Neuropatisk smärta Smärta initierad eller orsakad av primär lesion eller dysfunktion i nervsystemet Neuropatisk smärta (nervsmärta) har ersatt begreppet neurogen smärta Prevalens i befolkningen ca 2-4 %? Andelen remisspatienter till specialiserad smärtklinik 25-40% MS-patienter neuropatisk smärta hos 25-30%, hos diabetiker 15-20%
Orsaker till neuropatisk smärta perifera nervsystemet Polyneuropatier Diabetes mellitus Läkemedel (cytostatika, antibiotika) Paramalign neuropati Rizopati, Borrelios Plexopati (t ex Pancoast-syndrom) Postherpetisk neuralgi Karpaltunnelsyndrom Trigeminusneuralgi Amyloidos Traumatiska eller postoperativa mononeuropatier (t ex fantomsmärta, postthorakotomi / -mastektomisyndrom) Ischemi, vaskulit mm
Orsaker till neuropatisk smärta centrala nervsystemet MS Stroke Ryggmärgsskada Syringomyeli Cancer
Neuropatisk smärta Vedertagen klinisk klassifikation saknas All smärtupplevelse subjektiv Neurogena smärtkomponenter kan finnas tillsammans med andra smärttillstånd Diagnostik av neurogen smärta indiciebaserad, sannolikhetsdiagnos
Neuropatisk smärta - diagnostik Integrerad bedömning av anamnes och kliniskt status med särskild vikt vid nervstatus inkl sensorisk undersökning Ev. tillägg av riktad neuroradiologi, neurofysiologi och kliniskt-kemiska undersökningar
Anamnes Tidigare/övriga sjukdomar, trauman, kirurgiska ingrepp, ev psykosocial problematik Tidprofil: konstant, intermittent, paroxysmal, latenstid? dygnsvariation? Spontan eller stimulusutlöst smärta (t ex kyla, mekanisk retning)? Symtomkvalitet : traditionellt brännande, stickande, svidande, skärande, huggande, isande - patognomon deskriptor finns dock förmodligen inte Utbredning: ev kompletterande smärtteckning Associerade symtom: t ex depression, ångest, sömnstörning
Undersökning Neurologiskt status med sensoriska, motoriska och ev autonoma funktioner i relevanta områden, reflexer, tonus, kranialnerver tecken till lesion i centrala eller perifera nervsystemet? Sensorisk undersökning av huden : vaddpinne (hypoestesi, beröringsallodyni) nål (hypo- /hyperalgesi) metall (köldallodyni)
Smärtterminologi Allodyni smärta framkallad av sensorisk stimulation som normalt ej medför smärta Dysestesi obehaglig sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering Parestesi abnorm sensorisk upplevelse spontant eller genom sensorisk stimulering Hyper-, hypo-, analgesi ökad/ minskad/upphävd smärtupplevelse jämfört med kontrollsidan på stimulering som normalt är smärtsam Hyper- hypoestesi ökad/minskad känslighet oavsett typ av sensorisk stimulation Hyperpati symtomkomplex med ökad tröskel för sensorisk stimulering och ett ökat, ofta långdraget svar på stimuleringen
Neuropatisk smärta- patofysiologi Ofullständigt kända mekanismer Symtom eller statusfynd kan ej kopplas till specifika patofysiologiska mekanismer Mekanismer av betydelse: - förändrat uttryck av Na-kanaler - uppreglering av Ca-kanaler - aktivering av NMDA-receptorer - ökad facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling Evidensen för behandling av neuropatiska smärttillstånd baseras i stor utsträckning på tillstånd med säkerställda eller högst sannolika lesioner i nervsystemet som; - diabetespolyneuropati - postherpetisk neuralgi - postamputationssmärta - post-strokesmärta
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling TRIGEMINUSNEURALGI Karbamazepin (alt oxcarbazepin)! Majoriteten svarar på detta dosfråga Vid intolerans kan gabapentin eller lamotrigin prövas Fos(fenytoin) iv kan vara effektivt i akuta situationer Neurologremiss! Neurokirurgisk beh kan vara botande
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling PERIFER NEUROPATISK SMÄRTA 1:a hand Gabapentin eller Amitriptylin Tryptizol Saroten Vid behandlingssvikt prova det alternativa förstahandsvalet 2:a hand Pregabalin (Lyrica ) bäst dokumentation i studier men ännu begränsad klinisk erfarenhet, in vitro effektivare än gabapentin men jämförande studier saknas 3:e hand SNRI-preparat (t ex duloxetin Cymbalta venlafaxin Efexor ) 4:e hand Tramadol - cave beroendeutveckling mm 5:e hand Opioider (Morfin, Oxycodon) cave beroendeproblematik och biverkningar kräver organisation som innebär kontinuitet och kontroll Ev lidokainplåster vid lokal allodyni
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER STROKE 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Lamotrigin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA EFTER RYGGMÄRGSSKADA Gabapentin eller Pregabalin CENTRAL NEUROPATISK SMÄRTA VID MS 1:a hand Amitriptylin 2:a hand Gabapentin/Pregabalin 3:e hand Cannabinoider (licens) Ev. opioider i sista hand vid samtliga ovanstående tillstånd
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling low and slow utvärdering av effekt och biverkningar om ej effekt, sätt ut! ev utsättningsförsök vid effekt, 6 mån?
Neuropatisk smärta - läkemedelsbehandling KOMBINATIONSBEHANDLINGAR för ökad effekt? - TCA+gabapentin - Morfin+gabapentin
Neuropatisk smärta Icke-farmakologiska behandlingsalternativ Invasiva neurokirurgiska metoder *Mikrovaskulär dekompression mm vid trigeminusneuralgi *Ryggmärgsstimulator(DCS) *Intracerebral stimulering (DBS) *Motorcortexstimulering Intradural anestesi i extremt svåra fall TENS evidensbaserad rekommendation saknas, undvik vid beröringsallodyni Multimodal/multidisciplinär rehabilitering