1(12) v3/3 Subventionen av preventivmedel inom Landstinget Sörmland - underlag för en hälsoekonomisk bedömning. April 2009 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Subvention av preventivmedel och hälsoekonomi....2 1 Bakgrund...2 2 Problembeskrivning och avgränsning...2 3 Metod och antaganden...2 4 En jämförelse mellan Sörmland och Västmanland...3 5 Effektkalkyl...7 6 Budgetpåverkan...8 7 Slutsatser...9 8 Bilagor...10 8.1 Bilaga 1 Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter... 10 8.2 Bilaga 2 QALY-simulering... 11 8.3 Bilaga 3 Litteratur- och artikelhänvisning och länkar... 12
2(12) v3/3 Subvention av preventivmedel och hälsoekonomi. 1 Bakgrund Landstinget Sörmland tillämpar sedan 1991, ett system där endast de preventivmedel som finns registrerade inom läkemedelsförmånen och förskrivs till kvinnor till och med det år man fyller 21 år subventioneras på så sätt att kvinnan betalar 100 kr per år oavsett läkemedelskostnaden. Företrädare för verksamheterna som arbetar med de kvinnor som får preventivmedel via landstingets försorg har pekat på att begränsningen i subventionen skapar problem när man försöker hitta rätt metod för varje kvinna. Särskilt framhålls att ett förslag på preventivmedel som hamnar utanför subventionsmodellen kan leda till kostnader för kvinnan som ibland upplevs som för höga. Antalet aborter i Sörmland är högre än genomsnittet i Sverige. 2007 var antalet aborter per 1000 kvinnor inom åldersgruppen 15-19 år, 27,7 i Sörmland och 25,4 i hela riket. Särskilt stort är problemet inom åldersgruppen 20-24 år där aborttalet är större än 35 per 1000. I februari 2009 kontaktades ekonomienheten av den samordnande barnmorskan inom mödrahälsovården för att ta fram ett underlag för en hälsoekonomisk diskussion kring den nuvarande modellen för subventionering av preventivmedel. Bedömningen skulle innefatta hälsoekonomiska effekter av att utöka subventionen både avseende ålder och preparat. 2 Problembeskrivning och avgränsning Den första frågan som kan ställas är om det finns ett samband mellan en viss modell för subvention (dvs. patientens kostnad för preventivmedlet) och användning av preventivmedel (och därmed även en påverkan på antalet oönskade graviditeter). Den andra frågan är om valet av preventivmedel har en påverkan på antalet oönskade graviditeter (aborter). I det fall man kan identifiera och mäta sådana samband skulle det vara möjligt att sedan genomföra en förändring av subvention och mix av metoder för att nå maximal nytta för insatta resurser. Att genomföra eller identifiera relevanta studier avseende priskänslighet (sk elasticiteter) och följsamhet (sk compliance) är kräver omfattande resurser och ligger dock utanför gränserna för denna rapport. Problemen måste alltså belysas med hjälp av tillgänglig information och data. Rapporten syftar även till att bli en grund för kommande förfinade analyser av tex vilka specifika preventivmedel som har störst nytta i förhållande till kostnad utifrån sk complianceberäkningar. Eftersom hälsoekonomi som vetenskap har ett samhällsperspektiv och strävar mot att presentera kostnads-nyttokalkyler helst i form av kostnad per återvunnet QALY ges i bilaga 2 (avsnitt 8.2) ett exempel på hur en sådan analys skulle kunna se ut. 3 Metod och antaganden I avsaknad av underlag som beskrivs under avsnitt 2 - Problembeskrivning och avgränsning, görs här istället en jämförelse mellan Landstinget Sörmland och Landstinget Västmanland. Landstinget Västmanland har sedan 2001, tillämpat en modell som avspeglar den ambition som uttrycks inom Landstinget Sörmland. Dvs kvinnor i Landstinget Västmanland har subventionerade preventivmedel (oavsett förmånstyp) till och med 25 års ålder. Vid en jämförelse mellan Sörmland och Västmanland visar det sig att:
