Våldsutsatthet och förlossningsrädsla - En studie om våldsutsatthet bland kvinnor som fått barnmorskeledd behandling av förlossningsrädsla

Institutionen för kvinnors och barns hälsa Barnmorskeprogrammet Våldsutsatthet och förlossningsrädsla - En studie om våldsutsatthet bland kvinnor som fått barnmorskeledd behandling av förlossningsrädsla Författare Johanna Skoglund Jobs Monica Grydén Examensarbete i Reproduktiv hälsa 15 hp Vårterminen 2018 Handledare Margareta Larsson Examinator Ingegerd Hildingsson

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 Kvinnors utsatthet för våld... 1 Våld i nära relation... 1 Våld mot kvinnor under graviditet... 2 Graviditet och utsatthet för sexuella övergrepp... 2 Förlossningsrädsla... 4 Primär- och sekundär förlossningsrädsla... 4 Psykisk ohälsa under graviditet... 5 Förlossningsrädsla och obstetriska interventioner på psykologisk indikation... 5 Förlossningsrädsla och våldsutsatthet... 6 Barnmorskans roll... 7 Stöd i mödravården eller vid en Auroramottagning... 7 Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen- barnmorskans ansvar... 7 Behandling av förlossningsrädsla barnmorskans roll... 8 Teoretisk utgångspunkt... 10 Finns ett samband mellan våldsutsatthet och förlossningsrädsla?... 11 Syfte... 11 Frågeställningar... 11 METOD... 12 Design... 12 Urval... 12 Datainsamlingsmetod och tillvägagångssätt... 12 Forskningsetiska överväganden... 13 Bearbetning och analys... 14

RESULTAT... 14 Material insamlat via e-post... 14 Denna kompetens fanns i teamen... 14 Samtliga kvinnor tillfrågades inte om våld i Auroras verksamhet... 15 Barnmorskorna ställde inte frågan om våldsutsatthet när partnern var närvarande... 16 Data hämtat ur journalsystemet vid aktuellt universitetssjukhus... 16 DISKUSSION... 18 Resultatdiskussion... 19 Kompetens i teamen... 19 Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen... 20 Att fråga om våldsutsatthet i en verksamhet där partnern är inbjuden till besöken... 22 Statistiskt material hämtat från journalsystemet... 23 Teoretisk modell... 24 Metoddiskussion... 25 Slutsats... 27 REFERENSER... 28

ABSTRACT Violence against women is a global public health problem as well as a violation against human rights. This descriptive cross-sectional quantitative study was conducted to investigate experience of violence among women who receive midwifery care for childbirth fear. Data were retrieved from 633 patient records. In addition, all obstetric clinics offering care for fear of childbirth in Sweden were asked via e-mail about routines with regard to violence. Response rate was 56 percent. The results showed that only 50 percent of pregnant women had been asked about violence as part of the medical history, despite the national recommendation that all pregnant women should be asked about the subject. Among women who received midwife-led counseling for childbirth fear, 34 percent had reported some form of violence during their lifetime. All obstetric clinics follow the recommendations of The National Board of Health and Welfare regarding the appropriate skills within the team, although supplementary courses taken by the midwives at the clinics do differ. Midwives can play a crucial role for the survival and well-being of women faced with domestic violence. Midwives should keep in mind that there may be earlier or ongoing violence that contributes to the woman s fear of childbirth. Keywords: fear of childbirth, midwife, pregnancy, psychoeducation, violence

SAMMANFATTNING Våld mot kvinnor är ett globalt folkhälsoproblem samt ett brott mot mänskliga rättigheter. Denna deskriptiva tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats genomfördes för att undersöka våldsutsatthet bland kvinnor som fått barnmorskeledd behandling av förlossningsrädsla. Data från 633 journaler inhämtades. Samtliga obstetriska kliniker i Sverige som erbjuder behandling av förlossningsrädsla tillfrågades via e-post om rutiner kring våldsutsatthet. Svarsfrekvensen var 56 procent. Resultatet visade att endast 50 procent av gravida kvinnor hade tillfrågats om våld som en del av anamnesen, trots rekommendationen att alla gravida kvinnor ska tillfrågas. Av kvinnor som fått barnmorskeledd behandling av förlossningsrädsla, hade 34 procent rapporterat att de erfarit någon form av våld under sin livstid. Samtliga obstetriska kliniker som ingick i studien följer Socialstyrelsens rekommendationer om lämplig kompetens i teamen, även om det finns stor variation gällande barnmorskornas påbyggnadsutbildningar. Barnmorskor kan spela en avgörande roll för våldsutsatta kvinnors överlevnad och hälsa. Barnmorskor bör ha i åtanke att det kan finnas tidigare eller pågående våldsproblematik som bidrar till kvinnans förlossningsrädsla. Nyckelord: barnmorska, förlossningsrädsla, graviditet, psykoedukation, våld

BAKGRUND Kvinnors utsatthet för våld FN:s deklaration Declaration on the Elimination of Violence against Women innehåller en definition av våld mot kvinnor. Definitionen lyder: Any act of gender based violence that results or is likely to result in physical, sexual or psychological harm or suffering to women including threats of such acts, coersion or arbitrary deprivation of liberty, whether occurring in public or private life (A/RES/48/104, 1993). World Health Organization (WHO) lät publicera en omfattande studie 2005 som visar att våld har negativa konsekvenser för kvinnors hälsa fysiskt och psykiskt och utgör ett globalt folkhälsoproblem. I studien ingick 24 000 kvinnor från 10 länder. Prevalensen av våldsutsatthet varierade avsevärt på grund av att studiepopulationen var heterogen och kvinnorna kom från olika kulturer. Av de kvinnor som ingick i studien uppgav 15 71 procent att de utsatts för fysiskt eller sexuellt våld någon gång i livet. Kvinnor löper större risk att utsättas för våld i hemmet än på allmän plats (WHO, 2005). Den största omfångsundersökningen av mäns våld mot kvinnor som gjorts i Sverige är Slagen dam av Lundgren, Heimer, Westerstrand och Kalliokoski (2001). Studien omfattar 10 000 kvinnor mellan 18 64 år. Våldet redovisas som sexuellt våld, fysiskt våld samt hot. Resultatet visar att 46 procent av kvinnorna som ingick i studien någon gång under sin livstid utsatts för våld av en man. Våld i nära relation I Nationellt Centrum för Kvinnofrids (NCK:s) rapport Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen belyses våld i nära relation samt våldets konsekvenser för hälsan. Våld i nära relation är vanligt förekommande bland kvinnor, män, HBTQ-personer, vuxna och barn. Frågor om våldsutsatthet har därför sin plats i den medicinska anamnesen oavsett vem patienten är. Extra viktigt är det att fråga om våldsutsatthet om patienten söker sjukvård för krisreaktioner, somatisering, suicidtankar eller suicidhandlingar, ångest, depression, smärttillstånd, sömnsvårigheter, stress eller riskbruk av alkohol. I rapporten belyses utsatta gruppers specifika behov (NCK, 2010). 1

