22... 23 Stora skillnader i resultatförändring... 23 Så ser kommunerna på läget... 25 Bekymmersamt läge som blir allt mörkare... 28 Sämre ekonomiskt läge trots skattehöjningar, besparingar och ökade statsbidrag... 28 Intäkter... 32 Välfärdens vägval... 34 29 unika kommuner... 36 De regionala skillnaderna i befolkningsutveckling ökar... 36 Olika kostnader och kostnadsutveckling... 37 Inte samma utgångsläge... 39 Ökad effektivitet kräver större lokalt handlingsutrymme... 41 Några aktuella frågor... 42 Nytt utjämningssystem från 25... 42 Nytt utjämningssystem för LSS... 43 Kompensation för reformer inom barnomsorgen... 43 Appendix beräkningsantaganden... 44 Appendix diagram... 45 Appendix tabeller... 47 2 del 1
Sparbeting och skattehöjningar i kommunsektorn SPARBETING, SÄNKTA ambitioner och skattehöjningar präglar verkligheten i kommuner och landsting. De snäva ekonomiska ramarna sätter gränser för vad kommuner och landsting kan utföra av välfärdsuppdraget om de samtidigt ska ha en ekonomi i balans. Därför tvingas minst ett fyrtiotal kommuner och landsting höja skatten 24 för att försöka få ekvationen att gå ihop. Kommunernas och landstingens uppdrag och ambitionsnivå är inte fullt ut finansierad. Förra året redovisades ett samlat underskott på cirka 7 miljarder kronor. Trots de största skattehöjningarna på 25 år, som gav 8 miljarder kronor i ökade intäkter, är det vår bedömning att sektorn även i år kommer att uppvisa underskott på ungefär samma nivå. Medan regeringen ser överskott I budgetpropositionen för 24 redovisar regeringen en helt annan bild av det ekonomiska läget i den kommunala sektorn och räknar med ett överskott på 5 miljarder kronor 23. Den stora skillnaden i bedömning förklaras bland annat av olika syn på de samhällsekonomiska förutsättningarna och kostnadsutvecklingen i den kommunala sektorn, men även med hänsyn till dessa faktorer kvarstår en oförklarad skillnad. De signaler vi får från landsting och kommuner gör det osannolikt att sektorn skulle kunna nå överskott i år. Konjunkturen vänder sakta uppåt Det besvärliga ekonomiska läget hänger till del samman med den konjunkturavmattning som tog sin början 21 och som medfört en långsammare tillväxt av skatteunderlaget. Det finns tecken på att den internationella konjunkturen nu sakta börjat vända uppåt och att den svenska tillväxten i produktion och sysselsättning 24 blir bättre än de tre gångna åren. Vår bedömning är att BNP-tillväxten nästa år blir drygt 2 procent och att sysselsättningen börjar öka efter två år med negativ utveckling. Sparåtgärder begränsar kostnadsökningarna De sparåtgärder som nu vidtas i kommuner och landsting begränsar kostnadsökningarna nästa år till knappt ½ procent i fasta priser. De senaste åren ökningstakten varti betydligt högre. En så svag tillväxt som nu förutses innebär en sänkning av ambitionsnivå i den kommunala servicen. Det genomsnittliga skatteuttaget beräknas stiga med 32 öre, vilket motsvarar 4 miljarder kronor i ökade skatteintäkter. Trots detta beräknas kommunsektorn även 24 uppvisa ett samlat underskott med 5 miljarder kronor. Kärvt ekonomiskt läge också på några års sikt För perioden 25 27 gör vi en kalkyl baserad på förutsättningen att kostnaderna ökar i den takt som krävs för att kunna bibehålla ambitionsnivån på 24 års nivå. Kalkylen visar att underskottet med dessa förutsättningar kommer att växa och uppgå till 15 miljarder kronor år 27. För att nå balans skulle det behövas en ytterligare skattehöjning på 1 krona eller en nedskärning av kostnaderna med 2,2 procent eller 38 årsarbetare. Kommunsektorns välfärdsuppdrag kan behöva avgränsas Kalkylen visar att problemen med att finansiera den kommunala sektorns uppdrag inte är tillfälliga. Finansieringssvårigheterna bottnar i att befolkningsutvecklingen är sådan att sysselsättningen och därmed skatteunderlag kan förväntas växa långsammare framöver. Samtidigt kommer en växande andel äldre att ställa ökade krav på vård och omsorg. Med stigande inkomster växer också förväntningarna och efterfrågan på de tjänster som kommuner och landsting ansvarar för. Det är mot den bakgrunden en diskussion måste föras om en tydligare avgränsning av sektorns välfärdsuppdrag och hur detta uppdrag ska finansieras. Bekymmersamt ekonomiskt läge för kommunerna som blir allt mörkare Underskott i två av tre kommuner 23 Den förbättring av ekonomin i kommunerna som ägde rum under de goda åren 2 och 21 upphörde 22. Resultatet före extraordinära poster minskade med 4 miljarder kronor till,6 miljarder. Försämringen förklaras framförallt av kostnadsdri- del 1 3
vande statliga reformer samt att kommunerna inte hunnit anpassa kostnaderna till den sämre tillväxten av skatteunderlag och statsbidrag. Den försämring av kommunernas ekonomi som inträffade 22 kommer enligt våra kalkyler att fortsätta med stor styrka fram till 27, vilket framgår av del 2 i Kommunernas ekonomiska läge. I kommunerna pågår ett intensivt och idogt arbete med att utveckla och effektivisera verksamheter så att våra gemensamma resurser används på bästa sätt. Flertalet kommuner måste ändå sänka sina ambitioner inom flera områden. Trots detta råder en ekonomisk verklighet där krav och påbud från staten samt förväntningar och behov från medborgarna gör det allt svårare att få en ekonomi i balans. I vår enkät uppger hela två av tre kommuner att man kommer att få underskott för 23. Det är främst två faktorer som kommunerna framhåller som orsak till att man inte klarar balanskravet: Beslutade besparingar hinner inte få full effekt innevarande år. Medborgarnas behov och krav är större än de ekonomiska ramarna. Underskottet framöver ökar trots skattehöjningar, besparingar och ökade statsbidrag Underskottet för kommunerna ökar gradvis trots att våra antaganden om kostnadsutvecklingen de kommande åren är mycket försiktiga. Vi har räknat med att lönerna för kommunalt anställda ökar i samma takt som inom övriga sektorer på arbetsmarknaden. Det samlade underskottet kommer successivt att öka från omkring 1 miljard kronor 23 till 12 miljarder år 27. Prognosen bygger på att kommunerna försöker anpassa kostnaderna till den sämre intäktsutvecklingen 23 och 24. Att underskottet fortsätter att växa beror framförallt på: Kostnadsökningar till följd av statliga reformer som inte finansieras fullt ut. Ökade kostnader för avtalsförsäkringar och avtalspensioner. Intäkter som inte följer kostnadsutvecklingen trots att skatteunderlaget växer normalt och skattesatsen höjs med 1 öre. Om inte de ekonomiska förutsättningarna ändras radikalt måste kommunerna spara 2 3 miljarder per år för att nå ett nollresultat år 27. Det innebär i stort sett oförändrad volym jämfört med grundkalkylens ökning på,7 procent per år. Sparkravet motsvarar 3 årsarbetare. En förstärkning av intäktssidan med motsvarande belopp innebär en årlig höjning av skattesatsen med ytterligare 2 öre i genomsnitt utöver den höjning på 1 öre som ingår i kalkylen. 29 unika kommuner behöver förstärkt lokalt handlingsutrymme I Sverige har vi 29 unika kommuner. Den allmänna beskrivningen av kommunsektorn gäller ändå praktiskt taget inte för någon kommun, vare sig det gäller situationen idag, den historiska utvecklingen eller de ekonomiska framtidsutsikterna. Variationerna är, har varit och lär förbli stora. Alla kommuner redovisade inte ett mindre överskott förra året. Befolkningen kommer inte att öka med drygt,4 procent per år i alla kommuner. Några av de viktigaste skillnaderna gäller befolkningsutveckling, kostnader och kostnadsutveckling samt ekonomiskt resultat. De stora skillnaderna i befolkningsutveckling orsakar allt större kommunvisa skillnader i åldersstruktur. Det finns betydande variationer i kommunernas kostnader för olika verksamheter, räknat i kronor per invånare. Den viktigaste orsaken till dessa kostnadsskillnader är att åldersstrukturen varierar kraftigt mellan landets kommuner. Det finns också andra strukturella faktorer som till en del förklarar spridningen i kostnader, till exempel bebyggelsestrukturen. Skillnaderna kan också förklaras av olika effektivitet. Men kostnaderna påverkas också av att den lokala självstyrelsen innebär att olika kommuner gör olika val och prioriteringar. Skillnaderna i befolknings- och verksamhetsutveckling leder fram till ett antal viktiga slutsatser: Befolkningsutvecklingen innebär att antalet anställda vid oförändrad ambitionsnivå ökar i vissa kommuner och minskar i andra. Under 22 och 23 har det funnits ett särskilt sysselsättningsstöd som endast utgår om kommunen ökar personalstyrkan. De regionala skillnaderna i befolkningsutveckling talar starkt mot denna typ av bidrag. Efterfrågan eller kostnaderna ökar inte i alla landets kommuner för någon enskild verksamhet. Inte ens LSS-kostnaderna har ökat i alla kommuner de senaste åren. Det talar mot riktade bidrag som förutsätter att kommunerna ökar sina egna kostnader för en viss verksamhet. 4 del 1