3(12) v3/3 2007 Sörmland Västmanland Antal aborter i resp. grupp 19 år 20.5 18.7 per 1000 kvinnor 20-24 år 47.2 34.0 Att Västmanland har lägre aborttal än Sörmland leder till kravet på en djupare analys av användningen av preventivmedel i Sörmland visavi Västmanland för att se om det finns skillnader i mix och/eller antal användare av preventivmedel som skulle kunna förklara skillnaden i antal aborter. Hela analysen bygger alltså på frågan: Vad skulle hända i Sörmland om man tillämpar Västmanlands modell? Givetvis finns det ett antal faktorer som inte har med läkemedel att göra. Det kan till exempel finnas skillnader i hur information ges, förmåga hos kvinnorna att tillgodogöra sig information, ekonomiska förutsättningar, andel som är sexuellt aktiva etc. Eftersom antalet faktiska olika patienter inte går att få fram ur tillgängliga system (Apoteket AB) så har detta antal beräknats utifrån antalet definierade dygnsdoser (DDD) vilket leder till att siffran för antal patienter blir större än i verkligheten eftersom en person kan köpa flera olika preventivmedel under ett år. (För implantaten har antal förpackningar varit grunden för beräkningen.) (I det följande används expedierade patienter exp.pat för detta antal. Den följande analysen bygger på att sådana faktorer inte har en avgörande betydelse för resultatet. Hälsoekonomi har som utgångspunkt att studera kostnader och effekter av hälsopåverkande åtgärder ur ett samhällsperspektiv. Detta innebär bland annat att resurser beräknas utifrån ett samhällsvärde och inte vad en viss organisation redovisar i sin bokföring. Detta innebär tex att kostnaden för ett visst läkemedel är dess marknadspris oavsett om patienten betalar ett subventionerat pris eller inte. Det är dock vanligt att man vid hälsoekonomiska bedömningar även tar med andra perspektiv. I denna framställning görs även en beskrivning av påverkan på landstingets budget (utgifterna för interventionen). All data som bearbetats bygger på expedierade läkemedel som redovisats via Apoteket AB:s statistiksystem. 4 En jämförelse mellan Sörmland och Västmanland En analys av antal aborter utifrån frågeställningen: Hur många aborter skulle kunna förhindras om Sörmland tillämpar Västmanlands modell, ger följande svar (efter justering för demografiska skillnader): SÖRMLAND VÄSTMANLAND justerat antal 2007 antal aborter aborter Differens < 19 år 264 241 23 20-24 år 323 233 90 Totalt 587 474 113 Potentialen för Sörmlands del är alltså att 113 aborter skulle kunna undvikas.
4(12) v3/3 En sammanställning av samhällets kostnader för läkemedel och antalet expedierade patienter inom varje kombination av ålder och förmånsgrupp preventivmedel illustreras med nedanstående diagram. Från avsnitt 8.1. (Bilaga 1 Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter.) Kostnader för läkemedel Fördelningen av kostnaderna visar att Sörmland har sin största andel inom det område där subventionen ges: åldergrupp 13-21 och Inom Förmån (IF). Västmanland har totalt sett en större läkemedelskostnad (cirka 4,3 mnkr mot 3,1 mnkr i Sörmland) men har en jämnare spridning av kostnaden mellan åldersgrupperna. Läkemedelskostnader (Justerade samhällskostnader) K SEK 2 000 1 800 1 600 1 400 1 200 1 000 800 600 400 200 0 13-21 IF 13-21 UF 22-24 IF 22-24 UF Sörmland Väs tm anland IF = Inom Förmån, UF = Utom Förmån. 2008 års priser. Antalet expedierade patienter per förmånstyp Beräkningarna visar att Sörmland har ett större antal expedierade patienter i kombinationen: inom förmånen och åldersgruppen 13-21 år, jämfört med Västmanland. (5 013 stycken i Sörmland jämfört med 3 818, i Västmanland.) Detta är följdriktigt om man antar att subventionsmodellen har en påverkan på förskrivning och konsumtion eftersom Sörmland är begränsat till att bara förskriva preparat inom denna kombination om man vill att subvention ska utgå.
