Primärvårdsnämnden KALLELSE D A T U M D I A R I E N R 2015-03-27 PVN15-0001-3 4 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Diarienummer: PVN15-0065 Dokument: PVN15-0065-1 Handläggare Aina Nilsson Godkänt av: Jörgen Striem, Hälso- o sjukvårdschef, 2015-03-25 Ärendegång Mötesdatum Ärendenr 1 Primärvårdsnämnden 2015-04-08 1 Tjänsteutlåtande: Förslag till beslut Primärvårdsnämndens beslut Informationen Patientsäkerhetsberättelse 2014 läggs till handlingarna. Sammanfattning Den viktigaste åtgärden för att öka patientsäkerheten 2014 har varit det fortsatta genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Rondernas utformning har utvecklats ytterligare. Under 2014 har beläggningssituationen på våra sjukhus varit bekymmersam med patientsäkerhetsrisker på grund av överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Vårdplatsfrågan är högprioriterad med rekrytering av personal för att öppna stängda vårdplatser och ökat samarbete med kommunerna för att utskrivningsklara patienter ska kunna lämna sjukhusen tidigare. Bakgrund - Ärendebeskrivning Patientsäkerhetsenheten i hälso- och sjukvården har sammanställt en berättelse över sitt arbete under 2014. Konsekvenser - Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se
Primärvårdsnämnden KALLELSE D A T U M 2015-03-27 Ärendets beredning Patientsäkerhetsenheten inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har berett ärendet. Beslutsunderlag Patientsäkerhetsberättelse 2014. Beslutet expedieras till Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan 19 611 88 Nyköping Fax 0155-28 91 15 Tfn 0155-24 50 00 E-post landstinget.sormland@dll.se
Diarienummer: LS-LED15-0392 PVN15-0065 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Patientsäkerhetsenheten 2014 Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet
Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 2(31)
Sammanfattning Under 2014 har beläggningssituationen på våra sjukhus varit bekymmersam med patientsäkerhetsrisker på grund av överbeläggningar och utlokaliserade patienter, speciellt i slutet av året. Vårdplatsfrågan är högprioriterad med rekrytering av personal för att öppna stängda vårdplatser och ökat samarbete med kommunerna för att utskrivningsklara patienter ska kunna lämna sjukhusen tidigare. Andra problem som identifierats under året har bland annat varit: Felaktig eller fördröjd diagnos är den dominerande orsaken till anmälningar enligt lex Maria och ärenden till patientnämnden och IVO Brister i organisation och tillgänglighet noteras ofta i enskildas klagomål och brister i informationsöverföring ses relativt ofta som delproblem i lex Maria-ärenden Remisshantering innebär många steg och ärenden från patientnämnden, enskilda klagomål och avvikelserapporter visar på brister både vad gäller administrativa rutiner, ledtider och remissernas innehåll. Den viktigaste åtgärden för att öka patientsäkerheten 2014 har varit det fortsatta genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Rondernas utformning har utvecklats ytterligare. Fokusområden under 2014 har varit: kompetenssäkring basala hygienrutiner och klädregler omhändertagande av personal som varit med om allvarlig händelse patientsäkerhetskultur samordning av rutiner över länet hur patienters och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits erfarenheter från inträffade negativa händelser, med syftet att förhindra upprepning HLR Patientsäkerhetsronderna resulterar i minnesanteckningar med handlingsplan som följs upp vid nästa rond. Patientsäkerhetsarbetet följs upp kontinuerligt dels genom arbetet i patientsäkerhetsronderna, via punktprevalensmätningar, strukturerad journalgranskning och uppföljning av resultat publicerat i öppna jämförelser. Egen kontroll bedrivs på flera nivåer, bland annat genom patientsäkerhetskulturmätning, PPM, avvikelserapportering, händelseanalyser, nationell patientenkät, kontroll över antibiotikaförskrivning, registrering i Senior alert. Utifrån analyserade resultat tas handlingsplaner fram för förbättringsarbete. Landstinget Sörmland har deltagit i samtliga punktprevalensmätningar som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har initierat d v s förekomst av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler samt förekomst av trycksår. Resultatet är främst till för att följa och utveckla den egna verksamheten. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål som har betydelse för patientsäkerheten har hanterats via chefsläkarna som får patientnämndens samtliga ärenden inom länssjukvårdens och primärvårdens verksamheter i hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Information om personalens skyldighet att informera och göra patienten delaktig sker kontinuerligt vid patientsäkerhetsenhetens utbildningstillfällen. Patienter och närstående erbjuds att delta vid händelseanalyser och förbättringsprojekt. Landstinget bedriver även ett arbete för att öka patientens delaktighet i vården där fem pilotprojekt pågår inom området Personcentrerad vård. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 3(31)
Markörbaserad journalgranskning är en metod som bygger på att man i efterhand granskar ett slumpvist framtaget urval av patientjournaler för att upptäcka patientskador. Systematiskt letar man igenom journalen för att hitta eventuella markörer som kan tyda på avsteg från ett normalt vårdförlopp. Antalet patientskador antecknas och man gör en bedömning av svårighetsgrad samt skadans undvikbarhet. Undvikbara skador betecknas som vårdskador. Över tid följs antal patient- och vårdskador per 1 000 vårddagar och den procentuella andelen vårdtillfällen där en skada inträffat. Landstinget Sörmland startade 2013 en arbetsgrupp för att införa läkemedelsberättelser i vårddokumentationen. Verksamheterna får statistik på klinik-och avdelningsnivå via Läkemedelskommittén fyra gånger per år. Implementeringsarbetet i samtliga divisioner påbörjades under hösten 2014 och har fortgått under året. Några viktiga resultat för patientsäkerhetsarbetet 2014 sammanfattas nedan: Receptförskrivningen av antibiotika i öppenvård minskade till 319 recept/ 1000 invånare, vilket är en minskning med 2 % jämfört med föregående år och lägre än riksgenomsnittet. Ökat riskmedvetande med ett fortsatt stort antal genomförda riskanalyser Läkemedelsavstämningarna har ökat jämfört med föregående år, antalet läkemedelsgenomgångar med apotekare har ökat både inom öppen och sluten vård och 32 % av alla utskrivna patienter från slutenvården har haft läkemedelsberättelse i slutanteckningen Följsamheten till basala hygienrutiner (BHK) förbättrades något men är sämre än riksgenomsnittet, men resultatet för vårdrelaterade infektioner (VRI) ligger på 7,5 % och är klart bättre än riksgenomsnittet på 8,9 % Förekomsten av trycksår har minskat något i Sörmland och ligger på 12,4 % vilket är under riksgenomsnittet (14,1 %) Journalgranskning visar att vi i genomsnitt har 8 vårdskador per 1000 vårddagar vilket är mindre än riksgenomsnittet. De vanligaste vårdskadorna är trycksår, urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner och läkemedelsrelaterade skador En ny version av vårt avvikelsesystem Synergi infördes under året och 1463 registrerare och 75 bearbetare genomförde den interaktiva Synergiutbildningen i ELLSA (Effektivt Lärande i Landstinget Sörmland) Landstinget uppfyllde de grundläggande kraven i den nationella patientsäkerhetssatsningen men nådde bara tre av sex indikatorer (införda rutiner för läkemedelsberättelse och läkemedelslista, följa överbeläggningar kontinuerligt på alla avdelningar samt infört Infektionsverktyget). Resultatet var sämre än året innan då samtliga sex indikatorer uppfylldes. Övergripande mål och strategier Patientsäkerhetslagen säger att vårdgivaren ska bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete, som ska främja hög patientsäkerhet inom hälso-och sjukvården genom att minska antalet vårdskador, oavsett om bristerna beror på systemfel eller på att vårdpersonalen begått misstag. Detta innebär ett tydligt ansvar att: arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador utreda händelser som lett eller hade kunnat leda till vårdskada patienter och närstående ska på olika sätt uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet. Målet är att minska antalet vårdskador genom förebyggande arbete. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 4(31)