Omställningsproblemen kommer att bli särskilt stora i många kommuner de närmaste åren på grund av den demografiska utvecklingen. Det kommer att ställa stora krav på kommunernas anpassningsförmåga. Landstingen tar till omfattande åtgärder för att nå ekonomisk balans Landstingen fortsätter att redovisa underskott I år väntas 15 av de 2 landstingen redovisa underskott på sammantaget 4½ miljarder kronor, trots att skatten höjts kraftigt. Förra året uppgick underskottet till 7½ miljarder kronor. Landstingen har därmed ett sämre ekonomiskt utgångsläge än kommunerna. Till skillnad från kommunsektorn nådde inte landstingen balans i ekonomin under 2 och 21 då skatteunderlaget utvecklades gynnsamt. Landstingen har haft kostnader som överstiger intäkterna elva år i rad. Kraftfulla åtgärder för att nå ekonomisk balans Landstingen vidtar nu kraftfulla åtgärder för att komma till rätta med den ekonomiska obalansen. En skattehöjning i år på i genomsnitt knappt 5 öre kommer 24 att följas en skattehöjning på drygt 2 öre. De senaste årens snabba kostnadsutveckling har dämpats något i år. En bidragande orsak är att kostnaderna för läkemedel ökar väsentligt långsammare än tidigare, bland annat till följd av prissänkningar på några vanliga läkemedel där patenten gått ut. Inför 24 har flertalet landsting lagt fram åtgärdsprogram för att ytterligare bromsa kostnadsutvecklingen. Åtgärdsprogrammen innefattar både kortsiktiga åtgärder som anställnings- och investeringsstopp och strukturellt inriktade åtgärder. Flera landsting koncentrerar akutsjukvård till färre sjukhus och sjukhusens uppdrag avgränsas och specialiseras för att bättre utnyttja de samlade resurserna. Stor uppmärksamhet har riktats mot den öppna prioritering av vilka vårdinsatser som ska finansieras av landstinget som gjorts i Östergötland. Borttagandet av vissa insatser är emellertid en mindre del av landstingets totala sparbeting. Åtgärderna ger effekt nästa år men ytterligare åtgärder krävs Vi räknar med att åtgärdsprogrammen ska få effekt nästa år. Nettokostnaderna beräknas öka med drygt 3½ procent, vilket motsvarar pris- och löneökningarna. Verksamhetens volym är således oförändrad. De senaste sex åren har landstingens kostnader, justerade för pris- och löneökningar, vuxit med 2 procent per år. Vår prognos innebär således ett markant trendbrott. Enligt prognosen kommer dock inte landstingen att nå balans 24, utan ett underskott motsvarande på knappt 2½ miljarder kronor kvarstår även nästa år. Det skulle krävas en kostnadsminskning i fasta priser på cirka 1½ procent för att nå balans. Bekymmersamt ekonomiskt läge även på längre sikt Kalkylen för åren 25 27 baseras på antaganden om oförändrat skatteuttag och en tillväxt av kostnaderna som motsvarar den behovsökning som befolkningsutvecklingen svarar för. I ett särskilt avsnitt analyseras demografins betydelse för hälsooch sjukvårdens kostnader på längre sikt. En växande befolkning och en ökad andel äldre beräknas i sig medföra att hälso- och sjukvårdskostnaderna som andel av BNP behöver stiga med cirka ½ 1 procentenhet år 23. Ny teknologi, ökade förväntningar på vården och nya sjukdomsmönster kommer emellertid att få större betydelse för framtida kostnader än vad befolkningsförändringarna genererar. För perioden fram till 27 motsvarar befolkningsutvecklingen en kostnadstillväxt på ½ procent per år. Med de prognosförutsättningarna klarar landstingen den tillväxten, utan att påtagligt försämra resultatet. Men eftersom utgångsläget är ett underskott måste kostnaderna minska under kalkylperioden för att sektorn ska nå balans. En god ekonomisk hushållning förutsätter ett överskott på cirka 2 procent av nettokostnaderna. För att nå det resultatet behöver kostnaderna reduceras med sammantaget 7 miljarder kronor, eller 4 procent, under kalkylperioden. Det motsvarar en skattehöjning på drygt 4 öre. del 1 5
Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Del 1 Kommunernas och landstingens ekonomi Diagram A Den kommunala ekonomin 1997 23 Miljarder kronor och procent Miljarder kronor 8 6 4 2 2 4 6 8 1 Sektorns resultat 1997 1998 1999 2 Realt justerat skatteunderlag 4 21 22 Källa: SCB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Diagram B Landstingens och kommunernas resultat länsvis år 22 Resultat före extraordinära poster i kronor per invånare Kronor per invånare 1 5 5 1 15 25 2 3 35 Stockholm Kalmar Summa Skåne Kronoberg Dalarna Gävleborg Landsting Västernorrland Kommuner 23 Källa: SCB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Sörmland Jönköping Östergötland Örebro Uppsala Västmanland Västerbotten Va Götaland Halland Blekinge Jämtland 3 2 1 1 2 3 4 5 Värmland Norrbotten I DETTA KAPITEL ger vi en sammantagen bild av det ekonomiska läget i kommuner och landsting. Under åren 1997 2 förbättrades resultatet, exklusive extraordinära poster, successivt till ett litet överskott 2. En stark konjunktur innebar att intäkterna ökade snabbare än kostnaderna, trots en relativt stark kommunal expansion. Från och med år 21 ser vi hur sektorns resultat åter försvagas. För 23 och 24 förutser vi en tillfällig förbättring tack vare skattehöjningar och kostnader som ökar långsammare än behoven 24. För perioden 25 27 leder antaganden om kostnadsökning i takt med demografiska behov och beslutade reformer samt ett oförändrat skatteuttag till snabbt växande underskott. De goda åren förbi Efter den samhällsekonomiska krisen under 199- talets första hälft och en samtidigt mycket ansträngd situation för kommunsektorn medförde den starka återhämtningen 1998 2 en gradvis förbättring för kommuner och landsting. Den stigande sysselsättningen, räknat i arbetade timmar, innebar en real tillväxt av den kommunala skattebasen samtidigt som statsbidragen höjdes när de offentliga finanserna förbättrades. Tack vare den reala resursförstärkningen för den kommunala ekonomin vändes ihållande underskott successivt till små men ändå positiva resultat för sektorn som helhet åren 2 och 21, se diagram A. Trots detta var det många kommuner och landsting som inte uppnådde ekonomisk balans dessa goda år. Både antalet kommuner och landsting som uppvisade underskott ökade därtill mellan 21 och 22. För kommunernas del väntas denna utveckling fortsätta i år. Situationen varierar mycket mellan olika län, se diagram B. Underliggande obalanser är förklaringen till den höjning av skattesatsen som skedde 23 i flera kommuner och landsting. Höjningen av den sammanlagda kommunalskattesatsen var den största på 25 år. Trots dessa skattehöjningar och den goda intäktsutvecklingen de senaste åren förutser vi nu en ihållande försämring av det ekonomiska läget i kommunsektorn. Vad gäller resultatutvecklingen syns dock stora skillnader mellan kommuner och landsting. Idag präglas kommunsektorn av lågkonjunktur. Utvecklingen av antalet arbetade timmar i hela ekonomin är svag. Även när konjunkturen väl vänder upp är det orealistiskt att förvänta sig en sysselsättningstillväxt i paritet med vad vi nyligen upplevt. Åren 1997 21 innebar nästintill en sexprocentig sammanlagd höjning av antalet arbetade timmar. Då var läget exceptionellt i och med den stora arbetskraftsreserv som fanns efter den kraftiga utslagning av arbetskraft som recessionen under 199-ta- 6 del 1
lets första år medförde. En stark konjunkturuppgång skulle således knappast kunna medföra en lika kraftig och uthållig tillväxt av den kommunala skattebasen idag. Därför är det inte realistiskt att tro att en förbättrad konjunktur skulle eliminera dagens balansproblem. En hetare arbetsmarknad kan även leda till ökad konkurrens om arbetskraften och snabbare löneökningstakt även inom kommunsektorn. Mot bakgrund av att de ekonomiska problem som finns i sektorn till stor del är av strukturell karaktär duger inte besparingsprogram med endast kortvariga budgeteffekter. Snarare måste kommuner och landsting i större utsträckning än tidigare»rätta mun efter matsäck«. Den starka tillväxten på intäktssidan har sannolikt bidragit till de senaste årens kraftiga kostnadsökningar, men förklaringarna är dock flera; starkt kostnadsdrivande statliga satsningar, kostnadsdrivande medicinsk teknisk utveckling, stora ökningar av kostnaderna för avtalsförsäkringar och avtalspensioner. Samtidigt har kommunernas avgiftsintäkter de senaste åren beskurits genom maxtaxereformerna. Avgifterna utgör inte bara en finansieringskälla utan också ett styrinstrument som reformerna om maxtaxor har försvagat och som sannolikt har bidragit till kostnadsökningen. Mellan 22 och 23 förbättras den kommunala sektorns samlade resultat med 1 miljard kronor. Medan skatteintäkter och generella statsbidrag ökar med 22 miljarder kronor ökar nettokostnaderna med 25 miljarder. Nettot av finansiella intäkter och kostnader förbättras samtidigt med nära 4 miljarder kronor. Det beror i stor utsträckning på att värdeminskningar av kommunala kapitalplaceringar år 22 ser ut att bytas mot återföringar av en del av nedskrivningarna i år. Behoven ökar snabbare än resurserna Trots stora skattehöjningar i kommuner och landsting 23 och 24 beräknas den kommunala sektorns sammantagna resultat bli fortsatt negativt 24. En schablonmässig kalkyl för perioden fram till 27 visar att behoven ökar snabbare än resurserna, se diagram C. Mellan 24 och 27 ökar underskottet från 5 till 15 miljarder kronor. En utgångspunkt för den kommunalekonomiska kalkylen är att konjunkturen förstärks nästa år och att tillväxt och sysselsättning utvecklas mer gynnsamt än de senaste två åren. För perioden därefter antas en mer trendmässig utveckling. Tabell A Nyckeltal för den kommunala sektorn åren 22 27 Årlig procentuell utveckling om inte annat anges 22 23 24 25 26 27 Medelskattesats, % 3,52 31,17 31,49 31,49 31,49 31,49 Skatteavräkning, mdkr* 2,9 5,9,5 Timlön, kommunanst. 