Påverkas skadeincidensen hos manliga fotbollspelare som genomför ett specifikt preventionsprogram jämfört med kontrollgrupp?

Magisteruppsats i idrottsvetenskap/idrottsmedicin Påverkas skadeincidensen hos manliga fotbollspelare som genomför ett specifikt preventionsprogram jämfört med kontrollgrupp? Författare: Adam Isik Handledare: Anna Jansson Examinator: Marie Alricsson Termin: HT12 Ämne:Idrottsmedicin, magisteruppsats 30hp Nivå: Avancerad Kurskod: 4IM01E

Abstrakt Bakgrund: Skador inom fotbollen är ett stort problem både fysiskt, psykiskt och ekonomiskt för samtliga involverade. Syfte: Att undersöka eventuella skadeförebyggande effekter av FIFA:s preventionsprogram The 11+ hos manliga fotbollspelare. Studien har fokuserat på skador i nedre extremitet (fot, underben, knä, lår, ljumske och höft). Material & Metod: Randomiserad kontrollerad studie. Fyra fotbollslag i Södertälje kommun följdes under försäsongen 2013 (januari-april). 103 manliga fotbollspelare mellan 18-42 år deltog i studien (47 spelare i interventionsgruppen och 56 i kontrollgruppen). Resultat: Interventionsgruppen som genomförde The 11+ upp till två gånger i veckan hade signifikant färre skador i nedre extremitet jämfört med kontrollgruppen. Konklussion: The 11+ är effektivt för att förebygga skador bland manliga fotbollspelare. Nyckelord FIFA, fotboll, prevention, skada, The 11+. Tack Tack till samtliga deltagande i studien. i

Abstract Background: Injury in soccer is a big problem physically, mentally and economically for everyone involved. Objective: To examine the injury preventive effects of FIFA s prevention program The 11+ on male soccer players. This study has focused on injuries to the lower extremity (foot, lower leg, knee, thigh, groin and hip). Methods & Measures: Randomised controlled trial. Four soccer teams in the district of Södertälje were followed during preseason 2013 (january-april). 103 male soccer players between the age 18-42 participated in the study (47 in the intervention group and 56 in the control group). Results: The intervention group who practised The 11+ up to twice a week had significant less injuries in the lower extremity compared with the control group. Conclusion: The 11+ is effective in preventing injuries among male soccer players. Keywords FIFA, football, injury, prevention, The 11+. Acknowledgement Thanks to every participant in this study. ii

Innehåll 1 Inledning 4 1.1 Fotboll internationellt och nationellt 4 1.2 Fotbollsskador 4 1.2.1 Framtida besvär 4 1.2.2 Kostnaden för fotbollsskador 5 1.3 Preventionsprogram 5 1.3.1 FIFA:s preventionsprogram 6 1.3.2 Compliance 6 1.4 Hypotes 7 2 Syfte 7 2.1 Frågeställning 7 3 Material och Metod 7 3.1 Studiepopulation 7 3.1.1 Inklussionskriterier 7 3.1.2 Exklussionskriterier 8 3.2 Procedur 8 3.3 Intervention 9 3.4 Datainsamling 10 3.5 Skadedefinition 10 3.6 Dataanalys 10 3.7 Etiska överväganden 10 4 Resultat 11 4.1 Exponeringstimmar 11 4.2 Effekt av The 11+ 11 5 Diskussion 12 5.1 Slutsats 16 6 Referenser 17 Bilagor I Bilaga A Informationsbrev I Bilaga B Samtyckesformulär II Bilaga C Registreringsformulär III iii