För 2014 har följande mål funnits: Nationella mål Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetade för de övergripande målen i Patientsäkerhetssatsning 2014, enligt överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om förbättrad patientsäkerhet. Grundläggande krav under 2014: 1. alla vårdgivare i landstinget ska upprätta en patientsäkerhetsberättelse 2. landstinget ska delta i den nationella patientenkäten för somatisk öppenvård och slutenvård 3. landstinget ska genomföra minst en mätning av patientsäkerhetskulturen inom slutenvården. Mätningen ska omfatta minst 40 % av vårdpersonalen med en svarsfrekvens på minst 50 %. Mätning för primärvården ska vara påbörjad eller planerad. Uppdaterad handlingsplan för patientsäkerhetskultur 4. strukturerad journalgranskning ska genomföras på samtliga sjukhus samt på kliniknivå. Strukturerad journalgranskning på kliniknivå ska omfatta minst 25 % av alla kliniker med slutenvårdsplatser vid varje sjukhus. Sjukhusen ska ha dokumenterat hur de avser att utveckla den strukturerade journalgranskningen på sjukhus- och kliniknivå samt hur resultaten använts i förbättringsarbete. 5. minst 50 % av vårdenheterna ska kunna använda Nationella patientöversikten (NPÖ), dvs både lämna ut och ta emot uppgifter från andra vårdgivare samt vara anslutna med minst fem informationsmängder Dessutom arbetade verksamheterna för att nå målvärden för följande indikatorer, som är kopplade till prestationsbaserade ersättningar från staten: 1. Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler på minst 72 % mätt på 80 % av alla slutenvårdsavdelningar på alla sjukhus. Deltagit i SKLs punktprevalensmätning inom primärvården avseende följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler. 2. Antibiotikaanvändning 1. Ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer i enlighet med uppdraget till lokala Stramagruppen 2. Minska antalet förskrivna recept inom öppenvården 3. Minst 50 % av vårdenheterna inom primärvården ska försett sina förskrivare med en översikt av deras personliga förskrivning i relation till vårdenhetens, länets och rikets förskrivning 3. Minst 75 % av alla slutenvårdsavdelningar ska ha tillämpade rutiner för utskrivningsinformation i form av läkemedelsberättelse inklusive läkemedelslista. Påbörjat uppföljning av andelen patienter som erhållit motsvarade utskrivningsinformation. 4. Mäta förekomsten av trycksår och följsamhet till rekommenderade åtgärder på minst 80 % av alla slutenvårdsavdelningar. Vidtagit minst 2 av de 3 rekommenderade åtgärderna för minst 60 % av riskpatienterna. Uppdatera handlingsplan samt bedriva förbättringsarbete med avseende på trycksår. 5. Överbeläggningar enligt fastställda definitioner skall följas kontinuerligt på alla slutenvårdsavdelningar och rapporteras till den nationella databasen. Utarbeta en handlingsplan för förbättringsarbete, vilken även ska behandla förekomsten av utskrivningsbara patienter. 6. Ha infört Infektionsverktyget och använder det i det dagliga verksamheten på minst 50 % av alla kliniker vid samtliga sjukhus, samt tillämpat systematisk data validering av kvalitet. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 5(31)
Landstingets och Hälso- och sjukvårdsförvaltningens mål inom Patientsäkerhetsområdet Vårdrelaterade infektioner drabbar ungefär var tionde patient som vårdas inom somatisk slutenvård. Allvarlighetsgraden varierar från lindrig till livshotande. Hälso- och sjukvården i Sörmland har vårdrelaterade infektioner som en uppföljningsindikator med målsättningen att andelen infektioner kontinuerligt ska minska under planperioden. På områden som följsamhet till basala hygien- och klädregler och trycksår finns förbättringsmöjligheter får att nå satta måltal. Följande styrtal och måltal är bestämda: Andel vårdrelaterade infektioner ska minska, måltal < 7 % Andel patienter med trycksår ska minska, måltal < 10 % Följsamheten till basala hygien- och klädregler ska förbättras, måltal 100 %. Styrkort för Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2014 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen arbetar med att införa ett samlat ledningssystem för kvalitet, som ska ge en ökad tydlighet när det gäller ansvar på alla nivåer, dokumenterade rutiner för kvalitetsområden samt systematisk egenkontroll, uppföljning och återföring av resultat. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Patientsäkerhetsenheten Patientsäkerhetsenheten (PSE) är en stabsenhet i Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) med egen enhetschef och direkt underställd hälso- och sjukvårdschefen. Enhetschefen sitter i Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp och är ordförande i Systemägargruppen (SÄG) för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 i landstinget. Verksamhetschefen för Smittskydd och Vårdhygien rapporterar till Patientsäkerhetsenhetens chef. På Patientsäkerhetsenheten arbetar patientsäkerhetssamordnare, chefsläkare och administrativ personal. Även HLR (hjärt- lung- räddning) verksamheten är organiserad under patientsäkerhetsenheten. Ett arbete har påbörjats under året för hur patientsäkerhetsenheten kan hjälpa och stötta andra förvaltningar i landstinget i deras patientsäkerhetsarbete. PSE utför på Hälso- och sjukvårdsledningens uppdrag: uppföljning och analyser av händelser och avvikelser fördjupade utredningar och analyser inom patientsäkerhetsområdet omvärldsbevakning utvecklingsarbete inom patientsäkerhetsområdet anmälningsansvaret enligt lex Maria (SOFS 2005:28) (knutet till chefsläkarnas uppdrag). Verksamhetscheferna har getts ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbete Genom att hälso- och sjukvårdens förvaltningsbudget 2014 har ett specifikt avsnitt om patientsäkerhet ges verksamhetscheferna ett tydligt uppdrag och stöd för patientsäkerhetsarbetet. Till detta kommer de insatser som PSE genomför enligt riktlinjerna ovan; framförallt är patientsäkerhetsronder ett stöd för verksamhetscheferna och bidrar till att utveckla patientsäkerhetsarbetet på alla nivåer i hälso- och sjukvården. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 6(31)
Intern kontroll - Patientsäkerhet I Hälso- och sjukvårdens verksamhetsberättelse finns följande styrtal när det gäller patientsäkerhet: Andel vårdrelaterade infektioner ska minska Följsamheten till basala hygien- och klädregler ska förbättras Andelen trycksår ska minska Struktur för uppföljning/utvärdering Landstinget Sörmland tillämpar balanserad styrning som styrmodell. Den balanserade styrningen är en strukturerad metod som ger förutsättningar för: Helhetssyn på verksamheten Enhetlig planering, styrning, uppföljning och utveckling av verksamheten mot de landstingsövergripande målen. Ökad möjlighet till delaktighet och ansvarstagande i hela organisationen. Tydlig styrningslogik som sträcker sig från politik till praktik. Som stöd i arbetet används systemet PLUSS (Planering Ledning Uppföljning Styrning i Sörmland) i alla verksamheter. Landstinget Sörmlands uppföljningsprocess är fastställd i reglemente senast reviderat av landstingsfullmäktige 2012-04-11, 29. Uppföljning och jämförelser av resultat och kvalitet sker regelbundet genom: Rutinmässig månatlig rapportering Års- och delårsårsrapportering enligt reglemente för uppföljning Indikatorer och nyckeltal i NYSAM, kvalitetsbokslut, patientsäkerhetsberättelse, via SKL och Socialstyrelsen mm. Uppföljning av verksamheterna sker genom: Patientsäkerhetsronder En av de viktigaste åtgärderna för att följa upp och utvärdera patientsäkerhetsarbetet har varit genomförandet av patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter. Divisionschef och verksamhetschef deltar och verksamhetschefen utser övriga deltagare från verksamheten som t ex 1:a linjens chef, verksamhetsutvecklare, kvalitets- eller avvikelsesamordnare. Chefsläkare och patientsäkerhetssamordnare deltar från patientsäkerhetsenheten. Under 2014 har olika fokusområden diskuterats inom olika verksamheter, till exempel kompetenssäkring, basala hygienrutiner, omhändertagande av personal som varit med om allvarlig händelse, patientsäkerhetskultur, samordning av rutiner över länet samt hur patienter och anhörigas synpunkter på patientsäkerhet tillvaratagits. Dessutom diskuterades hur erfarenheter från inträffade negativa händelser, inom eller utanför verksamheten använts för att förhindra upprepning, till exempel genomförande av åtgärdsförslag i händelseanalyser. Patientsäkerhetsronder resulterar i minnesanteckningar med handlingsplan som följs upp vid nästa rond. Punktprevalensmätningar (PPM) Landstinget Sörmland har deltagit i samtliga punktprevalensmätningar som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har initierat d v s förekomst av vårdrelaterade infektioner, följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler samt förekomst av trycksår. En punktprevalensmätning ger en ögonblicksbild av rådande förhållanden. Mätningen görs under en dag, samma dag i hela landstinget, på protokoll som SKL tagit fram och matas Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 7(31)