4,4 3,9 3,6 3,8 3,8 3,6 Timlön, landstingsanst. 4,7 3,9 3,6 3,8 3,8 3,6 Timlön, hela ekonomin 4,1 3,6 3,6 3,8 3,8 3,6 Konsumentprisindex 2,4 2, 1,6 2, 2, 2, Nettoprisindex 2,2 1,4 1,5 2, 2, 2, *Skatteavräkningen betalas ut till kommuner och landsting i efterhand, när taxeringsutfallet är känt. Utbetalning sker alltså två år efter det år som anges i tabellen. Enligt Medlingsinstitutets konjunkturstatistik. Källa: SCB, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Beräkningarna för sektorns ekonomi 23 och 24 kan betraktas som en prognos baserad på tillgänglig information från kommuner och landsting. Under dessa år förutser vi en viss resultatförbättring. Det förklaras bland annat av stora skattehöjningar 23 och ett antagande om att den genomsnittliga skattesatsen kommer att höjas med ytterligare,32 procentenheter till 31,49 procent 24, vilket ökar skatteintäkterna med 4 miljarder kronor. Vidare har vi beaktat att ett flertal landsting och kommuner presenterat åtgärder i syfte att reducera kostnaderna. Även om sparprogrammen inte skulle genomföras fullt ut är det sannolikt att kostnadsutvecklingen blir betydligt mer dämpad nästa år än vad den varit de senaste åren. Vår prognos innebär en mindre kostnadsökning än vad en bibehållen ambitionsnivå skulle kräva. För åren 25 27 har beräkningarna mer karaktär av konsekvenskalkyl. Det innebär bland an- Diagram C Den kommunala sektorns intäkter och kostnader exklusive extraordinära poster åren 21 27 Årlig procentuell förändring 7 6 5 4 3 2 1 Intäkter 21 22 Skattehöjning 23 24 Kostnader 25 26 Anm.: I diagrammet ingår finansnettot i intäktsutvecklingen. Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 27 del 1 7
Diagram D Skatteunderlagets utveckling uppdelat på olika komponenters bidrag till ökningen åren 22 27 Årlig procentuell förändring 6 4 2 2 4 Avdrag 22 Summa Övriga inkomster 23 Summa exkl. regelförändringar 24 Stora kostnadsökningar trots måttlig volymutveckling Den kommunala sektorns kostnader beräknas öka med 133 miljarder kronor 23 27, vilket innebär en genomsnittlig årlig ökningstakt på 4,4 procent. Större delen, 18 miljarder kronor, förklaras av löne- och prisökningar medan verksamhetsvolymen beräknas öka relativt blygsamt (se diagram F på sidan 1). Befolkningsutvecklingen har stor betydelse för efterfrågan på sektorns tjänster. Under perioden 22 27 ökar befolkningen enligt Statistiska centralbyråns (SCB) prognos med drygt,4 procent per år i genomsnitt. Detta leder till stigande efterfrågan på landstingens och kommunernas tjänster. Därmed ökar också kostnaderna vid oförändrad ambitionsnivå. Både kommunernas och landstingens kostnader påverkas av befolkningens ålderssammansättning. Under 199-talet ökade den demografiskt beting- Syssselsättning 25 Timlön 26 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Sociala ersättningar 27 nat ett oförändrat skatteuttag. Statsbidragen antas utvecklas i enlighet med fattade beslut och regeringens förslag i budgetpropositionen för 24. Framskrivningen av kostnaderna är baserad på de ökade krav som följer av demografin. Därutöver antas kostnaderna stiga till följd av de krav som är förknippade med kostnadskrävande reformer och rättighetslagstiftning. De kostnadsökningar för landstingen som följer av den medicinsk tekniska utvecklingen har inte beaktats. Sammantaget leder detta till att kostnaderna ökar snabbare än intäkterna, med växande underskott som följd. Svagare intäktsökningar än de senaste åren Under kalkylperioden beräknas intäkterna öka långsammare än de senaste åren. Den kommunala sektorns intäkter består till cirka 7 procent av skatter, drygt 2 procent av verksamhetsintäkter och knappt 1 procent av generella statsbidrag. Minskningen av intäktsökningen förklaras främst av en långsammare tillväxt av skatteintäkterna. Skatteintäkternas snabba ökning de senaste åren beror bland annat på en förhållandevis snabb underliggande tillväxt av skatteunderlaget samtidigt som skatteunderlaget breddats. År 23 breddas skattebasen ytterligare. Tillsammans med stora skattehöjningar ger det en relativt kraftig ökning av skatteintäkterna detta år. Därefter faller ökningstakten till 4 5 procent, vilket motsvarar skatteunderlagets utveckling och vårt antagande om ytterligare skattehöjningar 24. Verksamhetsintäkterna beräknas öka med knappt 3 procent per år. Statliga tillskott och indragningar ger ett nettotillskott på drygt 1 miljard kronor. Skatteunderlaget beräknas växa med cirka 2,9 procent 23 exklusive effekter av regelförändringar. Därefter räknar vi med att tillväxten successivt ökar fram till och med 26 för att sedan åter dämpas, se diagram D. Utvecklingen förklaras i stor utsträckning av att antalet arbetade timmar väntas öka snabbare när aktiviteten i ekonomin stiger de närmaste åren. I nästa kapitel»de samhällsekonomiska förutsättningarna«redogör vi för vår aktuella bild av utvecklingen. År 23 ökar skatteunderlaget med 1,4 procent på grund av regelförändringar för grundavdrag och offentliga pensioner. Regelförändringarna ska inte ha någon nettoeffekt på kommunernas och landstingens ekonomi. Därför minskas de generella statsbidragen med ett belopp som motsvarar ökningen av kommunalskatt till följd av regelförändringarna. På grund av osäkerhet i beräkningarna av dessa effekter är prognosen för pensioner och grundavdrag extra osäker för 23. Jämfört med vad vi räknade med i vår rapport i april 23 förutser vi nu en långsammare tillväxt av skatteunderlaget 23 25. Det förklaras främst av att konjunkturuppgången de närmaste åren ser ut att bli svagare än tidigare bedömning, vilket innebär att såväl sysselsättningen som timlönerna väntas öka långsammare. Prognosen för år 26 är uppreviderad jämfört med bedömningen i april, vilket beror på att vi nu förväntar oss en större ökning av sysselsättningen detta år. 8 del 1
Liten ökning av statliga tillskotten trots permanentning av tillfälliga stöd KOMMUNER OCH LANDSTING har sedan mitten av 199-talet fått såväl ekonomiska tillskott som indragningar till följd av statliga beslut. Sådana tillskott och indragningar av resurser har på marginalen stor betydelse för den kommunala sektorns ekonomiska förutsättningar. Det är därför intressant att se hur stor nettoeffekten av tillskott och indragningar är. Förändringar av statens stöd till sektorn kan inte avläsas genom att bara studera förändringar i statsbidragens nivå. Det beror bland annat på att de generella statsbidragen används för att reglera ekonomiska effekter av förändringar i den kommunala skattebasens omfattning. Enligt den så kallade finansieringsprincipen ska också ekonomiska effekter av ändringar i kommunernas och landstingens uppdrag till följd av statliga beslut regleras genom ändringar av statsbidragen. Statligt stöd utgår dessutom även i andra former än statsbidrag. Som tillskott betraktar vi här intäktsökningar till följd av statliga beslut om de inte är förenade med kostnadsökningar för kommuner eller landsting. I analogi med detta betraktar vi intäktsminskningar till följd av statliga beslut som indragningar om de inte är förenade med minskade kostnader. Tillskotten innefattar: Nivåhöjningar av de generella statsbidragen från och med 1997. Satsningarna på den nationella handlingsplanen för vård och omsorg från och med 21. Det särskilda invånarbaserade statsbidraget till landstingen för ökad tillgänglighet i vården från och med 22. De tillfälliga skattemedlen från och med 2. Sysselsättningsstödet från och med 22. Reducering av negativ skatteavräkning 1999. Medel för kvalitetssäkring inom barnomsorgen från och med 22. Stöd från Kommundelegationen 22 23. Bidrag till kommuner och landsting med stor befolkningsminskning 21 24. Slutavräkningen av viss tandvård för vuxna från och med 24. Indragningarna innefattar: Nivåsänkningen av de generella statsbidragen från och med 1993. Ofullständig kompensation för bortfall av skatteunderlag vid införande och höjning av allmänna egenavgifter från och med 1993. Miljarder kronor Ofullständig kompensation för momsavgift i det kommunala momssystemet från och med 1996. Höjningar av Apoteket AB:s handelsmarginal från och med 22. Indragningar av landstingens Dagmarmedel från och med 22. De generella statsbidragen är nominellt bestämda. Det betyder att deras reala värde minskar över tid om inte riksdagen fattar särskilt beslut om höjningar för att kompensera värdeurholkningen till följd av pris- och löneökningar. I diagram E visar vi hur stor värdeminskningen är mellan 1993 och 27. Som framgår av diagrammet är nettoeffekten av tillskott och indragningar, omräknat till 22 års priser, positiv från och med 22. Om även pris- och löneurholkningen inkluderas i beräkningen uppstår i stället en negativ nettoeffekt, som växer till 15 miljarder kronor 27. Det är inte bara storleken på tillskotten och indragningarna som har betydelse; det är även viktigt att de utformas på ett ändamålsenligt sätt. En nackdel med flera av de senaste årens tillskott är att de har varit tillfälliga, vilket har skapat en extra osäkerhet om sektorns ekonomiska förutsättningar. I budgetpropositionen för 24 föreslog regeringen att sysselsättningsstödet och 2-kronan ska ersättas med ett permanent tillskott till det generella statsbidraget på motsvarande belopp. Man föreslog också att tillskotten för den nationella handlingsplanen ska finnas kvar även 25 och 26. Trots att de inte innebär något resurstillskott jämfört med 24 års statliga stöd underlättar förslagen den ekonomiska planeringen i kommuner och landsting genom att förutsägbarheten ökar. Tillskott till det generella statsbidraget ökar också förutsättningarna för ett effektivt resursutnyttjande jämfört med utformningen av det tillfälliga sysselsättningsstödet. Diagram E Statliga tillskott och indragningar åren 1993 27 Miljarder kronor i 22 års priser 35 25 15 5 5 15 25 35 45 1993 Urholkning 1995 Summa 1997 1999 Indragningar Summa inkl. urholkning 21 23 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 25 Tillskott 27 del 1 9
