EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS BEMÖTANDE GENTEMOT OCH RELATION TILL CANCERPATIENTER I ETT PALLIATIVT SKEDE p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle SISTA RESAN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS BEMÖTANDE GENTEMOT OCH RELATION TILL CANCERPATIENTER I ETT PALLIATIVT SKEDE LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55 p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Maj, 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

SISTA RESAN EN LITTERATURSTUDIE OM SJUKSKÖTERSKORS BEMÖTANDE GENTEMOT OCH RELATION TILL CANCERPATIENTER I ETT PALLIATIVT SKEDE LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Mallin, L & Nordström, E. Sista resan. En litteraturstudie om sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede. Examensarbete i omvårdnad, 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2006. Omvårdnaden av lidande och döende patienter och att stötta närstående är en av de svåraste uppgifter sjuksköterskan möter i sitt arbete. Det ter sig viktigt att som sjuksköterska inneha vetenskaplig kunskap och kännedom om hur cancerpatienter bör bli bemötta i ett palliativt skede samt hur på bästa möjliga sätt en relation kan byggas upp. Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka sjuksköterskors bemötande gentemot cancerpatienter i ett palliativt skede och relationen dem emellan, både ur sjuksköterskors- och patienters synsätt. Metod: Efter vetenskaplig granskning av artiklar valdes åtta ut för analys och utgjorde underlag till litteraturstudien. Resultat: Ur sjuksköterskornas perspektiv kunde följande kategorier utläsas: sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar/kommunikation och samarbete/skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter/sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter. Ur patienternas perspektiv kunde följande kategorier utläsas; känsla av livskvalitet och välbefinnande/kommunikation och samarbete med sjuksköterskor/medbestämmande över sin egen vård. Nyckelord: bemötande, cancer, litteraturstudie, omvårdnad, palliativ vård, relation, upplevelser. 2

THE LAST JOURNEY A LITERATURE REVIEW ABOUT NURSES ABILITY TO MEET CANCER PATIENTS WHEN IN THE END-OF-LIFE AND THE RELATIONSHIP BETWEEN THEM LINDA MALLIN EMMY NORDSTRÖM Mallin, L & Nordström, E. The last journey. A literature review about nurses ability to meet cancer patients when in the end-of-life and the relationship between them. Degree project, 10 credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2006. The nursing care for suffering and dying patients and to be able to support people around the patient is one of the most difficult tasks for a nurse. It seems to be important for the nurse to have scientific knowledge and perceptions of how cancer patients should be met in the end-of-life and knowledge about how a relationship is best built. The aim of this literature review was to investigate nurses ability to meet cancer patients when in the end-of-life and the relationship between them, both from nurses and patients points of view. Method: After scientific evaluation of articles, eight were chosen to be analysed and were finally the ground for this literature review. Result: From the nurse s point of view, following categories could be found; nurses understanding for the patients whole life situation, needs and values/communication and cooperation/creation of quality-of-life and wellbeing for the patient/nurses attitudes towards palliative care and patients who are dying. From the patients perspective, following categories could be found; sense of quality-of-life and wellbeing/communication and cooperation with nurses/to be able to have control of ones own care. Keywords: ability to meet, literature review, neoplasms, nursing care, palliative care, perceptions, relationship. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 6 Från kurativ vård till palliativ vård 6 Palliativ vård 6 Utveckling av den palliativa vården 7 Bemötandet gentemot och relationen till cancerpatienter i ett palliativt skede 7 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9 Definitioner 9 METOD 9 Litteratursökning 9 Inklusions- och exklusionskriterier 11 Artikelgranskning och kvalitetsbedömning 11 Dataanalys 12 RESULTAT 13 Sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede 13 Sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar 13 Kommunikation och samarbete 15 Skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter 15 Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter 16 Cancerpatienters upplevelser av sjuksköterskors bemötande och relation till dem i ett palliativt skede 16 Känsla av livskvalitet och välbefinnande 16 Kommunikation och samarbete med sjuksköterskor 17 Medbestämmande över sin egen vård 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 Relationen mellan sjuksköterska och patient 20 Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter 20 Sjuksköterskors förståelse för patienters livssituation 21 Holistiskt synsätt 22 Egenkontroll och medbestämmande 22 Livskvalitet och välbefinnande 23 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 4

INLEDNING Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska vård och behandling vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Den ska vara lättillgänglig och bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vården ska främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen och ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten (SFS 1982:763). När cancerpatienten behandlas kurativt kan risker tas och denne kan komma att utsättas för besvärliga biverkningar då vinsterna är stora om sjukdomen kan botas. Risker och biverkningar måste däremot begränsas vid palliativ vård, så att patienten inte riskerar att förlora sin livskvalitet (Beck-Friis & Strang, 2005). Den palliativa vården ska tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov och ska alltså ges vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota, och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet (www.who.int 2006). Vårdandet av lidande och döende patienter och att stötta närstående är en av de svåraste uppgifter sjuksköterskan möter i sitt arbete. Det är svårt att vänja sig vid att se människor lida och gå emot döden. Många lidande patienter visar mod och styrka som fyller sjuksköterskan med beundran och ödmjukhet, detta kan visa hur värdefull den sista tiden i livet kan vara (Almås, 2002). Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) beskriver sjuksköterskans bemötande med ett sätt att kommunicera, ge omvårdnad och omsorg till varje enskild patient. Hon ska på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt bemöta patienten så att denne kan behålla sin integritet. Vi, som blivande sjuksköterskor, anser det viktigt att inneha vetenskaplig kunskap och kännedom om hur cancerpatienter blir bemötta i ett palliativt skede samt hur på bästa möjliga sätt en relation byggs upp för att sedan kunna leda patienten på en liknande simtur som Mark Levengood här beskriver: Jag tänker mig livet som en lång simtur i aningens för kallt vatten. När vi äntligen når stranden står Gud där med en frottéhandduk i sina utsträckta armar, med varm choklad och bullar. Gud säger: det var väl inte så farligt? Jo, svarar jag, det var väldigt farligt men väldigt rolig. (Mark Levengood ur Beck-Friis & Strang, 2005, s 45) I föreliggande studie benämns sjuksköterskan som hon och cancerpatienten som han. 5

