Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 övergångssanvisningar 2018 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län
INLEDNING... 3 GEMENSAM LEDSTJÄRNA OCH MÅLBILD... 3 LÄNSGEMENSAM LEDNING I SAMVERKAN... 3 MÅL... 4 MÅLGRUPP... 4 COSMIC LINK... 5 INSKRIVNING I SLUTENVÅRDEN... 6 VÅRDTID... 8 Meddelande om utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan... 8 Utskrivningsplanering eller Samordnad individuell plan... 10 UTSKRIVNINGSKLAR... 12 HEMGÅNGSKLAR... 14 ÅTERKALLA ÄRENDE... 17 UPPFÖLJNING... 18 FAST VÅRDKONTAKT... 19 RISKBEDÖMNING... 19 DEFINITIONER... 20 COSMIC LINK... 20 DOKUMENTATION... 20 LOKAL RUTIN... 20 SAMORDNAD INDIVIDUELL PLAN (SIP)... 20 SAMTYCKE... 20 UTSKRIVNINGSKLAR... 20 UTSKRIVNINGSPLANERING... 21 ÅTERKALLANDE AV UTSKRIVNINGSKLAR... 21 ÖPPEN PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD OCH ÖPPEN RÄTTSPSYKIATRISK VÅRD... 21 ARBETSGRUPP... 21 BESLUTAD AV OCH REVIDERAS... 21 Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 2 Länsgemensledning i samverkan
Inledning Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom landstinget som mellan landsting och kommuner. All gemensam planering vid utskrivning från sjukhus ska dokumenteras i Cosmic Link. Praktiska anvisningar- Cosmic LINK 1 är som gäller från 1 januari 2018 tills Cosmic LINK 2 är färdigutvecklat, vilket beräknas vara klart senhösten 2018. Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SFS 2017:612) träder i kraft 2018-01-01 och ersätter Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404). Lagen syftar till att främja en god vård på rätt vårdnivå och en socialtjänst av god kvalité för den enskilde som efter utskrivning från slutenvård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården och/eller landstingets öppna hälso- och sjukvård. Ledtiderna ska hållas så korta som möjligt och den enskilde ska inte behöva vänta på att få komma från slutenvården. Den medicinska och tekniska utvecklingen har möjliggjort att individen i ökad omfattning kan få vård och omsorg på ett säkert sätt i hemmet. Dessa ersätter 2018-01-01 Cosmic LINK- Lathund för kommunerna i Kalmar län från 2011-02-01 samt Cosmic LINK- Lathund för primärvård respektive slutenvård från 2011-09-26. Utifrån lagen och den överenskommelse 1 som träffats mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län har på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård en revidering gjorts avseende dokumentation i Cosmic Link. Gemensam ledstjärna och målbild Ledstjärnan är att se till den enskildes bästa! Ledstjärnan är att skapa goda förutsättningar för den enskildes vård och omsorg och gemensamt verka för att ansvarsgränserna mellan huvudmännen hanteras smidigt. Den enskilde och närståendes delaktighet är en förutsättning. Länsgemensam ledning i samverkan I september 2013 antogs en ny struktur och modell för samverkan och gemensam ledning och styrning i Kalmar län. Samverkansmodellen bygger på ett antal årligt återkommande forum. Varje år hålls två presidiekonferenser med landstingspresidium, primärkommunala nämndens presidium och samtliga socialnämndspresidier i länets 12 kommuner. 1 Överenskommelse mellan Landstinget i Kalmar län och kommunerna i Kalmar län om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 3 Länsgemensledning i samverkan
Konferenserna fokuserar på innehåll och resultat av arbetet samt fastställer riktning för nästkommande samarbetsperiod. Den länsgemensamma ledningsgruppen leder arbetet i länet med utgångspunkt i presidiekonferensernas uppdrag och årliga aktivitetsplaner. Informationsöverföringsgruppen som arbetar på uppdrag av Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande hälso- och sjukvård kommer att ansvara för uppföljning och revidering av detta dokument. Mål Genom ett tillitsfullt samarbete med den enskildes bästa i fokus, bedriva en god och effektiv vård- och omsorg där denne känner sig trygg och delaktig. Den enskilda som har behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser ska vid utskrivning från slutenvården har en skriftlig utskrivningsplan eller en samordnad individuell plan. Målgrupp Målgruppen är medarbetare inom socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården samt landstingets slutenvård och öppenvårdsmottagningar som deltar i utskrivning av enskilda personer som har behov av samordning inför utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 4 Länsgemensledning i samverkan
Cosmic Link Ett Link-ärende öppnar du genom att klicka på och sedan välja Link i menyraden till vänster i Cosmic. Kommunen kommer direkt in i ärendeöversikten. - Välj Ärendeöversikt och välj Uppdatera. - Välj Enhet och Uppdatera (Slutenvård) - Markera önskad patient och klicka på Öppna ärende - Välj därefter Uppdatera - Meddelandena kan grupperas, välj Status i rullisten efter Gruppera Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 5 Länsgemensledning i samverkan
