Subventionering av hormonella preventivmedel till kvinnor i åldersgruppen år januari 2006

Transkript

1 januari (10) Subventionering av hormonella preventivmedel till kvinnor i åldersgruppen år januari 2006 Frågeställning Finns det vetenskapligt stöd för att subventionering av hormonella preventivmedel till kvinnor i åldersgruppen år leder till minskat antal oönskade graviditeter/aborter? Metodrådets sammanfattande bedömning Subvention av hormonella preventivmedel (p-medel) ges idag inom (LiÖ) till kvinnor upp t.o.m. 19 års ålder. Det saknas evidens för att subvention av p- medel minskar antalet oönskade graviditeter/aborter, sådana studier har inte utförts. Uppföljning i skilda delar av landet efter införande av p-medelsubvention i början 1990-talet indikerar att det finns ett samband mellan avgift för och användning av p-medel och därmed antalet aborter. Det är rimligt att anta att detta samband är särskilt uttalat i unga år med vanligen sämre betalningsförmåga. Kvinnor i åldersgruppen år är högfertila och sexuellt aktiva samtidigt som de ofta ej fått stabil ekonomi. Aborttalen är dessutom högst i denna åldersgrupp. Det finns risker vid användning av p-piller (främst blodpropp). Emellertid skiljer sig inte riskerna åt mellan tonåren (med subventionerade p-medel) och åldersgruppen 20-23, och det skall framhållas att graviditet innebär en avsevärt större medicinsk risk än användning av p-piller. Det finns således iakttagelser som talar för att införa subvention av hormonella p-medel till kvinnor i åldersgruppen år i enlighet med den subvention som ges till tonåringar. Liksom för tonåringar bör subventionen omfatta alla hormonella p-medel men i första hand skall man använda de p-medel som finns upptagna i LiÖ:s rek-lista för läkemedel. Betydelsen av fortsatt god preventivrådgivning skall också framhållas, bl.a. för att ej riskera ökning av antalet sexuellt överförda sjukdomar genom minskad användning av kondom. Den ekonomiska beräkningen visar att kostnaden för en åldersmässigt utökad p-medelsubvention knappast torde kunna motsvaras av minskade kostnader för abort. Det skall dock framhållas att förhindrande av varje oönskad graviditet/abort medför såväl mänsklig som medicinsk vinst för den enskilda kvinnan. För att kunna utröna om subvention av p-medel till kvinnor i åldersgruppen år leder till minskat antal aborter föreslår metodrådet att man vid ev. utökad subventionering följer upp utfallet. Lämpligen kan man som kontrollgrupp använda ett annat län där man har oförändrad subventionering och likartad preventivrådgivning.