BAKGRUND Enligt Friberg (1988) respekterar cancer varken ålder, kön eller kroppsorgan. Förekomsten av cancer varierar mellan länder, olika yrkesgrupper och hos män och kvinnor. Tumörer kan förekomma hos växter, djur och människor och sjukdomen har varit känd sedan urminnes tider. Det hela börjar i cellen som har en självständig ämnesomsättning och en förmåga att växa och föröka sig. Om en muterad cell är livsduglig och överlever kroppens försvarsmekanismer överförs skadan till nya cellgenerationer. Genom stegvis ytterligare förändringar och efter många cellgenerationer kan en tumör blidas. Från kurativ vård till palliativ vård När patienter behandlas kurativt kan det vara rätt att ta risker, och utsätta patienten för besvärliga biverkningar, eftersom vinsterna är stora om sjukdomen kan botas. Risker och biverkningar måste däremot begränsas vid palliativ vård, så att patienten inte riskerar att förlora sin livskvalitet. Vid en cancerdiagnos är behandlingsintentionen i regel kurativ då syftet är att patienten ska bli frisk. Ibland måste dock denna förhoppning ges upp. Omställningen från kurativ till palliativ vård är svår för alla inblandade såsom patient, närstående och sjukvårdspersonal (Beck-Friis & Strang, 2005). Palliativ vård Med palliativ vård avses all vård som inte är kurativt syftande. Palliativ vård betyder att med engagemang och omtanke försöka åstadkomma bästa möjliga förebyggande och lindrande behandling (Beck-Friis & Strang, 2005). Begreppet palliativ kommer från det latinska ordet pallium som betyder kappa eller täcke. Palliativ vård innebär att man täcker över symtomen med hjälp av behandlingsåtgärder för att främja patientens välbefinnande (Twycross, 1998). I Världshälsoorganisationens, WHO s, definition av palliativ vård beskrivs en aktiv helhetsvård av patienten och dennes närstående. Denna vård ges av ett tvärfackligt sammansatt vårdlag vid en tidpunkt när förväntningarna inte längre är att bota, och när målet för behandlingen inte längre är att förlänga livet. Målet för palliativ vård blir att ge högsta möjliga livskvalitet för både patienten och de närstående. Palliativ vård skall tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga behov, den skall även kunna ge närstående stöd i sorgearbetet (www.who.int 2006). I ett slutbetänkande av Kommittén om vård i livets slutskede (SOU 2001:6) beskrivs det att palliativ vård kan avse en tidig fas, d v s en lång fas som kan sträcka sig över flera år, och en sen fas, som ofta är kort och omfattar dagar, veckor eller månader. Kommittén anser, utifrån människovärdesprincipen och WHO s definition, att den palliativa vården ska bygga på följande fyra hörnstenar vilka förutsätter kunskap, ledningsstruktur och en gemensam vårdfilosofi: 6

1. Med hjälp av kunskap kunna uppnå en god kontroll av/och lindra svåra symtom. 2. Möjliggöra ett teamarbete där läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, sjukhuspräst, arbetsterapeut och kurator med flera ska samarbeta och vara tillgängliga allt efter patientens behov. 3. Kommunikation och relation mellan patient, närstående och personal är en förutsättning för en god palliativ vård och för att främja patientens livskvalitet. 4. Eftersom palliativ vård ofta bygger på stora insatser från närstående är stöd till dessa av stor vikt. Det är därför viktigt att vården utformas i samverkan med närstående. De närstående måste känna att de får information och att de kan vara med och påverka, att deras närvaro och medverkan är betydelsefull för alla parter. Det är viktigt att stödja, lyssna och medverka i deras sorgearbete såväl under sjukdomstiden som efter dödsfallet (SOU 2001:6). Utveckling av den palliativa vården Utvecklingen av den palliativa vården har vuxit fram ur hospicerörelsen. Hospicerörelsen har sina rötter i medeltiden då hospice var en fristad för resande och erbjöd såväl kroppslig vård som själavård. Denna tidiga hospicerörelse byggde på en religiös och filosofisk grund. År 1967 uppstod hospice i en ny bemärkelse, Dame Cicely Saunders startade ett hospice för döende patienter i London som en motrörelse till den dåliga befintliga vård hon ansåg att patienter fick på den tiden. På grund av platsbrist började även hospice att erbjuda hemsjukvård (hospice homecare) och nådde därmed ut till många fler patienter. Hospicefilosofin med sin vårdideologi och helhetssyn spred sig lavinartat världen över och det gemensamma målet är att skapa en livskvalitet så människor orkar leva till dem dör (SOU 2001:6). Bemötandet gentemot och relationen till cancerpatienter i ett palliativt skede Målet med den palliativa vården samt sjuksköterskans övergripande uppgift är att hjälpa patienten att leva ett värdigt liv tills döden träder in. Sjuksköterskan ska finnas vid patientens sida och få honom att inte känna sig ensam och övergiven (Beck-Friis & Strang, 2005). Att endast inge patienten hopp och livsmod genom att berätta för denne att se ljust på tillvaron räcker inte, patienten måste även dela hoppet med någon. Hopp blir då en kvalitet som uppstår i mänsklig gemenskap och en relation växer fram (Kaasa, 2001). En viktig uppgift för sjuksköterskan handlar om att bygga upp förtroendefulla relationer. Sjuksköterskan måste vara beredd att leva sig in i patientens livssituation och hitta något gemensamt för att tillsammans kunna bygga upp denna betydelsefulla relation. För sjuksköterskan handlar det alltid om konsten att anpassa sig till patientens nivå samt en strävan efter balans, så att relationen inte blir för ytlig men inte heller för känslosam. I relationen till patienten ska sjuksköterskan uppmuntra, underlätta och stödja patienten i hans val, men inte minst ska hon vara fysiskt närvarande (Beck-Friis & Strang, 2005). 7