Våld mot kvinnor under graviditet Många kvinnor upplever våld för första gången under graviditeten. Prevalensen av våldsutsatthet under graviditet skiljer sig mellan olika länder från 1,8 procent i Danmark till 13,5 procent i Uganda (Devries et al., 2010). Lukasse et al. (2014) undersökte prevalensen av våldsutsatthet bland gravida kvinnor från sex europeiska länder. Av de kvinnor som ingick i studien uppgav 34,8 procent att de någon gång under sitt liv utsatts för våld. En svensk studie visar att 2,5 procent av gravida kvinnor är utsatta för pågående våld (Finnbogadóttir & Dykes, 2016). Gravida kvinnor inskrivna i mödravården i en svensk universitetsstad tillfrågades om erfarenheter av våld i en studie av Stenson et al. (2001a). Resultatet visar att prevalensen av utsatthet för psykiskt, fysiskt, eller sexuellt våld under kvinnornas livstid är 19,4 procent (Stenson et al., 2001a). Denna studie bidrog till att många barnmorskemottagningar i landet införde rutinmässiga frågor om våldsutsatthet som en del av anamnesen (NCK, 2010). Kvinnor som är utsatta för våld under graviditet rapporterar högre grad av dåligt mående. De har genomgått fler inducerade aborter än kvinnor som inte varit utsatta. Fysiskt våld är en riskfaktor under graviditet jämförbar i frekvens med obstetriska komplikationer som graviditetsdiabetes och preeklampsi (Stenson et al., 2001a). Risken att utveckla diabetes under graviditet är 1,1 procent och risken att kvinnan utvecklar preeklampsi är 2,8 procent (Finnbogadóttir & Dykes, 2016). Howard, Oram, Galley, Trevillion och Feder (2013) visar att kvinnor som utsatts för våld har ökad risk för depression, oro, ångest och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) under graviditet och efter förlossning. Kvinnor som är utsatta för våld under graviditeten har enligt Gartland, Hemphill, Hegarty och Brown (2011) och Finnbogadóttir och Dykes (2016) även ökad risk att utsättas för våld efter förlossningen. Kvinnorna i studierna rapporterade låg självkänsla och hög grad av psykisk ohälsa. Graviditet och utsatthet för sexuella övergrepp Graviditet och förlossning är enligt Montgomery, Pope och Rogers (2015a) livsomvälvande händelser som är särskilt utmanande för kvinnor som har en historia av utsatthet för sexuella övergrepp som barn. Få kvinnor berättar om övergrepp och vårdgivare är ofta inte medvetna om vilka som är eller har varit utsatta. Mödravård kan upplevas traumatisk för kvinnor som utsatts 2

för sexuellt våld i barndomen. Samtidigt kan graviditet och förlossning också leda till utveckling och läkning. Det finns studier som visar att kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen ofta upplever en reaktivering av övergrepp i samband med kroppsliga undersökningar (LoGiudice & Beck, 2016; Montgomery, 2013; Montgomery et al., 2015a; Montgomery, Pope & Rogers, 2015b). Våldsutsatta kvinnor kan även uppleva reaktivering av övergrepp vid till exempel smärta, förlust av kontroll samt vid oväntade triggers. Reaktivering av övergrepp inträffar på grund av händelser som involverar överskridande av kvinnans kroppsliga gränser. Barnmorskor bör vara lyhörda för outtalade meddelanden samt tillämpa försiktighetsåtgärder med tanke på förekomsten av dolt trauma. Det är viktigt att sträva efter relationsbyggande som kan bidra till att kvinnan känner trygghet och tillit i vårdkontakten (LoGiudice & Beck, 2016; Montgomery, 2013; Montgomery et al., 2015a; 2015b). Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen har enligt LoGiudice och Beck (2016) ökad risk för dåligt mående på grund av stress, ångest och riskbruk/missbruk av alkohol eller andra droger i ångestdämpande syfte. Våldtäkt leder till psykiskt trauma. Det visar en studie av Halvorsen, Nerum, Oian och Sørlie (2013). Många kvinnor som varit utsatta för sexuellt våld utvecklar PTSD. Minnena av sexuella övergrepp kan reaktiveras vid förlossning oavsett förlossningssätt. Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp riskerar att bli retraumatiserade efter förlossningen. Även i studien av Leeners, Görres, Block och Hengartner (2016) beskriver kvinnorna flashbacks från tidigare övergrepp vid vaginala undersökningar. Flera kvinnor som ingick i studien upplevde starkt obehag när barnmorskan genomförde vaginala undersökningar. En studie av Hofberg och Ward (2003) visar att kvinnor som varit utsatta för sexuella övergrepp i barndomen ofta undviker gynekologiska undersökningar som cellprovtagning och obstetrisk vård. Traumatiska minnen kan reaktiveras när det nyfödda barnet placeras hud mot hud efter förlossningen enligt LoGiudice och Beck (2016). Fosterfett, blod och fostervatten kan ge flashbacks. Även anläggandet av epidural analgesi kan reaktivera traumatiska minnen eftersom att kvinnan behöver ligga så att ansiktet är i motsatt riktning från det som pågår bakom ryggen. Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp upplever ofta bristande stöd under graviditeten, speciellt om förövaren är en familjemedlem. Kvinnor som tidigare i livet upplevt bristande stöd 3

håller ofta både graviditeter samt sin historia av sexuella övergrepp för sig själva (LoGiudice & Beck, 2016). Förlossningsrädsla Förlossningsrädsla kan vara primär, sekundär eller sekundärt relaterad till annan psykisk sjuklighet (Saisto & Halmesmäki, 2003). Förlossningsrädsla delas in i kategorier från lättare oro till förlossningsfobi med påtaglig funktionssvikt. Lätt rädsla: förlossningsrädsla som är hanterbar med förberedelser inför förlossningen. Måttlig rädsla: rädsla som är svår att hantera utan hjälp men som inte nödvändigtvis stör vardagen. Svår rädsla: psykisk påverkan som allvarligt stör vardagen och ofta ger mardrömmar. Fobi: stark rädsla, kvinnan undviker graviditet (Hofberg & Ward, 2003; Saisto & Halmesmäki, 2003; Saisto, Samela - Aro, Nurmi, Könönen & Halmesmäki, 2001). I Skandinavien uppger 12 procent av kvinnor att de är förlossningsrädda (O'Connell, Leahy- Warren, Khashan, Kenny & O'Neill 2017). I höginkomstländer uppger 14-16 procent av förstföderskor att de har förlossningsrädsla. Av omföderskor uppger 12-16 procent att de känner rädsla inför förlossningen (Lukasse et al., 2010; O'Connell et al., 2017). Svår fobi ses hos 2,4 procent av kvinnorna. Ungefär 20 procent av kvinnorna uppger måttlig rädsla (Lukasse et al., 2010; Saisto & Halmesmäki, 2003). I en iransk studie uppger så många som 61,5 procent av kvinnorna att de har förlossningsrädsla (Moghaddam Hossieni, Toohill, Akaberi, & HashemiAsl 2017). Primär- och sekundär förlossningsrädsla Primär förlossningsrädsla innebär enligt Hofberg och Ward (2003) att rädslan finns redan innan kvinnan blivit gravid eller under första graviditeten. Rädslan kan uppkomma så tidigt som i tonåren. Ibland kommer inte kvinnan över sin rädsla och förblir barnlös, eller väljer att adoptera. Det är vanligt att kvinnorna känner skam och otillräcklighet och att de efter menopaus känner sorg över att de inte fött barn. 4