2 januari (10) Bakgrundsbeskrivning Några enhetliga nationella riktlinjer för egenavgifter och subventionering av p-medel finns inte. Socialstyrelsen gjorde en utredning avseende ett enhetligt nationellt subventioneringssystem för p-medel. I sitt yttrande över denna utredning förordade Svensk Förenings för Obstetrik och Gynekologi arbets- och referensgrupp för familjeplaneringsfrågor (FARG) en full subventionering t.o.m. 24 år mot bakgrund i aborttalen i denna åldersgrupp (1). Frågan har därefter dock ej drivits vidare av Socialstyrelsen som inte heller har några planer på att göra detta (2). Enligt aktuella uppgifter subventioneras p-medel för vissa åldersgrupper inom landets samtliga landstingsområden utom Västerbotten (där man år 2004 hade aborttal för tonåringar och kvinnor år i nivå med riksgenomsnittet men högre tal än Östergötland). Graden av subventionering liksom vilka åldersgrupper som omfattas varierar mellan landstingen. Inom enstaka landsting är p-piller gratis för viss åldersgrupp, inom andra landsting tar man ut en högsta avgift per år medan andra landsting subventionerar med viss procentsats. Även åldersgruppen som kommer i åtnjutande av subventionering varierar med en spridning för högsta ålder mellan 18 och 24 år, den vanligaste högsta åldern är t.o.m. 19 år. Inom LiÖ subventioneras sedan 1997 p-piller till unga kvinnor t.o.m. 19 års ålder. Från maj 2005 har subventionen utökats att gälla för samtliga läkemedel för födelsekontroll som omfattas av läkemedelsförmånen. Bakgrunden till subventionering av p-medel är att man önskar minska antalet oönskade graviditeter. Begreppet oönskad graviditet är dock svårfångat. Det är i praktiken omöjligt att veta hur många av pågående graviditeter som är (eller initialt varit) oönskade. Därigenom kan man inte heller mäta effekter av förebyggande eller preventiva insatser genom att jämföra antalet oönskade resp. önskade graviditeter. Ofta används antalet genomförda aborter som ett mått på oönskad graviditet. Subventionering av p-piller genomfördes först i Gävle med närliggande kommuner 1989 vilket ledde till positiva rapporter om lyckat resultat med avseende på abortutvecklingen. Detta ledde till att subventionering infördes på flera håll inom landet i början av 1990-talet. Socialstyrelsen publicerade 1994 rapporten Minskar tonårsaborter vid subventionering av p- piller? (3) där man påvisar att man sett en minskning av tonårsaborter inom subventionerande områden. Man påpekar dock att den positiva utvecklingen sannolikt inte enbart beror på subventioneringen som sådan utan att denna också kombinerats med andra förebyggande åtgärder främst i form av ökad rådgivning. P-medelrådgivning till unga individer ges upp till vanligen 23 års ålder vid ungdomsmottagningar och därefter vid mödravårdens preventivmottagningar, privatmottagningar, gynekologiska kliniker, vårdcentraler och ex. studenthälsan. Även senare uppföljningar i bl.a. Stockholm och i Västra Götalands län har visat att subvention av p-piller sannolikt leder till sänkta aborttal (4). Det kan också nämnas att man under den undersökta tidsperioden (början 1990-talet) iakttog sjunkande antal fall av klamydia, i motsats till vad somliga befarat vid införande av p-piller subvention. Det minskande antalet klamydiafall gällde riket i sin helhet, således i såväl subventionerande som icke-subventionerande områden.

3 januari (10) Den mest frekvent använda hormonella antikonceptionsmetoden är konventionella s.k. kombinerade p-piller vilka innehåller såväl östrogen som gestagen. Under senare år har tillkommit ett flertal andra alternativ av hormonella antikonceptionspreparat som enbart innehåller gestagen såsom minipiller, p-spruta, p-stavar, hormonspiral och vaginalring. Dessa medel kan innebära minskade biverkningar, bl.a. minskad risk för blodpropp. Ytterligare en alternativ metod för att undvika graviditet är s.k. dagenefter-piller (PCA = Post Coital Antikonception). Kostnaderna för de olika preventivmetoderna varierar mycket vilket utretts i en rapport till regeringen år 2001 (5). Den nuvarande svenska abortlagen trädde i kraft Antalet aborter efter detta år har varierat mellan och År 2004 utfördes aborter, väsentligen oförändrat jämfört med året innan. Åldersfördelningen bland kvinnor som genomgår abort har dock förändrats genom åren. Antalet tonårsaborter var 1975 ca. 30 per 1000 kvinnor resp. 27 för åldersgruppen år. Sedan 1977 har förhållandet varit omvänt, d.v.s. antalet aborter per 1000 kvinnor har varit fler för åldersgruppen år än för tonåringar. Antalet tonårsaborter var lägst 1995 (17 per 1000 kvinnor) men ökade därefter till 25,5 per 1000 tonåriga kvinnor år 2002 varefter det åter skett viss minskning (24,4 per 1000 kvinnor år 2004). Det högsta antalet aborter sker i åldersgruppen år (30,6 per 1000 kvinnor år 2004). Det totala antalet aborter (alla åldrar) var 20,0 per 1000 kvinnor år 2004 (6; tabell 1). Tabell 1. Aborttal i Sverige (per 1000 kvinnor) år 2004 uppdelat efter ålder. Ålder Aborttal , , , , ,9 40-7,6 De geografiska skillnaderna i aborttalen är stora och den högsta frekvensen tonårsaborter hade år 2004 Gotland samt storstadsregionerna Malmö och Göteborg. Det totala antalet aborter i Östergötland har sedan abortstatistiken infördes år 1975 legat under riksgenomsnittet, siffran för år 2004 var 17,9 per 1000 kvinnor (riket 20,0/1000). Även vad gäller aborter i tonåren och i åldersgruppen år är siffrorna i Östergötland lägre än riksgenomsnittet (tabell 2) men ökningstakten de senaste åren har varit något högre än riksgenomsnittet. Tabell 2. Aborttal i Sverige och Östergötland (per 1000 kvinnor) år Hela riket Östergötland Hela riket Östergötland Hela riket Östergötland Totalt Totalt - 19 år - 19 år år år

