Diabetes och graviditet Carina Ursing - Internmedicinska kliniken SÖS Lotta Luthander Kvinnokliniken Karolinska Universitetssjukhuset 2018-10-03 Kurs i högriskobstetrik
Anna Maria 37-årig 2-grav, 0-para, LA-05 IDDM sen -90, Lantus och Humalog BMI 35 efter viktnedgång inför IVF Dålig metabol kontroll i många år Nefropati, e-gfr 30-40, krea 126 Proliferativ retinopati
Vesna Nyupptäckt graviditet, inskrivning v 22 pga GDM HbA1c 84, fastevärden 13-16 TSH 4,3 BMI 36 Deprimerad, röker Resurscoach
Vad ska vi prata om? Diabetesincidens Före graviditet Handläggning under graviditet Risker för mor och barn Betapred och Bricanyl under graviditet Diabetesketoacidos DKA Retinopati Nefropati Förlossningsplanering Insulindoser under förlossningen Postpartumperioden
Incidens i Sverige Typ 1- diabetes - 0,3% av alla gravida Typ 2- diabetes - <0.05% Graviditetsdiabetes - 1,7% (ca 2%) [Östlund-Hanson 2003, Berntorp 2013] Med SoS sänkta diagnosgräns 15% [Simmons 2015] Kvinnor med utländsk härkomst är överrepresenterade
Prekonceptionell rådgivning Prekonceptionell mottagning önskvärd Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol helst under 42 Välreglerat blodtryck under 135/85 Folsyra 1 mg/dag TSH < 2,5 me/l
Prekonceptionell rådgivning Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi
Prekonceptionell rådgivning Identifiera riskpatienter: Dåligt reglerade blodsockernivåer Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan (retinopati, nefropati, neuropati och angiopati) Om nefropati 50% risk för preeklampsi
Prekonceptionell rådgivning Sen-komplikationer med blodkärlspåverkan MIKROANGIOPATI Retinopati remiss ögon - svårighetsgrad av DRP hinna med ev beh (laser) innan grav/partus sällan kontraindikation för PN (svårt makulaödem sectio) Nefropati egfr, Krea, Mikroalbuminuri? Makroalbuminuri följa P-Krea, P-Alb/Krea, P-Urea, U-Alb,P-Alb (Cystatin C ej tillförlitligt under graviditet) Neuropati lång duration DM autonom neuropati? Påverkad magtarmmotilitet ojämnt upptag kolhydrater Påverkad hjärtrytm EKG långt R-R intervall MAKROANGIOPATI Hjärtkärlpåverkan? EKG? Echo? Ulj flöde a. uterinae
Målvärden för blodsocker Sträva efter HbA1C < 50 mmol/mol helst 42 Före frukost blodsocker < 5,3 mmol/l 1 timme efter påbörjad måltid (frukost, lunch & middag) blodsocker < 7,3 mmol/l Blodsockret kommer då att ligga mellan 4-7 mmol/l
Handläggning av diabetesgraviditet FÖRSTA TRIMESTERN Värdera metabol kontroll och thyroideafunktion Njurfunktion? Ögonpåverkan? Andra komplikationer? Glukostest 7-8 gånger dagligen om ej sensor (före & efter måltid + kväll) Regelbundenhet, mat, motion Telefonkontakt för insulinråd 11
Hypoglykemi Ökad risk för hypoglykemi första trimestern ökad insulinkänslighet (hormonell påverkan) + intensifierad behandling MEN- högre tolerans för låga värden (av fysiologiska skäl under graviditet) Unawareness - minskad förmåga att känna hypoglykemi risk exvis bilkörning informera Ökad risk för rekyl höga blodsockervärden kroppens svar på hypoglykemi Rutiner att häva hypoglykemi - recept och instruktion glukagon
Handläggning av diabetesgraviditet ANDRA TRIMESTERN Stabilare blodsockernivåer Oftast små förändringar av insulindoserna Ökat välbefinnande, mindre oro 13
Handläggning av diabetesgraviditet TREDJE TRIMESTERN Insulinresistensen ökar; därmed ökat insulinbehov ( fr o m ca v 26-28) Målvärden glukos fortfarande: 4,3 7,3 mmol/mol Stor variation hur insulinbehovet ökar- ca 25-40% 14
Ultraljudsundersökningar Ultraljud för screening av strukturella avvikelser omkring grav.vecka 18 Flöde arteria uterina vecka 24 om kliniska tecken på kärlsjukdom o/e diabetesduration > 10 år Tillväxt grav.vecka 28, 32, 35-36 eventuellt vecka 38
Risker för mor och barn Diab% Friska % OR Grav.inducerad hypertoni 1.6 0.87 1.53 Pre-eklampsi - mild 9.7 2.0 4.3 Pre-eklampsi svår 4.3 0.8 4.47 Kejsarsnitt 46 12 5.31 Instrumentell vaginal förl. 9.6 6.6 1.41 [Gravida typ 1 diabetes i Sverige 1991-2003 Persson Martina et al Diabetes Care 32:2009]