Sjuksköterskans bemötande utgör, enligt Twycross (1998), en grund för individualiserad omvårdnad, med insikt i att alla är olika och konsten är att bemöta dem utifrån deras personliga erfarenheter. Målet för den palliativa omvårdnaden är bästa möjliga livskvalitet för både patient och närstående. Begreppet livskvalitet innefattar den enskilda individens subjektivt upplevda eller uttryckta tillfredsställelse. Livskvaliteten berör och påverkas av de fysiska, psykiska, sociala och andliga dimensionerna. När individens önskningar motsvaras och uppfylls i den aktuella situationen är livskvaliteten god, då det däremot förekommer stora avvikelser mellan önskningar och den verkliga, aktuella situationen, är livskvaliteten dålig. Carnevali (1996) menar att patientens livskvalitet är beroende av förmågan att upprätthålla en tillfredsställande balans mellan det dagliga livets krav och individens inre och yttre resurser. Sjuksköterskans funktion blir att hjälpa patienten att balansera sina krav och resurser. För att sjuksköterskan ska kunna ge god omvårdnad till en cancerpatient måste hon enligt Reitan och Schölberg (2003) ha kunskaper om och förståelse för cancersjukdomen. Varje patient har sin egen speciella upplevelse av sjukdomen vilket sjuksköterskan inte kan ifrågasätta, men vissa aspekter är dock gemensamma för flertalet cancerpatienter. Det är viktigt att sjuksköterskan har en holistisk människosyn vilket betyder att inte skilja mellan kropp och psyke, och att inte heller skilja mellan människa och situation. Sjuksköterskan måste ha förståelse för patientens bakgrund och livserfarenhet då varje människa är unik och alltid befinner sig i visst livssammanhang. Enligt Beck-Friis och Strang (2005) ska vården vara lätt tillgänglig och kommunikation med patient och närstående ska vara kontinuerlig. Almås (2002) menar att en god miljö är viktigt att erbjuda och patienten ska ha rätt till integritet och medbestämmande. Att tillbringa tid med en döende patient innebär enligt Kaasa (2001) inte nödvändigtvis samtal, utan först och främst samvaro. Att hålla patientens hand och ha en talande ögonkontakt kan säga mer än tusen ord. Patienten ska med sjuksköterskans närvaro känna att han fortfarande lever och har ett värde. Almås (2002) menar att sjuksköterskan ofta befinner sig i situationer då den svåra uppgiften är att finna mening i meningslösheten. För att få kunskap om vad som försvårar denna nära kontakt måste sjuksköterskan först klargöra vad som inverkar på hennes egen tolkning och vilka tankar, känslor och reaktioner som utlöses i sådana situationer. Utan denna självinsikt kan sjuksköterskan komma att hämma patientens försök att hantera sin situation. Omvårdnaden av döende patienter präglas av sjuksköterskans egen förståelse och attityd till vad det innebär att vara människa. Ibland kan det vara ett problem att behovet av personlig kontroll i varje situation är så stort att sjuksköterskan inte förmår att släppa kontrollen. Det är en viktig förutsättning att sjuksköterskan lär sig att tolerera ovisshet och det oförutsägbara för att kunna visa medkänsla och ödmjukhet (a a). Döden måste inte alltid vara ond. En del patienter ser fram emot döden med lättnad och lugn och känner en viss befrielse. Sjuksköterskan kan antingen välja att se detta som en utmaning eller ett hot, det hela handlar om hennes egen själuppfattning (Almås, 2002). Dulong och Poulsen (1993) anger att det inte enbart räcker med kunskap och erfarenhet då det gäller vård av döende och stöd till de närstående. Sjuksköterskan måste dessutom vara klar över sin egen inställning till döden. Hon ska ha reflekterat över sin egen död och ska även ha tänkt igenom vad det skulle innebära för henne att mista en nära anhörig. 8

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med föreliggande litteraturstudie var att undersöka sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede. Studien bygger på följande fyra frågeställningar:? Hur beskriver sjuksköterskor sitt sätt att bemöta cancerpatienter i ett palliativt skede?? Hur beskriver sjuksköterskor sin relation till cancerpatienter i ett palliativt skede?? Hur beskriver cancerpatienter i ett palliativt skede sjuksköterskors bemötande gentemot dem?? Hur beskriver cancerpatienter i ett palliativt skede sjuksköterskors relation till dem? Ur dessa frågeställningar föds två perspektiv. Det första beskriver sjuksköterskors syn på sitt bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede. Det andra perspektivet beskriver cancerpatienternas upplevelse av sjuksköterskors bemötande och relation till dem. Definitioner Bemötande i föreliggande studie avser sjuksköterskors sätt att kommunicera, ge omvårdnad och omsorg till varje enskild patient. I dialog med patienter ska stöd och vägledning ges för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling. Detta bemötande ska ske på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt så patienten kan behålla sin integritet (Socialstyrelsen, 2005). Palliativ vård innebär en aktiv helhetsvård av hela människan och dess närstående då patienten inte längre svarar på botande kurativ behandling (www.who.int 2006). Att vårda både patient och närstående är av stor vikt men palliativ vård och dess skede innebär i föreliggande studie vård i livets slutskede, endast inriktat på patienten och inte dennes närstående. Relationen mellan sjuksköterska och patient definieras i föreliggande studie som ett likvärdigt och förtroendefullt förhållande (Beck-Friis & Strang, 2005). METOD Föreliggande arbete är en litteraturstudie. Litteratursökning För att kunna besvara de fyra frågeställningarna har artikelsökning gjorts med hjälp av databaserna PubMed och CINAHL. På Karolinska Institutets (KI) hemsida kunde de svenska sökorden översättas till engelska MeSH-termer. 9

