Kort Introduktion till patientcentrering

1 Kort Introduktion till patientcentrering Analysverktyget Prisma i 10 perspektiv med referenser Samt Lathund för Den patientcentrerade konsultationen läkare tabu agenda gemensam öppet lyssna salus helhet känsla etik pedagogik prevention P Jag patienten Sektionen för Allmänmedicin Karolinska Institutet 2017 Charlotte Hedberg Klinisk Adjunkt Specialist i Allmänmedicin

2 Patientcentrerat arbetssätt är ett lärandemål för KI s Läkarprogram och Patientlagen 2015 föreskriver delaktighet: Hälso-och sjukvården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Här kommer en bakgrund till patientcentreringens Varför, Vad & Hur? och sedan en analys modell Prisma utifrån tio vanliga perspektiv på patient/personcentrering med referenser. Varför? Patienter upplever sig inte alltid blivit lyssnade på och tagna på allvar. Klagomål till patientnämnderna rör till stor del bemötande. I enkätundersökningar framgår att patienter inte tycker att de har fått svar på sina frågor och inte har tillräcklig kunskap om sitt problem eller sin medicin, de känner sig inte delaktiga (Vårdanalys 2013 och OECD rapport 2014). Detta berör också patientsäkerheten. En delaktig patient har visats vara kopplat till bättre utfall i blodtryck och blodsocker men också till minskat antal labprover, remisser och recept. Patienter blir nöjdare och känner mindre ångest- trots mindre läkemedel och remisser. Läkare blir mer nöjda och anmälningsrisken minskar. Inom sjukhusvård har visats minskade sjukhusdagar. De flesta specialiteter och professioner samt sjuk och hälsovårdens organisatörer är numer engagerade inom ämnesområdet. Vad? Patientcentrering(PC) har strategier för kommunikation så att patienten får ett gott bemötande och hjälp med att klargöra sin besöksorsak(agenda) inklusive tankar, oro och önskemål. PC är fungerar pedagogiskt och gör patienten kunnigare. PC har en etisk grund i patientautonomi och delaktighet. Ett enkelt sätt att få struktur och arbeta patientcentrerat i sin konsultation är att arbeta kronologiskt: Först Patientens del, sedan Läkarens del och sist Gemensam del. En definition på Patientcentrering; Patients want patient centered care which (a) explores the patients' main reason for the visit, concerns, and need for information; (b) seeks an integrated understanding of the patients' world that is, their whole person, emotional needs, and life issues; (c) finds common ground on what the problem is and mutually agrees on management; (d) enhances prevention and health promotion; and (e) enhances the continuing relationship between the patient and the doctor Stewart BMJ 2001 Hur gör man och kan man utbildas i patient/personcentrering? Inom strimman Primärvård introduceras redan de första terminerna kronologin Patientens del-läkarens del och Gemensam del. Delarna används sedan progressivt genom Läkarprogrammet T1-T3 Pats del; T4 introduceras Läkarens del och T5 Gemensam del. Se lathunden Patientcentrerat arbetssätt i konsultationen. Video eller ljudbandupptagning på verkliga patientmöten med återföring av handledare samt självskattning eller kamratåterföring fungerar bäst för träning. På nästa sida följer PRISMA 10 analysverktyg för perspektiv av patientcentrering. Innan uppspel ges varje deltagare ett perspektiv- efteråt ger sammanställd analys en översiktlig introduktion i kunskapsområdet utifrån mest citerade artiklar.(ref webb)

3. Samtalets början Blå Beskrivning av de första 2-3 minuterna: Hur börjar samtalet? Öppen invitation eller fokuserad fråga? Notera om och i så fall hur länge patienten får berätta ostört i sek Har patientens fria berättelse underlättats med Ögonkontakt, Hm nick ok... Sammanfattningar (upprepande av ord, mini sammanfattning, längre sammanfattning ) (t.ex. om jag förstår dig rätt så)... Känslomässig verbal bekräftelse s.k. kvitto? (t.ex. det låter besvärligt-bra att du kom ) Har patientens hela besöksorsak sammanfattats? Vad fungerade bra?.vad kunde gjorts annorlunda?... Patientcentrerat arbetssätt bygger en allians mellan läkare patient. Läkarens öppna lyssnande i början av samtalet lägger grunden. Patienten vet att läkaren verkligen lyssnat när läkaren sammanfattat. Patienten känner sig förstådd när läkaren ger känslomässig bekräftelse. En patient som välkomnas med öppet lyssnande ger spontant viktig anamnestisk information och delar också ofta med sig av sina tankar, sin oro och sina önskemål. Läkare som arbetar med sammanfattningar minns bättre, strukturerar lättare och får hjälp av patienten med tillägg och korrigeringar.