Inskrivning i slutenvården Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Öppna sidan Inskrivning och Utskrivning för vald patient. Markera JA för samordnad vårdplanering och klicka Spara. Fönstret Inskrivningsmeddelande öppnar sig nu. Fyll i kommun och öppenvårdsenhet Fyll i samtycke Fyll i preliminär diagnos vid samtycke Fyll i uppskattad vårdtid Fyll i kommentarrutan beräknad utskrivningsdag och färg på process (grön, gul, röd) samt ev kort status om det inte framgår av journalen Klicka på Skicka Öppenvårdens ansvar: Välj Ärendeöversikten och klicka på Uppdatera. Markera önskad patient och klicka på Öppna ärende. Kontrollera att det är riktat till rätt öppenvårdsenhet/hälsocentral, titta på patientkortet. Klicka på Kommentera Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser i öppenvården Ange fast vårdkontakt med namn, titel och telefonnummer. Klicka på Skicka Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 6 Länsgemensledning i samverkan
Om fel hälsocentral är kontaktad skriv fel hälsocentral och ange gärna rätt hälsocentral. Klicka på Skicka Kommunens ansvar: Välj Ärendeöversikten och klicka på Uppdatera Markera önskad patient och klicka på Öppna ärende Kontrollera att personen är registrerad i kommunen- om inte, avvisa ärendet Legitimerad personal har läsbehörighet i patientens journal i Cosmic. Klicka på fliken Journal Klicka på Kommentera Informera slutenvården om den enskildes aktuella insatser i kommunen. Klicka på Skicka Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 7 Länsgemensledning i samverkan
Vårdtid Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Meddelande om utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan Öppenvårdens ansvar: Utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan ska göras inför hemgång om den enskilde har behov av samordning av hälso- och sjukvårdsinsatser. Klicka på Kommentera Informera slutenvården om vilka som ska kallas till utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan. Var noga med vilka som ska kallas, om inte kan det bli nödvändigt att återkalla och skicka ny kallelse Ange om planeringen ska ske via Cosmic LINK, telefon, distans- eller fysiskt möte samt uppgift om tid, om det är klart Klicka på Skicka Slutenvårdens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på Nytt meddelande och välj Kallelse till samordnad vårdplanering. Fyll i ansvarig slutenvårdsläkare och sjuksköterska/team Fyll i vilka som ska kallas från kommun och öppenvård Fyll i om tekniska hjälpmedel används på avdelningen t.ex. rollator, sondkost-pump eller annat Fyll i ADL rutorna Fyll i tid och plats för planering om det är bestämt Klicka på Skicka Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 8 Länsgemensledning i samverkan
Öppenvårdens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. I kallelsen framgår vilka yrkeskategorier som kontakt önskas med Samtliga yrkeskategorier som är kallade ska bemanna med sitt namn i respektive plastbox För kommunikation används kommentarsrutan Klicka på Spara Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 9 Länsgemensledning i samverkan
Kommunens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. I kallelsen framgår vilka yrkeskategorier som kontakt önskas med. Samtliga yrkeskategorier som är kallade ska bemanna med sitt namn i respektive listbox För kommunikation används kommentarsrutan Kvittera genom att klicka på Kvittera. Måste göras inom 24 timmar. Kuvertet blir markerat med en grön bock Klicka på Spara Utskrivningsplanering eller Samordnad individuell plan Utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan görs i Samordnad vårdplan i Cosmic LINK när personen är inskriven i slutenvården. Öppenvårdens och kommunens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Välj fliken Samordnad vårdplan Välj Ny anteckning I listboxen välj mall efter din yrkeskategori Öppenvården anger under Planering om det är en utskrivningsplanering eller samordnad individuell plan som görs Läkaren måste ange i diktatet att det ska skrivas i LINK Skriv med lättförståeligt språk Klicka på Spara när alla aktuella sökord är ifyllda Klicka på Signera, vilket innebär att din del av vårdplanen är justerad Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 10 Länsgemensledning i samverkan
Slutenvårdens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Välj fliken Samordnad vårdplan Välj Ny anteckning I listboxen välj mall efter din yrkeskategori Skriv med lättförståeligt språk Klicka på Spara när alla aktuella sökord är ifyllda Klicka på Signera, vilket innebär att din del av vårdplanen är justerad När alla som är kallade till vårdplanering skrivit sin del i Samordnad vårdplan godkänns vårdplanen av slutenvården. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 11 Länsgemensledning i samverkan