Sekundär förlossningsrädsla innebär enligt Hofberg och Ward (2003) och Saisto och Halmesmäki (2003) att kvinnan utvecklar förlossningsrädsla utifrån en tidigare negativ förlossningsupplevelse. Rädslan uppstår vanligtvis efter en traumatisk förlossning med obstetriska komplikationer. Studierna visar att förlossningsrädda kvinnor ofta känner brist på tillit till förlossningspersonalen. Kvinnor med depression/ångest, annan psykiatrisk problematik eller kvinnor som varit våldsutsatta utvecklar ofta svår förlossningsrädsla som kan behöva specifik behandling. Psykisk ohälsa under graviditet Att vara gravid är enligt Biaggi, Conroy, Pawlby och Pariante (2016) oftast förknippat med lycka och positiva förväntningar, men graviditet kan också medföra negativ stress och oförutsedda svårigheter. Graviditeten innebär utmaningar fysiskt och psykiskt för kvinnan och kan även innebära påfrestningar för partnern. Det finns en ökad risk för psykisk ohälsa, depression och ångest under graviditeten och tiden efter förlossningen. Depression och ångest förvärras ofta under och efter graviditeten. Förlossningsrädsla och obstetriska interventioner på psykologisk indikation Flera studier visar ett samband mellan svår förlossningsrädsla och psykisk ohälsa (Adams, Eberhard- Gran & Eskild, 2012; Saisto et al., 2001; Saisto & Halmesmäki, 2003; Sydsjö, Sydsjö, Gunnervik, Bladh & Josefsson, 2012). Depression och ångest är riskfaktorer i samband med graviditet och förlossning. Kvinnor med generaliserat ångestsyndrom, psykosomatisk problematik eller andra psykiatriska diagnoser önskar i högre utsträckning kejsarsnitt eller induktion (medicinsk igångsättning av vaginal förlossning) trots att det medför ökade medicinska risker för mor och barn. En ökad upplevelse av kontroll kan lugna kvinnan. Om kvinnan känner svår rädsla/ångest sker ofta obstetriska interventioner som induktion, användande av sugklocka eller kejsarsnitt. Både kejsarsnitt och medicinsk igångsättning av förlossning sker idag även på psykologisk indikation (Sydsjö et al. 2012). Kvinnors önskan om kejsarsnitt utan medicinsk indikation har enligt Ryding, Lukasse, Kristjansdottir, Steingrimsdottir och Schei (2016) ökat under de senaste åren i norra Europa. 5

Detta skapar problem då kejsarsnitt innebär ökade risker för mor och barn. I Sverige och Norge är den vanligaste indikationen för elektivt kejsarsnitt kvinnans eget önskemål. De vanligaste orsakerna till önskan om kejsarsnitt är enligt Ryding et al. (2016), Ryding et al. (2015), Saisto et al. (2001) och Saisto och Halmesmäki (2003) svår förlossningsrädsla, rädsla för smärta, tidigare negativ förlossningsupplevelse hos omföderskor och depression under graviditet hos förstföderskor. Flera studier visar samband mellan förlossningsrädsla, tidigare våldsutsatthet och önskan om kejsarsnitt. Kvinnor som varit utsatta för våld uppger i högre utsträckning att de är förlossningsrädda än kvinnor som inte varit utsatta (Lukasse et al., 2010; Ryding et al., 2016). Förlossningsrädsla och våldsutsatthet Våldsutsatthet under graviditet medför enligt Moghaddam Hossieni et al. (2017) stort psykiskt och fysiskt lidande för kvinnan. Gravida kvinnor som utsatts för våld uppger en högre frekvens av symtom på depression, ångest och PTSD än kvinnor som inte varit utsatta och dessa symtom förekommer ofta tillsammans med svår förlossningsrädsla. Samband mellan psykisk misshandel och förlossningsrädsla har påvisats både hos först- och omföderskor. En brasiliansk studie av Oliveira, Reichenheim, Moraes, Howard och Lobato (2016) visar att det finns en stark koppling mellan att ha varit utsatt för sexuella övergrepp i barndomen, psykisk ohälsa, psykisk misshandel under graviditet, förlossningsrädsla och PTSD. Lukasse, Vangen, Øian och Schei (2010) visar att våldsutsatthet i barndomen signifikant ökar risken för svår förlossningsrädsla bland förstföderskor. Förlossningsrädsla bland omföderskor är starkt associerat med tidigare negativ förlossningsupplevelse. Enligt Leeners et al. (2016) innebär utsatthet för sexuella övergrepp i barndomen ökad risk för negativ förlossningsupplevelse och rädsla. Kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen upplever i högre utsträckning förlossningen som en mycket skrämmande upplevelse än kvinnor i kontrollgrupp (24,7 vs. 5,3 procent). Av kvinnor som utsatts för sexuella övergrepp i barndomen återupplevde 41 procent traumatiska händelser i minnet under förlossningen och 58 procent av kvinnorna dissocierade. Dissociation leder till att kvinnorna tappar kontakten med den obstetriska personalen, tillståndet kan även fungera som smärtlindring (Leeners et al., 2016). I DSM IV finns dissociativa diagnoser beskrivna. Med dissociation menas att individen avskärmar sig från verkligheten i olika 6

