Täby kommun 2003-10-20 9.1 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva Kohl Arbetsordning för läkemedelshantering i äldreboenden (sjukhem, gruppboende, och servicehus) inom Täby kommun Bakgrund Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd råd (SOSFS 2000:1) om läkemdelshantering i hälso- och sjukvård gäller från 2002-01-01. Syftet med dessa instruktioner är att öka patientsäkerheten. Den/de personer som ansvarar för enhetens läkemedelshantering ska namnges på separat rekvisitionsblankett. Allmänt Den enskilde skall i första hand själv sköta omhändertagande och förvaring av de läkemedel som hon/han blivit ordinerad samt svara för den egna medicineringen. Det ska finnas ett låsbart läkemedelsskåp i varje lägenhet. Denna lokala instruktion gäller då läkemedelsansvaret övertagits av sjuksköterska. Ansvarsfördelning Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS ansvarar för läkemedelshanteringen på äldreboende. MAS ansvarar för att det finns lokala regler och direktiv enligt SOSFS 2000:1 samt SOSFS 1997:14. Driftchef/verksamhetschef Driftchef ansvarar för att personalen har den kompetens som krävs för verksamheten. Chefen ska informera personalen om gällande rutiner och se till att de följs. Patientansvarig läkare Patientansvarig läkare ansvarar för ordination, anvisningar om vård och behandling samt uppföljning av vårdtagaren. Läkaren är ytterst ansvarig för att bedöma den boendes möjligheter till att ta eget ansvar för sin läkemedelshantering. Patientansvarig läkare bedömer om vårdtagaren passar för ApoDos samt ansvarar för att ordinationskortet förlängs årligen.
Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskan har det övergripande ansvaret för att de boende får den behandling och de läkemedel som läkaren ordinerar samt kontaktar läkare vid behov. Vidbehovsläkemedel ska alltid bedömas av sjuksköterska. Sjuksköterskan är den som leder och fördelar arbetet. Om vårdtagaren p g a sitt hälsotillstånd inte själv kan ansvara för sin läkemedelshantering ska sjuksköterskan i samråd med ansvarig läkare, samt närstående till vårdtagaren, finna en praktisk lösning för behovet av hjälp. Behovet av hjälp kan vara av olika grad från enkla apoteksärenden till fullständigt omhändertagande av läkemedelshanteringen. Beslutet ska dokumenteras i journalen. Sjuksköterskan är skyldig att hålla sig välinformerad om och dokumentera hur vårdtagarens läkemedelsbehandling fungerar, samt utöva erforderlig tillsyn. När vårdtagare har apodos är sjuksköterskan skyldig att kontrollera ny version av ordinationskort mot infaxat original alternativt via e-dos vid leveransen. Sjuksköterskan ska ansvara för avbeställning av doser, permanent eller temporärt. Sjuksköterskan ska bevaka att ordinationskortet förlängs av läkaren årligen. Delegering Delegering ska användas endast då personal är väl förtrogen med verksamheten, gällande rutiner, samt då sjuksköterskan bedömt att personen har reell kompetens att utföra uppgiften på ett för vårdtagaren säkert sätt. Delegering ska inte ske till tillfälligt timanställd. Vid tveksamhet om vad som kan delegeras och till vem ska sjuksköterska rådgöra med MAS. Delegering ska vara skriftlig och tidsbegränsad (högst 1 år). Delegeringsbeslutet ska sparas i 3 år i separat pärm. Kopia överlämnas till driftchefen. Vid förnyelse av delegering ska kopia på föregående beslut skickas med. Har inga ändringar skett kan sjuksköterska förlänga föregående beslut genom att ange nytt datum. Aktuella delegeringsbeslut ska finnas i särskild pärm på enheten, se riktlinjepärmen. Om signering inte utförs av vårdbiträdet på kontrollistan ska sjuksköterskan överväga att delegeringen dras in på denna personal. driftchef ska informeras om så är fallet. MAS har rätt att återkalla ett delegeringsbeslut. Ansvar för läkemedelsförrådet På enheten är en sjuksköterska och en ersättare utsedd att förestå läkemedelsförrådet. Det ska även finnas namngivet en ansvarig sjuksköterska för inventering av narkotika. Ansvar för läkemedelsförråd: rekvisition av läkemedel att hålla ordning i läkemedelsförrådet att indragningsskrivelser och meddelanden från apoteket åtgärdas kontroll av nycklar kontroll av leveranser från apoteket att bassortimentet av läkemedel i förrådet är komplett.