Klicka på Godkänn vårdplan Patienten får kopia av vårdplanen från slutenvården i samband med utskrivningen. Utskrivningsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar: Bedömning av utskrivningsklar meddelas de som fått inskrivningsmeddelande. Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på Nytt meddelande och välj Utskrivningsmeddelande Fyll i Utskrivningsklar datum- det datum när slutenvårdsläkaren bedömt att patienten inte längre behöver slutenvård Fyll i Planerat utskrivningsdatum samma datum som utskrivningsklar då patienten ska vara hemgångsklar när meddelande utskrivningsklar skickas Fyll i Vårdpersonal med namn på den läkare som gjort bedömningen Skriv eventuell kommentar t ex vilken tid patienten åker från avdelningen efter överenskommelse med kommunen och öppenvård Klicka på Skicka Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 12 Länsgemensledning i samverkan
Öppenvårdens ansvar: Säkerställ utskrivningsplaneringen och samordna ev. hälso- och sjukvårdsinsatser inför hemgång. Enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process. Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Skriv kommentar till slutenvården och bekräfta åtagande i planeringen Klicka på Skicka Kommunens ansvar: Säkerställa och samordna ev. kommunala hälso- sjukvård-, rehabiliterings- omsorgs- och/eller sociala insatser inför hemgång. Enligt SIP vid Röd process samt när SIP gjorts vid Gul process. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 13 Länsgemensledning i samverkan
Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Skriv kommentar till slutenvården och bekräfta åtagande i planeringen Klicka på Skicka Hemgångsklar Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Slutenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Skriv först ut patienten från avdelningen via In- och utskrivning. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 14 Länsgemensledning i samverkan
Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på Avsluta ärende Skriv ut och lämna den godkända utskrivningsplaneringen/sip, utskrivningsbesked samt läkemedelslistan till patienten. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 15 Länsgemensledning i samverkan
Öppenvårdens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Ärendet i Ärendeöversikten blir gråfärgad när patienten skrivs ut från slutenvården. Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på Avsluta ärende Det går att läsa avslutade ärenden genom att klicka på fliken Avslutande ärenden. Kommunens ansvar utifrån utskrivningsplaneringen: Ärendet i Ärendeöversikten blir gråfärgad när patienten skrivs ut från slutenvården. Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på Avsluta ärende Det går att läsa avslutade ärenden genom att klicka på fliken Avslutande ärenden. Omvårdnadsepikris och läkemedelslista kan kommunens legitimerade personal skriva ut efter att patienten är utskriven. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 16 Länsgemensledning i samverkan
Utskrivningsplanering/SIP kan skrivas ut av de yrkeskategorier som deltagit i vårdplaneringen. Övriga journalanteckningar från vårdtillfället får inte skrivas ut. Återkalla ärende Vid förändrat tillstånd (försämring/förbättring) då detta påverkar planeringen eller tidpunkten för utskrivningsklar eller då patienten avlidit skall meddelande om återkallande av tidigare meddelanden skickas. Slutenvårdens ansvar: Markera önskad patient och klicka Öppna ärende. Klicka på nytt meddelande och välj Återkalla meddelande under Meddelandetyp Välj ärende som skall återkallas Välj orsak i listboxen exempelvis avliden Välj vårdgivare Klicka på Återkalla Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 17 Länsgemensledning i samverkan
Uppföljning Inskrivning Vårdtid Utskrivningsklar Hemgångsklar Uppföljning Öppenvårdens ansvar: Grön process Eventuell uppföljning av utskrivningsplaneringen dokumenteras i Cosmic journal. Vid behov av en Samordnad individuell plan ska en kallelse skickas. Grön, Gul och Röd process Om kallelse inte skickats via Cosmic LINK under vårdtiden kan den skickas via Cosmic Messenger, per telefon eller skriftligt via post. Vid skriftlig kallelse använd kallelseblankett i Cosmic. Grön, Gul och Röd process Uppföljning av Samordnad individuell plan samt ny dokumenteras i journalmall i Cosmic Samordnad individuell plan, kopia lämnas till den enskilde samt till berörda i kommunen. Kommunens ansvar: Grön process Eventuell uppföljning av utskrivningsplaneringen dokumenteras i kommunens journal. Vid behov av en Samordnad individuell plan ska en kallelse skickas. Kallelse skickas via Cosmic Messenger, per telefon eller skriftligt via post. Vid skriftlig kallelse använd kallelseblankett på Regionförbundets hemsida länk Grön, Gul och Röd process Uppföljning av Samordnad individuell plan samt ny dokumenteras i journalmall i Cosmic Samordnad individuell plan av öppenvården, kopia lämnas till berörda i kommunen som scannar in i kommunens journal. Dokumentation sker i kommunens journal. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 18 Länsgemensledning i samverkan