grad. En störning i de vanligtvis integrerade funktionerna för medvetande, minne, identitet eller perception av omgivningen uppkommer. Det är vanligt förekommande att traumatiserade personer dissocierar (Herlofson & Landqvist, 2002). Barnmorskans roll Stöd i mödravården eller vid en Auroramottagning Kvinnor som är rädda inför förlossningen kan bli hjälpta av att prata med sin partner eller andra närstående. Om rädslan fortsätter att vara ett problem kan ett eller flera stödjande samtal med en barnmorska vid mödrahälsovården hjälpa. Vissa kvinnor behöver dock mer stöd. I Sverige finns Auroramottagningar vid de obstetriska klinikerna. Till dessa mottagningar kan kvinnor med svår förlossningsrädsla vända sig för att få stöd och behandling. Vid Auroramottagningarna arbetar erfarna barnmorskor och obstetriker (läkare med specialisering inom obstetrik och gynekologi). Det kan också finnas tillgång till psykolog eller kurator (Larsson, Karlström, Rubertsson & Hildingsson, 2016). Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen- barnmorskans ansvar Socialstyrelsen har inom ramen för ett regeringsuppdrag om våld mot kvinnor bedrivit ett metodutvecklingsprojekt där kvinnor rutinmässigt tillfrågats om våldsutsatthet vid ungdomsmottagningar samt barnmorskemottagningar i landet (Socialstyrelsen, 2002). Syftet med projektet Tack för att ni frågar var att pröva screening av våldsutsatthet som metod. Socialstyrelsens projekt visade att om kvinnor inte tillfrågas om våld kommer de med stor sannolikhet inte spontant att berätta om erfarenheter av fysiskt, psykiskt eller sexuellt våld. Barnmorskorna upplevde osäkerhet kring sin kompetens och möten med våldsutsatta kvinnor väckte starka känslor. Reflektion och handledning framkom som en viktig förutsättning för att kunna bemöta våldsutsatta kvinnor professionellt. Personalens behov av stöd har till viss del att göra med förutsättningar i övrigt i organisationen som till exempel arbetsbelastning, stabilitet och stöd. Även behov av utbildning och kontinuerlig fortbildning framkom (Socialstyrelsen, 2002). 7

När ska sjukvårdspersonal fråga om våld på rutin? Socialstyrelsen rekommenderar att rutinmässiga frågor om våld ställs av hälso- och sjukvårdspersonal till kvinnor som uppsöker mödrahälsovård och psykiatrisk vård. Socialstyrelsen rekommenderar även att frågan om våld bör tas upp vid samtliga besök inom barn- och ungdomspsykiatrin (SOSFS 2014:4). En svensk studie av Stenson, Sidenvall och Heimer (2005) visar att barnmorskor upplever att det kan vara problematiskt att ställa frågor om våldsutsatthet i mödravården eftersom att partnern är inbjuden till samtliga besök under graviditeten. Ett annat hinder är ämnets känsliga natur. Barnmorskorna betonar vikten av kunskap, lättillgängligt stöd till utsatta kvinnor samt handledning i tjänsten. Barnmorskorna som ingick i studien ville bidra till att minska skam och tabu kring våldsutsatthet och de önskade erbjuda emotionellt stöd. Rutinen att erbjuda varje kvinna en enskild konsultation under graviditet underlättar arbetet att identifiera utsatta kvinnor och erbjuda dem stöd (Stenson et al., 2005). Flera studier visar att barnmorskor upplever screening av våldsutsatthet som en utmaning. En australiensisk studie av Eustace, Baird, Saito och Creedy (2016) och en norsk studie av Henriksen, Garnweider - Holme, Thorsteinsen och Lukasse (2017) visar att barnmorskor som har intresse och kunskap i ämnet oftare ställer frågor om våldsutsatthet än kollegor som inte är lika insatta i ämnet. Barnmorskor uppger att de upplever brister i organisationen, tidspress och närvaro av partnern som hinder. Faktorer som kan underlätta screening av våldsutsatthet är införd rutin om att samtliga kvinnor ska tillfrågas om våld (Eustace et al., 2016; Henriksen et al., 2017). En svensk studie visar att de flesta kvinnor accepterar att bli tillfrågade om våldsutsatthet av barnmorskor och läkare inom kvinnosjukvården (Stenson et al., 2001b). En annan studie av Almqvist, Källström, Appell och Andezen - Carlsson (2018) visar att över 70 procent av nyblivna mödrar uppskattar att bli tillfrågade om våldsutsatthet. Kvinnorna önskar bli tillfrågade om erfarenheter av våld under enskilda samtal. Av kvinnorna i studien uppger 70 procent att de aldrig blivit tillfrågade om våldsutsatthet tidigare. Det framkom att 30 procent av kvinnorna tillfrågas om våldsutsatthet i mödravården. Behandling av förlossningsrädsla barnmorskans roll Barnmorskor anställda i Auroras verksamhet arbetar med rådgivning och behandling av förlossningsrädsla (Larsson et al., 2016). Det förekommer att Aurorabarnmorskor har 8

påbyggnadsutbildning i psykoterapi. Vanligtvis har de handledning av en handledarutbildad psykolog och psykoterapeut. I en svensk studie (Larsson et al., 2016) kartlades Auroraverksamheten i syfte att beskriva nyttan med den barnmorskeledda behandlingen av förlossningsrädsla. Det framkom att samtliga obstetriska enheter erbjuder barnmorskeledd rådgivning och behandling. Det finns en betydande skillnad i fråga om vilken typ av behandling som kan erbjudas vid de obstetriska klinikerna. Variationer finns också gällande om barnmorskorna har påbyggnadsutbildning eller inte. Studien visade att det finns behov av att utveckla ett nationellt vårdprogram gällande behandling av förlossningsrädsla så att gravida kvinnor med svår rädsla kan erbjudas likvärdig vård. Larsson et al. (2016) visade också att behandlingen endast hade liten effekt. Kvinnorna uppgav dock att de var nöjda med stödkontakten. Det finns ett behov av mer effektiva behandlingsmetoder (Larsson, Karlström, Rubertsson & Hildingsson, 2015; Larsson et al., 2016). Det finns flera finska studier som avhandlar behandling av svår förlossningsrädsla. I behandlingen ingår verktyg att hantera förlossningsrelaterad oro. Behandlingen består bland annat av information om förlossningens fysiologiska process och handläggning, vilken smärtlindring som finns att tillgå samt stödsamtal. Behandlingen ger reduktion av antalet kejsarsnitt (Saisto & Halmesmäki, 2003; Saisto et al., 2001; Saisto et al., 2003). I en studie av Saisto, Toivanen, Salmela och Halmesmäki (2006) genomgick förstföderskor i tredje trimestern en experimentell behandling under ledning av en psykolog och en barnmorska. Under sessionerna diskuterades kvinnornas rädsla och känslor inför kommande förlossning och föräldraskap. Under avspänningsövningar visualiserade kvinnorna kommande förlossning i tanken. Resultaten jämfördes med en annan grupp kvinnor som genomgick konventionell behandling. Av de kvinnor som fått experimentell behandling födde 82 procent vaginalt, jämfört med 67 procent av dem som fått konventionell behandling. Denna behandling i grupp hade god effekt (Saisto et al., 2006). Kvinnor som genomgått gruppbehandling med inslag av avspänningsövningar och medveten närvaro/mindfulness klarar omställningen att bli mödrar bättre enligt Rouhe et al. (2015). Kvinnorna upplever förlossningen som mindre skrämmande och de har färre depressiva symtom postpartum i jämförelse med de kvinnor som får konventionell behandling. Psykisk ohälsa 9

