Stefan Lundin Cirkulationsfysiologi Thoraxanestesi/IVA Central-IVA allmän intensivvård MIG på SU/SS For it happens in this, as the physicans say it happens in hectic fever, that in the beginning of the malady it is easy to cure but difficult to detect, but in the course of time, not having been either detected or treated in the beginning, it becomes easy to detect but difficult to cure Niccolo Macciavelli, The Prince
Utbyte av vätskemolekyler och lösta substanser med vävnaden
Blodtryck - Vad är acceptabelt? Normala tryck: Ålder (år)
MAP- CVP = CO x SVR SV x HF Preload Afterload Kontraktilitet MAP: Medelartärtryck CVP: Centralt ventryck CO: Cardiac output SVR: Systemvaskulär resistans SV: Slagvolym HF: Hjärtfrekvens
BP = CO x SVR R = 8ŋl πr 4 Drivtryck = Flöde x Resistens 120/80 120/80 2 l/min 2 l/min 2 l/min 2 l/min tarm 1 l/min 3 l/min
BP = CO x SVR R = 8ŋl πr 4 Tryck = Flöde x Resistens 120/80 120/80 2 l/min 2 l/min 2 l/min 2 l/min tarm 1 l/min 3 l/min
Vad är cardiac output? cardiac output = hjärtminutvolym CO = HMV cardiac output = slagvolym x hjärtfrekvens CO = SV x HF 5 liter/minut 70 ml 70 slag/minut
Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 120/80
Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 80/50 120/80
Tryck = Flöde x Resistens Isofluran 6 l/min (sepsisbild?) 6 l/min 80/50 120/80 Fenylefrine 6 l/min noradrenalin?
Tryck = Flöde x Resistens isofluran 6 l/min 6 l/min 80/50 120/80 fenylefrine 6 l/min 170/100
Varför mäta cardiac output? Blodtrycket då räcker inte det? Tryck = Flöde x Resistans P = Q x R R = 8ŋl πr 4 l Blodtryck = Cardiac output x Systemvaskulär resistans BP = CO x SVR r
Varför mäta cardiac output? BP = CO x SVR
Varför mäta cardiac output/hmv (på IVA)? BP = CO x SVR BP = CO x SVR
Varför mäta cardiac output? BP = CO x SVR BP = CO x SVR BP = CO x SVR
BP och CO vid blodförlust
Shock
Initial Assessment of Shock States. Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734
Hemodynamic instability arterial catheter central venous catheter Fluid responsiveness? (low CVP?) present absent echocardiography hypovolemia likely fluid challenge small chambers tamponade large ventricles RV dilation poor contractile state (obstructive) valvulopathy (cardiogenic)
PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/ global perfusion is optimal for the individual patient
PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/global perfusion is optimal for the individual patient
Vincent J-L, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734
The prognostic value of the subjective assessment of peripheral perfusion in critically ill patients. Lima, Alexandre; Jansen, Tim; van Bommel, Jasper; MD, PhD; Ince, Can; Bakker, Jan; MD, PhD Critical Care Medicine. 37(3):934-938, March 2009. Fifty patients with shock (septic and other) examined after hemodynamic resusitation within 24 hrs of ICU stay. Abnormal peripheral perfusion defined as: Increase in capillary refill time (<4.5 sec) or if the extremities were cool to the examiners hands Cap refill time = firm pressure on distal index finger for 15 sec 2009 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2
2
PAP EKG Heart rate Microcirculation (OPS, NIRS, ) RAP PgCO 2 Sublingual capnometry CO CO 2 gap SvO 2 PAOP Arterial pressure Urine output Mental status Cutaneous perfusion Lactate End-diastolic volumes Factors that may influence the interpretation if cardiac output/ global perfusion is optimal for the individual patient
Lactate clearance and outcome in sepsis Arnold et al Shock 2009
Cirkulationsoptimering 1. Vätska 2. Vätska ev inklusive blodtransfusioner 3. Inotropa droger 4. Vasodilataterare 5. Vasopressorer
Cirkulationsoptimering bedömning Kommer CO att öka med volym? Responder eller Nonresponder? preload-responsiveness
Patientfall 39-årig kvinna, tidigare frisk, söker akuten 29/12 pga högersidig buksmärta. Skickas hem, återkommer 30/12 för planerad CT som visar uretärsten. Fortsatt behandling efter nyår planeras, får gå hem. Mobil Intensivvårds Grupp 44
Försämras hemma, återkommer 31/12 kl. 16.50 med feber och frossa. BT 60/40. Prioriteras som röd. Prover tas, LPK och CRP förhöjt, laktat 7. Odlingar och antibiotika ordineras Remiss skrivs för UL njure. Mobil Intensivvårds Grupp 45
Skrivs in på urologavdelning kl 20:00, diagnos avstängd pyelit. BT 60/40. Genomodlas, antibiotikabehandling påbörjas Planerat UL avbokas p.g.a. patientens dåliga tillstånd. BT 55/35. MIG kontaktas kl 01:30. Mobil Intensivvårds Grupp 46
Återkommer till avdelningen med knappt mätbart BT. Ny MIG-kontakt kl 04:00. MIG-sjuksköterskan kommer ensam, eftersom MIGläkaren är på en annan MIG-kontakt samtidigt. Systoliskt BT 55, puls 120. Anuri Telefonkontakt med MIG-läkaren, mer vätska ordineras. Mobil Intensivvårds Grupp 47
Patienten försämras ytterligare, ny MIG-kontakt kl 06:45, patienten bedöms nu behöva IVA-vård. Flytt till CIVA kl 07:15. Patienten avlider på CIVA kl 10:30 trots massiva insatser. Mobil Intensivvårds Grupp 48 Diagnos: septisk chock
1. Undersök patienten lyft på täcket! 2. Begränsa totalmängden vätska för att inte dränka patienten och höja CVP 3. Lågt BT till IVA för vasopressor!!!
Mobil Intensivvårds Grupp
Men den kliniska blicken då? Perifer värme/kyla Blodtryck Puls Lungauskultation Timdiures ph, Laktat mm
Vad är cirkulationsmonitorering Fysikalisk undersökning (hud, värme, kyla, återfyllnad, halsvenstas) Ekg NIBP Pulsoximetri Urinkateter (timdiures) Blodprover (ph, base excess, laktat, rutinprover) Lungröntgen Capnografi Intraarteriellt blodtryck Centralt ventryck Pulmonalisartärkateter PAP, PCWP, RVEF, RVEDV ScvO 2 /SvO 2 -monitorering CO mätning: PAK, Fick s princip, esofagus Doppler, NICO, PICCO, LIDCO Ekokardiografi, transesophagealt/transthoracalt
Frank-Starling kurvan Responder - nonresponder
Cardiac index Kroppsstorlek; längd och vikt - kroppsyta BSA = Body Surface Area (m 2 ) (normalstor man: 1,7 m 2 ) Cardiac index = Cardiac output Body surface area CI = CO BSA ung: 3 l/min/m 2