MeSH-termerna kombinerades sedan i databaserna, vilket gav sex artiklar. Se tabell 1. Efter sökningen 060418 på Nursing AND Neoplasms AND Palliativ Care AND Narration AND Professional-Patient-Relations granskades en artikel av Tineke, A (2005). En ny sökning gjordes via denna artikel genom relaterade artiklar och ytterligare två artiklar kunde sedan inkluderas i studien. Se tabell 2. Samtliga sökningar har haft begränsningarna, limits: adults + 19, humans och english. Sammanlagt gav artikelsökningen åtta vetenskapliga artiklar. Tabell 1. Översikt över artikelsökning Databas, Datum Sökord Träffar PubMed, 060210 PubMed, 060330 PubMed, 060330 CINAHL, 060407 PubMed, 060410 PubMed, 060418 PubMed, 060418 Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar Nursing care AND Neoplasms AND Palliative care 59 31 10 2 Nursing AND Neoplasms AND Hospice care 21 12 4 1 Nursing care AND Neoplasms AND Hospice care 23 18 5 2 Neoplasms AND Palliative care AND Quality of Life 29 9 2 1 Neoplasms AND Palliative care AND Perception 14 7 1 0 Nursing AND Neoplasms AND Palliative care AND Narration AND Professional- Patient-Relations 1 1 1* 0 Palliative care AND Narration 7 6 1 0 Neoplasms AND Narration AND PubMed, 060418 Professional- Patient-Relations 8 6 2 0 Totalt för dessa sökningar 162 90 26 6 * Artikel utifrån vilken sökning som ledde till relaterade artiklar. Tabell 2. Relaterade artiklar Databas, Datum Artikel relaterad från Träffar Lästa abstract Granskade artiklar Använda artiklar PubMed, 060418 Tineke, A (2005) 136 37 2 2 Totalt för alla sökningar 298 127 28 8 10

Inklusions- och exklusionskriterier Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har används i studien, dessa belyser sjuksköterskans och/eller patientens perspektiv och svarar på de fyra frågeställningarna. Endast artiklar som belyser vuxna cancerpatienter har använts (>18 år). Den palliativa vården avser alla faser, då allt ifrån dagar och månader till flera år har inkluderats. De artiklar som berörde palliativ vård i hospiceverksamhet, sjukhusansluten hemsjukvård och på onkologisk vårdavdelning har inkluderats. I de artiklar som belyser patienternas synsätt var ett kriterium att patienterna själva medverkat i studien. Artiklar där närstående eller vårdpersonal förde patientens talan exkluderades. Artikelgranskning och kvalitetsbedömning Intentionen var att granska om de 28 artiklarna var vetenskapliga, detta gjordes med utgångspunkt från Polit och Beck (2006). Nedan redovisas vilka kriterier som använts vid granskningen. Titel: ska med högst 15 ord presentera fenomenet och den grupp som ska undersökas. Abstract: en inledande kort beskrivning av studien. Ska innehålla mellan 100-200 ord och ska ge en kort inblick av studiens frågeställning, metod, resultat samt studiens framtida värde. Även studiens nyckelord ska framgå. Läsaren ska redan här kunna avgöra om hela studien är av intresse. Introduktion: beskriver fenomenet och konceptet i studien samt dess definitioner. Läsaren ska kunna sätta in sig i ämnet. Framställning/påstående av syfte, undersökningsfrågor och hypotes ska klargöras. Tidigare litteratur och forskning i ämnet ska introduceras. Behov och vad den nya studien kan bidra med ska framkomma. Metod: forskaren ska beskriva hur forskningsfrågorna har besvarats. Urvalsgrupp dvs. deltagarna, och hur urvalet har skett ska beskrivas. Vidare vilken design som används samt hur datainsamling och dataanalys gått till väga. Forskaren ska även kvalitetssäkra de mätinstrument som använts och bör belysa etiska åtgärder som vidtagits för att skydda deltagarna i studien. Resultat: ett strukturerat resultat ska redogöra för vad forskaren kommit fram till i studien. I en kvalitativ studie presenteras resultatet med hjälp av teman eller kategorier. I en kvantitativ studie är det statistiska värden som redovisas. Här är det viktigt att tydligt besvara de frågeställningar som i syftet är beskrivet. Diskussion: ska innehålla både metoddiskussion och resultatdiskussion. Forskaren ska redogöra för studiens svagheter och begränsningar, såsom ofullständig data och urval samt problem under processens gång och hur detta kan ha påverkat studiens resultat. Resultatet och vilken betydelse studien har i framtiden och hur den kan användas i praktiken ska diskuteras. Referenser: referenslista ska vara tydlig och vara tidsmässigt aktuell (utgångspunkt från Polit & Beck, 2006). 11

Av de 28 granskade artiklarna kunde endast åtta artiklar inkluderas. Dessa besvarade en eller flera av frågeställningarna. För att bedöma kvaliteten av de åtta valda artiklarna skapades, även här med utgångspunkt från Polit och Beck (2006), en mall med 20 frågor: 1. Beskriver titeln studiens fenomen och population? 2. Är abstractet tydligt och koncist med en sammanfattning av studien? 3. Framgår syfte och frågeställningar? 4. Är det undersökta fenomenet beskrivet? 5. Framgår den undersökta populationen? 6. Är det undersökta fenomenet relaterat till omvårdnad och sjuksköterskans yrke? 7. Är det en kvalitativ studie? 8. Är den en kvantitativ studie? 9. Är tidigare litteratur adekvat? 10. Framgår design/filosofisk ideologi/teoretiskt ramverk? 11. Beskrivs datainsamlingsmetoden? 12. Beskrivs dataanalysmetoden? 13. Har etiska åtgärder vidtagits för att skydda deltagarna? 14. Framgår ett kvalitativt resultat med hjälp av teman/kategorier? 15. Framgår ett kvantitativt resultat med hjälp av statistiska värden? 16. Besvaras de frågeställningar som i syftet är beskrivet? 17. Framkommer en metoddiskussion? 18. Framkommer det ev bias, svagheter och/eller begränsningar, vilket i så fall har påverkat resultatet? 19. Framkommer en resultatdiskussion? 20. Är referenslistan relevant? (utgångspunkt från Polit & Beck, 2006). Artiklarna bedömdes utifrån en graderingsskala med betygen 1-3. Betyg 1 innebar låg kvalitet eller ej beskrivet, betyg 3 innebar hög kvalitet och välbeskrivet samt betyg 2 kunde innebära att det i artikeln var befintligt men ej av hög kvalitet. En sammanställning av de 20 frågornas bedömning och ett slutligt kvalitetsbetyg har tilldelats varje artikel. Hänsyn har tagits till vilken/vilka av de 20 frågorna som fått ett lägre betyg. Sammanfattning, kvalitetsbedömning samt det slutliga kvalitetsbetyget av vardera artikel redovisas i bilaga 1. Dataanalys Databearbetning skedde genom att författarna gemensamt analyserade materialet. Likheter och olikheter kunde utläsas och de återkommande begreppen fördes samman med hjälp av olika färger. De begrepp som sedan kom att likna varandra fördes samman till subkategorier. Denna bearbetning pågick tills inga fler subkategorier kunde utläsas i materialet (Hartman, 1998). För ett mer lättillgängligt resultat för läsarna redovisas de två perspektiven, sjuksköterskors synvinkel och patienters synvinkel, som kategorier och därefter följer subkategorierna med gemensamma fynd. 12

