DIT EN INTEGRATIV PSYKODYNAMISK KORTTIDSTERAPI Brief Dynamic Interpersonal Therapy Alessandra Lemma, Mary Target & Peter Fonagy Lärare : Anders Jacobsson
Competence framework www.ucl.ac.uk/core
- a practical fit between a psychodynamic approach and the symptom focus of modern comissioners and consumers of psychological therapy services without compromising its theoretical tradition and its unique mechanisms of therapeutic action
Grundläggande psykodynamisk kompetens An ability to draw on knowledge that we have a conscious as well as a dynamically unconscious mental life An ability to draw on knowledge of an unconscious inner world of object-relations that: mediates the way people experience themselves and others informs how people act in the external world.
DIT har 16 sessioner och indelas i tre faser Initial fas, engagemang, utforskande och formulerande av IPAF (1-4) Mellanfasen (5-12) Avslutningsfasen (13-16)
Övergripande att upprätthålla en psykodynamisk/analytisk hållning Hållningen karaktäriseras av intresse och mottaglighet för patientens omedvetna kommunikation och ett undersökande av överföringen
Struktur för de 16 sessionerna Fast tid och plats. Undvik uppehåll mellan andra och tredje fasen. Fasindelningen är ett teoretiskt-praktiskt sätt för oss att beskriva en trolig utveckling av processen som också inkluderar vår styrning av processen. Faserna kommuniceras inte till patienten.
Interpersonellt Affektivt Fokus IPAF Identifiera ett återkommande själv-andramönster med typiska vidhängande känslor hos patienten. IPAF är ryggraden i arbetet under mittfasen I slutet relateras uppnådda mål till IPAF
Förbättra förmågan att handskas med hot och utmaningar i aktuella interpersonella anknytningssituationer genom: Bättre förståelse för den subjektiva reaktionen på hot Göra implicit ångest och oro explicit genom att förbättra patientens möjligheter att reflektera över egna och andras tankar och känslor dvs att mentalisera!
Använd symtomen Fokus på hur patientens problematik gestaltas i de pågående inre och yttre relationerna. Symtom som ångest och depression omformuleras i relationstermer Patienten uppmärksammas på icke medvetna aspekter Signifikanta relationsmönster identifieras
Symptom Det aktuella symptomet förstås som ett svar på interpersonella svårigheter, upplevda hot mot anknytningen och på så sätt även ett hot mot självet Det upplevda hotet samverkar oftast med svårigheter att tänka klart och realistiskt (mentaliseringsförmågan), därför fokuseras även patientens tankar, känslor och erfarenheter av själv och andra ett mål är att patienten ska bli mer reflekterande
Initial fas Utforskande av anknytningsstil Formulerandet av anknytningsstil bygger på: Innehållet i patientens narrativ Känslan av hur patienten är och relaterar under sessionen Patienten skattar sig själv i formuläret RQ (anknytningsstil)
Initial fas Utforskande av anknytning Bli medveten om anknytningsstil under terapin, vilket i sig gör det möjligt att förändra på lång sikt Målet är att uppmuntra ett utforskande av patientens karaktäristiska sätt att förhålla sig i relationer Anknytningsformuläret återkommer i avslutningsfasen i syfte att reflektera över förändringar och vad patienten vill ändra framöver i fortsättningen
Psykodynamisk teori och teknik evidensbas Mentaliseringsteori och teknik evidensbas Anknytningsteori evidensbas Grundlägande analytisk förståelse och arbetssätt Sättet att berätta; en förutsättning för att förstå själv och andra En bas för att förstå och arbeta med IPAF
Fokus på patientens psykiska tillstånd Fokusera på patientens psykiska tillstånd, föreställningar, känslor, önskningar och tankar. Inte fokus på beteendet. Var genuint nyfiken på patientens psykiska tillstånd genom aktivt utforskande av interpersonella processer och hur de samvarierar med patientens föreställningar, känslor, önskningar och tankar.
Den terapeutiska hållningen Nyfiket undrande utan att ta över Deltagande och empatisk Målet är att samarbeta med patienten från första början Not knowing stance Uppmuntra och uppmärksamma förändringar i interpersonella relationer
forts Fokusera hellre aktuella än förflutna relationer Fokusera patientens känslor under sessionen Försök använda den pågående patient terapeut relationen, här och nu. Motöverföringen är en viktig informationskälla, men man delar den inte med patienten
Interpersonellt affektivt fokus IPAF Identifiera ett återkommande själv-andramönster med typiska vidhängande känslor hos patienten, ofta något idiosynkratiskt. IPAF är ryggraden i arbetet under mittfasen I slutet relateras uppnådda mål till IPAF
Malans trianglar Persontriangeln Terapeut Andra Primära objekt 19
Att arbeta med IPAF innebär att rikta patientens uppmärksamhet mot hur föreställningar, känslor, önskningar och tankar styr beteendet. Terapeutens arbete är att tydliggöra vad som blivit automatiserat hos patienten, vad som görs utan medveten tanke
IPAFdimensions Självrepresentation Affekt Objektrepresentationer Den interpersonella konfigurationens försvarsfunktion
Initial fas session 1-4 Engagemang, betoning av den terapeutiska relationen Utforskande av patientens bekymmer/symtom. När började det? Psykologisk betydelse för patienten? Påbörja formulerandet av interpersonellt fokus, Ipaf. Det sker i samarbete med patienten hela tiden. Formulera symptom som en följd av relationsproblem
Förhandla om IPAF Målet är att samarbeta med patienten för att skapa en känsla av agentskap, delaktighet, samt nå en formulering som känns meningsfull. Leverera inte IPAF Använd patientens egna ord och bilder När IPAF slutligen formulerats finns inget okänt kvar i innehållet i formuleringen för patienten.