Diagram F Kostnadsutvecklingen inom den kommunala sektorn åren 22 27 Årlig procentuell förändring uppdelat på pris och volym 7 6 5 4 3 2 1 Volym 22 23 Pris 24 25 26 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. 27 Tabell B Samlad resultaträkning för den kommunala sektorn åren 22 27 Miljarder kronor i löpande priser 22 23 24 25 26 27 Verksamhetens intäkt. 13 134 139 145 149 149 Verksamhetens kostn. 548 576 598 625 653 681 Avskrivningar 18 18 19 2 2 21 Nettokostnader 436 461 478 5 525 553 Skatteintäkter 38 44 423 441 462 48 Generella statsbidrag 51 49 49 51 53 58 Finansnetto 2 1 1 Resultat före e.o. poster 7 6 5 8 11 15 varav landsting o regioner 8 5 2 3 3 3 varav kommuner 1 1 3 5 8 12 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. ade efterfrågan på kommunala tjänster kraftigt. Exempelvis bidrog det växande antalet äldre till stigande kostnader för äldreomsorgen och sjukvården. Även under de kommande åren ökar kostnaderna beroende på befolkningens ålderssammansättning enligt SCB:s befolkningsprognos. Landstingen har ett resultatmässigt sämre utgångsläge än kommunerna. Landstingens samlade resultat 23 beräknas bli ett underskott på 4,7 miljarder kronor, vilket motsvarar 3,1 procent av nettokostnaderna. Motsvarande siffra för kommunerna är ett underskott på 1,4 miljarder kronor eller,4 procent av nettokostnaderna. År 23 beräknas kostnadsvolymen öka med,8 procent i kommunerna och 1,6 procent i landstingen. Den måttliga volymtillväxten 24 förklaras av att det ansträngda ekonomiska läget inte tillåter någon omfattande ökning av verksamheten. Besparingsprogram har redan beslutats i många kommuner och landsting. Höstens budgetarbete handlar på många håll främst om en jakt på nya möjligheter till effektiviseringar och produktivitetsökningar i syfte att minska kostnaderna. Detta innebär att kostnaderna beräknas utvecklas i lugnare takt 24 än de senaste åren. Vår sammantagna bedöming är att kommunernas kostnader i fasta priser ökar med,3 procent och att landstingens kostnader inte ökar alls år 24. Behovsframskrivningen i enlighet med den demografiska utvecklingen medför tillsammans med beslutade reformer en ökning av kostnaderna i fasta priser med knappt 1 procent per år för åren 25 27. I kommunerna innebär detta att verksamhetens kostnader enligt resultaträkningen ökar med cirka 1 procent per år. För landstingen är motsvarande ökning cirka,5 procent per år. De verksamheter i kommunerna som kommer att ha störst volymtillväxt är gymnasieskolan och handikappomsorgen. En viktigt orsak till landstingens stigande kostnader på senare år är den medicinsk tekniska utvecklingen. Det är dock mycket svårt att kvantifiera kostnadseffekten av denna utveckling. I framskrivningen tas ingen hänsyn till denna effekt, vilket innebär en underskattning av det verkliga kostnadstrycket. Höjda priser och löner beräknas öka kommunernas och landstingens kostnader med närmare 4 procent per år i genomsnitt. Snabbast växer kostnaderna för avtalspensioner, bland annat till följd av att stora personalgrupper passerat inkomstgränsen på 7,5 basbelopp för kompletterande ålderspension. Behövs både neddragningar och skattehöjningar? Tack vare skattehöjningar och mindre ökning av verksamhetsvolymen än vad demografin kräver förbättras resultatet med 1 miljard kronor 24. När volymen därefter antas öka i takt med de demografiska behoven och skatteuttaget antas oförändrat växer underskottet med 1 miljarder kronor på tre år. En tolkning av utvecklingen är att den sysselsättningsökning som följer av de närmaste årens konjunkturförbättring inte är tillräcklig. Därför ökar inte skatteintäkterna i den takt som krävs för att finansiera de växande behov som följer av den demografiska utvecklingen. Kommunerna har en mer ogynnsam intäktssammansättning än landstingen, med större andel statsbidrag som är nominellt oförändrade. Dessutom ökar kommunernas kostnader snabbare än landstingens i fasta priser enligt vår framskrivning. En orsak till detta är att kraven på ökade kostnader i landstingen till följd av medicinsk teknisk utveckling inte beaktas i beräkningarna. Det bidrar 1 del 1
till att kommunernas resultat försämras betydligt mer. För att uppnå balans 27 skulle kommunalskatten behöva höjas med ytterligare en procentenhet detta år. Ett alternativ till skattehöjningar är att kostnaderna i fasta priser minskar med 2,2 procent jämfört med kalkylen, vilket motsvarar kostnaden för 38 årsarbetare i kommuner och landsting. Minskade kostnader kan innebära att produktionen av välfärdstjänster minskar eller att kvaliteten försämras. Detta måste dock inte vara fallet. I kommunerna och landstingen pågår det en ständig effektivisering som syftar till att åstadkomma mer utan att kostnaderna ökar eller kvaliteten försämras. Mer krävs för god ekonomisk hushållning Om god ekonomisk hushållning ska uppnås fordras större anpassning än för balans mellan intäkter och kostnader. Det beror bland annat på att det krävs ett visst överskott för att finansiera ersättningsinvesteringar för tillgångar som skrivs av på basis av anskaffningsvärdet. En tumregel är att intäkterna ska överstiga kostnaderna med ett belopp som motsvarar 2 procent av nettokostnaderna. Diagram G visar gapet mellan sektorns beräknade intäkter och den intäktsnivå som skulle krävas för att god ekonomisk hushållning ska uppnås, givet de beräknade kostnaderna. Gapet växer från 15 till 26 miljarder kronor under perioden. Det kan täckas med intäktsökningar motsvarande en skattehöjning på 1,8 procentenheter eller kostnadsminskningar på 3,8 procent i fasta priser. Det motsvarar kostnaden för 64 årsarbetare 27. Jämförelse med andra bedömningar Vår föregående bedömning Jämfört med den prognos som Kommun- och Landstingsförbunden presenterade i april beräknas resultatet nu bli 8 miljarder kronor bättre såväl 24 som 26. Volymutvecklingen beräknas bli långsammare och vi antar här att den genomsnittliga skattesatsen höjs 24. Dessa faktorer bidrar, tillsammans med förlängningen av sysselsättningsstödet och 2-kronan, till en förbättring av resultatet med 12 miljarder kronor 24. Samtidigt har prognosen för skatteunderlaget reviderats ner, vilket reducerar resultatförbättringen med drygt 4 miljarder kronor. Diagram G Gap mellan beräknat resultat och resultatkrav för god ekonomisk hushållning åren 22 27 Miljarder kronor i löpande priser Miljarder kronor 3 25 2 15 1 5 22 23 24 25 26 Källa: Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. Regeringens bild av den kommunala ekonomin Den bild som regeringen ger av den kommunala ekonomin i den senaste budgetpropositionen (prop. 23/4:1) avviker kraftigt från framställningen i denna rapport. Skillnaderna mellan vår bedömning och regeringens gäller både prognosåren och innevarande år. Regeringens bedömning innebär en resultatförstärkning på 12 miljarder kronor mellan 22 och i år, se tabell C. Skillnader vad gäller antaganden om priser, löner och verksamhetsvolymer förklarar bara en del av den stora diskrepansen. I nuläget är tyvärr orsaken till skillnaderna mellan regeringens och Kommun- och Landstingsförbundens prognoser fortfarande ej fullständigt klargjord. 27 Tabell C Bedömningar av den kommunala sektorns resultat åren 22 26 Miljarder kronor 22 23 24 25 26 Regeringen 7 5 6 6 5 Kommun- o Landstingsförbunden 7 6 5 8 11 Differens 11 11 14 16 Källa: Finansdepartementet, Landstingsförbundet och Svenska Kommunförbundet. del 1 11
