ViS - Vård i samverkan Kommun(er): Samtliga kommuner i Uppsala län Region Uppsala: Hälso- och sjukvårdsförvaltningar Fastställt av: Redaktionsrådet Datum: 2018-12-06 Innehåll Bakgrund...2 Syfte...2 Termer och begrepp...2 Omfattning...2 Ansvar och Genomförande...2 1. Utredning och bedömning...2 2. Ordination och beställning av kosttillägg och sondmat...3 2.1 LSS- och ordinärt boende...3 2.2 Korttidsplats/växelvård...3 2.3 Särskilt boende...3 3. Nutritionspumpar...3 4. Särskilt att beakta...4 4.1 Dokumentation...4 4.2 Beställning...4 4.3 Uppföljning...4 5. Kostnader...5 5:1 Kostnader och ansvar...5 6. Sortiment...5 Referenser...5 Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2000:15) om livsmedel för speciella medicinska ändamål...5 Förordning (EU) 2016/128 om livsmedel för speciella medicinska ändamål...5 Versionshistorik...6 Bilagor...7 Bilaga 1 Handledning vid sondmatning...7 Bilaga 2 Rutin vid beställning av kosttillägg och sondmat via Mediq Direct till personer med skyddad identitet.... 10 Sidan 1 av 10
Bakgrund God, näringsriktig och behovsanpassad mat är grundläggande för att främja hälsa och öka välbefinnande. FSMP (Food for Special Medical Purposes), såväl kosttillägg som sondmat, ska betraktas likvärdigt med vanlig mat och serveras som måltider i en trivsam miljö anpassad till individens olika behov och situationer. FSMP fyller en viktig funktion för vårdtagare med nutritionsproblem som vårdas på sjukhus eller har hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt eller särskilt boende. De ersätter helt eller delvis vanlig mat och kan också användas för berikning av mat när behoven inte går att tillgodose på annat sätt. De ska användas under medicinsk övervakning, vilket innebär att det ska finnas ett tydligt mål med behandlingen och att uppföljning och utvärdering görs regelbundet. Syfte Syfte med de gemensamma riktlinjerna för FSMP är att: skapa god kvalitet vid användning av speciallivsmedel för vårdtagare i Uppsala län (rätt produkt till rätt person i rätt tid), åstadkomma kostnadseffektivt användande av FSMP och förtydliga ansvarsfördelningen mellan olika aktörer inom länet. Termer och begrepp FSMP - Food for Special Medical Purposes (Livsmedel för speciella medicinska ändamål) Omfattning Riktlinjerna gäller vårdtagare som är 16 år och äldre 1 och vänder sig till dietister som ordinerar och/eller beställer FSMP. De vänder sig också till läkare samt och sjuksköterskor och omfattar samtliga vårdgivare som på uppdrag av kommunerna och/eller Region Uppsala (huvudmän) utför hälso- och sjukvård. Riktlinjen innefattar kosttillägg (näringsdrycker, berikningsmedel, förtjockningsmedel, andra specialprodukter med särskilt anpassat näringsinnehåll) och sondnäringar. Det finns även anvisningar för aggregat och sprutor (tillbehör) vid sondmat. Även helt privata aktörer rekommenderas följa riktlinjerna. Ansvar och Genomförande 1. Utredning och bedömning En individuell utredning och bedömning krävs alltid för att ta ställning till om vårdtagaren är i behov av FSMP. När ska FSMP ordineras/beställas? Till vårdtagare som, trots att nutritions- och ätstödjande åtgärder har vidtagits, inte kan försörja sig med vanlig/energität kost sviktar i sitt matintag och riskerar undernäring/näringsbrist. Vårdtagare med diagnoser där FSMP med särskilt anpassat näringsinnehåll har en vetenskapligt dokumenterad effekt och är den enda möjligheten att helt eller delvis tillgodose individens nutritionsbehov. När livskvaliteten hos vårdtagaren kan förbättras under en övergångsperiod, även vid palliativ vård. När ska FSMP inte ordineras? 1 För barn <16 år finns nationella regler för förskrivning av FSMP. För personer >16 år upprättar varje landsting/region lokala riktlinjer. Sidan 2 av 10