RESULTAT Resultatet redovisas utifrån de två perspektiven som utgår ifrån respektive frågeställning. Under sjuksköterskornas perspektiv följer subkategorierna: sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar/kommunikation och samarbete/skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter/sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter. Under patienternas perspektiv följer subkategorierna: känsla av livskvalitet och välbefinnande/kommunikation och samarbete med sjuksköterskor/medbestämmande över sin egen vård. Sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede Fem av åtta artiklar belyser sjuksköterskornas perspektiv (Olthuis m fl, 2006 & Volker m fl, 2004, part I & Georges m fl, 2002 & Barnard m fl, 2006 & Horton, 2002). Sjuksköterskors förståelse för hela patientens livssituation, behov och värderingar I en kvalitativ studie av Olthuis m fl (2006) från Nederländerna redovisas resultatet av fem semi-strukturerade intervjuer med hospicesjuksköterskor. Studien belyser relationer i omvårdnad och konversationer mellan sjuksköterskor och patienter. Sjuksköterskorna menar att omsorg för patienter innefattar ett sätt att kunna bemöta dem, kunna förstå deras livssituation, deras mål med vården den tid som är kvar samt att kunna lyssna på patienters berättelser. En sjuksköterska berättar om hur en patient bjuder in till konversation och vill delge sin värld och livsberättelse, hennes uppgift blir då att ge omsorg genom att finnas där, lyssna, vara tyst och tillmötesgå patienten. Volker m fl (2004) visar liknande resultat då flera sjuksköterskor förklarar vikten av alltid sätta sig in i patientens livssituation och att förklara för patienten att hon förstår honom. Klargöra för patienten att han är normal i sin situation och att hans reaktioner är normala. I denna studie från Texas i USA undersöktes genom intervjuer de strategier som Oncology Advanced Practice Nurse (APN) använder för att hjälpa patienter att uppnå personlig kontroll i livets slutskede. Studien visar vidare att sjuksköterskorna är överens om att ständigt underlätta patientens livssituation och att främja omvårdnaden. Att lyssna till patienters önskan i olika situationer och ge dem valmöjligheter var viktigt. Olthuis m fl (2006) redovisar vidare att sjuksköterskor bör ha ett intresse och en vilja i att vårda döende patienter. Det påpekas att sjuksköterskan ska se till helheten då palliativ vård innebär fysisk, psykisk, social och andlig omvårdnad. Det framkommer därmed att sjuksköterskorna i studien förespråkade ett holistiskt synsätt, att bry sig om andra människor och att tillåta alla vara som de är. En sjuksköterska i Volker m fl (2004) beskriver hur hon ska sköta hela den psykiska omvårdnaden och tillgodose patientens emotionella behov. Georges m fl (2002) från Nederländerna har med hjälp av både semi-strukturerade intervjuer och observationer undersökt hur 10 sjuksköterskor har blivit medvetna om sin roll och de problem de möter i palliativ vård. Även i denna studie anser 13

sjuksköterskorna sig ha utvecklat en personlig relation till patienten och därmed förstås lättare patientens alla behov och med ett holistisk synsätt kan sjuksköterskorna förmedla till medarbetare hela patientens situation och låta omvårdnaden vara kontinuerlig. En sjuksköterska poängterar vikten av att se hela människan och inte enbart det medicinsk-tekniska: It is not only by giving the wonderful medicines that patients get better. There is also something really different that can make patients feel better, too often this is undervalued (Georges m fl, 2002, s 790) I studien av Volker m fl (2004) redovisas det också att kontinuerlig vård och vårdpersonal är av stor betydelse. En sjuksköterska berättar att nya relationer kan vara svåra och påfrestande för patienten. I en fenomenografisk studie av Barnard m fl från 2006 undersöktes 10 australiensiska sjuksköterskors upplevelser inom palliativ vård. Med hjälp av semi-strukturerade intervjuer framkommer det att sjuksköterskor vill beskriva relationen med patienten och upplevelsen av närhet som en resa. Tillsammans upplever de motgångar och sorg, men även stunder av glädje. En kvantitativ studie av Horton (2002) från Storbritannien undersöktes både sjuksköterskors och patienters skilda bedömningar av patienternas symtom och livskvalitet genom en enkätundersökning. I studien har patienter och deras sjuksköterskor svarat på samma frågeformulär vilket redovisar skilda uppfattningar och bedömningar gällande patientens vård. Det påvisas att sjuksköterskorna hade en bristande bedömning angående patientens oro över sin sjukdom och behandling. Deras åsikter skilde sig även åt gällande patientens behov av hjälp. Sjuksköterskorna tenderade att överdriva sin hjälp till patienten, även i situationer som han kunnat klara själv. Volker m fl (2004) beskriver en sjuksköterskas speciella händelse om en barnlös mans oro för hur hustrun skulle klara sig efter hans död: And I came into his room to se him that day, and he was just all over the bed and I said, Marvin what is it? What is bothering you? And he said, I can t leave Momma, who will take care of Momma? And I said, I will look after Mabel for you. And he said thank you and he died about an hour later. (s 950) Barnard m fl (2006) redovisar att sjuksköterskor ständigt behöver se till varje patients krav då de vårdas inom palliativ vård och så långt som det är möjligt sträva efter att tillmötesgå patientens förväntningar. En sjuksköterska förklarar: lets make this day the best day that we can for you, so if there is something we can do for you, we will. (s 8) Det framkom även i Barnard m fl (2006) att sjuksköterskor tyckte det var viktigt att patienter gör så mycket de någonsin kan och orkar för att känna sig oberoende och att ha kontroll över sitt liv. 14

