Candida vulvovaginit Bita Eshraghi Kvinnokliniken, Södersjukhuset
Prevalens & Incidens ª Vanligaste orsaken till klåda och sveda i underlivet. ª 75% av alla kvinnor drabbas vid minst ett tillfälle. ª 5-8 % drabbas av recidiverande infektioner. ª RVVC definieras som 3-4 infektioner/år.
Etiologi ª Candidaarten utgör en del av normalfloran i tarm och vagina. ª Agens: - C. albicans (90%) - C. glabrata (4%) - C. parapsilosis - C. tropicalis - C. krusei - Saccharomyces cerivisiae (1%)
Riskfaktorer ª Orsaken till överväxt av candida i vagina är till största del okänt. ª Klarlagda riksfaktorer - antibiotika - diabetes melliuts - graviditet Hos äldre kvinnor: - Lokal kor2son behandling - HRT - Diabetes - cytostatiskabehandling - genetiska faktorer - proinflamatoriska genetiska markörer
Riskfaktorer ª Oklara riskfaktorer - P-piller? - Kolhydratintag? - Koppling till oralsex? - Stress? Det finns många tänkbara faktorer som kan facilitera uppkomsten av RVVC, men orsaken är i de flesta fallen idiopatiska.
Morning awakening cortisol vid RVVC Lägre morgonstegring av kortisol i saliv hos kvinnor med RVVC (p=0.002) Lägre medelvärden av kortisol hos kvinnor med RVVC
Minskat sockerintag-fungerar det? Kvinnor med dåligt reglerad DM får lättare RVVC Jästsvamp växer in vitro i en glukosrik miljö Förhöjda halter av glukos i urinen hos kvinnor med RVVC och pågående infektion (Horowitz 1979) Lätt försämrad glukostolerans hos kvinnor med RVVC (Donders 2002), obs högre BMI hos patiener än kontroller. Vaginala nivåer av glukos tidigare inte analyserat
Glucose in Vaginal Secretions Before and After Oral Glucose tolerance testing in women with and without recurrent vulvovaginal candidasis Ehrström S, Yu A, Rylander E Obstet Gynecol 2006;108:1432-7 Material - 38 kvinnor med RVVC - 45 friska kontroller Metod - Peroral glukosbelastning med 75 g glukos - Mätning av glukos i vagina och i plasma före och 2 Jmmar eker OGTT. - HbA1C, BMI RESULTAT Ingen skillnad i glukoskoncentrajoner i plasma eller vaginalsekret mellan pajenter och kontroller
Immunologiska och genetiska faktorer Förändringar i vaginas immunförsvar? - hur candida vidhäftar till epitelet och vävnadens förmåga att försvara sig? Varierande virulensfaktorer hos svampen? - är de patogena stammarna vid recidiverande infektioner annorlunda än icke symtomgivande stammar?
Symptom ª Vid enstaka skov - klåda, kesoliknande tjock vitaktigflytning samt rodnade slemhinnor. ª Vid återkommande svampinfektioner - mindre vaginitbild - mer vulvit med rodnade, klåda och sveda - glansiga och torra slemhinnor - sprickbildning interlabilaat och i perineum
Klinisk bild Foto Eva Rylander Foto Karin Edgardh
Klinisk bild Uttalad vulvovaginit! Foto Eva Rylander
Diagnostik ª Wet smear - 60% sensitivitet - kaliumhydroxid underlättar att se hyferna - C. Glabrata och C. Cerviciae är sporbildande - Co-existens av BV? ª Odling - typning - resistensbestämning ª Biopsi ej rutinmässigt
Svampfärgning Visar varför det är vik:gt a; läka sprickor med mjukgörande. Svampen trivs i sprickor. PAS färgning foto: Eva Rylander
Jag tror jag har svamp Differentialdiagnoser ª Upprepade lokalbehandlingar ª Överdriven hygien ª Kontaktdermatit ª Eksem ª Bakteriell vaginos ª HPV (kondylom/vin) ª Herpes genitalis ª Hudsjukdomar
Behandling ª Enstaka skov kan behandlas med Canesten/Pevaryl 1-3 dagar alt oralt Flukonazol 150 mg. ª Asymptomatiska bärare (20%) av C. Albicans ska ej behandlas! ª Nitritinnehållande lm såsom Pevaryl/Dactakort kan efter upprepade behandlingar leda till lokal sveda och klåda. På sikt kan det även leda till vulvodyni.
Behandling av RVVC ª Målet är: - Minska symtom - Förebygga återfall ª Genom att: - Minska koloniseringen - Förlänga tid till nästa återfall - Behandla sprickor Det finns inget bra botemedel mot RVVC!
Behandling vid RVVC ª Peroral behandling ( albicans, tropicalis, parapsioliosis) - Induktion: T. Flukonazol 150 mg var 72 h i 3 doser - Långtidsbeh: T. Flukonazol 150 mg 1/v I 6 månader. - Alt: T. Flukonazol 50 mg 1x1 i 1-2 månader. ª Lokal behandling - Pevisone, Daktakort mot vulvit. Dämpar inflammationen - CAVE överbehandling!
Behandling av RVVC ª Behandling av C. glabrata - behandla endast vid symptom! - azoler verkar endast i 50% av fallen 1. Canesten vaginalkräm + vag 200 mg tn v a d i 2 veckor. 2. Borsyrevagitorier 600 mg 1 tn i 2 veckor. Underhållsbehandling 2 ggr/v I 4-8 v Extemporerecept: Borsyra ALP. Beredningsform vagitorier, styrka 600 mg - Alt beredningsform: lösning 3%, 20 ml som man kan skölja vagina.
Behandling av RVVC ª Behandling av C. krusei, Saccharomyces cerevisiae - Svårbehandlade. Genetisk resistenta mot flukonazol - Behandla som C. glabrata
Oljeregim! ª Undvik tvål/vatten ª Olja minskar klådan, behandlar torrhet och förebygger sprickbildning ª Barnolja, apotekets intimolja, jordnötsolja, olivolja ª Undvik upprepade lokalbehandlingar!
Hopplöst fall? ª 40-50% av kvinnorna som långtidsbehandlas med 6 månaders Flukonazol blir recidivfria. ª 50% utvecklar recidiv av svampinfektioner inom 3-4 månader efter avlutat behandling - reinfektion/persisterande infektion? Upprepa långtidsbehandlingen 6-12 månader
Hopplöst fall? ª Vid graviditet - Använd Canesten som långtidsbehandling - Flukonazol, Borsyra, Pevaryl ª Svarar ej på långtidbehandling - odla och begär resistensbestämning - resistens mot flukonazol är ovanligt men finns - utveckling av vestibulodyni? Behandla med Xylocaingel för att minska lokal irritation. - uteslut differentialdiagnoser.
Hopplöst fall? ª Överkänslighet mot Flukonazol - gastrointestinala besvär, acne, huvudvärk - Sporanox samma behandlingsspektrum men högre frekvens biverkningar. Kontroll av levervärden! Kontraindicerat vid samtidigt behandling med läkemedel som förlänger QT tiden.
Sammanfattning ª Ompröva diagnosen om behandlingen inte hjälper ª Uteslut differential diagnoser ª Mikroskopera, odla för resistens i svåra fall! ª BV co-existerar i 10-15 % ª Överdriven hygien och upprepade lokalbehandlingar. ª Oljeregim ª CAVE överbehandling med lokala LM ª RVVC känd riskfaktor för att utveckla LPV (lokaliserad provocerad vestibulodyni)