sedan in i en nationell databas. Resultatet av mätningen är främst till för att följa och utveckla den egna verksamheten. Markörbaserad journalgranskning (MJG) Markörbaserad journalgranskning är ett bra komplement till avvikelserapportering för att identifiera händelser som leder fram till patientskador. Metoden bygger på att man i efterhand granskar ett slumpvist framtaget urval av patientjournaler för att upptäcka patientskador. Undvikbara skador betecknas som vårdskador. Över tid följs antal patient- och vårdskador per 1 000 vårddagar och den procentuella andelen av inläggningar där en skada inträffat. Öppna jämförelser/kvalitetsregister Öppna jämförelser och nationella kvalitetsregister utgör underlag för uppföljning av medicinska resultat. Inom Landstinget Sörmland handhas nationella kunskapsunderlag av Rådet för kunskapsstyrning. Resultaten analyseras och diskuteras med relevanta mottagare. Det rör sig om politiska nämnder och styrelser, hälso- och sjukvårdsledning, divisionsledningar, kliniska processer och andra expertfunktioner. Ofta innehåller dessa rapporter indikatorer med patientsäkerhetsanknytning. STRAMA/Läkemedelskommittén STRAMA Sörmland skriver en årsrapport som utgår från STRAMA:s 10- punktsprogram, rapporten skickas till chefen för Patientsäkerhetsenheten. Förbättringar initieras av STRAMA-gruppen och prioriteras utifrån hur viktig förbättringen/förändringen är och befintliga resurser. Läkemedelskommittén återkopplar till samtliga vårdcentraler och större kliniker utfall av antibiotikaribborna i januari avseende resultat för 2014. Uppföljning genom egenkontroll Patientsäkerhetskulturenkäten Patientsäkerhetskulturenkät till samtliga anställda inom hälso- och sjukvården genomfördes i mars 2014. Varje verksamhetschef fick i uppdrag att presentera resultatet i verksamheten och ta fram en handlingsplan med två till tre förbättringsområden. På landstingsnivå upprättades en handlingsplan utifrån förbättringsområden som identifierades vid mätningen. De prioriterade områdena var återföring och kommunikation av avvikelser, samarbete mellan vårdenheterna och arbetsbelastning och personaltäthet. Patientsäkerhetskulturen är en stående punkt på patientsäkerhetsronderna. Patientsäkerhetsronder Varje år genomförs patientsäkerhetsronder med alla verksamheter inom hälso- och sjukvården. Under 2014 följdes alla verksamheter upp inom några områden och bedömdes utifrån hur långt de har kommit i sitt patientsäkerhetsarbete, detta redovisades på så kallad Sörmlandskarta för patientsäkerhetsarbete. De aktuella områdena var arbetet med Infektions-verktyget, antibiotikaförskrivningen, vårdrelaterade infektioner (VRI), basala hygien - och klädregler (BHK), trycksår, strukturerad journalgranskning, riskanalysarbete, händelseanalysarbete, läkemedelsavstämningar, riskbedömningar för trycksår, fall och nutrition (senior alert), patientsäkerhetskulturarbete, uppdrag från patientsäkerhetsronder, SBAR-arbete samt arbete med att involvera patienter och närstående i patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 8(31)
Uppföljning av åtgärdsförslagen i händelseanalyser Efter en händelseanalys med den upprättade handlingsplanen med föreslagna åtgärder ansvarar verksamhetschefen för att åtgärderna genomförs. Patientsäkerhetsenheten ansvarar för att följa upp att åtgärdsförslagen är genomförda efter fyra månader. Analysen överförs efter avslutande och kvalitetsgranskning till kunskapsbanken. Resultatet diskuteras även på patientsäkerhetsronderna. Avvikelsehantering Det finns en landstingsövergripande rutin för avvikelsehantering med syfte att tydliggöra hur verksamheterna ska arbeta med avvikelser. Som komplement till den finns en mall som kan användas av varje enhet för att formulera hur avvikelsehanteringen ska bedrivas på verksamhetsnivå. I början av varje år görs en sammanställning av de avvikelser som rapporterats inom förvaltningen under föregående år. Inför varje patientsäkerhetsrond sammanställs verksamhetens avvikelser och genomgång av styrkor och svagheter sker. De som har behov av mer kunskap inom området blir erbjudna utbildning, ibland till bearbetare och ibland till hela personalgrupper. Uppföljning av resultaten från PPM-mätningar Efter varje punktprevalensmätning sammanställs resultatet på landstings-, verksamhets- och avdelningsnivå. Landstingets resultat skickas till Hälso- och sjukvårdsledningen samt rapporteras på chefsmöten och publiceras på intranätet så att alla kan ta del av resultatet. Varje verksamhet får rapporter med sina egna och landstingets resultat och divisionscheferna får resultat för de verksamheter som ingår i respektive division. Infektionsverktyget Landstinget Sörmland införde Infektionsverktyget som är ett system som ger möjlighet att: kontinuerligt registrera vårdrelaterade infektioner följa antibiotikaordinationer kopplat till ordinationsorsak göra uppföljningar via en webbaserad analys- och rapportgenerator Infektionsverktyget är under 2014 infört på alla kliniker. Klinikerna har stöttats i start och användning av verktyget av projektgruppen som ansvarar för införandet. Valideringar av inrapporterade data har skett på de flesta kliniker och återkopplats till aktuella kliniker. Indikatorer i Öppna jämförelser med konsekvenser för patientsäkerheten Positivt ur patientsäkerhetssynpunkt är att Sörmland sedan en längre tid ligger i topp när det gäller läkemedelsbehandling av äldre, såsom att inte ge riskfyllda kombinationer och olämpliga läkemedel. Sörmland har under flera år haft en av landets lägsta nivåer avseende täckningsgrad när det gäller gynekologisk cellprovskontroll. En ökning skedde 2012 och har fortsatt 2013. Länet ligger nu ungefär på riksnivå. Täckningsgraden är det viktigaste måttet för förebyggande av livmoderhalscancer. Majoriteten av de kvinnor som får livmoderhalscancer i Sverige har inte tagit cellprov enligt rekommendationen. Två indikatorer speglar oönskade händelser och komplikationer efter borttagande av livmoder. Den ena indikatorn belyser återinläggning av kvinnor som genomgått denna operation. Den andra indikatorn bygger på patientrapporterade komplikationer. I båda fallen uppvisar Sörmland höga värden. Sörmland har en hög andel postoperativa infektioner som i hög grad leder till återinläggning. Värdena har förbättrat mellan 2012 och 2013, men ligger fortfarande bland de högsta i riket. Även inom andra delar av gynekologisk kirurgi, som Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 9(31)
framfalls- och inkontinensoperationer, ligger Sörmland bland de landsting som uppvisar en högre grad av komplikationer En indikator inom ortopedi är omoperation inom två år efter total höftprotesoperation. Den korta uppföljningstiden återspeglar i huvudsak tidiga och allvarliga postoperativa komplikationer, som djup infektion och revision på grund av upprepade urledvridningar av höftledsprotesen, luxationer. Här har Sörmland legat högt under flera år- Det gäller framför allt Nyköping. Sörmland uppvisar sedan en längre tid en låg andel bloddialyspatienter med kärlaccess med hjälp av så kallade AV-fistel eller AV-graft i riket. Vid utgången av 2013 fick drygt 50 % denna typ av kärlaccess Alternativet till AV-fistel eller AV-graft är central dialyskateter. Denna accesstyp medför en ökad risk för allvarliga infektioner och ger ofta också sämre blodflöden och därmed försämrad dialyseffektivitet. Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer ska vård i akutfasen vid stroke bedrivas vid strokeenheter. En strokeenhet är en specialiserad vårdavdelning som i princip enbart arbetar med strokepatienter och som har personal med expertkunnande inom stroke och rehabilitering. Det finns ett starkt kunskapsunderlag för att hävda att vård på väl fungerande strokeenheter minskar dödligheten, det personliga beroendet och behovet av institutionsboende. Vård på en strokeenhet har högsta prioritet i de nationella riktlinjerna. På Mälarsjukhuset och Kullbergska sjukhuset vårdas inte denna patientgrupp på strokeenhet i den omfattning som Socialstyrelsens riktlinjer anger. Nationell patientenkät (NPE) Under våren 2014 genomfördes mätningar i öppen- och slutenvård för både somatisk vård och psykiatri. Svarsfrekvensen för den somatiska vården låg runt 60 %. För psykiatri, som historiskt haft låg svarsfrekvens blev svarsfrekvensen 35 %. Stor variation finns mellan olika verksamheter. Det finns enheter med över 80 % svarande. Inom primärvård och barn- och ungdomspsykiatri (BUP) skedde datainsamlingar 2013 men resultaten redovisades 2014. För primärvården blev svarsfrekvensen knappt 54 %, någon procent högre än riket. Precis som för vuxenpsykiatri är svarsfrekvensen låg i BUPmätningen. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under året har Patientsäkerhetsenheten arbetat tillsammans med Läkemedelskommittén, Vårdhygien, Patientnämnden m.fl. för att kunna göra helhetsbedömningar av patientsäkerhetsrisker och samordna de åtgärder som behövs för att förbättra patientsäkerheten. Förbättringsarbeten inom Hälso- och sjukvårdsförvaltningen under 2014 Under året har med stöd av Utveckligsenheten arbetet fortsatt med att utveckla våra kliniska processer inom i första hand förlossning, hjärtsvikt, cancer, stroke och diabetes. Arbete med överbeläggningar och utlokaliseringar Under året har ett kvalitetsarbete pågått för att säkerställa att rapporteringen till den nationella databasen för överbeläggningar och utlokaliserade patienter blir rätt. Rapporteringen har gjorts varje månad till den nationella databasen. Beläggningsgruppen där en chefsläkare, en patientsäkerhetssamordnare, två controllers och en sjukhuskoordinator ingår har kvalitetsgranskning genomförts. Efter analys av data har återkoppling till berörda Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 10(31)
verksamhetschefer skett. Gruppen har tagit fram riktlinjer för tillämpning av de nationella definitionerna och hjälpt till att definiera utlokaliserade patienter på avdelningsnivå. Händelseanalysarbete När en händelse inträffat som medfört att en patient drabbats av en vårdskada eller då det funnits risk för vårdskada kan en händelseanalys genomföras. Syftet med analysen är att få förståelse för hur och varför händelsen inträffat samt ge information om vilka åtgärder som bör vidtas för att förhindra att liknande händelse upprepas. Analysen syftar inte till att besvara vem eller vilka som gjort fel utan att upptäcka brister som kan finnas i organisationen/systemet. Analysen försöker ge svar på följande frågor: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi förhindra att det inträffar igen? Den personal som varit inblandade i själva händelsen intervjuas av analysledarna för händelseanalysen. Under året har ett arbete genomförts tillsammans med personalutvecklingsenheten för att ta fram ett stöd till personal som varit inblandad i en händelse samt till chefer om hur omhändertagandet av personal ska ske. Även patienten och/eller närstående kan komma att intervjuas. Analyserna sprids till andra verksamheter där risk finns för att samma händelse kan upprepa sig så att de kan få ta dela av åtgärdsförslagen för att försöka förhindra att fel uppstår. Händelseanalyserna läggs även ut på Intranätet så att all hälso- och sjukvårdspersonal kan ta del av händelsen och åtgärdsförslag i ett lärande syfte. Alla händelseanalyser som genomfördes har lagts in i Nitha (nationellt IT-system för händelseanalys)som är ett stöd i genomförande av analysen för att sedan efter genomförd kvalitetsgranskning läggas ut i kunskapsbanken i den nationella databasen. Kunskapsbanken är en databas där alla landsting ska lägga in sina analyser och som kan användas i syfte att lära från andra. Utbildningar avvikelsehantering Inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen har det inte varit möjligt att genomföra sedvanliga workshops eller avvikelsesamordnarmöten då personalresurserna inte räckt till för systemförvaltning. Nya bearbetare och avvikelsesamordnare har erbjudits en kortare introduktion men det har inte genomförts strukturerade grupputbildningar under året. Systemförvaltarna har hjälpt verksamheter med utbildning i avvikelsehantering t ex personalgrupper, nyutexaminerade sjuksköterskor, kvalitetsråd och ledningsgrupper. Support till användarna har givits via e-post i helpdeskbrevlådan samt genom telefonstöd. Sedan hösten 2011 finns en interaktiv utbildning i ELLSA för registrerare och 2012 kompletterades den med en utbildning för bearbetare (samtliga användare i landstinget ska genomgå den). Under 2014 gick 1463 registrerare och 75 bearbetare utbildningen. Förvaltarna har arbetat mycket med test och planering inför versionsbytet (version 12) i december. Det har hållits sammanlagt sex visningar av det nya systemet för bearbetare och avvikelsesamordnare på de tre sjukhusen (även andra förvaltningar bjöds in till dessa) och drygt 100 personer närvarade. Systemet har också visats för ca 40 registrerare vid ett utbildningstillfälle för en personalgrupp. Läkemedelsberättelse Landstinget Sörmland startade 2013 en arbetsgrupp med representanter från läkemedelskommittén, patientsäkerhetsenheten, medicinklinikerna samt D-data (vårdsystem) SySteam Cross för att införa läkemedelsberättelser i vårddokumentationen. En rutin; Rutin för läkemedelsberättelse samt dokumentation av läkemedelsförskrivning under vårdtiden inklusive lathund togs fram liksom Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse. Verksamheterna får statistik på klinik-och avdelningsnivå via läkemedelskommittén fyra gånger Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 11(31)
per år. Implementeringsarbetet i samtliga divisioner påbörjades under hösten 2014 och har fortgått under året. Strukturerade rutiner kring utskrivning från slutenvården - Sörmlandsleden För att förbättra omhändertagandet och strukturera rutinerna kring utskrivningar, så att i slutänden återinläggningar kan minska, har ett arbete startats med att förstärka utskrivningsprocessen. I processen ingår en uppringning på telefon till alla patienter (alla som kan kommunicera per telefon) som vårdats på sjukhus. En särskild sjuksköterska ringer upp alla utskrivna från medicin- och rehabklinikerna. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 12(31)
Aktiv hälsostyrning för bättre vårdkvalitet projekt med Vårdlots Patienter med omfattande och komplexa vårdbehov kan få förbättrad hälsa och livskvalitet samtidigt som hälso- och sjukvårdens resurser kan användas mer effektivt. Landstinget Sörmland genomförde ett utvecklingsarbete som ett projekt under 2013-2014 för att med vetenskaplig metodik utvärdera aktiv hälsostyrning inom regionen. Tillsammans med företaget Health Navigator genomfördes projektet vid Mälarsjukhuset. Projektet som fallit väl ut avslutas i och med 2014 men kommer att fortsätta i landstingets regi. Rökstopp i samband med operation Alla patienter som ska genomgå någon form av operation på länets opererande kliniker samt patienter som donerar organ för transplantation ska remitteras till informationsmöte angående vinster med rökuppehåll kring sin operation samt erbjudas rökavvänjningsstöd. Rökavvänjare finns på länets alla vårdcentraler och sjukhus dit patienten efter samtal med behandlande läkare får remiss. Uppföljning sker direkt efter operationen samt efter tre och sex månader. Säker kommunikation Utbildning i kommunikationsmetoden SBAR har fortsatt under 2014. Patientsäkerhetsenheten har utbildat olika verksamheter/kliniker t ex på avdelningsmöten och planeringsdagar. Information om SBAR har även getts via intranätet. MEWS (Modified Early Warning Scale), ett verktyg för att bedöma patienternas tillstånd utifrån vitalparametrar har ingått i utbildningar för läkare och sjuksköterskor på Nyköpings lasarett samtidigt med SBAR-utbildningen, vilket visat sig vara ett bra sätt att väga ihop de olika metoderna. Under 2014 har ett SKL-projekt om sepsis (blodförgiftning) genomförts i Sörmland för att förkorta tiden till insatt behandling, vilket har stor betydelse för utgången av behandlingen. MEWS har här förslagits att införas i hela landstinget. Samverkan för att förebygga vårdskador Organisation Formellt finns en organisation för samverkan med kommunerna genom att primärvård, sjukhus och kommunens vård och omsorg, skola och socialtjänst har mötesplatser på olika nivåer. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 13(31)
