Samordnad individuell plan med stöd av IT-tjänsten Prator - öppenvårdsmodul Överenskommelse mellan Västerbottens läns landsting och kommunerna i Västerbotten. Överenskommelsen ska ge vägledning till samverkan mellan landstinget och kommunerna i Västerbotten, för samarbete och samordning av insatser, så att den enskilde får sina behov av hälso- och sjukvård samt socialtjänst med stöd, hjälp och omsorg tillgodosedda. Överenskommelsen som innehåller en övergripande rutin syftar till att tydliggöra gemensamma mål och ansvarfördelning. Till denna kan kopplas lokal specifik överenskommelse. Detta dokument kompletterar nuvarande upprättad länsrutinen för Samordnad individuell plan daterad och beslutad i Länssamordningsgruppen 2013-12-10 och har tillkommit med anledning av att det under innevarande år införs en öppenvårdsmodul (elektronisk SIP) i IT stödet Prator. Överenskommelsen gäller tillsvidare och ska följas upp årligen. Länssamordningsgruppen ansvarar för innehållet och initiering av ändringar i detta dokument. Landstinget och länets kommuner är eniga om att denna upprättade överenskommelse skall tillämpas. Umeå den 2 december 2014 För Länssamordningsgruppen Jennie Liling-Ståhl, ordförande 1
Innehållsförteckning sida 1 Inledning 3 1.1 Syfte med en samordnad individuell plan (SIP) 3 1.2 SIP i IT- tjänsten Prator öppenvårdsmodul 4 2. Övergripande rutin 4 2.1 Ansvar 4 2.2 Aktuella enheter som användare av SIP i Prator i Västerbotten 5 2.3 Delaktighet 5 2.4 Sekretess 5 2.5 Hur går en samordnad individuell planering till? 6 2:6 Dokumentation 6 2.7 Avvikelsehantering 6 2.8 Avbrottsrutin 7 2.9 SIP processen i IT-tjänsten Prator 7 3. Bilagor 8 3.1Referenser 9 3.2 Användarmanual 9 3.3 Blankett för stöddokumentation vid faktiskt SIP möte 9 3.4 Kartläggning SBAR 10 3.5 Begrepp, termer och förkortningar 10 3.6 Informationsbroschyr till den enskilde 10 2
1. Inledning Skyldigheter för landstingen och kommunerna att samarbeta framgår i Hälso- och sjukvårdslag, Socialtjänstlag m fl. Se Bilaga Referenser. Enligt (3 f HSL och 2 kap 7 SoL) ska en Samordnad Individuell Plan (SIP) upprättas när man bedömer att en enskild person har behov av insatser som ska bli tillgodosedda och behöver samordnas av minst två vårdgivare eller huvudmän. Den enskilde ska också samtycka till att planen upprättas. Lagen anger även att arbetet med planen ska påbörjas utan dröjsmål. Intentionen med en samordnad individuell plan är att den ska ske i delaktighet med den enskilde. Planen ska vara fokuserad på den enskilde personens behov av insatser, vad respektive vårdgivare eller huvudman ansvarar för, samt vem som har det övergripande ansvaret för planen och dess uppföljning. En dokumentation av den enskildes godkännande och ställningstagande till deltagande i den egna planeringen, inkluderat även eventuella närstående, ska finnas i planen. Parallellt med detta anger också lagen att vård-, rehabiliterings-, habiliterings-, individuell-, eller genomförandeplaner ska finnas inom respektive verksamheter och vårdgivare. Dessa kan ligga till grund för och tydliggöra insatserna i en samordnad individuell plan (SIP) samt säkerställa att samordningen har fokus på den enskildes behov. En SIP ersätter dock inte den muntliga dialogen som kan krävas mellan och inom vård- och omsorgsgivare. En viktig utgångspunkt för en SIP är att planeringen ska tillföra något i samverkan med och för den enskildes bästa. Det kan innebära att samordningen kan variera i omfattning beroende på de individuella behoven. SIP planeringen ska inte innebära någon onödig administration i hälso- och sjukvård eller socialtjänst. En SIP ska därför bara upprättas när det finns ett behov av en sådan. Runt vissa personer ska dock vårdgivaren eller huvudmannen utgå från att det finns ett behov av en SIP. Det gäller personer med omfattande behov och oavsett orsak exempelvis: - personer med en kombination av psykisk sjukdom och missbruksproblem - personer med allvarliga psykiska sjukdomar - personer med fysiska funktionsnedsättningar - barn och ungdomar med omfattande psykosociala behov - personer med demenssjukdom - personer i livets slut - personer med kroniska sjukdomar. 1.1 Syfte med en samordnad individuell plan (SIP) Att ge en helhetsbild av den enskildes insatser/situation Att säkerställa att den enskildes behov av stöd blir tillgodosett Att öka delaktighet, inflytande och trygghet för den enskilde 3