De samhällsekonomiska förutsättningarna DE EKONOMISKA PROBLEM landsting och kommuner nu brottas med förklaras till viss del av den konjunkturavmattning som tog sin början 21. Fortsatt osäkerhet i världsekonomin Diagram H Ledande indikatorer i USA, Tyskland och Japan åren 199 23 Index, 199 = 1 Dämpningen av den globala ekonomin har varit mer utdragen än vad en majoritet av bedömare förutsåg för ett år sedan. Sedan i våras finns emellertid vissa tecken i USA och Japan på att konjunkturen vänt uppåt. I euroområdet har utvecklingen varit överraskande svag och tecknen på en stundande återhämtning är fortsatt osäkra. Det är i USA som en konjunkturförstärkning syns tydligast. Under våren stärktes hushållens och företagens framtidstro vilket lett till ökad konsumtionstillväxt hos hushållen och stigande investeringar. Den expansiva penningpolitiken i USA har medfört att centralbankens styrränta är den lägsta på fyra decennier. Finanspolitiska stimulanser, som omfattande skattelättnader, har haft en positiv inverkan på hushållens konsumtion. Ett förbättrat läge på arbetsmarknaden nästa år med sjunkande arbetslöshet och stigande sysselsättning beräknas leda till ytterligare förstärkning av konsumtionen. I Japan har utrikeshandeln och investeringarna hittills varit drivkrafterna i ekonomin. Det bekymmersamma läget på arbetsmarknaden och den fortsatta deflationen har däremot inverkat dämpande på hushållens konsumtion. Trots att flera indikatorer tyder på en svag förbättring av japansk ekonomi återstår strukturella problem att lösa. Under första halvåret i år utvecklades konjunkturen i euroområdet mycket svagt, framförallt i stora länder som Tyskland, Frankrike och Italien. Konkurrenskraften försvagades till följd av eurons förstärkning och ett svagt internationellt efterfrågeläge bidrog till att exporten utvecklades mycket svagt. Under sommaren har det dock kommit tecken på en försiktig förbättring. Börskurserna har stigit och företagens förväntningar har stärkts i flera länder. I Tyskland har orderingången till tillverkningsindustrin förbättrats. Såväl konsumenter som företrädare för detaljhandeln är mer optimistiska. Uppgången i förtroendeindikatorerna har emellertid skett från ett mycket svagt utgångsläge. Bland de nordiska länderna väntas tillväxten i Norge bli lägst. Dämpad privat konsumtion till följd av markanta prisökningar och stigande arbetslöshet är de främsta orsakerna till avmattningen. I Danmark är arbetslösheten den högsta på flera år. Den höga arbetslösheten är en av förklaringarna till att hushållens konsumtion i år utvecklas mycket svagt. Exporten motverkar dock den svaga konsumtionsutvecklingen och BNP beräknas öka med 1,5 procent i år. Den gynnsamma utvecklingen av exporten förklaras främst av en konjunkturokänslig varusammansättning som till exempel läkemedel och livsmedel. Tillväxten i Finland väntas i år bli svagare än år 22. Under 24 förutses exporten och investeringarna öka, samtidigt som hushållens konsum- Index 12 115 11 15 1 95 9 85 8 Jan 9 Jan 91 USA Jan 92 Jan 93 Jan 94 Tyskland Jan 95 Jan 96 Jan 97 Jan 98 Japan Jan 99 Jan Jan 1 Jan 2 Jan 3 Tabell D BNP-utveckling i några OECD-länder åren 22 25 uell förändring från föregående år 22 23 24 25 USA 2,4 2,2 3,2 3,5 Japan,2 2,2 1,5 2,5 Tyskland,2,2 2,5 3, Storbritannien 1,9 1,5 3, 3, Sverige 1,9 1,4 2,1 2,7 Norden exkl. Sverige 1,6 1,7 2,5 2,8 Euroområdet,9,8 2,6 2,8 OECD totalt 1,8 1,9 2,7 3, Källa: EcoWin. Källa: OECD, nationella samt egna beräkningar. 12 del 1
tion utvecklas i god takt till följd av låga räntor och skattesänkningar på inkomster, fordon och alkohol. Osäkerheten på finansmarknaderna kvarstår I början av året föll börskurserna bland annat till följd av osäkerheten inför det stundande Irakkriget. Efter krigsslutet avtog oron något, vilket visade sig i en viss återhämtning av börskurser och stigande räntor. Börskurserna har fortsatt stiga under sommaren och hösten. En av orsakerna till uppgången är att företagens vinster varit högre än väntat. De långa obligationsräntorna vände uppåt under början av sommaren från historiskt sett mycket låga nivåer. Från och med september har räntorna åter fallit tillbaka främst i USA. USA-dollarn började försvagas våren 22 mot euron och denna försvagning har sedan fortsatt under första halvåret i år. Indikationerna på återhämtning i den amerikanska ekonomin under sommaren samt den osäkerhet som rådde i euroområdet bidrog till att dollarn förstärktes. Sedan september har dollarn åter försvagats. Ett betydande bytesbalansunderskott och ett snabbt stigande budgetunderskott torde vara en del av förklaringarna till dollarförsvagningen. Tabell E Räntor och valutakurser Nivå vid årets slut om ej annat anges 22 23 24 Styrräntor Sverige 3,75 2,5 3, USA 1,25 1, 2, Euroområdet 3, 1,75 2,25 Långa räntor* Sverige 5,3 4,7 5,5 USA 4,6 4,5 5, Tyskland 4,8 4, 5, Valutakurser* US-dollar (SEK/USD) 8,74 7,75 8, Euro (SEK/EUR) 9,16 8,8 9, USD/EUR,95,88,89 *Årsgenomsnitt år 22. Källa: Riksbanken samt egna beräkningar. Diagram I BNP-tillväxt (vänster skala) samt faktisk och potentiell BNP (höger skala) åren 2 27 samt miljarder kronor i fasta priser, referensår 22 4,5 4, 3,5 3, 2,5 2, 1,5 1, 2 BNP-tillväxt 21 22 23 Källa: SCB, KI samt egna beräkningar. Potentiell 24 25 26 Faktisk 27 Den svenska ekonomin Långsam återhämtning och svag arbetsmarknad Den svenska ekonomin har hittills i år präglats av sjunkande investeringar och svag exportutveckling samtidigt som den offentliga konsumtionen dämpats påtagligt. Hushållens konsumtion har däremot utvecklats i jämförelsevis god takt och är drivande i återhämtningen. Arbetsmarknaden är fortsatt svag med vikande sysselsättning och stigande arbetslöshet. Aktiviteten i den svenska ekonomin förutses öka nästa år när den internationella konjunkturen förstärks. Tillväxtscenariot för perioden 25 27 baseras på en bedömning av det så kallade BNP-gapet, vilket utgör skillnaden mellan den faktiska och potentiella BNP-nivån. Ett negativt BNP-gap betyder att det finns lediga resurser i ekonomin, vilket skapar utrymme för en tillväxt som överstiger den potentiella tillväxttakten, under en viss period, utan att inflationsproblem uppstår. De senaste årens måttliga tillväxt tillsammans med en låg underliggande inflation tyder på att det finns lediga resurser i den svenska ekonomin. Exportutvecklingen Efter ett par år med svag exporttillväxt bedöms förutsättningarna för en starkare utveckling vara gynnsamma de närmaste åren. Förbättringen av den internationella efterfrågan som förutses torde gynna den svenska exporten, förutsatt att kronförstärkningen avstannar. Hushållens konsumtionsutgifter fortsätter öka i god takt Efter flera år med kraftigt stigande reala disponibla inkomster beräknas inkomsterna stiga i en mer måttlig takt under perioden 23 27. Trots den svagare inkomstutvecklingen väntas hushållens konsumtionsutgifter växa i god takt till följd av att hushållens sparande successivt minskar. Detta kan förklaras av bland annat låga räntor, stabil förmögenhetsställning och fortsatt optimistiska förväntningar om den ekonomiska utvecklingen. Aviserade och beslutade kommunalskatte- och avgiftshöjningar får dock en viss återhållande effekt på konsumtionstillväxten nästa år. 33 32 31 3 29 28 27 26 Miljarder kronor del 1 13
Tabell F Försörjningsbalans åren 22 27 uell förändring från föregående år 22 23 24 25 26 27 BNP 1,9 1,4 2,1 2,7 2,8 2,1 Import 2,7 3,2 5,2 7,3 6,6 5,3 Tillgång,6 1,9 3, 4, 3,9 3,1 Hushållens konsumtionsutg. 1,3 2, 1,9 2,3 2,4 2, Offentliga konsumtionsutg. 2,1,9,4,9,7,6 Statliga 1,7,5,5,5,5,5 Kommunala 2,3 1,,4 1,,8,7 Fasta bruttoinvesteringar 2,5 2, 4,8 6, 6, 4, Lagerinvesteringar*,2,2,,,, Export 1,9 2,5 5, 7, 6,5 5, Användning,6 1,9 3, 4, 3,9 3,1 *Förändring i procent av BNP föregående år. Källa: SCB, Konjunkturinstitutet samt egna beräkningar. Svag kommunal konsumtion Det ansträngda ekonomiska läget i såväl kommuner som landsting leder till att konsumtionsutvecklingen bromsas upp påtagligt i år och nästa år. Kraftfulla besparingsbeting har aviserats inom kommunsektorn. Anställningsstopp, investeringsstopp, nedläggning av akutsjukhus samt skatte- och avgiftshöjningar är exempel på åtgärder som diskuterats för att uppnå ekonomisk balans. Under 24 beräknas den kommunala konsumtionen öka marginellt och bidraget till BNP-tillväxten blir därmed i det närmaste obefintligt. Tabell G Vissa nyckeltal för den ekonomiska utvecklingen åren 22 27 uell förändring från föregående år om inte annat anges 22 23 24 25 26 27 Real disponibel inkomst 4,7 1,8 1,3 1,8 1,8 1,8 Sparkvot, i % av disponibel ink. 8,1 7,5 6,8 6,5 6, 5,8 Sysselsättning, timmar 1,2 1,1,3,6,9,2 Timlön 4,1 3,6 3,6 3,8 3,8 3,6 Lönesumma 2,9 2,5 3,9 4,4 4,7 3,8 Öppen arbetslöshet, i % av arbetskraften 4, 4,9 4,7 4,3 4, 4,1 Total arbetslöshet, % av arbetskraften 6,6 7,1 6,7 6,3 6, 6,1 Konsumentprisförändr. 