Kommunikation och samarbete Enligt Volker m fl (2004) är det viktigt att skapa en relation med patienten och att effektivt kommunicera i känsliga situationer då patienten behöver någon som mest. Det framkommer även i Olthuis m fl (2006) att sjuksköterskorna i studien anser sig kunna bemöta och konversera med ängsliga patienter och att det är viktigt att en nära relation växer fram. Det är just konversationer med patienter och deras närstående som ger positiv energi, vilket stärker sjuksköterskans självkänsla. Vidare belyses vård och omsorg i ett palliativt skede i Olthuis m fl (2006) som en personlig kontakt som ger möjlighet till en djupare och mer human relation, där alla är tydligt individuella. Omsorg är enligt sjuksköterskorna i studien ett givande och tagande i en relation mellan sjuksköterskan själv och andra både patienter och dess närstående samt medarbetare. Samtliga sjuksköterskor var överens om att låta patienter ha egenkontroll och medbestämmande över sitt liv fram till slutet. Flera sjuksköterskor beskriver att många patienter även ville bestämma och ha kontroll över sin egen dödsprocess. Patienterna verkade fördröja sin död fram till de varit med om en speciell händelse eller uppnått ett visst mål, därefter kunde de sedan somna in. Sjuksköterskorna påvisar här vikten av att tillmötesgå dessa sista önskningar, för att ge patienterna ett värdigt slut (Volker m fl, 2004). Flera sjuksköterskor påpekar vikten av att alltid informera vad som planeras och blir beslutat angående patienternas vård och behandling, de har alla erfarenheter av att patienter mår bättre av att veta vad som hända skall. Sjuksköterskorna beskriver vidare att deras uppgift även är att förmedla dåliga nyheter till patienter och att tillsammans diskutera döden och att det är viktigt att erbjuda förslag och valmöjligheter gällande omvårdnaden (a a). Skapa livskvalitet och välbefinnande för patienter Olthuis m fl (2006) menar att syftet med sjuksköterskornas arbete är att bidra med att höja livskvaliteten hos döende patienter. Interaktionen och relationen som skapas mellan sjuksköterskor och patienter bygger på god ömsesidig respekt. I studien av Georges m fl (2002) framkommer det att sjuksköterskor som strävar efter öka patientens välbefinnande använder sin egen intuition och följer inte enbart normer och förordningar. Sjuksköterskorna strävar även efter att visa sin tillgänglighet utan att förvänta sig något tillbaka av patienterna. Det är viktigt att vara vaksam huruvida patienterna vill berätta om sig själva och respektera hur mycket eller hur lite de vill delge. I Hortons studie (2002) där sjuksköterskors och patienters skilda bedömningar av patienternas symtom och livskvalitet undersöktes, var sjuksköterskorna tämligen korrekta i sin bedömning huruvida patienterna kände att deras liv var meningsfullt. De hade även en rättvisande bedömning om hur mycket patienterna ville delge sina känslor med familj och närstående. Sjuksköterskorna hade däremot en bristfällig bedömning om hur bra självkänsla patienterna hade, sjuksköterskorna tenderade att överskatta graden av hur psykiskt dåligt patienterna mådde. 15

I Barnard m fl (2006) beskriver sjuksköterskorna att patienters livskvalitet ökas genom att de har en förståelse för patienternas personliga behov och en vilja att försöka tillfredställa dessa. En god kommunikation är också av värde när patienters livskvalitet ska åstadkommas. Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter Enligt Georges m fl (2002) tycks den genuina omvårdnaden vara den centrala angelägenheten för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna är medvetna om att de utifrån sin attityd och goda omhändertagande kan de betyda något för de döende patienterna, även om det bara är för en kort tid. För att kunna arbeta med vård vid livets slutskede ska sjuksköterskorna ha klargjort deras egen inställning och uppfattning till palliativ vård och vad livskvalitet för patienter, i detta stadium, innebär. Sjuksköterskorna ser omvårdnaden med dess kommunikation och unika möten med döende patienter som tillfällen att växa som människa och att sedan ta tillvara på dessa erfarenheter (Olthuis m fl, 2006). Det påvisas i studien av Georges m fl (2002) att en del sjuksköterskor tyckte att en professionell attityd var viktigare än deras relation med patienten. För att uppfylla sin roll som sjuksköterska tyckte de att det viktiga var att identifiera problem och utföra medicinsk-tekniska uppgifter istället för att koncentrera sig på relationen till patienten. Sjuksköterskorna ville förbättra patienters situation genom att t ex dämpa obehag såsom smärta och ville se resultat direkt för att känna sig meningsfulla för patienterna. Cancerpatienters upplevelser av sjuksköterskors bemötande och relation till dem i ett palliativt skede Fyra av åtta artiklar belyser patientens perspektiv (Corner m fl, 2003 & Hopkinson & Hallet, 2001 & Volker m fl, 2004, part II & Horton, 2002). Känsla av livskvalitet och välbefinnande I en studie från Storbritannien redovisar Corner m fl (2003) både kvalitativa och kvantitativa resultat. Denna studie undersöker omvårdnadens betydelse med stöd av Macmillan-sjuksköterskor för cancerpatienter. Macmillan sjuksköterskan är en specialistsjuksköterska som förser palliativ vård till cancerpatienter. Patienterna som deltog i studien behandlades av både Macmillan-sjuksköterskor och allmänna sjuksköterskor. Det framkom att Macmillan hade en stor betydelse för att öka patienters välbefinnande och trygghet. I en fenomenologisk studie från Storbritannien (Hopkinson & Hallett, 2001) intervjuades 12 patienter om sin uppfattning om den dagliga hospicevården. Patienterna beskrev sig som avslappnade och bekväma med hospicevården. De kände sig accepterade och förstådda för att sjuksköterskorna alltid gav dem tid och visade dem hänsyn och omtanke. En patient berättar: nothing s too much trouble for them and I don t think anyone could go out of their way more than they do. (s 120) 16

