Patientfall 4. Hur resonerar du kring detta fall?

Transkript

1 Patientfall 1 Du år nyutexaminerad tandläkare och har fredagsjour.i väntrummet sitter en mamma med två barn en pojke på ca 3 år och en flicka på ca 12 år. Den lilla pojken har tandvärk. Han skriker högt och du ser inte direkt fram emot konsultationen. Du avslutar sin föregående patient när tandsköterskan ber att få några ord med dig. Hon berättar att familjen är välkänd på kliniken och hon förbereder dig på att den här konsultationen kan bli besvärlig. Familjen kommer in och tandläkaren ser att den lille pojken skriker och är inte behandlings bar och med den undersökning som du kan göra är det bara att konstatera att pojken har ett totalförstört bett med två varhärdar. Det enda alternativet är troligen extraktion under narkos och i väntan på att detta ordnas via pedodontist (specialist i barntandvård), ordineras smärtstillande och antibiotika. Du kan heller inte låta bli att se att även den äldre systern och har ett uselt tandstatus- och framförallt hennes ena framtand. Du skulle vilja ta flickan och direkt sätta henne i tandläkarstolen för att rädda det som räddas kan. Du gör dock inte detta utan avslutar dagen och åker hem. På måndagen ber du tandsköterskan att ta fram flickans journal. I den kan du konstatera att flickan varit på sporadiska besök och sedan finns en serie uteblivanden noterade. Till sist är hon avskriven. Tandläkaren har svårt att glömma den unga flickan och hennes stora ögon. Vad döljer sig bakom fasaden? Kan hon göra något. Koppla in skolsköterska, socialsekreterare? Hur långt sträcker sig hennes befogenheter? Mamman sökte ju hjälp för pojken, inte flickan.

2 Patientfall 2 En äldre kvinna ringer upp mottagningen och ber att få en konsultation, då hon hört att mottagningens tandläkare är van att göra partiell plattprotetik (avtagbara delproteser). En tid bokas. Patienten kommer och berättar följande: Hon hade en delprotes i underkaken men den började bli gammal och sliten och fungerade inte alls så bra som förr i världen. Hon beslutar sig för att välja en mottagning som utför tandvård till lite lägre pris. Pat får en protes utförd men den blir inte bra trots ett 20tal försök till justeringar. Pat har svårt att förstå nyttan av alla justeringar den fungerar fortfarande lika dåligt.. Så småningom tas beslutet att göra en ny protes för samma kostnad. Den nya protesen blir lika dålig som den första och nu börjar patienten ana att ngt kanske är fel. Kan det vara hon som är ett så svårt fall eller kan det vara så att tandläkare/och tandtekniker saknar kompetens för detta arbete? Den nu konsulterade tandläkaren gör sin bedömning: detta är närmast ett rutinfall som inte borde bereda större svårigheter men protesen stämmer inte alls med patientens munförhållanden. Uppenbarligen har inte det tidigare tandvårdsteamet haft någon större vana av att utföra delproteser. Den nya tandläkaren erbjuder sig att göra ytterligare en protes till ordinarie taxa. Patienten undrar då om inte tandläkaren kan hjälpa henne att anmäla den förra kliniken både tandläkare och tekniker så att hon kan få den nya protesen gratis. Vad skulle du göra i tandläkarens ställe? Hjälpa patienten att anmäla ta kontakt med förra tandkliniken eller vänligt men bestämt avvisa alla sådana önskemål och hälsa patienten välkommen tillbaka när hon är villig att betala behandlingen?

3 Patientfall 3 En ung flicka söker för tandvård och behandling av tandvårdsrädsla. Hon har flera stora kariesangrepp som motiverar en sanering och en behandlingsplan läggs upp, där en del stora kaviteter planeras att åtgärdas under sedering och resten med hjälp av invänjning. Ett kostnadsförslag skrivs som patienten ska lämna för att få ekonomiskt stöd. Hon får inget sådant stöd och avböjer behandling, trots att kliniken erbjuder en förmånlig avbetalningsplan. Hon informeras också om att behandlingsbehovet är överhängande. Inte långt därefter kommer patienten till en av klinikens tandhygienister och önskar blekning av sina tänder. Tandhygienisten känner till bakgrunden och tycker att patienten ska satsa sina pengar på att laga de trasiga tänderna istället. Det vill inte patienten som då går till en annan av klinikens tandhygienister och får sin blekning gjord och betalar. Vem gjorde rätt? Kan tandhygienisten ha åsikter om vilken behandling patienten spenderar sina pengar på? Och hade hon verkligen ont om pengar? Vad händer den dag hon får tandvärk?