5(12) v3/3 Cirkeldiagrammen visar att Västmanland har en jämnare spridning mellan de fyra olika kombinationerna av åldersgrupp och förmånstyp. Procentuell fördelning av antalet (exp.) patienter per åldersgrupp och förmånstyp. Sörmland 18% 5% 7% 70% 13-21 IF 13-21 UF 22-24 UF 22-24 IF Västmanland 17% 9% 22% 52% 13-21 IF 13-21 UF 22-24 UF 22-24 IF Det förefaller alltså som om dagens modell i Sörmland begränsar möjligheten att arbeta med rätt mix av preparat och i flera åldersgrupper. Förhållandet att Sörmland har en större andel preventivmedelsanvändare inom den yngre åldergruppen och en lägre andel i den äldre åldersgruppen - där abortproblematiken är som störst - illustreras ytterligare med nedanstående diagram.
6(12) v3/3 Andel preventivmedelsanvändare och aborttal. Staplarna anger andel preventivmedelsanvändare* i procent av antalet kvinnor i respektive åldersgrupp. (*Beräknat via antal expedierade patienter utifrån antal DDD.) Punkterna på linjerna anger antalet aborter per 1000 kvinnor för den yngre respektive äldre åldersgruppen inom varje landsting. %Andel P-medelsanv & Aborter/1000 kvinnor 60% 50.0 50% 45.0 40.0 Andel Pmdl (via DDD) 40% 30% 20% 35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 Aborter / 1000 kv 13-21år 22-24 år 19 år 20-24 år 10% 10.0 5.0 0% Sörmland Västmanland 0.0 Västmanland uppnår en större andel preventivmedelsanvändare i den äldre gruppen och har ett markant lägre aborttal i denna grupp (34,0 mot Sörmlands 47,2), vilket kan stödja tesen att Västmanlands utvidgade subventionsmodell skapar möjligheter till att minska antalet aborter. Beträffande sk compliance är det känt att andra administrationssätt än p-piller ofta visar på god följsamhet och även här finns skillnader mellan Sörmland och Västmanland avseende förskrivning av sådana preparat. Andra preventivmedel än p-piller. Procentandel - andra 2008 Sörmland Västmanland medel än p-piller* 13-21 9% 15% 22-24 11% 16% (1 procentenhet 55 "exp.patienter") * Spiraler, p-plåster, p-ringar och implantat.
7(12) v3/3 5 Effektkalkyl I det fall Sörmland skulle förändra sin modell för subvention till att likna den som finns i Västmanland kan man, med reservation för de antaganden som diskuterats tidigare, förvänta sig samhällskostnader enligt följande beräkningar. (Kalkylerna är begränsad till direkta kostnader som har kunnat beräknas.) (I 2008 års priser.) Beräkning av abortkostnader Kostnaderna för aborterna har i brist på korrekta alternativkostnader fastställts utifrån ett genomsnitt av debitering vid vård utanför det egna länet. Kostnaderna baseras på följande diagnos- och åtgärdskoder: diagnos 004.9: åtgärd DL006 (med) åtgärd LCH006 (kirurg). Övriga kostnader innefattar uppskattningar av resekostnader, övriga direkta omkostnader och ställkostnader. (Kostnader för produktionsbortfall eller andra indirekta kostnader är inte inkluderade.) Direkta kostnader (kr) Medicinsk abort Kirurgisk abort Mottagn 900 1 300 Avd. vård 3 100 6 700 Övrigt (resor) 1 000 1 500 Kostnad/abort: SUMMA 5 000 9 500 Antal aborter som undviks: 90 23 Besparing vid undvikna aborter: 450 000 218 500 Beräkning av samhällets nettokostnad vid en ökning av subventionsområde och åldersintervall. Följande beräkning visar effekten av att i Sörmland införa Västmanlands utökade subventionsmodell om hänsyn tas till Västmanlands mix av preparat och priser samt skillnader i antal kvinnor i respektive grupp. Nuvarande kostnad för 3 109 000 läkemedel* 4 262 000 Beräknad kostnad för läkemedel* Merkostnad (kalkylerad) 1 153 000 läkemedel -450 000 Besparing direkta abortkostnader (med) -218 500 Besparing direkta abortkostnader (kirurg) 484 500 Nettokostnad 4 283 Nettokostnad per undviken abort