Nycklar Endast sjuksköterska får inneha nycklar till läkemedelsförråd och läkemedelsvagnar. Undersköterska/vårdbiträde kan, efter skriftlig delegering, ha nyckel till skåp med iordningställda läkemedel och till vårdtagares läkemedelsskåp där läkemedel ordineras på recept eller på ordinationskort för Apodos. För att kvalitetssäkra hanteringen av läkemedel bör en undersköterska/vårdbiträde vid varje arbetspass kvittera ut nyckel till vårdtagares läkemedelsskåp. Undersköterska/vårdbiträdet svarar därefter för att alla vårdtagare på den enheten får sina läkemedel. Ordination Ordination ska utföras på en ordinationshandling. Ordinationshandling är Läkemedelskortet. Läkemdelskortet är en journalhandling och ska förvaras i omvårdnadsjournalen. Ordination av läkemedel får endast göras av läkare och av sjuksköterska med förskrivningsrätt. Huvudregeln är att ordinationen sker skriftligen i kommunens ordinationshandling dvs läkemedelskortet i omvårdnadsjournalen och signeras av den som ordinerat. I de fall andra läkare än patientansvarig läkare har utfärdat ordinationer ska sjuksköterskan överföra dessa och namnet på ordinerande läkare till läkemedelskortet. Patientansvarig läkare signerar varje ordination i efterhand. Apodos ordineras av läkare. Patienten måste ha en stabil medicinering. Ordinationskort för Apodos är ett recept. Generella direktiv gäller enligt den för enheten ansvarige läkares ordination. Läkemedel som ordineras enligt generella direktiv får ges till en patient endast efter att en sjuksköterska med god kännedom om patienten gjort en behovsbedömning. Skriftliga generella direktiv ska uppta: läkemedel indikation normaldosering antal tillfällen som läkemedlet får ges utan att läkare kontaktas kontraindikationer Stående ordination Med stående ordination menas kontinuerlig ordination eller ordination vid behov. Läkaren ordinerar stående ordinationer på ordinationshandlingen. Muntlig ordination I akuta situationer kan ordinationen ges muntligen till sjuksköterskan och dokumenteras i efterhand i patientens ordinationshandling och bekräftas med läkarens signum. Per telefon Då ordination sker per telefon repeterar sjuksköterskan som kontroll ordinationen, antecknar denna på avsedd plats i läkemedelskortet. Sjuksköterskan antecknar även läkarens namn, tidpunkt för ordinationen samt signerar. Den som ordinerat läkemedel per telefon skall i efterhand bekräfta ordinationen med sitt signum. Ordinationen kan även bekräftas via Fax eller E-post. Är detta omöjligt ska patientansvarig läkare i efterhand signera att han/hon tagit del av en annan konsulterad läkares ordination.
Läkemedelskortet Läkemedelskortet ska ge en samlad bild av patientens ordinerade och tillförda läkemedel. Läkemedelskortet används som underlag när sjuksköterskan själv iordningställer doser. Läkemedelskortet skall innehålla ordinerande läkares signatur för varje enskilt läkemedel vid ordinationstillfället och vid ordinationsändringar läkarens entydiga ordination, dvs: - läkemedlets namn, - läkemedelsform, - styrka, administrationssätt, - dosering i antal tabletter eller andra avdelade läkemedelsdoser eller läkemedlets volym per doseringstillfälle. - tidpunkter för administrering Rekvisition Anskaffning av läkemedel till förråd sker efter de ordinationer som läkare utfärdar på journalhandling och de skriftliga generella direktiv som har utfärdats. Skriftlig rekvisition ställd till apotek får utfärdas av utsedd sjuksköterska som också förestår läkemedelsförrådet. Beställning av läkemedel på rekvisition. Läkemedel till gemensamt läkemedelsförråd beställs från apoteket på faxrekvisitionsblock som erhålls från levererande apotek. Sprit och narkotika Rekvisition på sprit och narkotika grupp II och III får endast uppta en vara. Mängden narkotika ska förtydligas med bokstäver. Rekvisition av licensläkemedel och extempore (läkemedel som tillreds direkt på apoteket för ett visst behov) till enskild patient. Rekvisition av licensläkemedel eller extempore till enskild patient ska uppta av läkare godkänd dosering och/eller anvisning om användandet, patientens namn och födelsenummer samt namnet på ordinerande läkare. Dessa rekvisitioner undertecknas av ordinerande läkare. Underskrift Rekvisitionen kontrolleras, dateras och undertecknas av utsedd sjuksköterska. Beställning av Apodos Läkemedel kan beställas i individuellt förpackade påsar eller brickor (ApoDos) för 1-2 veckors behov. Det är patientansvarig läkare som ordinerar ApoDos på ordinationskort för Dos vilket ersätter samtliga recept. Ordinationskort erhålls från Doscentrum Stockholm. Ordinationskorten är att jämställa med recept och är giltiga under ett år varefter de förnyas av patientansvarig läkare. Ordinationskorten är en information om innehållet i respektive vårdtagares ApoDos-påse.