påverkar omställningen till att bli förälder. Störningar i anknytningen, det vill säga den psykiska bindningen mellan förälder och barn, kan påverka barnets utveckling och öka risken för beteendemässiga och känslomässiga störningar senare i livet (Rouhe et al., 2015). En australiensisk studie visar att psykoedukation som utförs av barnmorskor under andra och tredje trimestern är effektivt i syfte att sänka graden av förlossningsrädsla. Kvinnornas självkänsla samt tron på att de kan klara en förlossning ökar (Toohill et al., 2014). Flera studier visar att psykoedukation i grupp eller enskilt under ledning av barnmorskor är effektivt i syfte att mildra förlossningsrädsla. Kvinnorna upplever färre obehagliga flashbacks under förlossningen och fler väljer att föda vaginalt igen. Stödjande samtal, avspänningsövningar och övningar i medveten närvaro kan reducera ångest och stress (Fenwick et al. 2015; Nerum, Halvorsen, Sorlie & Oian, 2006; Rouhe et al., 2015; Saisto et al., 2006; Toohill et al., 2014). Teoretisk utgångspunkt Enligt den teoretiska modellen PARIHS (The Promoting Action on Research Implementation in Health Services) som utvecklats i syfte att åstadkomma framgångsrik implementering i sjukvården, ingår tre viktiga element: evidens, kontext och underlättarfunktioner i ett dynamiskt förhållande (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Varje element består av ett antal faktorer. I evidens ingår: forskning, klinisk erfarenhet, patienters erfarenheter och lokala data/information. I kontext ingår: kontext/vårdmiljö, kultur, ledarskap och utvärdering. I underlättarfunktioner ingår: syfte, roll och egenskaper/färdigheter. Faktorerna formuleras som ytterligheter med värdena positiva egenskaper (hög) och negativa egenskaper (låg). Exempelvis kan evidens vara hög eller låg. Låg evidens kan vara otillräckligt genomtänkt eller genomförd forskning. Hög evidens kan vara väl genomtänkt och genomförd forskning lämplig för forskningsfrågan. För att implementering av ny kunskap ska lyckas krävs att evidensen matchar professionell samstämmighet. Verksamheten bör vara förändringsbenägen, kulturen vänlig och ledarskapet stödjande. Det behöver finnas lämpliga former för utvärdering och återkoppling (Willman et al., 2011). 10

Finns ett samband mellan våldsutsatthet och förlossningsrädsla? Våld mot kvinnor är ett stort och dolt folkhälsoproblem. Tidigare internationell forskning har visat ett samband mellan våldsutsatthet och svår förlossningsrädsla. Det saknas dock studier utifrån en svensk kontext. Barnmorskan har i sitt yrkesansvar skyldighet att värna om kvinnors liv och hälsa. Våld har negativa konsekvenser för hälsan. Därför är kvinnors utsatthet för våld viktigt att identifiera. Ökad förståelse gällande sambandet mellan våldsutsatthet och förlossningsrädsla kan förbättra omhändertagandet av blivande mödrar samt bidra till anpassad handläggning av förlossningen. Det är av stor vikt att identifiera dessa kvinnor och erbjuda dem stöd och god vård. Syfte Syftet med examensarbetet var att undersöka om våldsutsatthet är vanligt förekommande bland kvinnor som har svår förlossningsrädsla. Syftet var också att belysa vilken kompetens som fanns tillgänglig vid landets Auroramottagningar samt om barnmorskor vid dessa mottagningar ställde frågor om våld. Frågeställningar Vilken kompetens fanns representerad vid Auroramottagningar i Sverige? Ställdes frågan om våldsutsatthet till samtliga kvinnor som besökte Auroramottagningarna? Hur gick Aurorabarnmorskorna tillväga när det gällde att ställa frågor om våldsutsatthet? Hur stor andel av kvinnorna som besökte Auroramottagningen hade blivit tillfrågade om våld? Hur stor andel av kvinnorna svarade att de varit utsatta för någon form av våld? 11

METOD Design Studiens design var en deskriptiv tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Aktuella data insamlades via e-post som skickades ut till samtliga Auroramottagningar i Sverige. Materialet bestod också av utdrag ur avidentifierade patientjournaler som utdataenheten vid ett svenskt universitetssjukhus tillhandahållit. Urval Urvalet var 633 avidentifierade patientjournaler som hämtats av personal vid utdataenheten vid ett svenskt universitetssjukhus. Journalerna tillhörde kvinnor som haft kontakt med barnmorskor vid Auroramottagningen i en svensk universitetsstad 2016 och 2017. Urvalsgruppen var gravida kvinnor som hade sökt stöd för svår förlossningsrädsla. Urvalet var också Auroramottagningar i Sverige. Datainsamlingsmetod och tillvägagångssätt Kontaktuppgifter erhölls till 41 Auroramottagningar i Sverige. Samtliga Auroramottagningar i landet kontaktades via e-post. Tre frågor ställdes till kliniskt verksamma Aurorabarnmorskor: 1. Vilken kompetens finns i teamet? 2. Tillfrågas samtliga kvinnor om de har varit utsatta för våld? 3. Hur går ni tillväga om partnern är närvarande vid besöket? Svaren redovisas i löpande text. Materialet från journalsystemet hämtades av behörig personal via fasta sökord. Detta material benämns utdata. I utdata ingick information om hur många kvinnor som haft kontakt med Auroramottagningen 2016 och 2017. Initialt insamlades data som visar hur många patienter som besökte Auroramottagningen under dessa år. Därefter utfördes sökningen av anteckningar i journalerna där aktuella sökord har använts. Sökorden var: våldsutsatthet i nära relation, tidigare våldsutsatthet, aktuell våldsutsatthet, barn som bevittnat våld, annat våld, barn som upplevt våld. Dokumentationen om våld kan ha utförts både på Auroramottagningen och i mödravården. 12

Information om hur många kvinnor som haft kontakt med Auroramottagningen de aktuella åren samt hur många som tillfrågats om våld kunde utläsas i utdata. Utdata innehöll även information om hur många av de aktuella kvinnorna som svarat att de varit utsatta för våld någon gång i livet. Kvinnornas svar kan finnas dokumenterade under flera sökord. Forskningsetiska överväganden Materialet behandlades konfidentiellt och har förvarats säkert. De insamlade uppgifterna var avidentifierade (CODEX, 2013). För att etiskt motivera studien bör forskningsfrågorna ha ett väsentligt värde och komma till gagn för individen, professionen eller samhället (Kjellström, 2012). Forskningsfrågorna i studien kan leda till ny kunskap som är till nytta för kvinnor som utsatts för våld. Det grundläggande individskyddskravet kan konkretiseras i fyra allmänna huvudkrav som ställs på forskningen. Dessa krav är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. Informationskravet: forskaren skall informera deltagarna om studiens syfte. Samtyckeskravet: deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan. Konfidentialitetskravet: uppgifter om personer som ingår i studien skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem. Nyttjandekravet: uppgifter insamlade om enskilda personer får endast användas för forskningsändamål (CODEX, 2002). Enligt SFS (2003:460) lagen om etikprövning av forskning på människor definieras inte studentarbeten på grund- eller avancerad nivå som forskning, vilket innebär att studien inte behöver granskas av etisk nämnd. Enligt Kjellström (2012) kan ett examensarbete på magisternivå revideras till en vetenskaplig artikel och används som ett delarbete i en doktorsavhandling. Om det sker bör etikprövning utföras. Tillstånd att genomföra studien godkändes av Auroramottagningens avdelningschef och kvinnoklinikens klinikchef. Studien bedömdes utgöra en del av det kvalitetsutvecklingsarbete som bedrivs inom kliniken och ansågs därför ej behöva granskas av den regionala forskningsetikkommittén. 13