När berikad, vanlig mat ger samma effekt. När vårdtagaren efter noggrann utredning och bedömning uttalat undanbeder sig nutritionsbehandling När vårdtagaren inte kan tillgodogöra sig näringsprodukterna. Följande tillstånd berättigar inte i sig till förskrivning av FSMP: Allergi Celiaki Laktosintolerans Direkt anslutning till obesitaskirurgi 2. Ordination och beställning av kosttillägg och sondmat Ordination och beställning av FSMP förutsätter specialkunskap om nutritionsprodukter, upphandlingsavtal, kostnader och riktlinjer. I Region Uppsala förespråkas att legitimerade dietister i första hand sköter dessa uppgifter. 2.1 LSS- och ordinärt boende Dietist ordinerar och beställer såväl kosttillägg som sondmat och tillbehör. Akademiska sjukhuset står för samtliga kostnader, förutom vårdtagarens egenavgift (se kostnadsansvarstabell under punkt 5). 2.2 Korttidsplats/växelvård Dietist på sjukhus eller i primärvård överrapporterar i förekommande fall gällande ordination av kosttillägg. Sjuksköterska eller ansvarig läkare kan också ordinera till enskild vårdtagare. Beställning och distribution sker direkt från grossist (se punkt 6). Kosttillägg ryms inom ramen för matabonnemanget och boendet står för hela kostnaden. De som använder sondmat och tillbehör ska ta med sig detta hemifrån och betalar inga matkostnader på boendet, men däremot en egenavgift för sondmat och tillbehör. Om uppstart av sondmatning föregås av sjukhusvistelse, skall sondmat och tillbehör beställas av sjukhusdietist, med max tre uttag. Om vårdtagare flyttar från ordinärt boende till korttidsplats ansvarar primärvårdsdietist för beställning. 2.3 Särskilt boende Kosttillägg Dietist på sjukhus eller i primärvård överrapporterar i förekommande fall gällande ordination av kosttillägg. Sjuksköterska eller ansvarig läkare kan också ordinera till enskild vårdtagare. Beställning och distribution sker direkt från grossist (se punkt 6). Kosttillägg ryms inom ramen för matabonnemanget och boendet står för hela kostnaden. Sondmat och tillbehör Dietist med specialinrättad tjänst vid Klinisk nutrition, Akademiska sjukhuset, gör hembesök med nutritionsbedömning av patient som behöver sondmat. Vid behov gör därefter dietisten en ordination av sondmat i samråd med boendets omvårdnadsansvariga sjuksköterska och/eller ansvariga läkare. Dietisten ansvarar för beställning av sondmat och tillbehör och gör sedan fortlöpande bedömning och uppföljning av vårdtagaren. Den enskilde betalar inga matkostnader på boendet, men däremot en egenavgift för sondmat och tillbehör. För den som skrivs ut med sondmat från sjukhus finns en handledning. (Bilaga 1) 3. Nutritionspumpar Se Indikationer, beställning och hantering av nutritionspump Sidan 3 av 10
4. Särskilt att beakta 4.1 Dokumentation All ordination och beställning av FSMP ska grundas på vårdtagarens närings- och energibehov. Bedömning och ordination skall alltid dokumenteras i patientjournalen under vedertaget sökord. Ordinationen ska följas upp mot uppsatta mål, t ex genom viktuppföljning av vårdtagaren, och utvärderas vid behov samt i samband med varje ny beställning. Syftet med näringsdrycker är att dessa ska komplettera vanlig mat för ett optimalt näringsintag. Rekommendationen är att inte ordinera mer än 1-3 näringsdrycker per dag. Detta betraktas som partiell nutrition. Om fler produkter ordineras ska detta särskilt motiveras i journalen. Beställning och ordination ska i möjligaste mån utgå ifrån gällande upphandlingsavtal och rekommendationer för val av produkter. 