4 januari (10) 20,0 17,9 24,4 23,5 30,6 23,3 En sannolik orsak till det höga aborttalet i åldersgruppen år torde vara att kvinnor i denna åldersgrupp är både högfertila och sexuellt aktiva samtidigt som många väljer att senarelägga barnafödandet idag jämfört med tidigare (kvinnans ålder vid födandet av första barnet har i Sverige ökat från 23,8 år 1973 till 30 år 2002). Detta tyder på att kvinnor i denna åldersgrupp vid graviditet oftare väljer abort.

5 januari (10) Nytta och risker Om en åldersmässig utökning av subventionering av p-medel skulle leda till ett minskat antal oönskade graviditeter torde nyttan såväl för samhället som för den enskilda individen vara uppenbar. Riskerna med en ev. ökad användning av hormonella p-medel sammanhänger med de biverkningar som dessa p-medel kan medföra. Under senare år har förutom de konventionella, kombinerade p-pillren ett flertal nya hormonella preventivmetoder introducerats såsom minipiller, p-spruta, p-stavar, p-plåster, vaginal p- ring och hormonspiral. Samtliga medel har en hög antikonceptionell säkerhet. P-piller har kort verkningstid och fordrar konsekvent användning medan andra medel (p-spruta, p-stavar, hormonspiral) har lång verkningstid (månader-år). Få läkemedel är så väl undersökta vad gäller såväl akuta som mer långsiktiga biverkningar som konventionella, kombinerade p-piller. En ökad risk för blodpropp (2-4 ggr) finns men eftersom risken för blodpropp för kvinnor i fertil ålder utan p-piller är låg innebär det att den absoluta risken för den enskilda kvinnan utan ärftlig belastning är låg även vid p-piller användning. Risken för blodpropp under graviditet är avsevärt större än för p-piller. En ökad risk för hjärt-kärlsjukdom har påvisats hos rökande kvinnor över 35 år. Även humörsvängningar och viktökning kan förekomma. Risken för blodpropp är främst kopplad till den östrogena komponenten i p-piller varför övriga hormonella p-metoder med enbart gestagen används till kvinnor med ökad risk för proppbildning. Nya studier har visat att p-spruta sänker bentätheten och ger ökad risk för framtida osteoporos genom hämning av östrogenets positiva effekter på skelettet (7,8). Läkemedelsverket kommer därför att avråda från användning av p-spruta till yngre kvinnor annan än efter speciella överväganden (9). De risker som finns vid användning av hormonella preventivmetoder torde vara likartade i tonåren som under de närmaste följande åren varför detta inte bör påverka ställningstagandet till ev. subventionering av hormonella p-medel även till åldersgruppen år. Det är också väsentligt att framhålla att de medicinska riskerna av graviditet och barnafödande är betydligt större än riskerna med hormonell antikonception. Konsekvensanalys Ekonomiska konsekvenser Den totala kostnaden för hormonella antikonceptionsmedel i Sverige år 1999 var 242,8 miljoner kronor (3). Egenavgifterna utgjorde 166,8 miljoner kronor och läkemedelsförmånen 46 miljoner kronor. Den tillkommande samhällskostnaden om alla unga kvinnor upp till 24 års ålder skulle få hormonella p-medel utan egenavgift har beräknats till 41,8 miljoner kronor.

6 januari (10) Ovanstående siffror är från 1999 och har beräknats nästan uteslutande på konventionella, kombinerade p-piller. P.g.a. medicinska risker/biverkningar bör en del kvinnor få de nya hormonella p-medlen (hormonspiral, p-ring, p-plåster) som är dyrare än kombinerade p-piller. Den ekonomiska följden av detta är dock begränsad eftersom endast en liten andel av yngre kvinnor förväntas välja/bli ordinerade de nya p-medlen. I en utredning vid Stockholms Läns Landsting år 2001 (10) framhålles att vilken preventivmetod som än används lönar det sig i ett individperspektiv med subventionering om