4 Patientens del (agenda) / Läkarens agenda Lila Vad vet vi om Patientens och Läkarens agenda? Patientens agenda: patientens tankar (möjliga förklaringar) är patientens oro är. patientens önskemål är.. Läkarens agenda läkarens hypotes eller diagnosförslag (möjliga förklaringar) är. läkarens övervägande om akut och eller allvarligt är läkarens önskan är Beskriv när läkare och patient talar om samma sak och när de eventuellt talar förbi varandra. Finns sammanfattning av patientens hela besöksorsak symptom och problem tillsammans med tanke, oro och önskan. I Patientcentrerat arbetssätt börjar läkaren konsultationen med att klargöra patientens hela besöksorsak. En besöksorsak rymmer inte bara symptom och problem utan även de konkreta tankar, oro och de önskemål som dessa väckt. Tanke oro och önskan är också oftast de frågor patienten har med sig och önskar få besvarade. Läkare som kan klargöra patientens hela besöksorsak i början av konsultationen slipper en dysfunktionell kommunikation där läkare och patient talar förbi varandra. De undviker också oftast tidskrävande och s.k. besvärliga konsultationer

5 Läkarens del MörkBlå Vad är problemet?.. Vad känner jag till från patientens spontana anamnes?... Vad har jag uppfattat som patientens frågor till mig? (tankefråga är orosfråga. och önskefråga ) Vilka är troliga förklaringar- differentialdiagnoser? Vilka möjliga akut allvarliga tillstånd kan man överväga? Behövs det mer information, föreslå i så fall vad Fokuserad anamnes, Status, Lab prover annan utredning Vad har läkaren kommit fram till vad gäller Bedömning och Åtgärd Involvera Har läkaren involverat patienten så att patienten i möjligaste mån förstår meningen med känsliga frågor eller undersökningar Vad fungerade bra? Vad skulle jag kanske velat göra annorlunda min bästa dag?

6 Gemensam del Grön Har patientens frågor uppfattats och sammanfattats ( oftast tanke oro önskan ) Har patienten i möjligaste mån fått svar på sina frågor; Tanke (Föreställningar) Oro (Farhåga) och Önskan (Förväntan)? Har läkaren förklarat underlaget för sin nuvarande bedömning utifrån resultat av anamnes, undersökning, labprover och annan utredning? Har patienten fått en förklaring? Har patient fått ställa fler frågor efter underlag och förklaring? Har patienten varit delaktig och samrått med läkaren om behandling, planering och uppföljning? Har läkaren försäkrat sig om att patienten förstått t.ex. genom att be patienten sammanfatta och ställa frågor? Vad fungerade bra? Finns det något jag velat göra annorlunda om det varit min bästa dag?

7 Känsla och kommunikation Rosa Bekräftar läkaren patienten känslomässigt? Uppmuntras patienten att uttrycka sina känslor? Har läkaren tolkat patientens känslor och uttryckt dem? Ex du verkar ledsen Försök beskriva de känslor som väcks hos läkaren under mötet med patienten? Kan läkarens handlingsberedskap och handläggning påverkats av läkarens känslor? Hur användes Tiden? tror du att patienten upplever sig ha fått tillräcklig med tid? Om inte motivera varför. Vad fungerade bra? Vad kunde gjorts annorlunda om jag haft min bästa dag?

8 Socialt, Genus och samt Tabu Orange Kan läkarens och/ eller patientens sociala bakgrund, utbildning, kön, ålder eller etnicitet ha haft någon betydelse för den här konsultationens innehåll och förlopp? Har känsliga eller tabubelagda ämnen haft någon relevans för konsultationens innehåll och förlopp? T.ex. Alkohol, Sexualitet och Död Kan läkarens eller Patientens obehag inför tabuområden påverkat samtalet? Vad fungerade bra? Vad kunde gjorts annorlunda om jag haft min bästa dag?

9 Helhetssyn Salutogenes Kontinuitet Ljusblå I ett Patient/personcentrerat helhetsperspektiv ses inte bara till det patologiska eller problematiska när det gäller symptom och problem- Patientens liv psykosocialt och existentiellt är också av betydelse för sjukdom och sjukdomsupplevelse har det relevans här? Beskriv i så fall hur I ett Patient/personcentrerat helhetsperspektiv ses inte bara till det patologiska eller problematiska när det gäller symptom och problemutan också till patientens styrkor och resurser; som t.ex. socialt nätverk och egen skattad hälsa.. Beskriv och ge exempel på om det i samtalet kommit fram något om vad som är positivt i patientens liv eller något om vad patienten själv ser som hälsa och hälsoresurser? Har patientens egna styrkor och resurser tillvaratagits? Har viktiga personer och psykosociala faktorer i patientens liv uppmärksammats? Har patientens möjlighet till kontinuitet med vårdgivare och läkare tillgodosetts? Vad fungerar bra? Finns det något du skulle velat göra annorlunda din bästa dag?

