Narkostandvård ST-Seminarium Orofacial Medicin 2018-04-25 Hanna Eriksson och Christian Hermansson
Vilka erbjuds tandvård i narkos? Patienter med Nödvändig Tandvård Lindriga funktionshinder med stora behandlingsbehov Omfattande funktionshinder med behandlingsbehov Undantag - Tandvårdsfobiker vid omfattande behandlingsbehov som ett komplement till KBT (i Östergötland) Inga friska vuxna Barn (i Östergötland) 2
Överväganden Narkos är sista utväg efter inskolning, midazolam och lustgas Om det går att skola in patienten till behandlingssituationen är detta en fördel då det ökar chansen att tandvård i vaket tillstånd kan fungera på sikt. Midazolam bör ej användas för många gånger (toleransutveckling) Lustgas kräver kooperation 3
Överväganden medicinska aspekter AnOp konsulteras preoperativt. ASA 1 och 2 bedöms vara låg risk att söva. 4
Överväganden medicinska aspekter Medicinska aspekter, risker med narkos - Intubationsskada (t.ex. stämbandsskada) - Hypotoni vilket kan ge syrebrist i hjärnan - Anafylaktisk chock (viktigt med anamnes preop) - Urinretention - Konfusion postoperativt - Mycket ovanligt med dödsfall Generellt sett små risker men ej försumbara! 5
Överväganden -behandling Vilken typ av behandling kan utföras? Undersökning Depuration Lagningar Endodonti (enstegs) Extraktioner Övriga operativa ingrepp Protetik Möjlighet till nasal intubering? 6
Överväganden -Prognosbedömning vid terapiplanering - Vad göra om önskat resultat av behandlingen uteblir? - Vad kommer efter? Protetik, profylax m.m. Kan viss tandvård utföras i vaket tillstånd? - Patientens önskemål - Möjlighet till revisionstandvård i narkos? 7
Överväganden -Etiska principer - Göra gott Vid beslut om val av behandling ska förväntad effekt av behandlingen alltid vägas mot risken för biverkningar. - Autonomi Vad vill patienten? Kan patienten uttrycka sin önskan? Finns någon som för patientens talan? God man? Vad säger juridiken? 8
Överväganden -Etiska principer - Inte skada Människor som vi vårdar ska inte drabbas av skador i form av kränkt integritet eller fysisk eller psykisk smärta. - Rättvisa Ingen ska särbehandlas, alla har rätt till likvärdigt bemötande och behandling oavsett ålder, kön, bakgrund, åsikt eller egenskaper. 9
Överväganden - resurser Begränsade resurser 2 dagar/månad för vuxna patienter 3 dagar/månad för barnpatienter I dagsläget 50 vuxna patienter i kö för narkostandvård. Barnen har prioriterats, nu ligger vi i fas och kan börja behandla fler vuxna. 1-3 vuxna patienter patienter/dag 3-4 barnpatienter/dag 10
Överväganden -kostnad Regionen står för kostnaden för tandvård i narkos till patienter inom Nödvändig tandvård, vissa Långvarigt sjuka samt barntandvården. Vi debiterar Regionen mertid 90min (3000:-). Vi betalar till Anestesikliniken: Förberedelse 4650:- knivtid 53:-/min Postop: 1000:- 11
Samordning Samarbete med andra aktörer, t.ex. ÖNH, ögon, röntgen, m.fl. Kräver planering, tidsåtgång, förutsättningar 12
Diskussion Hur gör ni med beslut ang val av behandling då patienten saknar autonomi? Hur ser kostnadsfördelningen ut för narkostandvård hos er? Kan ni påverka val av intubering (nasal/oral)? Vilka patientgrupper får möjlighet till tandvård i narkos hos er? 13
Patientfall 1 Kvinna 87 Migrän Hypothyreos Psykisk sjukdom (Schizoaffektivt syndrom) Atarax, Seroquel, Citalopram, Levaxin, Dislofenak, paracetamol Konstant tandvärk sedan många år Gastric Bypass (dock återgått till övervikt) BMI 42 ASA III 14
15 Patientfall 1
16 Patientfall 1
17 Patientfall 1
Patientfall 1 Besök innan behandling då vi går igenom tillsammans med pat. om behandlingsmål Vi enas om att smärtfrihet är prio 1. Informeras om att smärtan kan bli mer intensiv r/t extraktionssmärtor men att detta är övergående. 18