Ordinationsändring utförs på senaste versionen av ordinationskortet, vilket faxas till Doscentrum Stockholm alternativt via internet e-dos av behörig förskrivare. Läkare, sjuksköterska och vårdtagare får då ett nytt uppdaterat ordinationskort. Det är viktigt att läkaren noterar från vilken dag ordinationsändringen ska gälla. Huvudregeln är att ordinationsändringen börjar gälla vid leverans av påsarna. Om ordinationsändringen ska gälla tidigare anger läkaren det på ordinationskortet. Beställning av hel förpackning dvs stående ordination som ej kan dosdispenceras i påsar pga beredningsform såsom flytande läkemedel, ögondroppar mfl ska beställas på beställningsblankett för hel förpackning. Narkotika Narkotika enligt förteckning II V skrivs tillsammans med andra läkemedel på ordinationskortet. Receptblankett Receptblankett kan användas vid akut medicinering (jourtid) om läkaren inte har till gång till ordinationskortet för Apodos. Underskrift Ordinationskortet dateras och undertecknas av läkare. Namnförtydligande eller namnstämpel. Recept För patienter som inte har ApoDos eller rekvirerar på rekvisition, används recept. Finns en överenskommelse mellan förskrivaren och apoteket kan receptet faxas till apoteket och där räknas som original. Dessa recept går inte att iterera (förnya). Förskrivaren ska dessutom skriva Faxad samt sitt namn på receptet. Det är en fördel om vårdtagaren har apotekskonto eftersom patientens avgift för medicinen då faktureras. Om recepten faxas och vårdtagaren har apotekskonto behöver vårdgivaren inte besöka apoteket utan läkemedel skickas till äldreboendet. Dokumentation Sjuksköterskan ansvarar för läkemedelshantering. I omvårdnadsjournalen ska noteras ordination Uttag och iordningsställande Överlämnande Se Riktlinjer för Hälso- och sjukvård Förvaring. Läkemedel skall förvaras inlåsta. På vissa enheter finns läkemedelsskåp för gemensamma och individuellt förskrivna läkemedel. Läkemedel ska då förvaras i bokstavsordning i tre från varandra skilda grupper: 1. Läkemedel för injektion 2. Övriga läkemedel för invärtes bruk 3. Läkemedel för utvärtes bruk Läkemedel ska förvaras i sin originalförpackning, så att märkning och hållbarhetsuppgifter finns med. Omfyllning till annan förpackning är ej tillåten.
Vissa läkemedel kräver kall förvaring (+2 - +8). Dessa förvaras i kylskåp utrustat med termometer. Kylskåpstemperaturen kontrolleras vid översyn och avfrostning görs vid behov. Temperaturen varierar mellan olika platser i kylskåpet och i kylskåpsdörren är den i allmänhet för hög för känsliga preparat ( t ex vacciner). Läkemedel som kräver kall förvaring kan förvaras i rumstemperatur men då halveras hållbarheten. OBS! Ändra hållbarhetstiden på förpackningen. I medicinkylskåp får endast läkemedel förvaras. Genomgång av förrådet ska göras minst en gång per månad. Översynsdatum samt sjuksköterskans signum antecknas. Utanför förrådet Färdigställda dygnsdoser och Apodos-påsar förvaras i låst skåp i vårdtagarens lägenhet. Personal, som tilldelats uppgiften efter delegering att ansvara för medicinutdelning, har tillgång till dessa förråd. Kassation av läkemedel Överbliven patientbunden medicin återsänds till levererande apotek efter överenskommelse med anhöriga. Narkotiska läkemedel som utlämnats till vårdtagarens är dennes egendom. Läkemedlen ingår alltså vid vårdtagarens död i dödsboet. Enligt 6 lag (1992:860) om kontroll av narkotika får narkotika innehas endast av den som erhållit narkotika på laglig väg t ex genom ordination av läkare. Dödsbodelägarna begår alltså lagbrott om de innehar narkotika som den avlidne efterlämnat. Sjuksköterskan skall ombesörja att narkotiska läkemedel och även övriga läkemedel lämnat till apoteket efter överenskommelse med närstående. Kassation av läkemedel från det fullständiga förrådet inklusive basförrådet ska skrivas upp i en sammanställning och skickas till medicinskt ansvarig sjuksköterska. En sammanställning för innevarande år skickas i början av nästkommande år. Narkotikakontroll Varje narkotikaklassificerat läkemedel enligt förteckning II-V skall vid tillförsel till förrådet och vid förbrukning/uttag föras i en särskild