Fast vårdkontakt Fast vårdkontakt ska utses av öppenvården innan utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Gå in under Gemensamma patientdata i journalträdet, välj Vårdkontakter- välj fast vårdkontakt i rullisten. Skriv namn, titel, arbetsplats och telefonnummer. Klicka på Spara. Riskbedömning Ta del av riskbedömning trycksår, undernäring och fall via Cosmic LINK Högerklicka på Journalanteckning Riskbedömning Välj Öppna referens Journaltabell visas Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 19 Länsgemensledning i samverkan
Definitioner Cosmic Link Cosmic Link är det informationsöverföringssystem som används såväl inom landstinget som mellan landsting och kommuner. All gemensam planering ska dokumenteras i Cosmic LINK men även i respektive huvudmans journal. Dokumentation Dokumentation ska ske i respektive huvudmans journal. Samordnad vårdplan i Cosmic LINK sam Samordnad individuell plan från journalmall i Cosmic ska scannas in i kommunens journal enligt lokal rutin. Lokal rutin Verksamhetschef inom kommun och landsting ansvarar för att lokala rutiner utformas för säker tillämpning. I de lokala rutinerna ska det bl.a. framgå: - Vem/vilka som varje dag, både förmiddag och eftermiddag kontrollerar inkommande ärenden i Cosmic LINK. Samordnad individuell plan (SIP) En samordnad individuell plan är en vård- och omsorgsplan som beskriver de insatser/åtgärder som en person har behov av, från både hälso- och sjukvård och socialtjänst och som har tagits fram genom samordnad vård- och omsorgsplanering. Det går även att göra en SIP mellan olika verksamheter inom en och samma huvudman, allt utifrån personens behov. Den enskildes delaktighet är mycket viktig. Om den enskilde inte samtycker till en SIP har varje verksamheten eget ansvar att planera sin del av vård och omsorg. Länk till SIP Samtycke För informationsöverföring mellan huvudmän och tillgång till journaldokumentation för det aktuella vårdtillfället, krävs samtycke, vilket inhämtas av aktuell vårdgivare. Samtycket kan vara skriftligt, muntligt eller presumerat (underförstått). Patienten kan när som helst återkalla sitt samtycke. Samtycket ska dokumenteras i den enskildes journal. Utskrivningsklar Den behandlande läkaren har bedömt att den enskilde inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården (Socialstyrelsens termer och begrepp). Om meddelande om utskrivningsklar meddelas före kl. 12 räknas denna dag som den första utskrivningsklara dagen. Om meddelande om utskrivningsklar lämnas efter kl. 12 räknas dagen efter som första utskrivningsklara dagen. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 20 Länsgemensledning i samverkan
Utskrivningsplanering En utskrivningsplanering ska alltid göras för de personer som har behov av samordning efter utskrivning från sluten hälso- och sjukvård. Utifrån den enskildes behov kan detta ske på flera sätt. Exempelvis via Cosmic LINK, telefon, distansmöte (videoplanering) eller fysiskt möte. Utskrivningsplaneringen dokumenteras i Cosmic LINK. I vissa fall görs en samordnad individuell plan istället. Vid utskrivningsplaneringen ansöker den enskilde de sociala insatser som denne anser sig vara i behov av i hemmet. Återkallande av utskrivningsklar Återkallande kan ske när som helst i processen och beslutas av den behandlande läkaren i slutenvården. Detta dokumenteras i patientjournalen och berörda enheter meddelas i Cosmic LINK om ny beräknad vårdtid eller att patienten har avlidit. Vid dödsfall skall datum och tidpunkt anges. Öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård Vid överföring av den enskilde från sluten till öppen psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård ska en samordnad vårdplan bifogas med ansökan till Förvaltningsdomstolen som är den instans som beslutar. Lagen om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) respektive lagen om rättspsykiatrisk vård (1991:1129). Arbetsgrupp Genomförd: 2017-12-07 Ansvariga: Ann-Katrin Wilhelmsson, äldresamordnare Landstinget i Kalmar län och Monica Örmander regional utvecklingsledare Regionförbundet Kalmar län Referensgrupp: Informationsöverföringsgruppen Deltagare i pilottest av Praktiska anvisningar- Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Beslutad av och revideras Informationsöverföringsgruppen i Kalmar län den 7 december 2017 Gäller ifrån 1 januari 2018. Revideras årligen eller vid behov av Informationsöverföringsgruppen. Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 21 Länsgemensledning i samverkan
Länsgemensam ledning i samverkan inom socialtjänst och angränsande område hälso- och sjukvård i Kalmar län Praktiska anvisningar Cosmic LINK 1 22 Länsgemensledning i samverkan