7 januari (10) man jämför med kostnaden för abort. I utredningen påpekas det att det räcker med att var 15:e abort förebyggs för att det skall vara ekonomiskt lönsamt för landstinget med subventionering, detta förutom den mänskliga och medicinska vinst som den enskilda kvinnan gör. Några data som visar att detta uppnås redovisas dock inte och överensstämmer ej heller med nedanstående ekonomiska beräkning. Enligt senaste folkbokföring år 2004 kan man räkna fram att det i Östergötland bor ca kvinnor i åldersgruppen år. Enligt uppgift från sakkunniga torde ca 50% av dessa kvinnor använda p-piller, om man räknar in p-medel in sin helhet torde andelen utgöra >60%. Detta skulle medföra att i storleksordningen 6000 kvinnor i Östergötland i åldersgruppen år skulle kunna utnyttja en åldersmässigt utökad p-medelssubvention. Idag subventionerar LiÖ p-medel t.o.m. 19 års ålder genom att patientavgiften för 3 månaders förbrukning är 25 kronor, upp till 12 månaders förbrukning 100 kronor och avgiften för implantat/motsvarande med verkningstid upp till 3 år är 300 kronor; förenklat kan således patientavgiften per år sättas till 100 kronor. Den egentliga årskostnaden för billigaste p-piller enligt LiÖ:s rek-lista för läkemedel är ca. 300 kronor, för dyraste p-piller i förmånen är den egentliga årskostnaden ca. 750 kronor. Detta innebär att den årliga subventionskostnaden (egentlig kostnad minus vad kvinnan betalar) är kronor/kvinna. Fördelningen mellan billiga och dyra p-piller i denna åldersgrupp är ej känd men medelsubventionskostnaden har uppskattats till 350 kronor per år. Förutsatt att 6000 kvinnor skulle utnyttja den utökade subventioneringen blir således totalkostnaden ca tkr. I denna uträkning har hänsyn inte tagits till användning av dyrare p-metoder (som dock beräknas utgöra en liten andel), ej heller till utnyttjande av den generella läkemedelsförmånen (men i denna åldersgrupp med väsentligen friska kvinnor torde endast ett fåtal komma upp i så höga årliga läkemedelskostnader). Abort inom LiÖ kostar kronor beroende på metod, s.k. medicinsk abort är dyrast och är den vanligaste metoden. Medelkostnaden för abort har mot denna bakgrund satts till 7000 kronor. För att ekonomiskt uppväga den beräknade totalkostnaden för utökad p- medelssubventionering (2100 tkr) behöver man således förhindra 300 aborter. Enligt senaste abortstatistik (år 2004) var aborttalet Östergötland i åldersgruppen år 23,3 per 1000 kvinnor (se tabell 2). Om man förutsätter ett likartat aborttal i åldersgruppen år medför det med tanke på antalet östgötakvinnor i denna åldersgrupp (ca , se ovan) att antalet östgötaaborter i åldersgruppen var ca Sjukvårdens struktur och organisation Sjukvårdens struktur och organisation påverkas rimligen inte av en åldersmässigt utökad subvention av p-medel. Om följden blir att antalet aborter minskar skulle detta kunna frigöra sjukvårdsresurser för andra åtgärder.