Bearbetning och analys Aktuell statistik som hämtats av personal vid utdataenheten presenterades i två färdigställda tabeller, se tabell 1 och 2. Statistiken presenterades som antal och andelar. Antal benämns n och andelar benämns i procent. Materialet som insamlades via e-post redovisades i löpande text. Barnmorskornas svar på frågorna sammanställdes och presenterades utan tolkning eller innehållsanalys. RESULTAT Material insamlat via e-post Av 41 Auroramottagningar som kontaktades svarade medarbetare från 23 mottagningar i Sverige. Personalens grundutbildningar och påbyggnadsutbildningar redovisades. Barnmorskorna svarade också på frågan om de tillfrågade samtliga kvinnor om våldsutsatthet. Barnmorskorna svarade också på hur de generellt sett gick tillväga om de ansåg att de behövde ställa frågan om våldsutsatthet när partnern var med vid besöken. Denna kompetens fanns i teamen Barnmorskor som var anställda vid de aktuella Auroramottagningarna arbetade med rådgivning och behandling av förlossningsrädsla. De anställda hade yrkesexamen i minst ett människovårdande yrke. Psykologer som är vidareutbildade psykoterapeuter samt barnmorskor har två legitimationer utfärdade av Socialstyrelsen. Barnmorskor som också är psykoterapeuter har tre legitimationer utfärdade av Socialstyrelsen. Obstetriker deltog i planeringen gällande förlossningssätt samt fungerade som konsulter i medicinska frågor. Barnmorskor och obstetriker arbetade vid Auroramottagningarna. Vid en av en mottagningarna var enbart barnmorskor anställda. Några uppgav att de hade möjlighet att skicka patienter på remiss till mödrahälsovårdspsykolog eller till psykolog vid barnavårdscentralen. Handledning av en psykolog och psykoterapeut erbjöds cirka en gång i månaden vid de flesta mottagningar. Handledaren kom till mottagningen vid de aktuella handledningstillfällena. Några av 14

barnmorskorna som fanns representerade hade läst grundläggande psykoterapi (steg 1) och en läkare läste steg 1. Av 68 Aurorabarnmorskor hade 8 grundläggande psykoterapiutbildning. Några av barnmorskorna hade fått möjligheten att läsa psykoterapi under arbetstid. Vid en mottagning hade samtliga barnmorskor läst steg 1 under arbetstid. En barnmorska hade läst steg 1 och steg 2 och var alltså också psykoterapeut. Vid några mottagningar tjänstgjorde även psykologer samt kuratorer (socionomer med påbyggnadsutbildningar i psykoterapi). Några Auroramottagningar hade även tillgång till fysioterapeut. I ett oklart fall hade dock endast påbyggnadsutbildning till psykoterapeut angivits. I stort sett hade alla barnmorskor påbyggnadsutbildningar i samtalsmetodik. Vanligtvis hade de utbildning i motiverande samtal (MI). En barnmorska uppgav att hon inte hade någon påbyggnadsutbildning men att hon hade lång klinisk erfarenhet. En av barnmorskorna underströk att de anställda hade lång erfarenhet av förlossningsvård. Barnmorskor och läkare har teoretisk och klinisk utbildning i psykiatri i sina grundutbildningar. Flera av barnmorskorna hade arbetat inom psykiatrin innan de utbildat sig till barnmorskor. Samtliga kvinnor tillfrågades inte om våld i Auroras verksamhet Av svaren framkom att ingen barnmorska vid de aktuella mottagningarna tillfrågade samtliga kvinnor om utsatthet för våld. Flera barnmorskor uttryckte dock att samtliga kvinnor bör tillfrågas om våld. Vikten av kunskap i ämnet samt uppdaterade riktlinjer gällande handläggning betonades. En viktig anledning till att barnmorskorna inte ställde frågor om våldsutsatthet var att partnern ofta var med vid besöken. Några barnmorskor svarade att de frågade så gott som alla kvinnor om våldsutsatthet om det inte fanns dokumenterat sedan tidigare i mödravårdsjournalen. Flera barnmorskor skrev att de förutsatte att i stort sett alla kvinnor blivit tillfrågade om våldsutsatthet någon gång under graviditeten eftersom Socialstyrelsen rekommenderar att samtliga kvinnor ska tillfrågas om våld i mödravården. Flera barnmorskor ställde frågor om våldsutsatthet om de misstänkte att kvinnan var utsatt. De beskrev att man kan få en känsla av att något inte stämmer. Denna känsla kunde grunda sig i att barnmorskorna upplevde att paret inte hade en god relation till varandra eller att partnern var dominant. Ytterligare några barnmorskor svarade att de alltid ställde frågor om utsatthet för våld 15

när kvinnan sökte stöd för primär förlossningsrädsla. Ett par barnmorskor svarade att de inte frågade därför att kvinnorna inte sökte stöd för våldsutsatthet. Det framkom att det inte var ovanligt att kvinnor som fått stöd i Auroras verksamhet berättade att de hade varit utsatta för våld tidigare i livet. Vanligtvis togs ämnet upp efter ett antal samtal med samma behandlare. En barnmorska skrev att tillit är avgörande och förtroendet behöver byggas upp. Barnmorskor med lång yrkeserfarenhet beskrev att yngre kvinnor kan tala relativt öppet om erfarenheter av våld. Barnmorskorna ställde inte frågan om våldsutsatthet när partnern var närvarande De flesta barnmorskor svarade att de aldrig ställde frågan om våldsutsatthet när partnern var närvarande. Om de misstänkte att nuvarande partner kunde vara förövare bokades ett enskilt samtal med kvinnan. Några svarade att frågan om utsatthet för våld ställdes om de misstänkte att våld och övergrepp förekommit i barndomen eller av tidigare partner även om nuvarande partner var närvarande, speciellt om orsaken till kontakten var primär förlossningsrädsla. Data hämtat ur journalsystemet vid aktuellt universitetssjukhus Tabell 1 och 2 innehåller uppgifter om hur många patienter som besökt Auroramottagningen den aktuella perioden. Under 2016 hade 310 kvinnor haft kontakt med den aktuella Auroramottagningen. Av dessa kvinnor hade 48 procent tillfrågats om de varit utsatta för våld enligt journalanteckningarna. Utav dessa 48 procent hade 31 procent svarat att de varit utsatta för våld någon gång i livet. Våld i nära relation uppgav 23 procent, se tabell 1. Under 2017 hade 323 kvinnor kontakt med samma mottagning. Av dessa kvinnor hade 52 procent tillfrågats om de varit utsatta för våld enligt journalanteckningarna. Utav dessa 52 procent hade 37 procent svarat att de varit utsatta någon gång i livet. Våld i nära relation uppgav 27 procent. Tabell 2 från 2017 visar även aktuell våldsutsatthet. Aktuell våldsutsatthet uppgav sex kvinnor. 16