förbrukningsjournal som rekvireras från apoteket. Inventering och kontroll skall utföras av annan sjuksköterska än den som har ansvaret för rekvisition och förvaring. Kontrollräkning av narkotika ska göras en gång per månad samt årligen av inspekterande farmaceut. Brister i narkotikahanteringen ska rapporteras till verksamhetschef/driftchef och mas. För narkotika som rekvirerats på rekvisition används en journal per läkemedel. För patientbunden narkotika som rekvirerats på recept används en journal per läkemedel och patient. Narkotika i Apodos-påsar behöver inte journalföras. Iordningställande och administrering av läkemedel Läkemedelskortet ska ge en samlad bild av patientens ordinerade och tillförda läkemedel. Läkemedelskortet används som underlag när sjuksköterskan själv iordningställer doser.
Det är sjuksköterska som uttar och iordningställa doser i Dosett eller Wiegand och att den är märkt med uppgifter om patientens identitet och läkemedlets namn, styrka och dos samt övriga uppgifter som behövs för en säker hantering. Används Apodos ansvarar apoteket för att påsens innehåll överensstämmer med det som finns angivet på påsen/ordinationskortet. Se Praktiska rutiner vid dosexpedition i Stockholm Förteckning över tabletternas utseende och namn finns att beställa från Doscentrum Stockholm. Sjuksköterskan iordningställer med läkemedelskortet som underlag. Används Apodos-påsar kontrollerar sjuksköterskan ordinationskortet mot infaxat original vid mottagandet av dosleveransen Det är viktigt att kontrollera i häftet Sväljes hela om tabletter kan krossas, delas eller tömmas ut. Anser den som iordningställer doserna att en tablett bör och kan krossas, sker detta med hjälp av en tablettkross. Oavsett vilket doseringshjälpmedel som används ansvarar sjuksköterskan för att vårdtagaren får sina läkemedel på ett betryggande och säkert sätt. Iordningställande av läkemedel ska dokumenteras i vårdtagarens journal och signeras av den sjuksköterska som utfört uppgiften. Överlämnande av läkemedel är en uppgift för sjuksköterskan. Hon kan dock delegera detta till en personal med reell kompetens att utföra en speciell uppgift i läkemedelshanteringen såsom överlämnande av läkemedel från doseringshjälpmedel. Denna personal blir då hälso- och sjukvårdspersonal vid utförandet av den speciella arbetsuppgiften. Oavsett om sjuksköterska delegerar överlämnandet av läkemedel eller inte, kvarstår skyldigheten att följa upp den boende och dennes behandling samt hur hanteringen fungerar. För att förhindra förväxling vid överlämnandet av läkemedel ska undersköterska/vårdbiträde genom identitetskontroll förvissa sig om att rätt person får rätt medicin. Läkemedel ska överlämnas vid den tidpunkt som är ordinerad för att få en jämn spridning över dygnet. Antal tabletter ska räknas så att det överensstämmer med det som angivits på doseringshjälpmedlet. Om antalet tabletter inte stämmer ska sjuksköterska kontaktas. Varje vårdtagare ska ha en personlig kontrollista för överlämnade läkemedel. På denna kontrollista ska det anges vilka tidpunkter som läkemedel ska ges och om andra särskilda föreskrifter gäller för visst preparat t ex får ej krossas, intages med rikligt med vätska. Omedelbart efter överlämnandet ska vårdbiträdet signera på kontrollistan att läkemedel givits. Kontrollistan är en journalhandling och ska tillföras omvårdnadsjournalen regelbundet. Sjuksköterskan är skyldig att hålla sig välinformerad om och dokumentera hur vårdtagarens läkemedelsbehandling fungerar, samt utöva erforderlig tillsyn Vidbehovsläkemedel Ordinerat och iordningsställt vidbehovsläkemedel får endast ges efter kontakt med tjänstgörande sjuksköterska. Sjuksköterskan ansvarar för att det finns iordningsställt läkemedel. Överlämnandet signeras på kontrollista för vidbehovsläkemedel. Bedömningen att vidbehovsläkemdel ges dokumenteras av tjänstgörande sjuksköterska i omvårdnadsjournalen. Vid upprepad vidbehovsmedicinering ska ansvarig läkare informeras för ställningstagande. Undersköterskan/vårdbiträdet ska till sjuksköterska rapportera om något fel inträffat i hanteringen av läkemedel samt alla förändringar i vårdtagarens hälsotillstånd.
