Problem och hinder för implementering i det svenska stödsystemen OCH möjligheter och fördelar Mikael Sandlund, Inst f klinisk vetenskap/psykiatri, Umeå universitet, mikael.sandlund@psychiat.umu.se
Den svenska ämbetsmannen Axel Oxenstierna, 1583-1654
Axel O: - An nescis, mi fili, quantilla prudentia mundus regatur - Vet du inte, min son, med hur litet förstånd världen styrs
Staten är inget självändamål, utan ska tjäna bestämda syften. Som att med lagstiftning etc lösa problem vilka inte kan lösas lokalt. Som att se till att likartade förhållanden råder över hela landet.
350 år senare Statens Offentliga Utredningar Psykiatriutredningen, 1989-1993 Nationell Psykiatrisamordning, 2003-2006 Missbruksutredningen, 2008-2011
SOU: korsdrag Politiken Expertmyndigheterna Professionerna Ideella; brukar-anhörigrörelserna Forskarna SKL
1. Vad karaktäriserar de svenska stödsystemen? Statlig nivå Höga/ökande ambitioner, begränsade medel, rädsla för långsiktiga åtaganden Landstingsnivå Självstyre, dåliga finanser, måttliga ambitioner Primärkommunal nivå Stora variationer Privata/ideella vårdgivare framtidsbransch
problem/hinder Starkt sektoriella och uppdelade ansvars- och befogenhetsområden medför ofta gräns- och revirstrider, vem ska betala? även om fördelarna med en ny metod är uppenbara behöver dessa fördelar inte komma den aktör tillgodo som behöver göra insatsen
2a. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Statlig styrning (riksdag regering/departement/myndigheterna) lagstiftning (ramlagar, och ) tillsyn (i efterhand) sanktioner (få exempel) stimulansbidrag kunskapsstyrning Nationella riktlinjer, allmänna råd, rättstöd etc överenskommelser med parterna Avtal med SKL litet inflytande på HUR man gör, VAD man gör mer inflytande på för VEM och ATT man gör, Policy-producent
2b. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Styrning på landstingssidan egen beskattningsrätt (om än inskränkt, men moraliskt viktig ) egen regering (lt-styrelsen), egna utskott (nämnder), eget parlament (lt-fullmäktige) rambeslut på verksamhetsnivå, horisontell prioritering politiska undantag
2c. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Styrning på primärkommunal nivå egen beskattningsrätt (om än inskränkt ) egen regering (ko-styrelse), egna utskott (ex. socialnämnd), eget parlament (kofullmäktige) nämnderna kan (och gör så) delegera till tjänstemännen, men fattar i princip alla beslut på individnivå
2d. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Påverkan/lobbyism från de ideella krafterna påtagliga skillnader mellan olika behovs/ sjukdomsgruppers grad av kraft o organisering ofta starka ingångar på alla statliga nivåer liksom på de lokala ibland i allians med.
2e. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Påverkan/lobbyism från de professionella grupperna ibland i allians med brukar/ anhörigrörelsen starka professioner har stort inflytande (men kanske inte alltid så välorganiserat)
2f. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Inflytande från landstingens o kommunernas intresseorganisation. växande maktfaktor spännande politisk balans SKL styrelse regeringen träffar överenskommelser /avtal med staten
2g. Hur styrs form och innehåll i de svenska stödsystemen? Status/prestige som prioriteringsgrund. Finare och mindre fina vårdområden/sjukdomsgrupper Självprioriterande områden Stigma-belastade områden
exemplet Personligt Ombud som ett resultat av 1995 års psykiatrireform framförhandlat innehåll där RSMH hade viktig roll först försöksverksamhet på 10 orter med statliga stimulansmedel sedan permanentning med fortsatt statsbidrag via länsstyrelserna ingen lag, ingen författning, ingen föreskrift, endast ett PM behovet knappast identifierat i majoriteten av svenska kommuner (innan det fanns pengar att söka ) finns nu i nästan alla svenska kommuner
Exemplet fettmakirurgi FETTMA. Lågstatus-sjukdom: självförvållat, skämmigt Hurra, ropar magtarmkirurgerna! Äntligen svartpå-vitt : vi vill operera 15 000 patienter i år Politiken: jaaaaa.. Vi får väl se vad vi kan göra Plastikkirurgerna: vi måste ta bort 15 000 förkläden Politiken: jaaaaa.. Vi får väl se vad vi kan göra
exemplet: Extrapengar för svininfluensan statens ursprungliga linje: landstingen ansvarar för hälso- och sjukvården i länen staten har tagit sitt ansvar genom att beställa vaccin åt all svenskar debatt, hot, tårar staten beslutar tillskjuta 1 miljard till landstingen eftersom lågkonjunkturen gör situationen besvärlig ute i landstingen
i tabellform: STAT LT KO styrn. lag budget budget+indbeslut politiken stark svag måttlig professionerna måttlig stark svag hastighet hög (ibl) måttlig låg lagstiftn HSL SoL professionellt bedömda behov skälig nivå, norm
framtiden - Går det att lagstifta om att införa evidensbaserade metoder? JA redan gjort! NEJ lag är mer av policy, förändringar i dessa komplexa HS-system följer sin egen logik, gräsrotsbyråkraterna
framtiden fler/mer/stärkt användarinflytande, tillgänglighetsgarantier ( vårdgaranti ), vårdcheck? starkare statliga sanktionsmöjligheter de stora ramlagarna eroderas, speciallagar, plus-lagar, detaljlagstiftning fler utförare som konkurrerar om avtalen en förnyad prioriteringsdebatt välkomnas
Problem och hinder för implementering i det svenska stödsystemen ELLER möjligheter och fördelar problem: kommun/landstingsstrukturen fördel: ökad samarbetsanda problem: låg professionaliseringsgrad i många socialpsykiatriska kärnverksamheter fördel: låg professionaliseringsgrad problem: svag, ryckig stat fördel: piggare ideella/intresseorganisationer
framtiden -Det är svårt att spå, särskilt om framtiden. Storm P