4.2 Beställning Ordinärt boende Enligt beslut i Varuförsörjningsnämnden ska beställning av FSMP till personer i ordinärt boende göras i beställningsportalen Mediq Direct. Efter genomgången utbildning får dietist eller läkare ett personligt inlogg med behörighet att använda beställningsportalen. Beställningen får innehålla som mest sex uttag och är giltig ett år fr.o.m. utskriftsdatum. Ett uttag beräknas räcka för en månads förbrukning. Vårdtagaren kan göra flera uttag vid ett och samma tillfälle. Egenavgift tas ut för varje uttag. Egenavgift för partiell nutrition är 250 kr och för full nutrition 1500 kr/månad. Överskjutande kostnad betalas av Akademiska sjukhuset. Produkterna levereras till vårdtagarens hemadress alternativt ett utlämningsställe eller annan angiven adress. Beställningar i portalen kan endast göras till personer som är folkbokförda i Region Uppsala. Vid beställning till patient som har en eller flera bokstäver i de 4 sista siffrorna i sitt personnummer; lägg in alla uppgifter manuellt och klicka sedan på Utför. Vid beställning till asylsökande tas noll kronor i egenavgift; beställ helst ett uttag åt gången. Ange Asyl i referensfältet i beställningsportalen. För personer med skyddad identitet i regionen gäller särskilda rutiner. (Bilaga 2) Region Uppsalas kontaktperson gällande Mediq Direct är dietist Karin Blom Malmberg. karin.blom.malmberg@akademiska.se Särskilt boende Kosttillägg beställs av personal på boendet direkt från grossist (se 2.3). Upphandlingsavtal ska i förekommande fall följas. Dietist med specialinrättad tjänst vid Klinisk nutrition, Akademiska sjukhuset, ansvarar för beställning av sondmat och tillbehör. 4.3 Uppföljning All nutritionsbehandling ska utvärderas och omprövas vid varje ny ordination och beställning. Om dietisten som står för ordinationen finner det nödvändigt ska ny läkarremiss krävas efter ett år. Kostsamma specialprodukter, t ex elementardieter, bör förskrivas månadsvis för tätare utvärdering om inte särskilda omständigheter råder. Sidan 4 av 10
5. Kostnader Ordinärt boende Egenavgift tas ut för varje uttag, vilket motsvarar en månads förbrukning. Egenavgiften för partiell nutrition är 250 kr och för full nutrition 1 500 kr/uttag. Överskjutande kostnad betalas av Akademiska sjukhuset. Högkostnadsskydd för läkemedel gäller ej. Särskilt boende Kosttillägg anpassade till den enskildes behov tillhandahålls på boendet inom ramen för matabonnemanget. Boendet står för beställning och kostnader. Sondmat och tillbehör beställs av dietist med specialinrättad tjänst vid Klinisk nutrition, Akademiska sjukhuset. 5:1 Kostnader och ansvar Nutrition Ordinärt boende Särskilt boende Enskild person betalar Akademiska sjukhuset betalar Enskild person betalar Partiell nutrition (oftast kosttillägg) Full nutrition (oftast sondmat, inkl aggregat och sprutor) Egenavgift 250 kr/månad Egenavgift 1 500 kr/månad Överskjutande kostnad Överskjutande kostnad 6. Sortiment Aktuellt upphandlat sortiment enligt avtal VF 2017:0030 visas på: www.varuforsorjningen.se Avgift för matabonnemang Egenavgift 1 500 kr/månad Mediq Direct fakturerar kunden Boendet/Akademiska sjukhuset betalar Respektive boende står för kostnaden Akademiska sjukhuset står för kostnaden, egenavgift avräknad För att få en kostnadseffektiv hantering rekommenderas samtliga utförare av vård och omsorg att följa befintliga avtal. Kommuner med fullmakt (Enköping, Tierp, Uppsala, Älvkarleby och Östhammar) har möjlighet att nyttja upphandlingsavtal VF 2017:0030 och kan beställa varor direkt från respektive nutritionsföretag. Referenser Nedanstående författningar är de viktigaste som reglerar hantering och beställning av FSMP: Livsmedelsverkets föreskrifter (SLVFS 2000:15) om livsmedel för speciella medicinska ändamål Förordning (EU) 2016/128 om livsmedel för speciella medicinska ändamål Förordning (EU) nr 609/2013 om livsmedel avsedda för spädbarn och småbarn, livsmedel för speciella medicinska ändamål och komplett kostersättning för viktkontroll SFS 2017:30 Hälso- och sjukvårdslagen SFS 2010:659 Patientsäkerhetslagen Sidan 5 av 10