Under 2014 har arbetsgrupper funnits inom områdena psykiatri, barn, äldre och funktionshindrade. Arbetsgrupperna har regelbundna möten där man tar upp riktlinjer, överenskommelser och ärenden där det brustit i samarbetet. Samordnad vårdplanering Länsgemensamma riktlinjer för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården i Sörmland är framtagna. Riktlinjerna gäller samtliga kommuner i Sörmlands län samt Landstinget Sörmland. Ett IT-stöd för samordnad vårdplanering (Prator) finns och fungerar som meddelandehanterare från slutenvården till primärvården, psykiatrisk öppenvård och kommunerna. Systemet innehåller ett antal fasta meddelanden som skickas mellan de olika aktörerna och stödjer processen för en gemensam vårdplan för patienten efter vistelse inom slutenvården. Inom den somatiska slutenvården finns vårdplaneringsteam som ansvarar för vårdplaneringar på de flesta somatiska vårdavdelningarna på Mälarsjukhuset och Nyköpings lasarett. Målet för teamen är att öka kvaliteten i vårdprocessen och underlätta flödet mellan vårdgivarna. På Kullbergska sjukhuset finns inget vårdplaneringsteam men två sjuksköterskor har ett särskilt vårdplaneringsansvar för vissa patientgrupper. "Bättre liv för sjuka äldre /Senior Alert Sedan 2010 har de sörmländska kommunerna och landstinget arbetat med ett utvecklingsarbete som syftar till att utveckla ett gemensamt långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete med fokus på de mest sjuka äldre. Under 2014 har arbetet fokuserats på fyra huvudområden: God vård vid demens God läkemedelshantering för äldre God vård i livets slut Sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre. Med hjälp av Senior alert utvecklas nya förebyggande arbetssätt som ökar möjligheten till bästa möjliga vård och omsorg oavsett vem som tillhandahåller den. Arbetet med Senior alert kräver att hela teamet runt individen sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast, övrig omsorgspersonal arbetar tillsammans på ett annat sätt än tidigare. God omvårdnad kan ersätta läkemedel och förhindra sjukdom och skador. Mycket som sker kan tyckas enkelt och självklart men ofta kan det enkla vara det svåra. Små förändringar kan göra stor skillnad för sjuka äldre, medan stora förändringar inte behöver innebära någon skillnad alls. Rehabilitering TRIS - Tidig Rehabilitering I Samverkan - är en länsgemensam samverkansmodell inom rehabiliteringsområdet som har utvecklats i Sörmland sedan 2002. Ingående parter är Landstinget Sörmland, Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och länets samtliga kommuner. Samordningsförbundet RAR är delfinansiär. Samverkan internt Vårdöverenskommelser Landstinget Sörmland har 13 olika länsgemensamma vårdöverenskommelser mellan primärvården och sjukhusklinikerna, där det beskrivs vem som gör vad på olika vårdnivåer. Under 2014 har flera överenskommelser reviderats. Detta arbete underlättar för berörda verksamheter och tydliggör ansvaret samt vilka uppgifter som ska utföras var. Vinster för patienten kan t.ex. vara att förhindra onödig väntetid och felaktiga åtgärder samt minska Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 14(31)
återremitteringar. Vårdhandboksgruppen har i uppdrag att fortlöpande följa upp och se till att lokala anvisningar revideras fortlöpande. Gruppen har haft sex planerade möten under 2014, där årlig revision av samtliga 49 lokala anvisningar till Vårdhandboken sker med hjälp av sakkunniga inom respektive specialitetområde Ett omfattande arbete med att strukturera upp och säkerställa att relevant information till Vårdhandboken finns tillgänglig för personal har gjorts under år 2014 och anvisningar finns idag inlagda på INSIDAN under HoS, lätt åtkomliga och synliga under egen klickbar rubrik. Lokala anvisningar är anpassade och följer rubriker i Vårdhandboken (nationella riktlinjer). Landstinget har en pågående utveckling av E-hälsa tjänster. Ett projekt för att genomföra införande av e-journal igångsattes under 2014 med beräknad start andra halvåret 2015. Syftet är att öka invånarens/patientens möjlighet att vara mer delaktig i sin egen vård genom att vara välinformerad och kunnig om vad som är dokumenterat i patientjournalen. Detta bidrar till att mötet mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienten blir mer effektivt och högre kvalitet och säkrare vård uppnås. Mobila närvårdsteam Mobila närvårdsteamet i norra länsdelen, som består av en läkare och två distriktssköterskor, kan göra hembesök vardagar dagtid. Målgruppen är multisjuka äldre, 75+, i eget boende. Det är ett alternativ till besök på akutmottagningen vid akut icke livshotande sjukdom. För patienten innebär det bättre tillgänglighet och kortare väntetid för akutbedömning, samtidigt som onödiga inläggningar kan undvikas. Vid behov av sjukhusvård har teamet möjlighet till direktinläggning på vårdavdelning. Närvårdsteamet sorterar under medicinkliniken på Mälarsjukhuset, och andra viktiga samarbetspartners är framförallt akutmottagningen, primärvården och kommunerna. I den södra och västra länsdelen ingår mobila närvårdsteam som en del i ASIH (avancerad sjukvård i hemmet) resp. SSIH (specialiserad sjukvård i hemmet). I den södra länsdelen gjordes under sommaren en utökning av teamets verksamhet genom att man ökade bemanningen med en undersköterska för att kunna göra besök på kvällstid. Detta föll väl ut och arbete pågår nu med att permanenta denna lösning. Samverkan andra landsting Landstinget Sörmland ingår i Uppsala/Örebro sjukvårdsregion. Formerna för samarbetet regleras genom regionavtal i Samverkansnämnden. I övrigt finns även bilaterala avtal mellan olika landsting. Exempel på områden där samverkan sker är utveckling av cancervården i regionen, donationsverksamhet och samverkan kring olika utvecklingsfrågor. Landstinget Sörmland har sedan länge ett väl utvecklat samarbete med Landstinget Västmanland och för de gemensamma frågorna finns en särskild nämnd, DU-nämnden. Landstinget samverkar dessutom med Stockholms läns landsting, Landstinget Västmanland och Örebro läns landsting inom ramen för det s.k. Mälardalssamarbetet kring frågor som rör gränsöverskridande hälso- och sjukvård, upphandling och utbildning. Informationsöverföring Landstinget Sörmland deltar i Nationell Patientöversikt (NPÖ) sedan 2010 med att visa patientuppgifter och sedan 2012 att även läsa patientuppgifter i NPÖ. Alla verksamheter har nu möjlighet att använda NPÖ. Det har ännu inte blivit något genombrott för användningen av NPÖ i Sörmland. Orsaken till detta beror i huvudsak på att patientinformationen i NPÖ Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 15(31)
är ett komplement till andra informationskällor samt att landstinget är beroende av vilken information andra vårdgivare visar i NPÖ, där det i nuläget finns begränsningar. Riskanalys En riskanalys genomförs för att hitta risker i en verksamhet. Att analysera risker är ett framåtsyftande arbete för att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Riskanalys kan utföras både på lokal verksamhetsnivå samt på övergripande organisatorisk nivå. Den kan genomföras på redan befintlig process eller inför en förändring. En riskanalys ska göras vid frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser, upplevelse av att ett arbetsmoment eller en viss situation är riskfylld, ny teknik ska implementeras i verksamheten, en ny medicinsk metod/medicinteknisk produkt eller annan typ av ny process ska introduceras eller att en organisationsförändring ska genomföras. En riskanalys kan initieras av hälso- och sjukvårdschef, divisionschef, verksamhetschef eller chefsläkare. Riskanalysen genomförs av patientsäkerhetsenheten tillsammans med personal som har kunskap och erfarenhet från verksamheten inom det område som riskanalysen fokuserar på. Riskanalysen ska: identifiera risker som kan förekomma hitta orsakerna till varje tänkbar händelse uppskatta sannolikheten för den inträffade händelsen göra en bedömning av vilka konsekvenser som kan uppstå ta fram åtgärdsförslag som eliminerar eller minskar riskerna. Patientsäkerhetsenheten har genomfört övergripande riskanalyser samt varit behjälplig till klinikerna i deras egna riskanalyser. Under 2014 genomfördes trettioen riskanalyser. Områden som analyserades var personalbrist, omorganisationer på övergripande nivå men även mindre förändringar i verksamheten samt inför kommande ombyggnationer. Under året har ett ökat samarbete med personalutvecklingsenheten påbörjats då identifierade risker i en riskanalys innehåller både patient- och personalperspektivet. En checklista med föreslagna delprocesser har tagits fram som ett stöd när verksamheter själva ska arbeta med riskanalyser. Under våren genomfördes utbildningar i metoden för riskanalys till nya verksamhetschefer och 1:a linjens chefer. De saknas fortfarande en strukturerad plan för hur riskanalyserna ska följas upp men under året har patientsäkerhetsenheten följt upp analyser på olika sätt och flera verksamheter har begärt hjälp för att gå igenom analysen och vad som kvartstår i arbetet med åtgärderna. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Avvikelserapportering Avvikelserapportering är en av grundpelarna inom patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) understryker att hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls, genom att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller kunnat medföra en vårdskada. Medarbetare registrerar avvikelser direkt i Synergisystemet och bidrar på så sätt till ett kontinuerligt förbättringsarbete. Händelsen registreras direkt i systemet eller på särskild blankett. Rapporten tas emot Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 16(31)
av ansvarig chef eller motsvarande delegerad person som bearbetar/handlägger rapporten genom att ta reda på vad som inträffat och varför. Vid behov lämnas ärendet över till verksamhetschef eller motsvarande, framförallt när avvikelsen är av svårare art. Åtgärder kopplade till händelsen ska vidtas för att förhindra/minska risken för att liknande händelse inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas rapporten och den som registrerat avvikelsen i systemet får automatiskt återkoppling via e-post. Rekommendationen inom landstinget är att den totala handläggningstiden inte bör överstiga två månader. Klinikerna/enheterna ska regelbundet följa upp och analysera avvikelserapporter och inkomna klagomål för att hitta mönster eller trender som visar brister i verksamhetens kvalitet (SOFS 2011:9). Med hjälp av standardrapporter i systemet kan alla med utvidgad behörighet ta fram statistik som underlag för sina analyser. Ett antal statistikrapporter har lagts upp som "standardrapporter". Det innebär att användarna kan välja en önskad mall i systemet och i den behöver de bara lägga in sin enhet och perioden för vilken de vill ha statistik. De kan då sammanställa rapporter och hitta problemområden att arbeta vidare med. Standardrapporterna underlättar för verksamheter som inte tar ut statistik regelbundet eftersom statistikdelen är mycket omfattande. Sammanställningar ska på lämpligt sätt delges samtliga medarbetare på kliniken. 2014 har rapporteringen minskat efter att vi sett en ökning år från år sedan 2011. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 17(31)
Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Landstingets hälso- och sjukvård har under många år haft rutiner för avvikelsehantering som benämns "Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården". Dokumentet revideras kontinuerligt. Klagomål till verksamheten/vårdgivare Patient/närstående framför klagomål muntligt eller skriftligt. Berörd anställd tar emot och dokumenterar klagomålet i avvikelsehanteringssystemet om möjligt tillsammans med den som klagar. Eventuella misshälligheter ska åtgärdas snarast. Bedömer den anställde att ärendet inte kan lösas på denna nivå eller om den klagande så begär överlämnas ärendet till närmaste verksamhetschef/motsvarande. Verksamhetschef/motsvarande vidtar nödvändiga åtgärder. Om ärendet ska prövas enligt lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Övergripande ansvar Verksamhetschefen/motsvarande har det övergripande ansvaret på kliniken/enheten för hantering av klagomål och synpunkter. Handläggning Hantering av klagomål inom hälso- och sjukvården sker enligt följande: Åtgärder Registreringen sker av den anställde när klagomålet tas emot. Händelsen registreras direkt i avvikelsehanteringssystemet eller på särskild blankett. Vidare handläggning sker enligt gällande rutin för avvikelshantering Verksamhetschefen/motsvarande ansvarar för att åtgärder vidtas. Bedömer hon/han att ärendet bör prövas enligt lex Maria överlämnas ärendet till chefsläkaren. Lex Maria-, Patientnämnds- och LÖF-ärenden ska också registreras enligt ovan i avvikelserapporteringssystemet Chefsläkaren handlägger ärendet enligt lex Maria-bestämmelserna. Åtgärder ska vidtas för att förhindra att liknade händelse inträffar igen. De ska vara konkreta, realistiska och möjliga att genomföra. När alla åtgärder är vidtagna avslutas ärendet och handläggningstiden bör inte överstiga två månader. Återkoppling Återkoppling ska ske till dem som varit inblandade i händelsen och den som registrerat klagomålet. Verksamhetschefen/motsvarande förutsätts ha rutiner för återkoppling. Uppföljning Regelbunden uppföljning och analys av klagomål ska ske inom kliniken/enheten med sammanställning. Sammanställningen skall på lämpligt sätt delges samtliga medarbetare på kliniken. Det aktuella regelverket finns tillgängligt på Landstinget Sörmlands externa hemsida där alla kan ta del av det. Länk till Rutiner för hantering av klagomål, inträffad vårdskada eller risk för vårdskada inom hälso- och sjukvården: http://www.landstingetsormland.se/halsa-vard/patientsakerhet/metoder-och-verktyg/ Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 18(31)
Anmälan enligt lex Maria Landstinget Sörmland anmälde sammanlagt 37 ärenden till Inspektionen för vård och omsorg (46 ärenden 2013). Tre av dessa berörde primärvården. Dessa ärenden har kategoriserats enligt följande orsaker: felaktig, fördröjd eller utebliven utredning eller diagnos 17, suicid 9 varav 1 i primärvården, felaktig, fördröjd eller utebliven behandling 4. Bland övriga orsaker noteras 3 ärenden rörande brister i informationsöverföring, ett ärende gäller läkemedel. Postoperativa komplikationer följs som en särskild grupp och 3 ärenden rapporterades 2014. Av totalt 37 lex Maria-ärenden under 2014 har 13 varit föremål för händelseanalys och ingen för riskanalys. Lex Maria primärvård Under 2014 har det inkommit tre lex Mariaärenden med koppling till någon av de landstingsdrivna vårdcentralerna. Av dessa var ett suicid där ärendet avslutats utan kritik från IVO. Ett ärende gäller missad diagnos där beslut inte kommit. Ett ärende rör felaktig behandling samt ett tredje ärende rör uppföljning av kroniskt sjuk patient Klagomål/synpunkter till Patientnämnden Patientnämnden ska utifrån inkomna synpunkter och klagomål stödja och hjälpa enskilda patienter samt bidra till kvalitetsutveckling med hög patientsäkerhet. Samtliga inkomna synpunkter/klagomål delges verksamhetschef eller motsvarande. Inkomna ärenden innehåller viktig information vilket utgör ett underlag för vårdens arbete med kvalitetsutveckling och patientsäkerhet. Chefsläkarna granskar behandlade patientnämndsärenden samt lyfter vissa av dem vid patientsäkerhetsronderna. Under 2014 behandlades 1472 (1320 ärenden för 2013) ärenden av Patientnämnden. Dessa ärenden är fördelade enligt nio problemområden. Fördelningen ser ut enligt följande: 1. Vård och behandling 753 ärenden 2. Omvårdnad 35 3. Kommunikation 313 4. Patientjournal och sekretess 24 5. Ekonomi 46 6. Organisation och tillgänglighet-158 7. Vårdansvar 71 8. Administrativ hantering-66 9. Övrigt 6 Handläggning Patientnämnden skickar ärendet med en begäran om utredning och yttrande till verksamhetschef eller motsvarande. Han/hon bedömer vem eller vilka som ska medverka i svarsskrivelsen. Verksamhetschef/motsvarande svarar ofta själv på skrivelsen. Verksamhets- Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 19(31)