DIT:Beskrivning /formulering Beskriv problemet Beskriv problemets kostnad för patienten Kontextualisera problemet; predisponerande faktorer, externa faktorer relevanta för att förstå problemets uppkomst Beskriv relevanta själv-andra representationer som hör samman med nuvarande symptom Identifiera själv-andra-representationens försvarsfunktion
Kontraktet Det muntliga kontraktet ska innehålla: Den affektiva-interpersonella kontexten Tidsramen, 16 gånger ( t ex 45 min, 1 g/v osv) Det problematiska området som ska fokuseras (Ipaf) Beredskap för att hantera potentiellt farliga situationer (En överenskommelse om att göra en löpande utvärdering av varje session)
Psykoterapins yttre struktur Initialfasen Mittfasen Slutfasen 1-4 5-12 - 13-16
Mittfasen
Kriterier för att använda överföringstolkningar När den stärker utforskandet av IPAF När den ger en länk mellan det yttre och vad som sker i rummet När patienten är isolerad och det mesta av relaterandet sker i rummet För att höja temperaturen, tex när intellektualiserande försvar Vid motstånd mot terapin
Att använda motöverföring Som egen ledtråd hur kan jag förstå min egen upplevelse som ett uttryck för hur patienten skapar sina relationer? Använd motöverföringen för att stärka den emotionella kunskapen om IPAF
Arbeta med försvaren Acceptera patientens relationsstil och respektera behoven av försvar Fokusera på att hjälpa patienten att förstå hur och varför hen skyddar sig själv mot vissa smärtsamma känslor/upplevelser Betona priset de får betala för försvaren, vad de kostar i inverkan på relationer
Malans trianglar Konflikttriangeln Försvar Ångest Impuls/Dold känsla 31
Mentaliseringsnivåer Psychis equivalence (psykisk ekvivalens) Pretend mood (låtsasläge) Pseudo-mentalizing (pseudomentalisering) Hypermentalization (hypermentalisering)
Icke-mentaliserande En sådan brist kan märkas när någon: Uttalar sig tvärsäkert på ett speciellt sätt Lätt för att säga vad andra tänker och tycker Svårt se andras behov och önskningar Svårt att känna ambivalens
Generell utforskning av problemet Stödja försök till nytt beteende i relationer Fokusera möjliga alternativa sätt att förstå Ps och andras state of mind Fokusera Ps state of mind och aktivering av IPAF Hur man i sekvenser arbetar i mittfasen
Avslutningsfas session 13 16 Att lämna en beroendesituation Reaktioner på separationer Brevet
Slutfasen - strategier Var systematisk i att uppmärksamma patienten på dennes känslor, omedvetna fantasier, och ångest över avslutningen av terapin. Eventuell regression kopplas till avslutningen Ett avskedsbrev skrivs (men till patienten säger man bara brev) Hjälp patienten att uttrycka tacksamhet, besvikelse osv
Att förbereda för avslutet Ha ett tydligt kontrakt från terapins början Arbeta med slutet från början, referera till det ibland Uppmärksamma om det finns speciella indikationer från patientens historia som kan göra denne särskilt sårbar vid avslut, koppla det. Plocka upp outtalade känslor, tankar om slutet
forts Uppmuntra patienten att tala om känslor inför slutet Normalisera känslor av ilska, ledsenhet och förlust om patienten kämpar med sådana känslor
Brevet Terapeuten skriver ett utkast till brev som ska vara ledigt skrivet på ett språk som är bekant för patienten Referera tydligt till IPAF Det ska vara realistiskt, ingen skönmålning Beskriver hur patienten har lyckats med att övervinna, bemästra svårigheter Presenteras för patienten den 13:e gången och diskuteras och modifieras fram till slut
Brevet Muntlig förklaring: Jag har skrivit ner mina tankar om det arbete vi har gjort. Brevet är en påminnelse om vad vi gjort och uppmärksammar dig på vad du kan fortsätta att arbeta med. Brevet ska innehålla; själv, objekt, känslor och försvar. Det här är mina tankar. Är det något du tycker känns fel eller vill lägga till så låt mig få veta det!
Minneslista för brevskrivningen Fångar innehållet IPAF? Kommuniceras patientens förändringar? Ges en balanserad bild av terapiprocessen? Anger den vad som varit möjligt att uppnå och i förekommande fall fortsatta mål efter terapin? Framgår terapeutens delaktighet och engagemang av tonen i brevet?