Skriftligt individuellt behandlingsschema Behandlande läkare kan utfärda skriftliga individuella behandlingsschema i form av separat handling. Detta kan gälla såväl överlämnande av läkemedel som annan typ av behandling vid akut tillstånd. Personal med delegering kan då först åtgärda det akuta tillståndet genom att följa det individuella behandlingsschemat och därefter kontakta berörd läkare/sjuksköterska. Läkemedel på rekvisition Sjuksköterskan iordningställer läkemedlen med ordinationshandlingen som underlag och har själv ansvar för administreringen. Sjuksköterskan signerar i ordinationshandlingen att hon iordningställt och administrerat. Annan personal får biträda sjuksköterskan med att utföra enstaka arbetsuppgifter vid iordningställandet och administreringen. Det är viktigt att kontrollera i häftet Sväljes hela om tabletter kan krossas, delas eller tömmas ut. Anser den som iordningställer doserna att en tablett bör och kan krossas, sker detta med hjälp av en tablettkross. Överlämnande Ansvarig sjuksköterska eller personal med delgering kontrollerar den boendes identitet och ger ordningsställt läkemedel i rätt mängd vid rätt tillfälle enligt kopia på ordinationshandlingen. Läkemedelen ska ges med dryck både före och efter och den som överlämnar ska försäkra sig om att läkemedlen intas. Därefter signerar hon/han på kontrollista som är journalhandling. Ej intagen dos ska rapporteras till tjänstgörande sjuksköterska. Sjuksköterskan ansvarar för att samla in, granska och byta ut dessa listor. Medicinska gaser Medicinska gaser är läkemedel, som ordinerats av specialistkompetent läkare. Förvaring av oxygenflaskor ska ske enligt gällande säkerhetsföreskrifter. Se AGA:s broschyr, Säkerhetsoch hanteringsföreskrifter för andningsoxygen(syrgas). Biverkningar Sjuksköterskan skall alltid anteckna biverkningar i omvårdnadsjournalen samt meddela läkare. Intolerans och överkänslighet som innebär allvarlig risk för patientens liv eller hälsa skall markeras i ordinationshandlingen med ordet VARNING. Iordningställande och överlämnande av naturläkemedel Dessa läkemedel är inte vetenskapligt beprövade vilket innebär att sjuksköterskan kan säga nej att iordningställa och överlämna dem. Farmacevtisk inspektion En farmacevtisk inspektion av läkemedelshanteringen sker 1-2 gånger per år. Inspektionen omfattar kontroll av läkemedlens märkning, förvaring, beskaffenhet, hantering samt
säkerheten i fråga om ordination och utdelning. Vid den farmacevtiska inspektionen ska utsedd läkemedelsförrådsansvarig sjuksköterska deltaga. Kopia på inspektionsprotokoll skickas till verksamhetschef och MAS. Avvikelsehantering Undersköterska/vårdbiträde ska kontakta sjuksköterskan då fel eller brister uppstår i hanteringen av läkemedel. Sjuksköterskan vidtar de åtgärder som krävs för att förhindra att allvarlig situation uppstår. All hälso- och sjukvårdspersonal ska enligt lagstiftning rapportera skador och/eller risker i samband med vård och behandling till ansvarig chef. Chefen är skyldig att skriftligen rapportera det inträffade till MAS. Rapporten ska vara henne tillhanda senast inom 1 vecka. Avvikelse i leverans och ordination av dosexpedierade läkemedel rapporteras på speciell blankett Felrapport dos till Doscentrum Stockholm. Transport Den som transporterar läkemedel ansvarar för att transporten sker på ett säkert och ändamålsenligt sätt. Byte av vårdinrättning När vårdtagare byter vårdinrättning dvs inläggning på sjukhus ska kopia på läkemedelskort och ev ordinationshandling för apodos medskickas. Eva Kohl Medicinskt ansvarig sjuksköterska Täby kommun