SOSFS 2011:8 Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården SOSFS 2011:9 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSF 2014:10 Socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring Versionshistorik 2018-02-02 Revidering görs p.g.a. ändrat och förenklat beställningsförfarande av FSMP för dietister som beställer produkter via portalen Mediq Direct. Viss språklig granskning av dokumentet har gjorts i samband med revideringen och strukturen i dokumentet anpassats till VIS-mall. 2018-12-06 Revideringen görs dels med anledning av behov av förtydligande beträffande beställningsrutiner för dietister via Mediq Direct, dels p.g.a. av att ett nytt upphandlingsavtal gällande speciallivsmedel slutits. Viss språklig granskning av dokumentet har gjorts i samband med revideringen. Sidan 6 av 10
Bilagor Bilaga 1 Handledning vid sondmatning Information till ansvarig personal för vårdtagare i ordinärt och särskilt boende samt korttidsplats i Uppsala län. Det är viktigt att det finns en väl fungerande rutin för beställning av sondmat. Beställ senast en vecka innan sondmaten tar slut. Dessa punkter skall följas upp och dokumenteras i respektive patientjournal: Viktutveckling. Mät vikten minst 1 gång/månad. Eventuell viktförändring rapporteras till ansvarig sjuksköterska. Vid viktförändring krävs ny beräkning av energi- och proteinbehov och ny bedömning av mängden sondmat. Kontakta ansvarig dietist. Intag via munnen? Fortlöpande logopedbedömning bör ligga till grund för hur mycket vårdtagaren kan inta via munnen och i vilken konsistens. Smakportioner ges om logoped bedömt att det är säkert. Ges med fördel innan sondmaten för att stimulera matsmältningen och bidra till en mer måltidslik situation. Ta reda på vad vårdtagaren kan tänkas längta efter att få smaka. Om sväljning inte är säkert kan smakstimulans ges t ex kan en skumgummitopz doppas i dryck, vridas ut noga och strykas i munnen och på läpparna. Om mängden mat och dryck via munnen ökas så kan intaget av sondmat behöva minskas. Kontakta dietist för hjälp med detta. Registrera hur mycket mat och dryck vårdtagaren äter och dricker. Mat- och vätskeregistrering. Med hjälp av registreringen gör ansvarig dietist en bedömning om mängden sondmat bör ökas eller minskas. Sondmatningsschemat kan behöva anpassas efter nya behov (tillförselshastighet, tider, typ av sondmat). Munvård Munhygien flera gånger om dagen är extra viktigt för den som inte får äta via munnen. Risken för bakterietillväxt i munhålan ökar och kan leda till lunginflammation. Ha en signeringslista för detta. Muntorrhet behöver behandlas med lämpliga preparat, som t.ex. smörjande munspray. Läkemedel Läkare ansvarar för att ordinera lämplig beredningsform som går att ge i sonden eller via annan administreringsväg. För läkemedel som ska ges på fastande mage ska detta eftersträvas även för patienter med sondmat. Dostider och val av läkemedel kan behöva anpassas för att minimera tiden med uppehåll i näringstillförsel. Generella rekommendationer finns på Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se ) i behandlingsrekommendationen Enteral läkemedelsadministrering. Information om läkemedels krossbarhet finns oftast i Fass. Vid intag av brustabletter är det viktigt att den får brusa klart innan den ges i sonden. Primärvårdens apotekare kan hjälpa läkaren med valet av lämpliga läkemedelsformer. Sidan 7 av 10