8(12) v3/3 *Alla förmånstyper och båda åldersgrupperna. Avsnitt 8.1. (Bilaga 1 - Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter.) Ett exempel på beräkning av kostnad per QALY finns i avsnitt 8.2. (Bilaga 2 QALYsimulering). 6 Budgetpåverkan Om Sörmland förändrar sin modell för subvention till att likna den som finns i Västmanland kan man, givet alla tidigare gjorda antaganden, förvänta sig följande budgetpåverkan. Beräkning av budgetpåverkan - Landstinget Sörmland Bokförda Utbetalningar: (avrundade värden) 2 112 000 Inom Fm 13-21 50 000 Inom Fm 22-24 (andel som > 900 kr) -500 000 Patientavgift (100) 1 662 000 NUVARANDE UTGIFT Utbetalningar vid ökad subvention & ålderintervall: 4 719 000 Alla förmånstyper -728 000 Patientavgift (100) 3 991 000 BERÄKNAD UTGIFT 2 329 000 UTGIFTSÖKNING - Läkemedel Avgår: Landstingets utgifter för aborter: -360 000 Medicinska -186 000 Kirurgiska 1 783 000 UTGIFTSÖKNING - NETTO 15 760 Utgift per undviken abort Inga indirekta kostnader eller indirekta hälsoeffekter finns med i ovanstående beräkning.
9(12) v3/3 7 Slutsatser Den använda ansatsen öppnar för att tolka de möjliga sambanden mellan subventionsmodell och påverkan på aborter så att det till en låg samhällskostnad och begränsad budgetpåverkan går att sänka antalet oönskade graviditeter i Sörmland genom att ändra subventionen till att: 1) innefatta alla preventivmedel, 2) utöka åldersintervallet till att även innefatta kvinnor tom 24 år. Beräkningarna visar på följande kostnader (utgifter): Samhällskostnad på cirka 4 000 kronor per undviken abort. Budgetutgift på cirka 16 000 kronor per undviken abort. Den i avsnitt 8.2 (Bilaga 2 QALY-simulering.) gjorda simuleringen av kostnad per QALY ger ett värde på cirka 11 000 kronor per vunnet QALY. Som jämförelse kan nämnas den de facto-gräns som TLV (Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket) använder som övre gräns för att ett läkemedel ska få ingå i läkemedelsförmånen är cirka 450 000 kronor. I utgångsläget har Sörmland totalt sett fler expedierade patienter än Västmanland och man kan spekulera i om varje patient i Sörmland i genomsnitt tar ut flera olika preparat jämfört med Västmanland. Sörmland skulle då ha ett större spill än Västmanland ett spill som kan bero på subventionens begränsande effekt på val av preparat. (Ett sådant spill har förstås effekter på miljö och hälsa vilka också borde beaktas i ett ekonomiskt perspektiv.) Det bör dock igen poängteras att det i denna beräkning finns ett mätfel som beror på att antalet patienter är beräknat utifrån antalet DDD (expedierade patienter). Eftersom denna rapport är ett underlag för en utvidgad diskussion föreslås att det görs en djupare analys av hur kostnad/nyttoeffektiva de olika preparaten är. En sådan analys (kring sk compliance) kan då även beskriva relevanta risker med olika behandlingar och göra en beräkning av QALY enligt en sk Markov-modell.