Hopkinson och Hallett (2001) redovisar vidare att samtliga patienter nämnde att sjuksköterskorna alltid gav sig tid att prata, de var tillgängliga och visade ett genuint intresse, patienterna kände sig viktiga och betydelsefulla. Patienterna kände att deras individuella behov och värderingar blev tillfredställda. En annan patient berättar: It s just nice to have someone to talk to Seeing how you are. Seeing what you want to do. I found that quite a nice attitude. (s 121) I Volker m fl (2004) belyses patientens perspektiv beträffande personlig kontroll och välbefinnande i livets slutskede. Sju vuxna patienter från Texas i USA har blivit intervjuade. En patient berättar om en otrevlig incident: The last time I was in the hospital, I had a visitor with me. And it wasn t a family member. The nurse came in to check my (urinary) catheter to see how much it drained and to empty it. I just caught me so off guard. I didn t appreciate that, because it s like sharing my urine with other people. (s 956) Ytterligare en patient i Volker m fl (2004) beskriver att värdighet är att ha personlig kontroll, med största angelägenhet är det sjuksköterskan som kan bemöta detta: If I need something for pain, I want somebody there and they don t argue and tell me I don t need it. I want to be comfortable. I mean, if I m dying, I should have all the pain medication I want. Who cares if you get addicted? (s 957) Kommunikation och samarbete med sjuksköterskor I en kvantitativ studie av Horton (2002) från Storbritannien undersöktes både sjuksköterskors och patienters skilda bedömningar av patienternas symtom och livskvalitet genom en enkätundersökning. I studien svarade patienter och deras sjuksköterskor på samma frågeformulär vilket redovisar skilda uppfattningar och bedömningar gällande patienternas vård. I studien påvisas att sjuksköterskorna hade en bristande uppfattning om hur mycket information som tidigare delgivits patienter och närstående, vilket gjorde att patienterna fick upprepad information. I Hopkinson och Hallett (2001) påvisas samtalen vara hjälpfulla, även om de inte endast handlade om cancersjukdomen, hospice eller hälsa. Det var viktigt att någon tog sig tid och förstod patienternas upplevelser av sin sjukdom. Medbestämmande över sin egen vård Ett flertal patienter klargjorde att Macmillan-sjuksköterskorna var betydelsefulla när svåra besked skulle delges av övrig vårdpersonal. Sjuksköterskorna klargjorde då svåra ord/termer för patienten och förklarade situationen för dem. Macmillansjuksköterskorna hjälpte även patienterna att ta svåra beslut angående sin vård och behandling (Corner m fl, 2003). 17

Mer än hälften av patienterna värderade möjligheten att få göra egna val högt, val som att själv få välja om samtal gällande sjukdom och välbefinnande skulle ske eller inte. Även vardagliga val, som var patienten ville sitta eller vad patienten ville dricka, innebar egenkontroll och höjde patienternas känsla av egenvärde Patienterna kände att omvårdnaden var human och att sjuksköterskorna arbetade efter ett humanistiskt synsätt. Patienterna blev bemötta på deras nivå och respekterade för deras åsikter och känslor (Hopkinson & Hallett, 2001). DISKUSSION Diskussionen kommer att redogöra för metoddiskussion, resultatdiskussion och förslag till vidare forskning. I metoddiskussionen redogörs för studiens svagheter och begränsningar. Med egna tolkningar och reflektioner kommer resultatdiskussionen att belysas gemensamt utifrån de två perspektiven, sjuksköterskans synvinkel och patientens synvinkel. Metoddiskussion Av de åtta valda artiklarna var sex enbart kvalitativa studier, en var renodlad kvantitativ samt en artikel redovisade både kvalitativa och kvantitativa resultat. De valda artiklarnas syfte har inte alltid överensstämt exakt med denna studies syfte och frågeställningar. Artiklarna har dock valts att ingå i studien då författarparet analyserat varje artikel och ansett att det undersökta fenomenet och dess intressanta fynd har kunnat bidra till det slutliga resultatet. Fokus på artiklarna var sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till patienter, utifrån bådas synvinkel. Sjuksköterskornas vård och omvårdnad utspelade sig i olika vårdformer, på onkologisk vårdavdelning, i hospice-verksamhet och i sjukhusansluten hemsjukvård. Hänsyn till de olika verksamhetsområdena har inte tagits, vilket skulle kunna påverka studiens resultat, men materialet valdes ändå att användas då många gemensamma och intressanta fynd påvisades. Ordet bemötande kunde inte översättas till engelsk MeSH-term och inte över huvudtaget till ett engelskt ord. Lexikonet visar två ord på bemötande: treat och answer. Enligt Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) beskrivs sjuksköterskans bemötande och med hjälp av denna beskrivning har bemötande innebörd definierats i denna studie. De valda artiklarna belyser just detta bemötande, men dock inte med själva ordet. Syfte och frågeställningar korrigerades och därmed inkluderades relation för att förstärka studiens resultat. Av tidsmässiga skäl har relativt få sökningar gjorts på relation, vilket kan ha konsekvenser för studiens resultat. Valet av artiklar för dataanalys uppfyllde nivån av vetenskaplighet utifrån tidigare nämnd artikelgranskning och kvalitetsbedömning. Författarna har gemensamt skapat dessa mallar med inspiration av Polit och Beck (2006). Utifrån dessa har först enskild bedömning gjorts för att sedan tillsammans komma fram till en slutlig bedömning av varje artikel. Det kan dock finnas brister i mallen med de 20 frågorna och tillsammans med författarnas ringa erfarenhet av att granska och kvalitetsbedöma artiklar, skulle de artiklar som kan anses mindre trovärdiga kunna slinka igenom mallens 20 frågor. Eftersom det undersökta fenomenet i 18