4 Patientfall 4 En ung man har råkat ut för en bilolycka. Han missbrukar alkohol och i viss mån droger, är allmänt stökig och har efter olyckan både fysiska och intellektuella funktionshinder. Hans mor är bekymrad över situationen och framförallt hans vänner. Hon vill att han ska bryta med dessa och skaffa sig en annan vänkrets men där är hans dåliga tandstatus ett hinder. Patienten tillhör LSS-gruppen, får en personlig assistent och vi börjar sanera hans tänder. Det går bra och till sist sätts en bro fast. Av belastningstekniska orsaker görs bron i guld/acryl, då en ibland okontrollerad tandgnissling bedöms kunna orsaka frakturer om porslin används. Protetiker har varit med i beslutet. Alla är nöjda med slutresultatet. Efter en nyårsfest 6 månader senare återkommer patienten, Gamla vänner har i fyllan och villan försökt dra bort hans guldtänder med tång! Bron är förstörd och några tänder avbrutna. Fallet anmäls och vi försöker efter bästa förmåga reparera men förutsättningarna är betydligt sämre och en avtagbar delprotes görs. Patienten har också blivit sämre rent medicinskt och upplevs ibland som hotfull. Tandstatus försämras raskt, både med karies och parodontit och till slut är delprotesen en helprotes som fungerar acceptabelt men som för en ung person naturligtvis upplevs som ett socialt handikapp. Några månader senare står käkkirurg, protetiker och patientens tandläkare med en läkarremiss i handen, där implantat önskas. Patienten bedöms kräva narkos för ett så pass omfattande ingrepp, där full precision krävs. Den tragiska situationen till trots, är ingen särskilt inspirerad att göra denna behandling. Kontakt tas dock med den narkosläkare som är knuten till kliniken. Han avråder å det bestämdaste med hänvisning till patientens psykiska tillstånd. Han anser också att det inte finns några fysiska skäl att behandla patienten och att narkosen skulle innebära både en fysisk och psykisk påfrestning. Dessutom krävs extra personal vid nedsövning och uppvaknande. Och kommer inte implantatet att ge mer bekymmer än glädje? Patienten har ju inte brutit med sitt gamla liv. Tandvårdskollegorna känner sig närmast lättade över detta uttalande men är det rätt att resonera så här? Patienten har ju råkat ut för två olyckor bilolyckan och överfallet vid nyårsfesten som båda förvärrat hans situation. Eller skulle han även utan olyckorna varit märkt av sitt (självförvållade?) missbruk och utan tänder? Hur resonerar du kring detta fall?

5 Patientfall 5 En äldre man går på behandling för sanering och framställning av delproteser både i över- och underkäken. Han har rätt till nödvändig tandvård-som betalas av landstinget. När behandlingen precis är klar, blir patienten svårt sjuk och läggs in på sjukhus under en längre tid. Han hinner inte vänja sig till sina nya proteser men kommer tillbaka till tandkliniken så fort han blivit tillräckligt återställd. Det visar sig då att protesen i överkäken passar bra och kan börja användas men i underkäken har restbettet rört sig så att det gjutna metallskelettet inte längre går att få på. Tandläkaren tar kontakt med tandteknikern och man kommer överens om att ta ett avtryck och se om protesen kan justeras på laboratoriet. Patienten har stora svårigheter att ta sig till tandkliniken och för tillfället söks mindre tidskrävande lösningar. Avtrycket och protesen sänds till laboratoriet och efter några dagar är arbetet tillbaka. Personalen på tandkliniken blir dock mycket förvånad över att hitta ett nytt skelett gjort på det insända avtrycket men ingen justerad protes. För att åtminstone göra ngt, provas skelettet men utformningen är inte bra och bedöms ej kunna användas. Under tiden söks den gamla protesen på laboratoriet. Den hittas så småningom och befinns kunna användas i justerat skick. Tyvärr blev behandlingen försenad patienten fick komma en extra gång och tandkliniken fick boka en extra tid och vem ska betala arbets/materialkostnaden för skelettet? Både muntlig och skriftlig information hade getts till tandteknikerlaboratoriet från tandkliniken men flera personer var inblandade och ingen kunde i efterhand riktigt reda ut vad som hände. Hur hanterar man de extra kostnader som uppkommer vem skall betala för kommunikationsproblemen Vad tycker du?