2,4 2, 1,6 2, 2, 2, Nettoprisförändring 2,2 1,4 1,5 2, 2, 2, UND1X* 2,5 2,3 1,8 1,7 2, 2, *UND1X är ett av Riksbanken definierat mått på den underliggande inflationen. UND1X skiljer sig från KPI framförallt genom att räntekostnader och direkta effekter av ändrade indirekta skatter ej ingår. Källa: SCB, Konjunkturinstitutet samt egna beräkningar. Fortsatt svag investeringsutveckling i år De fasta bruttoinvesteringarna minskade förra året och fortsätter att sjunka även i år. Men mot bakgrund av förbättrade konjunkturutsikter, ökat resursutnyttjande, högre vinster och låga räntor beräknas investeringarna vända uppåt år 24 och tillväxttakten väntas tillta ytterligare år 25. Inget utrymme för finanspolitiska stimulanser de närmaste två till tre åren Finanspolitikens centrala mål är att upprätthålla ett överskott i den offentliga sektorns finansiella sparande motsvarande 2 procent av BNP i genomsnitt över en konjunkturcykel. Nedgången i konjunkturen och en expansiv finanspolitik medförde att överskottet i den offentliga sektorns finansiella sparande sjönk till 1,1 procent av BNP år 22. I år beräknas sparandet falla ytterligare, för att åter stärkas 24. För åren därefter innebär en konsekvensberäkning av hittills fattade beslut och förslag att sparandet ökar och uppgår till över 2 procent vid periodens slut. Utrymmet för finanspolitiska stimulanser är därmed obefintligt de närmaste åren. Mer troligt är att finanspolitiken kommer att bli åtstramande under de kommande två till tre åren eftersom det strukturella finansiella sparandet ligger och har legat under målet på 2 procent över en konjunkturcykel. Inflationsmålet är inte hotat Det jämförelsevis svaga efterfrågetrycket och den begränsade tillväxten kombinerat med en dämpad importprisutveckling leder till att inflationstrycket förblir lågt under resten av innevarande år och nästa år. Inflationsförloppet under perioden påverkas starkt av prisutvecklingen på energi, i synnerhet el, och av bostadsräntornas utveckling. Elpriserna väntas ligga kvar på en hög nivå under början av 24. Eftersom de höga olje- och elpriserna som rådde i början av 23 upphör att påverka tolvmånaderstalen beräknas energikomponenterna i konsumentprisindex dra ned inflationstakten i början av nästa år i betydande omfattning. Därefter förutses inflationen börja stiga gradvis, från en låg nivå, i takt med att aktiviteten i ekonomin ökar. Huvuddelen av löneavtalen omförhandlas nästa år I slutet av mars nästa år löper avtalen ut för majoriteten anställda på arbetsmarknaden. Avtalsförhandlingarna kommer att inledas vid en tidpunkt då uppgången i ekonomin kan förväntas befinna 14 del 1
sig i ett inledningsskede. Tillsammans med ett lågt inflationstryck och ett lågt resursutnyttjande förutses detta leda till relativt återhållsamma avtal. I takt med att konjunkturen stärks beräknas visserligen löneökningstakten tillta med en viss fördröjning en bit in på 25. Antalet arbetade timmar minskar även i år Det finns inga tecken på en snar sysselsättningsuppgång i år. Efterfrågan på arbetskraft är svag och antalet varsel ligger högt. Enligt Konjunkturinstitutets konjunkturbarometer är planerna vad avser antalet anställda i näringslivet fortsatt negativa. Antalet arbetade timmar har minskat betydligt medan antalet sysselsatta personer i stort sett varit oförändrat under 22 och 23. En av förklaringarna är att frånvaron ökat och i synnerhet sjukfrånvaron i den privata sektorn. Förra årets sysselsättningsminskning, mätt som antal arbetade timmar, motverkades till en del av att sysselsättningen ökade inom offentlig sektor. I år förutses sysselsättningen fortsätta sjunka trots att konjunkturen långsamt vänder uppåt. Sysselsättningsökningen inom offentlig sektor förmår inte att i samma omfattning som tidigare år motverka den väntade nedgången i år. Ekonomin i kommunsektorn är mycket ansträngd och personalminskningar inom enskilda kommuner och landsting bedöms som mycket sannolika. I takt med att konjunkturen successivt stärks beräknas sysselsättningen emellertid öka svagt år 24 för att åren därefter stiga i något snabbare takt. och långsam förbättring av arbetslösheten Trots de senaste årens svaga efterfrågan på arbetskraft fortsätter arbetskraftsutbudet att växa. Det förklaras av att antalet deltagare i konjunkturberoende arbetsmarknadspolitiska program minskar, befolkningen i arbetsför ålder växer, samt en nedtrappning av antalet platser inom den kommunala vuxenutbildningen och folkhögskolan. Svag sysselsättningsutveckling kombinerat med en relativt stark ökning av arbetskraftsutbudet har inneburit att den öppna arbetslösheten stegvis ökat sedan mitten av 22. Den öppna arbetslösheten har fortsatt stiga och beräknas uppgå till 4,9 procent i år. I takt med att sysselsättningen ökar väntas den öppna arbetslösheten successivt sjunka ned mot 4 procent 26 27. Diagram J Utvecklingen av sysselsatta och i arbetskraften (vänster skala) samt öppet arbetslösa (höger skala), åren 1989 23 Tusental personer, procent Tusental personer 47 46 45 44 43 42 41 4 39 Det kan bli sämre Det finns ett antal faktorer som var för sig eller tillsammans kan medföra en betydligt sämre samhällsekonomisk utveckling jämfört med det scenario som presenteras ovan. 1. De kraftiga prisökningarna på bostadsfastigheter under de senaste åren i främst USA och Storbritannien har skapat förutsättningar för hushållen att höja sin belåning och bibehålla sin konsumtion på en hög nivå. Räntekänsligheten hos hushållen är emellertid stor. Skulle räntorna stiga kraftigt dämpas konsumtionen i betydande omfattning och därmed också tillväxten. En sådan utveckling skulle få negativa återverkningar på hela den globala ekonomin. 2. Om den dollarförsvagning som påbörjades under våren 22 och fortsatte under första halvåret i år fortsätter ökar risken för att den väntade exportuppgången i Europa och Japan uteblir. Ett sådant scenario leder till att lågkonjunkturen fördjupas och förlängs. 3. Villkoren i stabilitets- och tillväxtpakten inom EU kan leda till att vissa länder tvingas genomföra finanspolitiska åtstramningar med åtföljande konsekvenser för sysselsättning och arbetslöshet. Detta gäller bland annat Tyskland och Frankrike vilka har budgetunderskott som överskrider konvergenskriterierna. I dessa länder råder i princip ingen tillväxt för närvarande. 4. Vissa bedömare anser att börsen fortfarande är kraftigt övervärderad. Ännu ett börsras skulle sannolikt förskjuta den väntade konjunkturuppgången. Arbetslöshet 38 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2 21 22 23 Källa: SCB. Sysselsatta I arbetskraften 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 del 1 15
Välfärdens finansiering mer ur egen ficka? FRÅGAN OM HUR vi ska klara den långsiktiga finansieringen av välfärdssystemen kommer att stå i fokus de kommande åren. Av den kalkyl vi redovisar i denna rapport framgår att det skattefinansierade kommunala välfärdsuppdraget kommer att utsättas för påfrestningar, med krav på både ytterligare skatte- och avgiftshöjningar och ambitionssänkningar. I detta avsnitt diskuterar vi, utan att göra några ställningstaganden, de avvägningar som kan bli aktuella i en prövning av finansieringen av det kommunala uppdraget. SKAPANDET av den moderna svenska välfärdsstaten påbörjades efter den ekonomiska depressionen på 193-talet och intensifierades efter andra världskriget. Uppbyggnaden har alltid varit mer eller mindre kontroversiell och ifrågasatt. Kritiken har delvis varit ideologisk, delvis sakekonomisk. Under 196-talet och det tidiga 197-talet, när den ekonomiska tillväxten var hög och skattebaserna tycktes ha outtröttlig ökningspotential, hamnade kritikerna dock i bakvatten. Den offentliga sektorns inkomster kunde växa i en takt som gjorde finansieringen till en underordnad restriktion för välfärdsinsatserna. När de ekonomiska förhållandena i västvärlden försämrades i mitten av 197-talet trodde vi att problemen var tillfälliga. Under 198-talet närmade sig utvecklingen en vattendelare. Den samlade kommunala utdebiteringen hade kommit upp i 3 procent, från att ha varit ungefär 1 procent tidigt på 195-talet. Även statsskatten var kännbar för många löntagare. Det reala löneökningsutrymmet begränsades av allt högre uttag av socialförsäkringsavgifter. Förståelsen för att arbetsgivaravgifter i det långa loppet inte betalas av arbetsgivarna, utan (på ett eller annat sätt) av löntagarna, vann insteg. Ännu under 197-talet var det sällan man talade om lön efter skatt i samhällsdebatten. Detta begrepp blev allt centralare under 198-talets lopp, också som en följd av att ett mer liberalt ekonomiskt tänkande bredde ut sig. När vi var framme vid år 199 präglades tidsandan dels av en växande kritik av skattesystemet och en insikt om dess samhällsekonomiska nackdelar även löntagare i normalinkomstlägen hade höga marginalskatter på lönen dels av en ännu obruten tro på att den offentliga sektorn fanns till hands om några svårigheter skulle uppkomma. Det var fortfarande kraftig högkonjunktur. Nittiotalet förändrade Sverige När 199-talets lågkonjunktur bröt ut förändrades mycket. En särskild olycka i olyckan var att den stora skattereformen sjösattes först då i stället för samtidigt med kreditavregleringen 1986, vilket hade varit rimligare. Högt skuldsatta hushåll fick nu inte bara krav på sig att återbetala skulder som förlorat täckning i fastigheters och andra tillgångars marknadsvärden. De blev också genom skattereformen tvungna att även i realiteten betala sina räntor med intjänade löneinkomster. Skattereformens skattesänkningar på arbetsinkomster och lågkonjunkturen medförde att skatteinkomsterna minskade kraftigt. Kommuner och landsting tvingades till omfattande besparingar i verksamheten. Tilltron till de offentliga systemen sviktade och kritiken mot den skattefinansierade välfärden tilltog. Efter stora besparingar och skattehöjningar återupprättades balans i de offentliga finanserna. Den ekonomiska återhämtningen medverkade till att tilltron till offentliga åtaganden började stiga igen. Det finns tecken, bland annat i form av enkätresultat, som tyder på en positiv omsvängning i inställningen till offentliga system. Nittiotalets lågkonjunktur är övervunnen, såtillvida att arbetslösheten föll till de målsatta 4 procenten av arbetskraften. Men det finns inte så många fler människor i arbete, med beskattningsbara arbetsinkomster, än det gjorde när läget var som svårast. I stället för att vara öppet arbetslösa är människor sjukskrivna, förtidspensionerade eller studerande. Vi behandlade detta i vår ekonomiska rapport i april 23. Och under det senaste året har arbetslösheten gradvis ökat igen. Kommunala framtider prioritering och finansiering Även om en det sker en vändning uppåt i sysselsättningen med minskad arbetslöshet och minskad frånvaro som viktiga ingredienser är det 16 del 1