chef/motsvarande ansvarar för att verksamhetens/enhetens yttrande uppfyller de krav som vårdgivaren ställer på ett svarsyttrande till Patientnämnden och patient/närstående. Patientnämndsärendena registreras i avvikelsehanteringssystemet och hanteras som vid klagomål till verksamheten/vårdgivare. Patientnämndens hemsida: http://www.landstingetsormland.se/halsa-vard/patientsakerhet/patientnamnd/ Klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Handläggning IVO skickar klagomålsärendet till vårdgivaren Landstinget Sörmland. Ärendet registreras av registrator på landstingskansliet. Därefter skickas handlingarna till den sekreterare/chefsläkare som ska handlägga ärendet. Efter genomgång av materialet tillställs berörd/berörda verksamhetschefer det aktuella klagomålet för fortsatt handläggning. IVO infordrar i allmänhet några eller samtliga av följande handlingar: yttrande över anmälan från vårdgivaren yttrande över anmälan från berörd verksamhetschef yttrande över anmälan från berörd hälso- och sjukvårdspersonal yttrande över nyinkomna handlingar journalutskrifter relevanta rutiner/vårdprogram som gällde vid tidpunkten för händelsen/händelserna och eventuellt nya upplysning om huruvida händelsen/händelserna har hanterats i det interna systemet för avvikelsehantering och om så är fallet, vad det lett till. IVO anger inom vilken tidsrymd handlingarna ska vara dem tillhanda. Verksamhetschefen skickar de begärda handlingarna till Patientsäkerhetsenheten före de datum som angivits från IVO. Efter genomgång av handlingarna skickas dessa till IVO som utreder händelsen vidare. Under ärendets gång kan kommunicering ske. Efter utredning kommer IVO med ett förslag till beslut som skickas till vårdgivaren och övriga berörda för synpunkter. Efter ytterligare tid erhålles IVOs slutgiltiga beslut vilket delges de berörda. Detta beslut kan än så länge inte överklagas. 2014 inkom 108 (föregående år 118) enskildas klagomål avseende vården. Ärendena har kategoriserats på samma sätt som Patientnämndens. 1. Vård och behandling 72 varav försenad, felaktig eller missad utredning eller diagnos 29, behandling 34 samt övrigt 9 2. Omvårdnad 0 3. Kommunikation 16 varav bristande information till patient och närstående 6, bristande dialog och delaktighet 5, bristande bemötande 3 samt övrigt 2 4. Patientjournal och sekretess 0 5. Ekonomi 0 6. Organisation och tillgänglighet 14 varav administrativa brister 5, problem med tillgänglighet 4, bristande informationsöverföring mellan vårdenheter och mellan vårdgivare 4 samt övrigt 1 7. Vårdansvar 0 Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 20(31)
8. Administrativ hantering 0 9. Övrigt 6 Enskilda klagomål primärvård Av de inkomna enskilda klagomålen berör 18 ärenden den landstingsdrivna primärvården. I 8 av dessa ärenden hade IVO skickat beslut. Fyra stycken innebar kritik till vårdgivaren varav ett med krav på åtgärd. felaktig behandling fanns i 8 ärenden, fördröjd diagnos i 6 ärenden och slutligen brister i hantering av kallelser, remisser, prover, provsvar, recept i 4 ärenden. Patientförsäkringen LÖF Patientskadelagen (SFS 1996:799) innehåller bestämmelser om rätt till patientskadeersättning och skyldighet för vårdgivare att ha en försäkring som täcker sådan ersättning. Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag (LÖF) försäkrar landstingen gentemot patienter som skadas i samband med hälso- och sjukvård. 2014 anmäldes 477 (443 år 2013) ärenden av patienter till Patientförsäkringen LÖF. Anmälningar till Patientförsäkringen nedan (inkomna ärenden till och med december 2014): Samverkan med patienter och närstående Idag finns ingen möjlighet för patienter och/eller närstående att lämna synpunkter/klagomål direkt via vårt avvikelsehanteringssystem. Synpunkter/klagomål som kommer till verksamheten (muntligt eller skriftligt) ska registreras och hanteras i avvikelsesystemet. Patienten och deras närstående erbjuds att få lämna sina synpunkter på en händelse när en allvarlig händelse inträffat genom att en intervju genomförs inför en händelseanalys. Patienten är den som har kunskap om hela vårdkedjan och kan ge många bra synpunkter på vad som behöver förändras. Strukturen på intervjun är att de får berätta sin händelse samt ge förslag på vad som kan förbättras och hur. Det framkommer ofta synpunkter som inte går att läsa i patientjournalen. I de fall patienter/närstående inte intervjuas tar vi del av de brev som oftast finns skrivna i samband med den inträffade händelsen. Patientinvolveringen är nödvändig för att ge hela perspektivet på händelsen. På patientsäkerhetsenheten arbetar vi idag inte direkt med ärenden från patientnämnden men det händer ibland att de kontaktar oss då de fått in ett ärende som de tycker att vi borde göra en händelseanalys på. Vi intervjuar då patienten som vi gör i en vanlig händelseanalys. Chefsläkarna får ta del av samtliga patientnämndsärenden. På patientsäkerhetsronderna följer vi upp hur verksamheterna arbetar med patientnämndsärendena. Det är många verksamhetschefer som då de får ärenden från patientnämnden tar kontakt med patienten och Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 21(31)
ber den komma på ett samtal för att reda ut problemet direkt och inte bara skicka brev. Detta ger en bättre dialog och man kan dra nytta av och lära av patientens synpunkter. I landstinget har många förändringsarbeten pågått i verksamheterna under året. För att få till stånd en bra process i vårdkedjan är det viktigt att ta del av patienternas erfarenheter. Förändringsledarna uppmanar processledarna att ha patientmedverkan i grupperna. Det kan dock se olika ut beroende på processledarnas val. Detta kan ske i form av enkätundersökningar, patientintervjuer, att patient eller patientföreningar deltar i olika grupper samt förslagslådor i verksamheten. Vi ser en ökad medvetenhet i att ha med patientens synpunkter i processarbetet. I alla utbildningar som patientsäkerhetsenheten har haft under året har information givits angående personalens skyldighet att informera och göra patienten delaktig. Det material som finns framtaget från SKL och Socialstyrelsen har delats ut till medarbetare. Materialet innefattar Min guide till säker vård, Säker kommunikation patient personal SBAR, När en skada inträffat i våren, Vad kan du göra själv, Patientmedverkan i riskanalyser samt Patienter och personal utvecklar vården. Pilotprojekt personcentrerad vård Hösten 2013 startade ett pilotprojekt upp för personcentrerad vård inom ramen för Sveriges friskaste län. Pilotprojektet var en del i att skapa ett lärande för vad personcentrerad vård innebär i landstingets olika verksamheter både på systemnivå och på individnivå. Under hösten 2014 har erfarenheterna från projektet samlats i en slutrapport och i mars i 2015 kommer ett beslut att fattas för fortsatt inriktning för personcentrerad vård. Patientsäkerhet och personcentrerad vård Ett ytterligare led i personcentrerad vård är att Vårdcentralen City har deltagit i ett nationellt projekt som är utfört inom ramen för kroniskt sjuka. Projektet har gett oss insikter i hur personcentrerad vård och patientsäkerhet tydligt är sammankopplade. Projektet har påvisat att patienter blir lämnande ensamma efter diagnosbesked utan varken plan eller uppföljning, psykisk ohälsa kopplat till kroniskt sjukdom är en viktig aspekt som ofta glöms bort, kontinuerlig läkarkontakt är mycket viktig för patienten men svår att tillhandahålla för organisationen. Patienten hittar ofta träning och behandling utanför vården trots att kompetensen finns tillgänglig, vården har ständig tidspress och har ett eget språk som patienterna har svårt att förstå. Sammanställning och analys Samlad analys Felaktig eller fördröjd diagnos är den dominerande orsaken till anmälningar enligt lex Maria och ärenden till patientnämnden och IVO. Säkerställande av rätt kompetens är därför en stående punkt vid alla patientsäkerhetsronder liksom uppföljning av medicinska resultat utifrån nationella kvalitetsregister. Behovet av ett kliniskt träningscentrum, KTC är stort och frågan utreds. En god introduktion vid nyanställning ska tillgodoses med nätbaserade utbildningar, ELLSA-utbildningar, varav flera är obligatoriska. Då detta visat sig vara ett uppskattat och effektivt sätt att få till sig utbildning bör flera utbildningar tas fram. Ett angeläget område är obligatorisk utbildning i datasystemets läkemedelsmodul. Brister i organisation och tillgänglighet noteras ofta i enskildas klagomål och brister i informationsöverföring ses relativt ofta som delproblem i lex Maria-ärenden. Det pågående Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 22(31)