8 januari (10) Etiska aspekter Ett övergripande mål för samhället är att barn skall födas önskade och att människor skall ha möjlighet att fritt och ansvarsfullt planera sitt barnafödande (4). En oönskad graviditet och en abort kan innebära en livskris. Subventionering av hormonella p-piller kan uppfattas som en signal som förstärker förväntningarna om att preventionsansvaret skall tas av kvinnan. En studie bland par involverade i abort visade att kvinnan föredrog kondom i större utsträckning än sin partner (11). Det är av stor vikt att även män görs till målgrupp när det gäller att ta ansvar för sexualitet och reproduktion. Om subvention av hormonella p-medel skulle leda till minskad användning av kondom finns också ökad risk för överföring av sexuellt överförda sjukdomar (STD) såsom HIV, klamydia och gonorré. Då subventioner infördes i början av1990-talet minskade dock antal fall av klamydia men det skall noteras att det skedde i en tid med intensiv information om risken för HIV. Under de senaste åren har antalet fall av klamydia ökat påtagligt i Sverige (knappt fall år 2000 till ca fall år 2004). Man har även noterat en viss ökning av antalet fall med gonorré medan antalet fall av HIV och syfilis har minskat under senaste året (12). Kvinnor i åldersgruppen år är såväl högfertila som sexuellt aktiva samtidigt som många ännu ej har en stabil ekonomi. Någon betalningsviljestudie har inte gjorts vad gäller vuxna p-medelsanvändare. Socialstyrelsen framhåller i en rapport (5) att yngre personer med dåligt hälsotillstånd, låg utbildning och låg inkomst tenderar att dra in på konsumtion av receptbelagda läkemedel när egenavgifterna höjs. Vad gäller p-medel gjorde man för vuxna bedömningen att tillgången på bra och lättillgänglig p-medelsrådgivning sannolikt betyder mer för att minska antalet oönskade graviditeter än kostnaden för p-medel. I vad mån detta gäller även för kvinnor i åldern år är oklart. Det kan dock ifrågasättas varför kvinnor i denna åldersgrupp inte kommer i åtnjutande av subventionerade p-medel trots att betalningsförmågan under ex. studietid ej är väsentligt bättre än under den senare delen av tonårsperioden. Man kan också lägga en jämställdhetsaspekt på frågan kostnaderna för p-medel faller till största del på kvinnan. I en studie utförd vid KS visades att kvinnor födda utomlands gör förhållandevis oftare abort än kvinnor födda i Sverige trots att invandrade kvinnor ofta kommer från kulturer med restriktiv syn på abort. Invandrade kvinnor hade mindre erfarenhet av att använda p-medel. Författarna drar slutsatsen att med bättre tillgång till anpassad p-medelsrådgivning och subventionerade p-medel borde antalet aborter i denna grupp kunna minskas (13). Pågående relevanta utredningar

9 januari (10) Enligt muntlig uppgift från Socialstyrelsen (2) pågår eller planeras ingen utredning för att påvisa om utökad subvention av p-medel påverkar antalet aborter eller överföringen av STD. Referenser 1. Personligt meddelande verksamhetschef Ann Josefsson, KK Östergötland/Linköping 2. Personligt meddelande Måns Rosén, chef för epidemiologiskt centrum, Socialstyrelsen 3. Minskar tonårsaborter vid subventionering av p-piller? Socialstyrelsen EpC-rapport 1994:2 4. Förslag till handlingsplan för prevention av oönskade graviditeter för tidsperioden Folkhälsoinstitutet 5. Prisskillnader mellan olika typer av preventivmedel. Rapport till regeringen, artikelnummer Aborter Statistik Hälsa och sjukdomar 2005:3. Socialstyrelsen, epidemiologiskt centrum. 7. Cromer BA, Stager M, Bonny A, Lazebrik R et al. Depot metoxyprogesterone acetate, oral contraceptives and bone mineral density in a cohort of adolescent girls. J Adolsc Health 2004;6: Clark MK, Sowers MR, Nichols S, Levy B. Bone mineral density changes over two years in first-time users of depot metoxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2004;6: Personlig meddelande prof. Viveca Odlind, Läkemedelsverket 10. Förslag till subventionering av preventivmedel. Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms Läns Landsting, Kero A, Högberg U, Lalos A. Contraceptive risk-taking in women and men facing legal abortion. Eur J Contracept Reprod Health Care 2001;4: HIV-aktuellt Hellström L, Odlind V, Zätterström C, Johansson M, Granath F, Correia N, Ekbom A. Abortion rate and contraceptive practices in immigrant and native women in Sweden. Scand J of Public Health 2003;31:

10 januari (10) Utlåtanden från sakkunniga Synpunkter på anmälan till metodrådet om åldersmässig utökning av subventionering av p-medel inom LiÖ har inhämtats från prof. Viveca Odlind vid Läkemedelsverket samt av verksamhetschef Ann Josefsson och överläkare Jan Brynhildsen vid KK Östergötland/ Linköping. De uppger att det inte finns vetenskapliga studier som visar hur patientavgiften för p- medel är relaterad till aborttalen eftersom sådana studier ej utförts. Tidigare uppföljningar tyder dock på ett samband mellan avgift och användning av p-medel (och därigenom antalet aborter). Samtliga förordar att subvention av p-medel bör införas för kvinnor i åldersgruppen år i enlighet med den subvention som finnes idag upp t.o.m. 19 år, d.v.s. subventionen bör inkludera alla hormonella metoder för att den skall bli tillgänglig för flertalet kvinnor i åldersgruppen.