omöjligt att återgå till situationen som rådde 199. Så långt från långsiktig ekonomisk jämvikt som Sverige var då, har landet kanske aldrig varit sedan andra världskrigets slut. Det finns risk att den konjunkturförsvagning vi just är inne i blir längre än man hittills trott. En ytterligare minskad sysselsättning skulle få svåra återverkningar på kommunsektorernas finansiering. Visserligen är a-kassa, sjukpenning med mera beskattningsbara för kommunerna, men statens förmåga att bistå kommunerna försämras om utgifterna inom dessa försäkringssystem ökar. På lång sikt, även i en framtid av stabil ekonomisk tillväxt i landet, kommer den offentliga sektorn att få brottas med stora prioriterings- och finansieringsproblem. I Kommunförbundets långtidsutredning, Kommunala framtider (22), illustrerades kommunsektorns finansieringssvårigheter under några decennier framåt. Utgångspunkten var en någorlunda problemfri samhällsekonomisk utveckling i övrigt, och att behoven av kommunala tjänster i framtiden endast ökar i takt med befolkningsantalet i olika åldrar. Någon ökning av konsumtionen per individ (barn, åldringar etc) ingår inte. Trots detta återhållna antagande om konsumtionsvolymerna visar det sig svårt att finansiera verksamheten med oförändrade skattesatser fram till år 25. Antagandet om oförändrade kommunala åtaganden per person bryter kraftigt mot de långsiktiga historiska trenderna. Den offentliga konsumtionen har stigit långt kraftigare än vad enbart befolkningsutvecklingen motiverat, särskilt under utbyggnadsfasen fram till 198-talets början. Se diagram K. Huvudorsaken till svårigheterna att finansiera redan en låg tillväxt i den offentliga konsumtionens volym är det så kallade»baumols dilemma«, som vi berörde i vår ekonomiska rapport i april 23. I näringslivet, där produktiviteten produktionsvolymen per arbetad timme kontinuerligt stiger tack vare teknisk utveckling och rationaliseringar, stiger även företagens lönebetalningsförmåga. I den typ av verksamhet som bedrivs i den offentliga sektorn är möjligheterna till produktivitetsökning sämre. Detta ligger i produktionens natur, med hög arbetskraftsintensitet och med uppgiften att tillgodose människors behov av omvårdnad och undervisning. Eftersom de offentliganställda vill hålla jämna steg med näringslivet i sin löneutveckling blir den offentliga produktionen allt dyrare i förhållande till den privata. En allt större del av samhällets inkomster måste då tillföras den offentliga sektorn genom högre skatter. Oförändrade skattesatser räcker bara till en stillastående offentlig konsumtionsvolym, såvida inte skattebasen ökar genom att fler människor arbetar. Chanserna till att sysselsättningen på lång sikt stiger på något avgörande sätt bedöms dock inte som så stora, även om förutsättningarna naturligtvis kan ändras. Den stora skillnad mellan den framtida privata och offentliga konsumtionsutvecklingen, som kommer till uttryck i diagram K, är i huvudsak en konsekvens av detta dilemma. I Kommunala framtider presenterades även en teoretisk kalkyl, där den offentliga konsumtionsvolymen antogs växa i samma takt som BNP, och i stort sett samma takt som den privata konsumtionsvolymen. Resultatet blev ett skattehöjningsbehov för kommuner och landsting från dryga 3 procent i utgångsläget till väl över 5 procent år 25. Beräkningen är förstås teoretisk. En så hög skatt skulle menligt påverka samhällsekonomins sätt att fungera, exempelvis minska utbudet av arbetskraft, och indirekt omintetgöra ett utfall i enlighet med beräkningen. Och mycket annat kan förändras på så lång sikt, som kan påverka både efterfrågan på välfärdstjänster och möjligheterna att beskatta medborgarna. Efterfrågan på välfärdstjänster växer Samtidigt är kalkylen helt rimlig i ett annat avseende. Med stigande inkomster växer människors efterfrågan på välfärdstjänster antagligen lika snabbt, eller till och med snabbare, jämfört med produkter i den traditionellt privata konsumtions- Diagram K Offentlig och privat konsumtion åren 195 25 uella förändringar* 7 6 5 4 3 2 1 1 195 196 Privat 197 198 Offentlig 199 2 21 22 23 24 25 *De procentuella förändringarna är fem års glidande medeltal. Källa: SCB:s Nationalräkenskaper (NR) samt basscenariot i Kommunala framtider, långtidsutredning från Svenska Kommunförbundets (22). del 1 17
sfären som mat, kläder och boende. Man brukar säga att tjänsterna har hög inkomstelasticitet. Det är visserligen svårt att bedöma hur efterfrågan utvecklas i ett samhälle som det svenska, där produktionen stått till förfogande gratis eller starkt subventionerad. Men det finns uppskattningar från bland annat USA, där inslaget av offentlig finansiering är mycket mindre, som visar att konsumtionen av exempelvis utbildning och hälso- och sjukvård ökar betydligt snabbare än den totala konsumtionen i takt med att inkomsterna stiger. Sådana resultat återges i den nyligen utkomna Alternativ finansiering av offentliga tjänster (SOU 23:57), bilaga 7 till finansdepartementets LU 23. Om produktionen av dessa tjänster hålls tillbaka av svårigheter att ta ut högre skatter, skulle en växande förlust av välfärd uppstå. Inkomster som annars skulle ha använts till vård, skola och omsorg kommer att läggas på mat, kläder, boende och andra privata konsumtionsvaror, vilka konsumenterna egentligen värderar lägre. I förlängningen skulle en skattefinansiell begränsning kunna leda till att en privat marknad växer fram, med helt privat produktion och privata betalningar från konsumenterna. Till betydande del skulle betalningen ske i form av försäkringar, men det är försäkringar som tenderar att kosta mest för dem som bäst behöver dem. Det är tänkbart att den privata produktionen från välfärdssynpunkt skulle bli otillräckligt stor eller onödigt dyr, av ett flertal orsaker. Många tjänster, exempelvis utbildning, har kollektiva värden som går utöver konsumenternas privata värdering. Vidare kan marknaderna ha dålig information, exempelvis om risker för framtida äldreomsorgsbehov. Det kan också finnas stordriftsfördelar och så kallade naturliga monopol som håller tillbaka det privata utbudet. Man talar i sådana fall om»marknadsmisslyckanden«. I Sverige finns dessutom en tradition att välfärdstjänster inte ska behöva köpas på privata marknader. De fördelningspolitiska konsekvenserna måste också beaktas. En ökad privatisering skulle kunna medföra att låginkomsttagarnas tillgång till välfärden blir mindre än vad som anses fördelningspolitiskt önskvärt. Som en kompromiss i valet mellan höjda skatter och privatisering finns alternativet ökad avgiftsfinansiering, inom ramen för fortsatt offentlig kontroll av verksamheterna. Vem som utför produktionen, bör betonas, är inte viktigast. Det är fullt möjligt att kombinera fullt skattefinansierad offentlig konsumtion med privat produktion genom upphandling eller full subventionering av utövarna. Fördelningspolitiska mål och samhällsekonomisk effektivitet Det finns i huvudsak två skäl för att finansiera eller subventionera en del verksamheter och tjänster med skattemedel: fördelningspolitiska skäl och samhällsekonomiska (välfärdsekonomiska) effektivitetsskäl. Båda skälen har långa historiska traditioner. Fördelningspolitiska skäl har varit viktiga för de politiska besluten att låta sjukvård, äldreomsorg, barnomsorg och utbildning till större delen vara offentlig konsumtion. Sådana tjänster har människor ansetts ha rätt till, oavsett ekonomiska resurser. Av fördelningspolitiska skäl har likaså bostadsbyggande och boendekostnader subventionerats. Även mat och kläder är ju livsviktigt, men subventioneras numera bara indirekt genom ekonomiskt bistånd (socialbidrag) i trängande fall. De prissubventioner på livsmedel som fanns förr har avskaffats. Det andra skälet att offentligfinansiera viss konsumtion är att samhället i stort fungerar bättre då. Dessutom skulle en del viktiga tjänster knappast produceras alls, om de skulle betalas av konsumenterna individuellt. Militärt försvar, polis- och rättsväsen brukar nämnas som exempel på sådana rent kollektiva nyttigheter. Andra tjänster konsumeras visserligen individuellt med individuell nytta, men har ett betydande samhällsvärde därutöver. Hit hör utbildning, barnomsorg och sjukvård. Om konsumenterna måste betala den fulla kostnaden för dessa tjänster skulle konsumtionen bli för liten i förhållande till tjänsternas värde för den ekonomiska utvecklingen i stort. Alla tjänar i det långa loppet på att ungdomar får utbildning, att förvärvsarbetande får barnomsorg och att sjukskrivna kan börja arbeta igen. Detta är argument, utöver de fördelningspolitiska, för att tillhandahålla tjänsterna fritt, eller med förhållandevis små individuella avgifter. Äldreomsorgens kollektiva värde utöver det rent individuella är sannolikt mindre. Men i likhet med barnomsorgen frigör äldreomsorgen produktiva resurser hos familjemedlemmar och släktingar. 18 del 1