10 Pedagogik & Prevention Blågrön Vad vet vi om vilka förkunskaper patienten har om sina symptom eller problem? Hur involverar läkaren patienten i sitt sätt att tänka för att kunna ge patienten en bättre kunskap? Får patienten svar som en lekman kan förstå på sina frågor Får patienten svar som en lekman kan förstå på läkarens underlag för bedömning och förklaring? Försäkrar sig läkaren om att patienten förstått förklaring och planering? Prevention Förebyggande hälsovård och åtgärder bygger ofta till stor del på att patienters kunskaper, styrkor och egna initiativ har stärkts. Beskriv om och i så fall hur patienten blivit mer kunnig för att kunna förebygga sjuklighet och återkommande symptom Ett positivt resultat av en intervention när det gäller livsstil är t.ex. patientens egna självmotiverande yttranden. (Exempel jag vill verkligen gå ner i vikt så jag kanske slipper ta mer medicin mot högt blodtryck så jag tänker börja med att skriva ner vad jag stoppar i mig under en dag. ) Beskriv om det finns något självmotiverande här

11 Etiskt perspektiv Turkos Inom medicinen finns det etiska principer om att läkaren ska göra gott och inte skada. Beskriv här om Läkare gör gott genom att ta reda på vad patienten oroar sig för att bemöta det Läkaren skadar genom att glömma besvara frågor om oro Läkare skadar genom att överinformera patienter om alla möjliga plausibla sjukdomar som orsak till patientens symptom och därmed skapar onödig oro Autonomiprincipen Är en etisk princip som handlar om respekt för patientens rätt att vara med att bestämma Beskriv om det finns exempel på att läkaren stärkte patientens autonomi och delaktighet? Paternalism Läkaren kan ibland utifrån att vilja göra gott eller inte skada anse sig föranledd att ta beslut i patientens ställe vilket kan ske medvetet eller omedvetet (oreflekterat) patienten kan inte antas förstå sitt eget bästa. Detta kallas medicinska paternalism och innebär att man åsidosätter principen om patientens rätt till medbestämmande. Beskriv om det finns några exempel på medicinsk paternalism? Vad fungerade bra? Och vad kunde gjorts annorlunda om du haft din bästa dag?

12 Det fördjupade patientperspektivet. Röd Föreställ dig att du är patienten och berätta om dig själv i jagform. Du är helt fri att berätta om dig själv, hur du egentligen har det i ditt liv, om ensamhet, kärlek, åldrande, oro för sjukdom och död Hur hade du har tänkt FÖRE besöket om dina problem och symptom innan du gick till läkaren? Är det är något speciellt som oroat dig? Vad hade du tänkt få ut av läkarbesöket idag? Vad har du med dig EFTER ditt besök försök sammanfatta i korthet Hur svarar du på Nationella patientenkäten? Fick du svar på dina frågor? Ja/ nej/ i viss mån/ kan ej besvara Har du fått tillräcklig kunskap om vad dina symptom och problem kan bero på? Ja/ nej/ i viss mån/ kan ej besvara Har du tillräcklig kunskap om varningssignaler och vad du skall göra om besvären kvarstår eller förvärras? Ja/ nej/ i viss mån/ kan ej besvara Har du fått tillräcklig kunskap om din medicin hur den skall tas och eventuella biverkningar? Ja/ nej/ i viss mån/ kan ej besvara Tycker du att du fick delta så mycket du önskade i de beslut som gjordes om behandling och uppföljning? Ja/ nej/ i viss mån/ kan ej besvara

13 Patientcentrerat arbetssätt i Konsultationen Starta i Patientens del besöksorsaken Välkomna och invitera öppet och lyssna lugnt till patientens berättelse (ca 3 min) och du får spontan anamnes med symptom, problem och ofta patientens tankar, oro och önskan. Ge kvitto/bekräfta! det låter besvärligt Sammanfatta kortare/längre så kan patienten lägga till och korrigera, du minns bättre och patienten vet att du lyssnat och förstått Klargör patientens frågor med hjälp av patientens tankar/föreställningar Vad har du själv tänkt? oro/farhågor Har du oroat dig för något speciellt? önskan/förväntan Har du tänkt är det är något särskilt som skulle göras? Sist kan du sammanfatta och få ett ok att du fått med hela patientens besöksorsak Fortsätt med Läkarens del Differentialdiagnostiskt arbete med fokuserad anamnes; Hur länge? När? Var? Påverkan funktion/vardag? Tidigare besvär/sjukdom? Status, Lab, Rig, osv till preliminär bedömning Sluta i Gemensam del - patienten görs delaktig och vidare planer i samråd 1. Patientens frågor (patientens tankar, oro och önskan) sammanfattas &besvaras 2. Läkaren förklarar underlaget för sin bedömning och förklaring 3. Patientens nya frågor 4. Planering och uppföljning i samråd & samt en koll på vad patienten har med sig. Patientens del Läkarens del Gemensam del 1. 2. 3. 4.