Tabell 1. Auroramottagningen 2016 Dokumentation om våldsutsatthet i patienters journaler oavsett var journalföringen har skett inom regionen. Antal patienter som Sökord Antal patienter Antal patienter Andel tillfrågade Andel patienter som besökt mottagningen som tillfrågats som svarat ja på patienter av totalt svarat ja på frågan under perioden om våld (n) frågan om besökande om våld utav de utsatthet för våld patienter (%) tillfrågade (%) (n) Annat våld 84 16 27% 19% Barn som upplevt våld 7 5 2% 71% Tidigare våldsutsatthet 22 22 7% 100% Våldsutsatthet i nära relationer 147 34 47% 23% Antal 310 (n) 148 (n) 46 (n) 48% 31% Förklaring tabell: kvinnornas svar kan återfinnas under flera sökord. Siffrorna i nedre kolumnen visar hur många kvinnor som tillfrågats om våld samt hur många som svarat att de varit utsatta för våld. 17

Tabell 2. Auroramottagningen 2017 Dokumentation om våldsutsatthet i patienters journaler oavsett var journalföringen har skett inom regionen. Antal patienter som Sökord Antal patienter Antal patienter som Andel tillfrågade Andel patienter som besökt mottagningen som tillfrågats svarat ja på frågan patienter av totalt svarat ja på frågan under perioden om våld (n) om utsatthet för besökande patienter om våld utav de våld (n) (%) tillfrågade (%) Aktuell våldsutsatthet 6 6 2% 100% Annat våld 106 24 33% 23% Barn som upplevt våld 14 9 4% 64% Tidigare våldsutsatthet 27 27 8% 100% Våldsutsatthet i nära relationer 164 45 51% 27% Antal 323 (n) 169 (n) 62 (n) 52% 37% Förklaring tabell: kvinnornas svar kan återfinnas under flera sökord. Antal och andelar i nedre kolumnen visar inte totala antalet kvinnor. DISKUSSION Detta examensarbete genomfördes för att undersöka om våldsutsatthet är vanligt förekommande bland kvinnor som har svår förlossningsrädsla. Syftet var också att beskriva Aurorabarnmorskornas kompetens samt mottagningarnas rutiner gällande kvinnors våldsutsatthet. Denna studie visade att 34 procent av gravida kvinnor som fått behandling av svår förlossningsrädsla utsatts för våld enligt journalanteckningarna. Ingen barnmorska anställd i Auroras verksamhet frågade samtliga gravida kvinnor om utsatthet för våld. Barnmorskor kunde uppleva att det var problematiskt att ställa frågor om våldsutsatthet. Det berodde ofta på att 18

partnern var närvarande vid besöken. Andra uppgav behov av ökad kunskap för att kunna bemöta kvinnan professionellt. Samtliga mottagningar följde Socialstyrelsens rekommendationer om lämplig kompetens i teamen. Det fanns en stor variation gällande personalens påbyggnadsutbildningar. De flesta barnmorskor hade vidareutbildning i samtalsmetodik, vanligtvis MI. Resultatdiskussion Kompetens i teamen Resultatet visade att barnmorskor och obstetriker var anställda vid landets Auroramottagningar. Det förekom även att psykologer, fysioterapeuter samt socionomer med vidareutbildning i psykoterapi var anställda i Auroras verksamhet. I ett oklart fall angavs endast påbyggnadsutbildningen till psykoterapeut. Enligt svensk lag (SFS 2017:786) ska psykoterapeuters grundutbildning alltid anges eftersom grunden kan variera avsevärt. Troligtvis är det landstingens ekonomi som avgör om barnmorskor anställda i Auroras verksamhet får möjlighet att läsa lämpliga påbyggnadsutbildningar eller inte. Socialstyrelsen genomförde 2009-2012 en satsning på kompetensutveckling i sjukvården där bland annat påbyggnad i psykoterapi erbjöds. Vidareutbildningen kunde ske på arbetstid och den studerande fick betalt. Resultatet av den satsningen var att kompetensnivån ökade i verksamheterna och att personalens resurser kunde användas på ett mer ändamålsenligt sätt (Socialstyrelsen, 2013). Barnmorskorna i studien uttryckte behov av kompetensutveckling. Det skulle vara önskvärt att barnmorskor och eventuellt även läkare som arbetar i Auroras verksamhet får möjlighet att fördjupa sig i terapeutiska metoder, förutsatt att de arbetar terapeutiskt. Även Larsson et al. (2016) visar behov av kompetensutveckling samt behov av ett nationellt vårdprogram gällande behandling av förlossningsrädsla. Psykoterapiutbildning ges på deltid både vid universiteten och i privat regi. Psykoterapistudier som ges av privata utbildare får studenten bekosta själv. För att bli antagen till psykoterapistudier som ges vid universiteten krävs yrkesexamen på högskolenivå i ett människovårdande yrke samt några års klinisk erfarenhet inom psykiatri eller motsvarande. Obstetriker och barnmorskor som arbetar i Auroras verksamhet uppfyller dessa kriterier och har möjlighet att studera psykoterapi kostnadsfritt. 19