Figur A Verksamheters grad av kollektiv nytta och grad av offentlig finansiering Offentlig finansiering koldioxid alkohol tobak äldreomsorg boende mat kläder vägnät skola polis försvar sjukvård kollektivtrafik barnomsorg sophämtning biodling Kollektiv nytta I figur A visas några olika produkters olika karaktär av kollektiv nyttighet parallellt med deras ungefärliga grad av offentlig finansiering. Om enbart effektivitetsaspekten skulle beaktas borde alla produkter befinna sig på den streckade linjen, vilket innebär att de skattefinansieras i samma grad som deras grad av kollektiv nytta. Fördelningspolitiska skäl kan motivera att produkterna placeras ovanför linjen att de skattefinansieras i högre grad. Väg- och gatunätet står i Sverige till fri disposition för fordonstrafik, förutom på Öresundsbron. Visserligen tas bränsleskatt ut, men dess storlek är inte relaterad till kostnaderna för vägnätet och till markens knapphetsvärde. Rimligare är kanske att se bränsleskatten som ersättning för trafikens negativa miljöpåverkan. Det främsta historiska motivet för skattefinansieringen har antagligen varit de praktiska svårigheterna att ta betalt. Vissa produkter subventioneras inte, trots att de har kollektivt mervärde. Sophämtning skulle kunna subventioneras om det behövdes för att hindra folk att kasta skräp i naturen. Biodlare medverkar genom sin verksamhet till bättre pollinering på den omgivande traktens odlingar. Alkohol, tobak och koldioxid har negativa kollektiva effekter, sociala och miljömässiga. Här finns därför motiv för punktbeskattning, motsats till subventionering. Kandidater för ökad avgiftsfinansiering Det bör påpekas att det från kommuners och landstings synpunkt är viktigt att möjligheter till finansiell förstärkning tas till vara även i den statliga sektorn, genom exempelvis ökad avgiftsfinansiering. Med bättre statsfinanser ökar utrymmet för bidrag till kommunsektorn. Från en rent principiell synpunkt är vägar och gator en tydlig kandidat för ökad avgiftsfinansiering. Hushållens bilåkning bör ses som privat konsumtion, och yrkestrafikens vägnyttjande bör utgöra produktionskostnad för företagen på samma sätt som andra produktionskostnader. Det kollektiva mervärdet av bilåkning är litet särskilt för privatbilismens del och de fördelningspolitiska motiven små. Utbildning befinner sig i den motsatta extremen. Det fördelningspolitiska motivet för fortsatt full skattefinansiering är mycket starkt, särskilt för den grundläggande utbildningen upp till och med gymnasienivå. Barn saknar både egna ekonomiska resurser och eget förutseende, och de ska inte drabbas socialt och ekonomiskt i framtiden om föräldrarna har svaga ekonomiska förutsättningar eller saknar intresse av att ge dem utbildning. Den kollektiva mernyttan av utbildning är också betydande. En allmänt välutbildad arbetskraft har större betydelse för landets långsiktiga ekonomiska tillväxtpotential än vad de enskilda individerna tjänar på utbildningen i sitt eget (i sammanhanget) relativt korta livsperspektiv. För äldre studerande på akademisk nivå är möjligen de fördelningspolitiska argumenten emot viss avgiftsfinansiering svagare. Eleverna har då bättre förmåga att själva bedöma sina förutsättningar i olika utbildningar och yrken. Sjukvården, äldreomsorgen och barnomsorgen är de mest betydelsefulla kandidaterna till ökad delfinansiering genom avgifter. För sjukvårdens del bör man resonemangsvis skilja mellan öppenvård och slutenvård. De flesta människor uppsöker då och då den öppna vården för lättare åkommor och besvär. Sådana behov kan individen i princip förutse och räkna med, ungefär som när det gäller sporadiskt återkommande behov av andra slags varor och tjänster. Det skulle kunna tala för en ökad användning av patientavgifter. För läkemedel av vanligt förekommande slag kan ett liknande resonemang föras. Det hela liknar en försäkring med en tydlig självrisk, som dock behöver kompletteras med ett högkostnadsskydd för personer med behov av täta läkarbesök eller kontinuerlig medicinering. del 1 19
Högre avgifter kan antas minska den»överkonsumtion«av sjukvårdsbesök och läkemedel som kan förekomma på grund av den nuvarande subventioneringsnivån. Men det finns också risk för effekter på konsumtionsmönstret som är negativa fördelningsmässigt och samhällsekonomiskt. Det finns grupper som låter bli att söka vård och därmed på sikt orsakar högre kostnader. Kompletterande insatser, med förbättrad allmän information i hälso- och sjukvårdsfrågor och enskild rådgivning i fråga om så kallad egenvård, kan möjligen bidra till att minska dessa risker. Till bilden hör också att avgifter har en styrande effekt, och det är en strävan i sjukvården att insatserna i högre grad ska utföras i primärvård, snarare än i den dyra slutna vården. Höjda patientavgifter skulle motverka denna strävan. Avgiftsfinansiering är en komplicerad fråga. Höga avgifter skapar en marknad för försäkring. En rationell individ som står i valet mellan avgifter när vården konsumeras och en försäkring där vården är avgiftsfri kommer troligen att välja det senare. Risken är då återigen att»överkonsumtion«uppstår. Generellt sett är överkonsumtionen ett problem som måste lösas med att läkaren får incitament att hålla konsumtionen tillbaka. Det är emellertid den slutna sjukvården som står för huvuddelen av de totala sjukvårdskostnaderna. Här framstår de fördelningspolitiska motiven för skattefinansiering som starkare än inom en stor del av öppenvården. Det rör sig om mycket dyrare insatser och oftast allvarligare sjukdomstillstånd. Andra finansieringsformer än skatt kan bli nödvändiga att överväga och ställas mot alternativet, nämligen en allt hårdare prioritering av vad den offentliga vården ska klara av. De viktiga fördelningspolitiska motiven skulle kanske i någon mån tillgodoses med en kombination av skattefinansiering och inkomstberoende avgifter och med reglering av de vårdförsäkringar som kan växa fram när det offentliga inte kan möta efterfrågan. Sådana regleringar kan innebära att försäkringen måste vara öppen för alla, och att premien inte får variera med ålder eller tidigare sjukhistoria. Många sjukdomstillstånd som förr inte kunde åtgärdas, kan numera botas eller lindras med behandling och läkemedel. I synnerhet om terapin är gratis, medför de medicinska framstegen givetvis att efterfrågan stiger. Utgifterna för sjukvård och läkemedel i olika länder uppvisar också ett starkt positivt samband med ländernas allmänna utvecklingsnivå. Om allt fler avancerade behandlingar kommer att stå till buds i framtiden, kan full avgiftsfinansiering eller ren privatisering bli nödvändig på vissa områden även om den tekniska utvecklingen i och för sig kan leda till att kostnadsutvecklingen för tjänsterna dämpas. Förslag har framförts om att behandlingar av mer lyxbetonad karaktär, liksom så kallade livsstilsmediciner, bör särbehandlas och avgiftsfinansieras. Det kan ligga mycket i detta, men sådant utgör åtminstone än så länge endast marginella delar av de totala sjukvårdsbudgeterna. I landstinget i Östergötlands län har nyligen fattats beslut som innebär att vissa behandlingar som bedömts vara medicinskt av lägre prioritet inte längre ska finansieras av landstinget. Frågan om sjukvårdsförsäkringar i olika former har diskuterats. Om den offentligt finansierade vården inte kan möta efterfrågan kan utbudet av sådana försäkringar växa på marknaden. Problemet med frivilliga försäkringar är att stora grupper inte skulle anse sig ha råd, samtidigt som försäkringsgivarna skulle utesluta grupperna med de största riskerna och därmed de största behoven. Det så kallade fripassagerarproblemet kan också bli stort: att människor avstår från försäkring, därför att de litar på att de i ett civiliserat samhälle blir omhändertagna ändå om de blir allvarligt sjuka. En del av problemen kan hanteras om sjukvårdsförsäkringen är obligatorisk. Men det finns ett viktigt men en obligatorisk försäkring skiljer sig inte mycket från skatt, om den i likhet med andra socialförsäkringar utformas som en procentandel av inkomsten. Om premien i stället ska betalas med ett fast belopp, lika för alla, måste beloppet anpassas till låginkomsttagarnas betalningsförmåga, och då inbringar premien inte så mycket pengar. Det kan anmärkas att vårt nuvarande system med skattefinansierad vård redan utgör ett slags obligatorisk försäkring, där avgiftsfinansieringens bidrag är en självrisk. Även i diskussionen om äldreomsorgens finansiering har försäkringstanken framförts. Det gäller emellertid samma sak här: försäkringen behöver vara obligatorisk, och då liknar premien eller sparandet om man så vill ganska mycket en skatt. Privata äldreomsorgsförsäkringar har sannolikt svårt att få någon större anslutning. I USA, där sådana försäkringar finns på marknaden, är det mycket få som tecknat sig. Äldreomsorgens kollektiva nytta är mindre än sjukvårdens. De äldre börjar ju inte att förvärvsarbeta bara för att de blir friskare tack vare omsorgen. 2 del 1