arbetet med definierade processer som ska bidra till smidig resa genom vården är en åtgärd tänkt att undanröja dessa brister. I samtliga processer finns patienter med så att deras synpunkter kan tillvaratas. En sammanställning av alla lex Maria-ärenden, enskildas klagomål och avvikelser som rör sommarsituationen på sjukhusen har sammanställts och har legat till grund för riskanalyser som gjorts med syftet att förutse och minimera de effekter som den ansträngda bemanningssituationen innebär för vården. Detta material har tillsänts IVO i ett lex Mariaärende och i beslutet skriver IVO att de åtgärder vårdgivaren vidtagit har varit tillfyllest. Beläggningssituationen har varit bekymmersam med patientsäkerhetsrisker på grund av överbeläggningar och utlokaliserade patienter, speciellt i slutet av året. Vårdplatsfrågan är högprioriterad med rekrytering av personal för att öppna stängda vårdplatser och ökat samarbete med kommunerna för att utskrivningsklara patienter ska kunna lämna sjukhusen tidigare. Remisshantering innebär många steg och ärenden från patientnämnden, enskilda klagomål och avvikelserapporter visar på brister både vad gäller administrativa rutiner, ledtider och remissernas innehåll. Detta har lett till att man kommer att se över remisshanteringen i stort. Resultat Strukturmått Strama Strama-gruppen har under 2014 arbetat med slutenvården, främst genom införandet av Infektionsverktyget på samtliga kliniker på länets tre sjukhus. Data till infektionsverktyget rapporteras kontinuerligt för dessa kliniker. Några kliniker har också kommit igång med att analysera utdata. Projektgruppen för infektionsverktyget och Strama har tillsammans genomfört validering av data för 11 av 16 kliniker. Strama-gruppen har tillsammans med kirurgiska specialiteter inom gynekologi och kirurgi uppdaterat rekommendationerna kring antibiotika-profylax, då en icke obetydlig del av slutenvårdsantibiotika utgörs av profylax. De nya rekommendationerna innebär ytterligare minskning av cefalosporiner och karbapenemer, båda bredspektrumantibiotika som driver på resistensutvecklingen. Gruppen följer resistensutvecklingen i länet med hjälp av statistik från Unilabs. Sörmland har sedan många år haft en lägre användning av cefalosporiner jämfört med övriga landet, medan användingen av andra bredspektrum-antibiotika, främst piperacillin/tazobactam, är högre. Vi ser inte någon ökning av resistensen mot just piperacillin/tazobactam hos tarmbakterier, och vi kommer fortsätta vår regim med en restriktiv cefalosporinanvändning. Receptförskrivningen i öppenvård minskade under 2014 till 319 recept/ 1000 invånare, vilket är en minskning med 2% jämfört med föregående år. Minskningen är störst i primärvården. Receptförskrivningen i riket uppgick 2014 till 328 recept/1000 invånare. Utbildning Patientsäkerhetsenheten har vid två tillfällen under 2014 haft grundläggande patientsäkerhetsutbildning för nyanställda verksamhetschefer och första linjechefer. AT-läkarna har i samband med introduktionsveckan fått information om patientsäkerhet. Introduktionsveckan arrageras fyra gånger per år. Patientsäkerhetsenheten har medverkat vid föreläsningar vid Mälardalens högskola vid Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 23(31)
sjuksköterskeprogrammet. Högskolan har under 2014 haft kurs i patientsäkerhet motsvarande 7,5 poäng, och där har patientsäkerhetsenheten medverkat med föreläsning om riskanalys. Vid ett tillfälle under 2014 har riskanalysutbildning arrangerats för vårdenhetschefer inom landstinget med totalt 8 deltagare. SBAR utbildning har under året genomförts på ett flertal verksamheter. Processmått Händelseanalyser Patientsäkerhetsenheten har under 2014 genomfört 20 händelseanalyser, i stort sett på samma nivå som föregående år. Riskanalyser Under 2014 genomfördes 31 riskanalyser. Inom landstinget Sörmland finns numera en stark medvetenhet om värdet av riskanalyser vid till exempel organisationsförändringar Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 24(31)
Överbeläggningar Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 25(31)
Vid analys kan man se när det gäller överbeläggningar och utlokaliseringar att andelen patienter som utlokaliseras har blivit lägre. Beläggningsgruppen har under hösten arbetat med kvalitetssäkringar för att säkerställa att rätt data redovisas samt genomgång med verksamheterna om att det är bättre ur ett patientsäkerhetsperspektiv att lägga patienten på en överbeläggningsplats istället för som en utlokaliserad patient på fel avdelning. Däremot har antalet överbeläggningar kraftig ökat under hösten. Orsaken till detta är stängda vårdplatser på grund av svårigheten att rekrytera sjuksköterskor. Beredskapsplanen vid vårdplatsbrist har reviderats och vårdplatskoordinatorernas uppdrag och mandat har förtydligats. Läkemedelsavstämningar Läkemedelsavstämningarna har under 2014 ökat jämfört med föregående år. Inom slutenvården har 2900 läkemedelsgenomgångar med apotekare genomförts under 2014, och det är en ökning med 1050 jämfört med föregående år. Inom öppenvården har det skett 6470 läkemedelsgenomgångar, vilket är en ökning med 930 jämfört med 2013. Under 2014 har 32 % av alla utskrivna patienter från slutenvården haft läkemedelsberättelse i slutanteckningen. 24 % av de utskrivna patienterna under 2014 har fått både utskrivningsinformation och läkemedelsberättelse. Patientsäkerhetsronder Patientsäkerhetsenheten och divisionscheferna har under 2014 haft patientsäkerhetsronder med samtliga verksamheter Patientsäkerhetskulturenkäten Under 2014 genomfördes mätning bland all hälso- och sjukvårdspersonal. Landstinget uppnådde en svarsfrekvens på 58 %. En handlingsplan har upprättats där det finns tre förbättringsområden identifierade, återföring och kommunikation av avvikelser, samarbete mellan vårdenheter, arbetsbelastning och personaltäthet samt högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbetet. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 26(31)
Resultatmått Under 2014 har landstinget Sörmland deltagit i samtliga PPM-mätningar avseende vårdrelaterade infektioner, trycksår och följsamhet till de basala hygien- och klädreglerna. Vårdrelaterade infektioner Under 2014 skedde en mätning, och det förelåg för landstinget Sörmland 7,5 % vårdrelaterade infektioner inom den somatiska vården och 0,7 % inom den psykiatriska slutenvården. Våra mätresultat är bättre jämfört med rikssnittet på 8,9 % för den somatiska slutna vården. Mätresultatet under 2014 visar att vårdrelaterade infektioner inom landstinget Sörmland när nog halverats jämfört med första mätningen våren 2008. Trycksår Vid mätningen under 2014 var andelen patienter med trycksår 12,4 % inom landstinget Sörmland. Förekomsten av trycksår i Sörmland ligger något under riksgenomsnittet på 14,1 %. En stor del av riskpatienterna för trycksår behandlas med förebyggande eller behandlade madrasser. Andelen riskpatienter som behandlas med hälavlastning ligger under riksgenomsnittet. Under november 2014 färdigställdes en handlingsplan inom landstinget Sörmland för att utbyta madrasser samt minska förekomsten av trycksår. Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 27(31)
Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler Följsamheten till samtliga sju steg låg vid mätningen 2014 inom landstinget Sörmland på 68,2 %. Mätresultatet var en förbättring på 5,8 % jämfört med resultatet från höstens mätning 2013, men fortfarande inte tillfredställande och ligger under riksgenomsnittet på 74 %. Generellt sett har vi inom landstinget Sörmland bättre följsamhet till klädreglerna än de basala hygienrutinerna. Markörbaserad journalgranskning Under 2014 har slumpmässig journalgranskning skett varje månad under första halvåret vid länets sjukhus. Resultatet för den sjukhusövergripande markörbaserade journalgranskningen under första halvåret visar att landstinget Sörmland har drygt 8 vårdskador per 1000 vårddagar. De vanligaste vårdskadorna är trycksår, urinvägsinfektioner, postoperativa sårinfektioner och läkemedelsrelaterade skador. Inom landstinget Sörmland sker hela tiden förbättringsarbete med kontinuerlig utbildning av vårdpersonalen, och då framförallt för de områden som tidigare omfattats av den nationella satsningen. WHO:s checklista inför operation Från och med 2014 registreras andelen korrekt ifyllda checklistor inför säker operation kontinuerligt i operationsplaneringssystemet Orbit vid länets sjukhus. Efterföljsamheten vid Mälarsjukhuset låg under 2014 på drygt 80 %, vid Kullbergska sjukhuset på cirka 95 %, Patientsäkerhetsenheten, Patientsäkerhetsberättelse 2014 28(31)