RISKER FÖR MOR OCH BARN Diab% Friska % OR Intrauterin fosterdöd 1.5 0.3 3.34 Large for gestational age 31.0 3.6 11.4 Small for gestational age 2.3 2.5 0.71 Missbildningar 4.7 1.8 2.5 Apgar <4 vid 5 minuter 0.80 0.30 2.39 Respiratory disorder 9.5 2.6 3.42 [Gravida typ 1 diabetes i Sverige 1991 2003 Persson Martina et al Diabetes Care 32, 2009]
Risk för prematuritet
Ökat insulinbehov vid kortison, atosiban och terbutalin Ökat insulinbehov vid behandling med kortison, Höj nästkommande insulindos med 25% och därefter ökas doserna med ca 40% närmaste 2 dygnen Även ökat insulinbehov vid behandling med atosiban (Tractocile ) och terbutaline (Bricanyl ) Följ blodsockret och justera Om hyperglykemi (> 12mmol/l) - risk för ketoacidos Insulin i.v. bör övervägas 19
Insulinbehov vid kortisonbeh Inj 12 mg Betamethasone im 0 tim + 24 tim - Algoritm: Dag 0-2 Efter första inj kortison ökas insulindosen 25% Påföljande insulindoser ökas med 40% utifrån dos innan behandling Dag 3 Som dag 2 Dag 4 Doserna minskas med 20% jmfr m dag 3 Dag 5 Doserna minskas med 10 % jmfr m dag 4 Dag 6+7 Åter till insulindoser som dag 0 med justering map gestationsvecka Patienterna utvecklade ej svår hyperglykemi eller DKA (Mathiesen 2002) DISKUSSION 20
Diabetesketoacidos DKA vid graviditet Risken är större Risk för DKA redan vid B-glukos > 12 mmol/l Varför B-glukos skall hållas < 12 mmol/l Särskilt pumpanvändare- inga depåer av insulin Metabolisk acidos hos gravida redan vid ph 7,3 (ref 7,35-7,45) Barnet är känsligt Både för ketoner och för metabol acidos
Varför bildas ketoner?
Diabetisk Keto Acidos DKA Ketonkroppar passerar placentan i relationen 2:1
Risken för barnet A, Bilateral anterior basal ganglia infarcts. B, Evolution of the infarcts after 2 months. Stenerson M B et al. Pediatrics 2011;128:e707-e710 2011 by American Academy of Pediatrics 24
Handläggning vid misstänkt DKA B-ketoner < 0,6 = normalt, B-glukos 1 ggn/tim och B-ketoner v.a.t B-ketoner 0,6-1,3 - kontroll B-glukos & B-ketoner 1ggn/tim B-Ketoner > 1,3 + symtom- direkt sjukvårdskontakt B-Ketoner > 3,0- direkt sjukvårdskontakt
Symtom & behandling DKA Symtom ( snabbt förlopp) Polyuri osmotisk diures, törst, intorkning, buksmärtor smärta i kroppen, sjukdomskänsla, Kussmaul andning förvirring, koma Behandling Korrigera vätske- & elektrolyt-rubbning (ffa kalium) Tillför insulin hämma lipolys = ketonbildning Upphäva acidos sänka blodsocker
Retinopati och graviditet Prekonceptionell bedömning Regelbundna ögonkontroller Ökad risk vid lång DM duration (retinopati & högt HbA1c) Laserbehandling Mest fruktad - snabb progress maculaödem Sectio ovanligt - diskussion med ögonläkaren 27
Normal ögonbotten
Allvarligt maculaödem
Förlossningsplanering Vaginal förlossning planeras i första hand Induktion senast vecka 40+0 (typ 1 & 2) 40+6 (GDM) eller tidigare vid accelererande fostertillväxt Sectio på sedvanlig obstetrisk indikation 40 50% sectio i Sverige vid insulinbehandlad diabetes www.nice.org.uk
RISK UNDER FÖRLOSSNINGEN Asfyxi Svår asfyxi under förlossningen: Diabetes före grav (OR 4.3, 1.1-17.7, 95% KI) Graviditetsdiabetes (OR 4.1, 1.6-10.1, 95% KI) [Berglund S et al. Acta Obstet Gynaecol Scand 2010;89:39-48]
Handläggning under förlossningen I princip kontinuerlig CTG Undvik långdraget förlopp
Blodsocker och insulin under förlossningen Vid induktion/sectio/förlossning: minska dygnsdosen med 30-50% Vid värkstart sjunker insulinbehovet Eftersträva normalt blodsocker (4-7 mmol/l) Blodsockerkontroll 1 gång/tim Om blodsocker >7mmol/L ges snabbverkande insulin (2-8 E) alternativt sänk glukosinfusion DISKUSSION
Det nyfödda barnet Risk för neonatal hypoglykemi, (pga hög insulin-produktion), kardiomyopati, polycytemi, hyperbilirubinemi (Hb,EVF,bili)
Diabetesgraviditet postpartum DM typ 1 Minska insulindos med ca 50-60% av den prepartala dosen ~ om välinställd innan grav Planera doserna omkring grav.vecka 36 tillsammans med pat och skriv i journalen Amning minskar blodsockernivåerna och därmed insulinbehovet ca 10% DM typ 2 Fortsätter med reducerade doser insulin och Metformin
Graviditetsdiabetes postpartum GDM Avsluta insulin/metformin behandling OGTT önskvärt 3 mån + 12 mån (VC) 3-5% behöver behandling inom 1 år Rek kontroll av HbA1C och blodtryck årligen (VC) 20% risk för typ 2 DM inom 10 år
Tack för uppmärksamheten