Patientfall 1 Behandling 2018-02-13 Nasalintuberas Tänderna 16,24,33,32,45 Förses med komposit Tänderna 15,14,13,23,25,26,27,37,35,43,44,46,47 extraheras pga. omfattande karies. Tand 22 rotfylles. Recept Diklofenak 50 mg x 3 + paracetamol. 19
20 Patientfall 1 - efter narkos
Patientfall 1 Planeras för US x 2/år inledningsvis Hygienist-kontakt 4/år 21
Patientfall 1 Kontrollbesök 2018-03-12 Besvärsfri, enstaka vass fyllning som putsas till. Tidigare tandvärk nu borta. Erhåller tider för fortsatt behandling; skeletterade proteser ÖK och UK. 22
Patientfall 2 Man född 1965. Måttlig utvecklingsstörning, bor på boende. Munhygien- och kostrutiner fungerade fram tills för 7-8 år sedan, därefter snabbt progredierande karies. Gömmer mat under dagtid och äter under nätterna. Inga fungerande munhygienrutiner. Koopererar ej till att använda fluorpreparat. Koopererar till us och polering men i övrigt är ingen tandvårdsbehandling möjlig. 23
Patientfall 2 November 2011 24
Patientfall 2 Januari 2015 25
Patientfall 2 Januari 2015 26
Patientfall 2 Ej möjligt att resonera kring tandstatus eller terapival med patienten pga funktionsnedsättning. Ingen anhörig finns. Göra gott Vid beslut om val av behandling ska förväntad effekt av behandlingen alltid vägas mot risken för biverkningar. -I detta fall risk för smärta och infektion om vi inte ger honom behandling. Autonomi Vad vill patienten? Kan patienten uttrycka sin önskan? Finns någon som för patientens talan? God man? -Patienten är ej medveten om sitt dåliga tandstatus, har ej förmåga att förstå risker med att inte göra något. Ingen anhörig finns. Vi får tänka oss in i patientens situation. Inte skada Människor som vi vårdar ska inte drabbas av skador i form av kränkt integritet eller fysisk eller psykisk smärta. -Hur kommer patienten reagera efter utförd behandling då vi bedömer att vi kommer behöva extrahera tänder? Rättvisa Ingen ska särbehandlas, alla har rätt till likvärdigt bemötande och behandling oavsett ålder, kön, bakgrund, åsikt eller egenskaper. - Patienten har rätt till god tandvård, smärtfrihet, infektionsfrihet. 27
Patientfall 2 Vi beslutar om narkos utan patientens vetskap. Han har tidigare erbjudits narkos men ej kunnat kooperera till detta pga oro och rädsla när han kommer till operationssal. För att möjliggöra sövning planeras detta med anestesipersonalen som ger premedicinering på vår klinik och transporterar sedan patienten i säng till op där intubationsnarkos utförs. 28
Patientfall 2 Tandvård i narkos november 2015. Status: Slemhinnor ua. Gen lätt bensänkning, kraftig gingivit. Manifest karies: 16do, 14do, 12modbl, 11bp, 21bp, 22pmb, 23mp, 24o, 26o, 37dobl, 35mo, 33m, 32md, 31d, 41i, 42mdo, 43m, 44do, 45mod, 48mo Rotrester: 17, 13, 38, 34, 47 Apikalt: 17, 13, 38, 37, 34 och 47 apikal parodontit. Terapiplan: Ex: 17, 14, 13, 12, 22, 38, 37, 34, 47, 48 Lagn: 16do/c, 11bp/c, 21bp/c, 23mp/c, 24o/c, 26o/c, 35mo/c, 33ml/c, 32mdl/c, 31dl/c, 41i/c, 42mdl/c, 43ml/c, 44do/c, 45mod/c Terapiplan godkänns av personal på boendet. God man vill ej involveras i beslut. 29
Patientfall 2 Patienten mår bra efter beh. Påtalar ej att tänder saknas. Äter som vanligt. Han har därefter kommit regelbundet till tsk och tdl för profylax och kontroll. Vi såg redan efter 6 mån ny karies, detta ej möjligt att laga i vaket tillstånd. Vi inser att vi inte kommer kunna nå hela vägen fram. Fokus ligger på infektions- och smärtfrihet. 30
Patientfall 2 April 2018. Tandvård i narkos. Rotbeh: 41 Lagn: 23, 32, 33, 41, 43, 44 Ex: 16, 11, 21, 35 pga karies och/eller apikal parodontit 31
Patientfall 2 Fortsatt planering: Regelbunden profylax och ktr för att upptäcka nytt behandlingsbehov tidigt. Förmodligen ny narkos framöver. Totalex? 32
Referenser https://sfai.se/wp-content/uploads/2015/02/asa-klassifikation-på-svenska-151101.pdf https://www.ltdalarna.se/pagefiles/47494/etik.pdf 33