6 Patientfall 6 Det kommer en 12-årig flicka med sin mamma till din mottagning. Du arbetar som specialist i ortodonti tandreglering. Mamman vill ha en tandreglering på flickan som har en lätt trångställning i överkäkens frontparti. Flickan själv är inte intresserad utan protesterar muntligt redan när hon kommit in i behandlingsrummet. Efter en undersökning inser du att detta är ett mindre estetiskt bettfel som dock kräver en stor insats för att korrigeras bl a utdragning av två tänder i sidopartierna för att skapa plats. Mamman talar om att hon har varit hos en kollega till dig som inte ville utföra behandlingen. Hon informerar om att kostnaderna saknar betydelse bara behandlingen blir utförd. Hon hänvisar till att flickan idag inte förstår sitt eget bästa men kommer att tacka mamman när hon blir vuxen. Du känner dig tveksam och löser problemet för stunden med att be mamman/flickan komma tillbaka när du har funderat över problemet. Sköterskan ger en ny tid. I kafferummet sitter din kollega. Hon säger Åh, är hon här kommer du ihåg henne? Fröken Sverige ngn gång för hundra år sedan.söt dotter, hon har säkert tänkt sig ngn liknande karriär för henne som hon själv haft. Blev ju en flitigt anlitat och välbetald fotomodell. Är det dottern som behöver behandling? Du passar på att anförtro kollegan dina betänkligheter hon brukar vara klok. Behandlingen är inte indicerad betald av allmänna medel men mamman betalar ju gärna själv. Problemet är flickans inställning. Hon verkar ju inte vilja ha behandling. Möjligheten till tandreglering senare i livet finns ju ändå kvar. Fliclan kanske har helt andra planer för sitt liv än vad mamman tänkt sig. Och kanske aldrig bryr sig om sin lilla trångställning utan ser den som pittoresk. Eller vill flickan redan nu egentligen ha behandling men är rädd och visar rädslan genom att sätta ut taggarna? Och vad händer om behandlingen görs men inte blir bra, kanske tom riktigt misslyckad... Ni sitter kvar med era funderingar tills sköterskan påminner att det är dags för nästa patient. Hur hanterar du den uppkomna situationen med hänsyn till både mamman och flickan när ni ses nästa gång?

7 Patientfall 7 Du har en mottagning som går med ekonomisk förlust. Flera av dina patienter har avlidit och du har haft svårt att fylla på patientstocken, troligen beroende på att det område du arbetar i är mycket tandläkartätt överetablerat. Du vet också att din tandtekniker brottas med liknande ekonomiska svårigheter, då många sänder sina arbeten till tandtekniker utomlands som håller lägre priser. Du har dock nyligen fått kontakt med ett servicehus där det finns många relativt friska äldre patienter med omfattande behandlingsbehov. Flera av de äldre lider dock av reumatiska besvär och har svårt att upprätthålla en god munhygien. När du undersöker de äldre och planerar dina behandlingar, inser du att här finns möjligheter att utföra flera implantatbehandlingar ( skruvtänder )som skulle ge både dig och din tandtekniker ett gott ekonomiskt tillskott, dessutom mycket arbete för din tandhygienist med att ge profylaktiska behandlingar både före och efter implantatbehandlingen. Med rätt marknadsföring är säkert många av de äldre också intresserade av behandlingen. En del kanske skulle få sina behandlingar betalda av landstinget och för de andra finns ju tandvårdsförsäkringens högkostnadsskydd. Du vet att rent professionellt så skulle endast ett fåtal av dessa äldre vara lämpliga implantatpatienter, övriga skulle på sikt vara mer hjälpta av andra typer av tandersättningar och återigen andra skulle man egentligen inte alls göra några tandersättningar på utan satsa på att bevara de befintliga tänderna. Orsaken till detta är att tandersättningar skapar mer bekymmer än glädje om de inte kan hällas rena. Du träffar tandteknikern en kväll och när skymningen faller, diskuterar ni denna situation. Vad beslutar ni?