Denna studies resultat visade att samtliga barnmorskor anställda i Auroras verksamhet har lång klinisk erfarenhet av att möta människor i kris. Specifika kunskaper om hur kvinnor påverkas fysiskt och psykiskt under graviditet och förlossning är nödvändiga att ha i mötet med förlossningsrädda kvinnor. Barnmorskor och läkare har denna kompetens. Kvinnor med förlossningsrädsla har rätt till extra stöd enligt Socialstyrelsen. Med extra stöd avses särskilda stödåtgärder i form av samtalskontakt med psykolog, barnmorska eller läkare vid särskild mottagning för förlossningsrädsla (Socialstyrelsen, 2015). Det finns inga riktlinjer utfärdade av Socialstyrelsen som specificerar behovet av eventuell vidareutbildning för barnmorskor eller annan personal som arbetar vid Auroramottagningarna. I dagsläget är det ett arbetsgivaransvar. Att fråga om våldsutsatthet som en del av anamnesen Resultatet av denna studie visade att ingen barnmorska tillfrågade samtliga gravida kvinnor om erfarenheter av våld. Barnmorskorna i studien var dock väl medvetna om att det är relevant och viktigt att fråga om våldsutsatthet. Alla gravida kvinnor ska enligt Socialstyrelsens rekommendation (2002) tillfrågas i mödravården om erfarenheter av våld, men någon sådan riktlinje fanns inte gällande Auroras verksamhet. Om frågan om våldsutsatthet skulle ställas i mötet bokades vanligtvis ett enskilt samtal. Detta förfarande styrks av Stenson et al. (2005). Ur säkerhetssynpunkt är det viktigt att kvinnor alltid tillfrågas om utsatthet för våld under ett enskilt samtal. De flesta barnmorskor som deltog i studien hänvisade till Socialstyrelsens rekommendationer (2002) om screening i mödravården. Flera av de tillfrågade barnmorskorna svarade att de ställde frågan om våldsutsatthet när dokumentation under dessa sökord saknades i mödravårdsjournalen. Aurora är en verksamhet som välkomnar partnern till samtliga besök. Det är viktigt att partnern inkluderas som ett betydelsefullt stöd för kvinnan under graviditeten. I den bästa av världar kan partnern vara ett gott stöd. Ibland är det dock inte så. Enligt flera studier upplever barnmorskor att det kan vara problematiskt att ställa frågor om våldsutsatthet eftersom att partnern är inbjuden till samtliga besök under graviditeten (Eustace et al., 2016; Henriksen et al., 2017; Stenson et al., 2005). 20

Några barnmorskor i studien svarade att kvinnorna inte sökte stöd för våldsutsatthet primärt och att de anställdas kompetensområde är förlossningsrädsla. Någon uttryckte att behandling av våldsutsatthet inte ingick i deras uppdrag. Det kan vara kloka svar i det avseendet att varje behandlare behöver vara trygg i verksamhetens ramar. Är det rimligt att bemöta och behandla våldsutsatta kvinnor i denna verksamhet? Finns rätt kompetens? Eller bör de remitteras vidare? Har det betydelse om kvinnans ångest bottnar i neuropsykiatrisk problematik, anknytningsstörning eller våldsutsatthet? Eller kan man behandla symtomen oavsett vad problemen grundar sig i? Det är frågor som varje behandlare bör ställa sig. Svaret att kvinnor inte söker stöd för våldsutsatthet kan också bottna i otillräcklig kompetens i ämnet våld mot kvinnor. Några barnmorskor i studien beskrev att de kunde känna på sig att det var något som inte stämde i förhållandet. Kvinnans symtom eller beteende kunde ligga till grund för åtgärder. Hur kan man bedöma vem som är utsatt och vem som är förövare? Behöver man fråga eller är det klokt att låta känslan vara vägledande? En studie av Mauri, Nespoli, Persico och Zobbi (2015) visar att barnmorskor utgår ifrån en känsla av att något inte stämmer i bedömningen av om kvinnan är eller har varit våldsutsatt. Denna känsla kan vara avgörande för den fortsatta handläggningen. Ibland är det dock nödvändigt att fundera över den egna förförståelsen samt vilken kunskap tolkningarna bottnar i. Frågan om kvinnan utsatts för våld kan behöva ställas rutinmässigt inom kvinnosjukvård (Stenson et al., 2005; Öberg et al. 2013). Flera barnmorskor i studien svarade att de alltid ställde frågan om våldsutsatthet då kvinnan sökte stöd för primär förlossningsrädsla. Denna kunskap styrks av studier som visar att det finns ett starkt samband mellan primär förlossningsrädsla och våldsutsatthet i barndomen (Lukasse et al., 2010). Barnmorskor som har kunskap och erfarenhet av att möta våldsutsatta kvinnor ställer oftare frågor om våld än de som saknar den kunskapen (Eustace et al.,2016; Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Henriksen et al., 2017). Resultatet visade att 50 procent av kvinnornas journaler innehöll dokumentation om att de tillfrågats om våldsutsatthet. Detta är en anmärkningsvärt låg andel då Socialstyrelsen rekommenderar att alla gravida ska tillfrågas om våld under graviditet. Uppgifter från mödravårdsregistret gällande hur många kvinnor som tillfrågats om våld under graviditet 21

publicerades i Socialstyrelsens skrift Jämlik vård 2016. Enligt dessa uppgifter tillfrågades år 2014 i medeltal 79,5 procent av gravida kvinnor i riket om våldsutsatthet, spridningen låg mellan 57,4-99,0 procent. Flera studier visar att barnmorskor känner till riktlinjerna gällande screening av våld men ändå tillfrågas långt ifrån alla gravida kvinnor om våldsutsatthet (Eustace et al., 2016; Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Henriksen et al., 2017). Studien av Almqvist et al. (2018) visar att endast 30 procent av gravida kvinnor uppger att de tillfrågats om våld. Hur kan dessa motstridiga resultat tolkas? Visar Almqvists resultat att de flesta gravida kvinnor inte tillfrågats om våldsutsatthet i mödravården eller står statistiken för att dokumentation om våld inte utförts? Barnmorskorna i denna studie svarade att det inte var ovanligt att kvinnor som fått stöd i Auroras verksamhet hade varit utsatta för våld tidigare i livet. Vanligtvis togs ämnet upp efter ett antal samtal med samma behandlare. En barnmorska skrev att tillit är avgörande och förtroendet behöver byggas upp. Barnmorskor med lång yrkeserfarenhet beskrev att yngre kvinnor kan tala relativt öppet om erfarenheter av våld. Om kvinnan känner förtroende för sin behandlare och har stort behov av att tala om övergrepp så delar hon allt hon behöver dela. Den som lyssnar behöver kunna ta emot kvinnans berättelse och bemöta henne professionellt (Montgomery et al. 2013; 2015a). Att fråga om våldsutsatthet i en verksamhet där partnern är inbjuden till besöken Barnmorskorna i denna studie uppgav partnerns närvaro vid besöken som ett hinder att fråga om våldsutsatthet. Flera barnmorskor uppgav att de bokade ett enskilt samtal med kvinnan om det framkom i journalen att kvinnan varit utsatt för våld. Det förekom att kvinnan tillfrågades om utsatthet för våld när partnern var närvarande om barnmorskan hade kännedom om att det inte handlade om ett pågående våld. Studier visar att den vanligaste orsaken till att barnmorskor inte frågar om våld är att partnern är närvarande vid besöken (Eustace et al., 2016; Finnbogadóttir & Dykes, 2012; Stenson et al., 2005). Flera barnmorskor i denna studie underströk att eventuell screening av våldsutsatthet behöver möjliggöras praktiskt i verksamheten. Detta styrks av Stenson et al. (2005) som påvisar behovet av organisatoriskt stöd, rutiner och handledning för att implementering av screening ska kunna möjliggöras. Det är nödvändigt att det finns utrymme att boka enskilda samtal och att detta arbete prioriteras av ledningen. 22