10(12) v3/3 8 Bilagor 8.1 Bilaga 1 Tabell över läkemedelskostnader och antal patienter Kostnaderna avser helår 2008 och visar samhällets kostnad, dvs summan av vad som spenderats på läkemedlen oaktat vem som betalar för dem. Kostnaden är periodiserade utifrån eventuell långtidseffekt enligt FASS och värderad till Apoteket AB:s utförsäljningspris (AUP). Samtliga läkemedel som expedierats ingår. Läkemedelskostnader: periodiserade kostnader antal exp.pat (DDD) Sörmland Utom Förmån S:a Förmån 433 000 289 000 722 000 535 335 869 Inom Förmån 1 856 000 531 000 2 387 000 5 013 1 277 6 290 Ålder 13-21 22-24 TOTALT S:a Kostnad kronor per åldersgrupp 2 288 000 820 000 3 109 000 S:a Antal Exp.pat per åldersgrupp 7 836 1 611 9 447 Västmanland Utom Förmån S:a Förmån Befolkningsjusterat 1 470 000 579 000 2 049 000 1 596 649 2 245 Inom Förmån 1 673 000 540 000 2 213 000 3 818 1 222 5 040 Ålder 13-21 22-24 TOTALT S:a Kostnad kronor per åldersgrupp 3 144 000 1 119 000 4 262 000 S:a Antal Exp.pat per åldersgrupp 5 414 1 871 7 285
11(12) v3/3 8.2 Bilaga 2 QALY-simulering QALY-simulering En beräkning av effekten på kvalitetsjusterade levnadsår (QALY Quality-Adjusted Life Years) är inte möjlig att göra inom ramen för denna rapport. En fullständig kostnads/nyttoberäkning skulle försöka beskriva såväl eventuella negativa medicinska - effekter som kan tänkas uppstå vid behandlingen med de olika preventivmedlen (cancer, kardiovaskulär sjukdom, infektioner etc.) som de positiva effekter som kan förväntas på livskvalitet, i detta fall: positiva hälsoeffekter av att aborter undviks, välbefinnande etc. Modell över risk och QALY-beräkning Riskfaktor Sjukdomsrisk Sjuklighet Levnadsår Livskvalitet Samhällskostnader En mycket förenklat simulering där endast effekten på livskvaliteten vid en undviken abort tas med i beräkningen ger, utifrån denna rapports beräkning av kostnader och förväntad effekt på aborter, skulle med nedanstående antaganden ge en fingervisning om storleksordningen på kostnaden för ett vunnet QALY. (De medicinska riskerna antas alltså var noll!) Om man antar att den genomsnittliga aborterade kvinna känner oro och viss nedstämdhet så innebär detta en sänkning av QALY-vikten med 0,071. (Enligt EQ-5D nivå 2.) Se avsnitt 8.3. (Bilaga 3 Litteraturhänvisning och länkar.) Låt säga att endast 40 % av kvinnorna upplever detta men under 30 % av återstående förväntad livstid (62 år). Om de 113 aborterna kan undvikas (en abort lika med en kvinna) leder interventionen till att 60 QALY vinns. (113 * 62 * 0,071 * 0,40 * 0,30 = 60.) En diskontering med 3 % per år gör att det relevanta antalet vunna QALY reduceras till 45 stycken. Vid en nettokostnad enligt effektkalkylen (avsnitt 5) på 484 500 kronor skulle kostnaden per vunnet QALY bli: 10 767 kronor.
12(12) v3/3 8.3 Bilaga 3 Litteratur- och artikelhänvisning och länkar TRYCKTA KÄLLOR Drummond MF, O'Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. 2nd Edition. Oxford University Press, 1997. Sveriges officiella statistik (SOS), Hälsa och Sjukdomar 2008:9, Aborter i Sverige, Socialstyrelsen. Sonnenberg F A, et al. Costs and net health effects of contraceptive methods. Contraception 69 (2004) 447-459. Audet M-E, Moreau M, Kolton W D, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs an oral contraceptive: A randomised controlled trial. JAMA. 2001;285(18):2347-2354. Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, Cañamar R. Measuring Compliance among oral contraceptive users. Family Planning Perspectives, 28:154-158, 1996. Henriksson M, Burström K. Kvalitetsjusterade levnadsår och EQ-5D. Läkartidningen nr. 21-22, 2006, volym 103. Engman K O, Feldman I, Hagberg L, Hellström L, Henriksson G, Johansson P. Hälsoekonomisk utvärdering av Metabola projektet i Kalmar län. Landstinget i Kalmar län, 2008. ÖVRIGA KÄLLOR OCH LÄNKAR Euroqol (EQ-5D): http://www.euroqol.org/web/