sig inte är konkret kan databearbetningen framstå som diffus med snarlika begrepp, men författarna menar dock att likheter och olikheter kunde utläsas. De flesta artiklar som analyserades använde sig av intervjuer som datainsamlingsmetod och belyste mestadels sjuksköterskornas perspektiv. Patienters perspektiv och upplevelser var alltså underrepresenterat. Svårigheter att dela in resultatet i olika kategorier konstaterades då fynden lätt vävdes in i varandra. De två perspektiven, sjuksköterskors synsätt och patienters synsätt, blev rubriker. Kategorierna med gemensamma fynd redovisades under vardera rubrik för att göra resultatet mer överskådligt och intressant för läsarna. Sjuksköterskors bemötande och relation med patienter belystes i samtliga kategorier. Tillsammans utgjorde samtliga kategorier helheten och det slutliga resultatet. Citaten i det redovisade resultatet användes för att belysa känslor kring relationer och bemötande, och för att ytterligare förstärka resultatet. I kvalitetsbedömningen framkom att i två studier (Corner m fl, 2003, Hopkinson & Hallett, 2001) diskuterades inte studiernas svagheter. I båda fallen gäller det att de vårdande sjuksköterskorna själva valt ut de patienter som ska ingå i studien. Detta skulle kunna påverka resultatet och därigenom ge konsekvenser för föreliggande litteraturstudies resultat. Generalisering av resultatet bör göras med försiktighet eftersom studiens resultat mestadels grundar sig på specialistsjuksköterskor. Samtliga artiklar som ingått i studien har blivit publicerade under 2000-talet, vilket ökar aktualiteten i resultaten och därmed trovärdigheten. Resultatdiskussion Syftet med denna studie var att undersöka sjuksköterskors bemötande gentemot och relation till cancerpatienter i ett palliativt skede. Resultatet kommer här att diskuteras utifrån sjuksköterskors perspektiv och patienters perspektiv med vartdera sätt att se på sina upplevelser och erfarenheter. I resultatet framkommer såväl likheter som skillnader, då deltagarna i de åtta analyserade artiklarna skiljer sig åt beträffande geografisk spridning, vårdverksamhet, sjukskötersketitel och eventuell specialisering samt skilda erfarenheter hos både sjuksköterskor och patienter. Då artiklarna var geografiskt spridda har sjuksköterskorna i de flesta fall benämnts med olika titlar, vilket förmodligen innebär skilda utbildningar, erfarenhet och kompetens. I Sverige finns ännu ingen specialistutbildning inom palliativ vård för sjuksköterskor, trots att denna specialitet borde vara lika självklar som t ex intensivvård (Beck-Friis, 2005). Någon svensk studie som gav svar på våra frågeställningar kunde inte identifieras genom litteratursökningen. Detta leder då till okunskap och ovisshet gällande svenska sjuksköterskors kunskap och sätt att arbeta inom just palliativ vård. Frågan är då om dessa olika specialistsjuksköterskor inom palliativ vård erhåller särskilda färdigheter under utbildningen eller om de lär sig under tidens gång. I så fall skulle en allmänsjuksköterska också kunna få lika god kunskap efter en tids arbete inom palliativ vård. Beck-Friis (2005) menar att den palliativa vården behöver en specialistutbildning. Om denna specialistutbildning är av så stor vikt, varför finns den då inte i Sverige? Det kan anses märkligt om svenska patienter inte skulle få 19

likvärdig vård som patienter i t ex i USA, Australien och Storbritannien där patienterna vårdas av specialiserade sjuksköterskor. Relationen mellan sjuksköterska och patient Att skapa en relation till patienter och att kunna kommunicera i svåra och känsliga situationer är av stor vikt vid omvårdnad av döende patienter (Volker m fl, 2004, Olthuis m fl, 2006). Vård och omsorg i ett palliativt skede ger möjlighet till en djupare och mer human relation, där ett givande och tagande mellan sjuksköterskorna själva och patieneten. Sjuksköterskorna i studien bemöter och kommunicerar med oroliga patienter och anser det väsentligt att en nära relation växer fram (Olthuis m fl, 2006). Det påvisas även i Beck-Friis och Strang (2005) att en viktig uppgift för sjuksköterskan handlar om att bygga upp förtroendefulla relationer. Det skulle kunna tolkas som att i just palliativ vård finns det tid och resurser för att kunna skapa nära relationer till patienter. Och kanske är det också dessa patienter som behöver det mest. Olthuis m fl (2006) menar att relationen bygger på ett givande och tagande, medan Georges m fl (2002) påvisar att sjuksköterskorna strävar efter att bygga upp en relation och visa sin tillgänglighet utan att förvänta sig något tillbaka av patienten. Båda artiklarna är från Nederländerna där samtliga sjuksköterskor arbetade inom palliativ vård, men i den ena artikeln benämns sjuksköterskorna som hospicesjuksköterskor, vilket även här skulle kunna understryka skillnaden mellan specialist- och allmänsjuksköterskor. Sjuksköterskors attityd till palliativ vård och döende patienter Det ter sig mycket viktigt utifrån både litteratur och studier att bemötande och relationer till patienter bygger först och främst på sjuksköterskors attityd och inställning till döende patienter. Almås (2002) menar att omvårdnad av döende patienter präglas av sjuksköterskans egen förståelse och attityd till vad det innebär att vara människa. Sjuksköterskan måste också klargöra vad som inverkar på hennes egen tolkning och vilka tankar, känslor och reaktioner som kan utlösas i situationer då någon är döende. Även Dulong och Poulsen (1993) menar att det inte räcker att sjuksköterskan endast har kunskap och erfarenhet gällande vård av döende patienter. Hon bör ha reflekterat över sin egen död och vara klar med sin inställning till döden. Paralleller kan dras mellan ovanstående litteratur och Olthuis m fl (2006) studie där de menar att, då sjuksköterskor ska kunna arbeta med vård vid livets slutskede ska de ha klargjort sin egen inställning och uppfattning till palliativ vård och vad livskvalitet för patienter innebär. Sjuksköterskorna ser omvårdnaden med dess kommunikation och unika möten med döende patienter som tillfällen att växa som människa och att sedan ta tillvara på dessa erfarenheter. Detta kan förmodligen tyda på att det är av stor vikt att sjuksköterskan verkligen bearbetat sina känslor och tankar kring döden för att kunna ta sig an döende patienter inom palliativ vård. Det påvisas i studien av Georges m fl (2002) att en del sjuksköterskor, på en palliativ vård avdelning, tyckte att en professionell attityd var viktigare än deras relation med patienten. För att uppfylla sin roll som sjuksköterska tyckte de att det viktiga var att identifiera problem och utföra medicinsk-tekniska uppgifter istället för att koncentrera sig på relationen till patienten. Sjuksköterskorna ville förbättra patienters situation genom att t ex dämpa obehag såsom smärta och ville se resultat direkt för att känna sig meningsfulla för patienterna. I samma studie 20