Hygien Tvätta händerna innan du hanterar sondmat och tillhörande utrustning. Sköljspruta sköljs med kallt vatten och diskas sedan för hand med varmt vatten och diskmedel. Skölj noga. Dela på sprutan, lägg att torka och förvara ihopsatt i kylskåp. Byt spruta vid behov eller minst en gång i månaden. Se Sondspruta. Aggregat är engångsartiklar ett aggregat per måltid. Öppnad sondnäring kan förvaras i kylskåp i högst 24 timmar. Kom ihåg att ta fram den i tid så att den håller rumstemp vid måltid, alternativt lägg i ljummet vatten. Komplikationer som kan förekomma samt förslag på åtgärder Mat hamnar i luftvägarna (= aspiration) med risk för lunginflammation Se till att vårdtagaren sitter upp eller har huvudänden på sängen höjd minst 30 grader och minst 30 minuter efter avslutad måltid. Tänk på att vårdtagaren inte får ligga plant under matning eftersom det ökar risken för uppstötningar som kan leda till aspiration. Kontrollera tillförselhastigheten, för snabb tillförsel kan orsaka uppstötningar som kan leda till aspiration. Kontrollera sondläget, sond som går från näsan till magsäcken kan hamna fel. Vid reflux kan val av sondmat ha betydelse. Viktigt med bra rutiner för munhygien. Diskutera med läkaren vid upprepad aspiration. Diarré Prova att sänka hastigheten. Kontakta dietist för rådgivning. Vid kvarstående problem kontakta patientansvarig läkare. Vid långvariga besvär bör vätskeintaget ses över. Sondmaten ger endast ca 80 % ren vätska. Sondmat ger ett lågt intag av salter varför intaget kan behöva ses över. Förstoppning Se över vätskeintaget som kan behöva ökas. Sondmaten ger endast ca 80 % ren vätska. Kontakta dietist för rådgivning för eventuellt byte av sondmat. Vid kvarstående problem kontakta patient ansvarig läkare. Illamående, kräkningar Prova att sänka hastigheten. Kontrollera att sondmaten inte är för kall, ska vara rums/kroppstempererad. Se över hygienrutinerna. Förstoppningsproblematik? Se över vätskeintaget. Sondmaten ger endast ca 80 % ren vätska. Kontakta dietist för rådgivning. Vid kvarstående problem kontakta patientansvarig läkare. Vårdtagaren har vid dessa komplikationer ett ökat vätskebehov. Tillför vätskeersättning t.ex. Resorb. Likaså behövs extra vätska mellan, före och efter matning. Ge med spruta eller via munnen om möjligt. Sidan 8 av 10
Elektrolytrubbning För de som under längre tid får enbart eller huvudsakligen sondnäring bör nivåerna i blodet av natrium, kalium, kreatinin, magnesium och albumin följas upp. Läkare ordinerar provtagning var 6:e månad om patienten är stabil eller vid ändrade förutsättningar t ex vid förändringar vid tillförsel av läkemedel och/eller sondmat. För mer information se Vårdhandbokens hemsida www.vardhandboken.se Klicka på Omvårdnad och behandling och därefter gå in under Nutrition, enteral (www.vardhandboken.se/texter/nutrition-enteral/oversikt/) För särskilda boenden i hela länet finns dietist Lena Frick för frågor om sondmatning, tel. 018-611 37 70. Inom ordinärt boende kontaktas dietist vid aktuell vårdcentral för uppföljning och justering av mängden sondmat. Sidan 9 av 10
Bilaga 2 Rutin vid beställning av kosttillägg och sondmat via Mediq Direct till personer med skyddad identitet. Gäller personer som är 16 år och äldre och boende i Region Uppsala. 1. Logga in i beställningsportalen Mediq Direct Knappa in det fiktiva personnumret 20120229-1249 Låt adressen till Akademiska sjukhuset ligga kvar. 2. Gör beställningen. Den bör motsvara ungefär en månads förbrukning. 3. Egenavgiften är 0 kronor. 4. Ange Manuellt uttag. 5. Kontakta antingen: Carina Helfridsson (carina.helfridsson@mediq.com) (Kundansvarig Mediq)), tfn 031 38 89 007 eller Mediq kundservice, tfn 031 38 89 200 för hjälp att lägga in korrekt adress och mottagare på beställningen samt skapa det första uttaget. 6. Om man beställer flera uttag så måste ordernumret anges vid kontakt med Mediqs kundservice så att uttag kan skapas från rätt förskrivning. Lämna aktuellt ordernummer till patienten. 7. Dokumentera alltid i Cosmic den aktuella ordinationen, vilka produkter och mängder som är beställda (även ordernummer) samt när uppföljning ska ske. Sidan 10 av 10