Att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan verksamheter Kvalitetssäkring genom att processen kan följas och avvikelser noteras. Följsamhet till lagstiftning och föreskrifter 1.2 SIP i IT- tjänsten Prator öppenvårdsmodul Den elektroniska SIP:en i IT-tjänsten Prator öppenvårdsmodul är uppbyggd i ett generellt perspektiv. Med det menas att den ska kunna användas som grund inom olika lagrum och målgrupper, exempelvis barn och ungdomar, vuxna personer med fysiskt- eller psykiskt funktionshinder samt sköra äldre personer. Idag används redan IT tjänsten Prator mellan länets kommuner och landstinget, som stöd vid in/ut från slutenvård på sjukhus till annan vårdnivå, vårdgivare och med grund i den länsgemensamma rutinen för samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL). Om det från en tidigare slutenvårdsvistelse redan finns beslut om insatser och vem som är ansvarig för dessa hos enskild individ i öppenvård, gäller dessa beslut tills dess en förändring sker eller att en SIP i öppenvård blir upprättad. SIP i elektronisk form Ersätter den blandning av pappersblanketter som finns idag. Är tillgänglig och ska användas för alla parter oavsett huvudman. Tydliggör samordningsansvar. Säkerställer planens kvalité Gör det möjligt att följa upp och utvärdera. Gör att den enskilde får en tydlig och på papper utskriven individuell samordnad plan, där ansvarig för överenskomna insatser är tydligt. Kan ses när som helst på dygnet 2. Övergripande rutin 2.1 Ansvar En vårdgivare kan inte ensam erbjuda eller fatta beslut om vård och omsorgsinsatser som någon annan ska tillhandahålla. Respektive verksamhetschef inom landsting och kommun är ansvarig för att den egna enheten har lokala arbetsrutiner i relation till denna länsrutin och överenskommelse. 4
2.2 Aktuella enheter som användare av SIP i Prator i Västerbotten Figur 1: Beskrivning av aktuella aktörer som användare av SIP i Prator i Västerbotten 2.3 Delaktighet Samordnad individuell plan genomförs alltid efter samtycke av den enskilde och genom ett aktivt deltagande, om inte annat har överenskommits samt genom en muntlig och skriftlig information. Detta är av särskild vikt att beakta när det gäller samordning runt ett barn eller ungdom med intentionen att barnet, ungdomen blir lyssnad till samt att vårdnadshavare är involverade. 2.4 Sekretess Grunden är att om den enskilde samtycker kan informationsöverföring ske. Om en enskild pg a sjukdom inte kan samtycka till att sekretessbelagda uppgifter om denna får lämnas ut, kan vårdgivaren i andra hand göra en menprövning utan att den enskilde vidtalas. För ett eventuellt utlämnande av uppgifter ska det då stå klart att uppgiften kan lämnas ut utan att den enskilde eller närstående lider men. Detta är den starkare sekretessen som utgår ifrån hur den enskilde själv, subjektivt skulle uppleva det. Det ska tydligt framgå namn och yrkestitel på den som har utfört menprövningen 5
Det finns två sekretessbrytande bestämmelser som ger möjlighet att lämna ut uppgifter mellan hälso- och sjukvård samt socialtjänst. Dessa ska användas restriktivt. 1. Hälso- och sjukvården kan lämna ut uppgifter om den enskilde då denne inte kan lämna sitt samtycke på grund av sitt hälsotillstånd eller andra skäl, till annan myndighet inom hälso- och sjukvården, till socialtjänsten samt till enskild vårdgivare/verksamhet inom socialtjänsten om det behövs för att patienten/den enskilde ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd (25 kap 13 SoL). Denna sekretessbrytande bestämmelse gäller endast i en riktning och möjliggör inte uppgiftslämnande från socialtjänsten till hälso- och sjukvården. 2. Motsvarande sekretessbrytande bestämmelse finns som möjliggör för socialtjänsten att lämna uppgifter till annan myndighet inom hälso- och sjukvården och till annan socialtjänstmyndighet (26 kap. 9 SoL). Observera att dessa sekretessbrytande bestämmelser inte kan användas endast för att uppgifterna behövs för att kunna genomföra en samordnad individuell plan, det krävs att uppgifterna behövs för att den enskilde ska få nödvändig vård. 2.5 Hur går en samordnad individuell planering till? Någon person ser ett behov, initierar och sammankallar till en träff. Initiativet kan komma från den enskilde själv eller verksamhetsföreträdare och ett samtycke inhämtas alltid. Verksamhetsföreträdare som ska delta vid ett möte förbereder sig genom kartläggning av vård-, omsorgs- och stödinsatser. Varje verksamhetsföreträdare som deltar ansvarar för dokumentation i eget aktuellt dokumentationssystem. Ett möte hålls där en plan tas fram som ska beskriva vad den enskilde har behov av, vilka mål, insatser eller åtgärder som ska vidtas. Det ska även framgå vem som har det övergripande ansvaret för planen, ett s k samordningsansvar. Denne godkänner den samordnade individuella planen och delger den till den enskilde. Den samordnade individuella planen ska finnas tillgänglig hos den enskilde. Den samordningsansvarige har även det övergripande ansvaret för att följa upp planen. I planen ska finnas en lista med kontakter där det framgår telefonnummer till ansvariga för insatserna. 2:6 Dokumentation Dokumentation som skrivs i IT-tjänsten Prator är klassad som journalhandling, där den lagras och är sökbar av respektive vårdgivare dygnet runt. Vårdgivaren eller respektive huvudman har ett ansvar för att inom den egna organisationen förtydliga att varje profession som deltar i en samordnad individuell plan utför egen dokumentation i det egna journalsystemet. Rekommenderas att i det egna journalsystemet använda sökordet Samordnad individuell plan eller SIP med syftet att detta blir sökbart och upptäckbart. Att man här noterar hänvisning till SIP i Prator samt en notering om de insatser man är ansvarig för. Den dokumentation som förs in i den enskildes journal hos respektive vårdgivare är de uppgifter som ska kunna hänföras till den vård eller insatser som ges ex utredning, behandling, insatser. Mål och aktivitetsplanen i en elektroniska SIP ska skrivas ut och delges till den enskilde. 2.7 Avvikelsehantering 6
Samtliga berörda enheter ska ha rutiner för att rapportera avvikelser. Syftet är att förbättra omhändertagandet av gemensamma vårdtagare så att eventuella brister i samverkan mellan landstinget och kommunerna kan åtgärdas. I avvikelserapporten ska det framgå från vilken enhet rapporten kommer från, datum och tid. Avvikelsen ska skickas och registreras i respektive kommun/landstings avvikelsesystem i så nära anslutning till händelsen som möjligt. Avvikelser i enskilda individers fall ska åtgärdas omgående mellan berörda vårdgivare. För att omgående kunna åtgärda problemet ska telefonkontakt tas med berörd enhet i avvaktan på skriftlig avvikelse. Uppföljning av hur samverkan fungerar och genomgång av avvikelserapporter sker enligt övergripande samverkansrutiner mellan landstinget och kommunerna. Beroende på vad avvikelserna visar anger hur diskussion och förslag till förbättringar bör genomföras. Avvikelser som beror på brister i funktionalitet av IT- tjänsten Prator kan adresseras direkt till systemförvaltare. 2.8 Avbrottsrutin Vid driftsstopp i IT tjänsten Prator hänvisas till Bilaga Blankett för stöddokumentation vid faktiskt SIP möte. Om driftsstoppet är långvarigt och kallelse måste ske använd muntlig kommunikation via telefon för samordning av mötestid och träff. 2.9 SIP processen i IT-tjänsten Prator Figur 2: Schematisk bild över SIP processen i Prator. Översiktligt innehåll i Prator. Se bilaga Användarmanual Översikt Sökning Skapa nytt ärende Meddelande och information Byt Samordningsansvarig Intiativ 7
Kvittering Kallelse Kartläggning SBAR Mål och aktiviteter Kallelse utvärdering Utvärdering av plan 3. Bilagor 1. Referenser 2. Användarmanual 3. Blankett för stöddokumentation vid faktiskt SIP möte 4. Kartläggning SBAR 5. Begrepp, termer och förkortningar 6. Informationsbroschyr till den enskilde 8
3.1. Bilaga Referenser Lagar Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering (SOFS 2008:20) Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (SFS 1993:387) Lag om tvångspsykiatrisk vård (SFS 1991:1128) Lag om rättspsykiatrisk vård (SFS 19991:1129) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:659) Offentlighets- och sekretesslag (SFS 2009:400) Föreskrifter och allmänna råd Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård (SOSFS 2005:27 MS) Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (SOSFS 2008:18) Bedömningen om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6) Meddelandeblad, Handböcker och SKL cirkulär Använd SIP ett verktyg vid samverkan vuxna över 18 år (SKL 2014) Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård (2009) Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig - Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal (2011) Manual Prator 4.0 E-learningkurs: Se länk http://lvn-utb.prator.systeam.se/static/docs/elearning/published/prator-4/prator_e-learning_4.htm Avtal och överenskommelser i länet Ramavtal om Läkarmedverkan Rutiner för bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (2010-09-01) Ansvar för vissa hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende rutiner och ersättning (2011-01-01) Länsrutin Samordnad vård- och omsorgsplanering (2013-11-07) Rutin för samordning av re/habilitering mellan Västerbottensläns landsting och kommunerna i Västerbottens län, överenskommelse (2010) Överenskommelse om samarbete mellan landstinget och länets kommuner för insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning (2012) 3.2. Bilaga Användarmanual 3.3. Bilaga Blankett för stöd dokumentation vid faktiskt SIP möte 3.4. Bilaga Kartläggning SBAR 3.5. Bilaga Begrepp/Termer/Förkortningar 9
3.6. Bilaga Informationsbroschyr till den enskilde, att använda för utskrift 10