1 Inledning 1.1 Fotboll internationellt och nationellt Fotboll är en av de mest populära sporterna i världen. År 2006 beräknande Fédération Internationale de Football Association (FIFA) antalet fotbollsklubbar i världen till 301 000, antalet fotbollslag till 1.7 miljoner och antalet aktiva fotbollspelare till 265 miljoner. Detta innebär att ungefär fyra procent av världens befolkning spelar fotboll. Av dessa är 90 procent män (Fédération Internationale de Football Association (FIFA), 2007). Fotboll är den mest dominerade sporten i Sverige, Norge, Finland, Danmark, Frankrike, Tyskland, Holland och Österrike (Riksidrottsförbundet, 2011). Antalet fotbollsspelare i Sverige ökar för varje år (Svenska fotbollförbundet, 2011). Enligt Svenska fotbollsförbundet uppgick antal licensierade spelare i landet till 311 960 år 2011. Över 70 procent av dessa är män (Svenska fotbollförbundet, 2012). 1.2 Fotbollsskador Några av de vanligste riskfaktorerna för att drabbas av skador inom fotboll är tidigare skada, otillräcklig rehabilitering, nedsatt reaktionsförmåga, nedsatt uthållighet och otillräcklig förberedelse inför match (Dvorak et al. 2000). Skadeincidensen bland manliga vuxna fotbollsspelare varierar mellan 10,2 35,5 skador per 1000 match-timmar och mellan 1,5 7,6 skador per 1000 träningstimmar (Junge & Dvorak 2004). Hos utespelare i fotboll drabbar 60-90 procent av alla skador nedre extremitet (Ekstrand & Karlsson 1998). Ekstrand, Hägglund och Waldén (2011) visar att muskelskador utgör nästan en tredjedel av alla fotbollsskador vilka orsakar stora problem för både spelaren och klubben. Av dessa muskelskador lokaliseras majoriteten till de fyra största muskelgrupperna i nedre extremitet (hamstrings 37 %, adduktorer 23 %, quadriceps 19 % och vadmuskulaturen 13 %). Författarna menar att ett lag på 25 spelare kan räkna med cirka 15 muskelskador per säsong där varje skada innebär ett avbrott på 2 veckor från fotbollen. 1.2.1 Framtida besvär Artros är den vanligaste ledsjukdomen i världen och den största orsaken till funktionshinder hos personer över 18 år. Den drabbar mer än dubbelt så många som drabbas av hjärtsjukdomar. Skador som leder till ledpåverkan är den största risken för utveckling av artros. Shepard, Banks och Ryan (2003) fann att före detta 4

elitfotbollsspelare har en ökad prevalens av coxartros (13 %) jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp (1,5 %). Vidare fann Drawer och Fuller (2001) att bland tidigare elitfotbollsspelare hade 32 procent artros i åtminstone en led i nedre extremitet där gonartros var vanligast. Roos et al. (1994) rapporterade att det var vanligare med gonartros hos elitfotbollsspelare (16 %) jämfört med kontrollgruppen (1,6 %). Således har skador inom fotbollen inte bara kortsiktiga konsekvenser utan även långsiktiga. Därför är ökad medvetenhet om riskerna och lämplig preventionsträning viktig för all sport i samtliga nivåer (Molloy & Molloy 2011). 1.2.2 Kostnaden för fotbollskador Samtliga registrerade fotbollspelare i Sverige har genom sin fotbollslicens en olycksfallsförsäkring via Folksam. Enligt Folksams statistik hamnar fotboll på tredje plats efter ishockey och handboll när det gäller antalet anmälda skador. Statistiken på anmälda skador i Sverige under 2011 visar totalt 5843 fotbollsskador, oavsett nivå under spel eller träning. Av dessa är 31 procent knäskador där främre korsbandskador dominerar, 20 procent huvudskador och 19 procent andra benskador. (Folksam, 2011). Årligen kostar fotbollsskador Folksam ca 20-25 miljoner kronor (Svenska fotbollförbundet, 2010). Utöver de anmälda skadorna kan man räkna med ett stort mörkertal som söker vård utan att anmäla till försäkringsbolagen. 1.3 Preventionsprogram Multimodala preventionsprogram kan enligt flera författare reducera skaderisken inom fotbollen (Junge & Dvorak 2004; Arnason et al. 2008; Emery & Meeuwisse 2010). Det har också visat sig att excentrisk träning, fotbollsspecifik balansträning och koordinationsträning reducerar risken för hamstringsskador (Kraemer & Knobloch 2009; Petersen et al. 2011). Alentorn-Geli et al. (2009) och Hägglund et al. (2009) har i sina studier påvisat att knäskador kan förebyggas med hjälp av preventionsprogram. I andra studier har man utvärderat balansträning och informationsprogram om skador där man inte kunnat påvisa någon skillnad mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp (Söderman et al. 2000; Arnason et al. 2005). Flera författare lyfter fram behovet av väldesignade studier som utvärderar effekten av specifika preventionsprogram. (Junge & Dvorak 2004; Alentorn-Geli et al. 2009; Steffen et al. 2008b). 5

1.3.1 FIFA:s preventionsprogram FIFA Medical Assessment and Research Centre (F-MARC) utvecklade 2003 The 11, ett preventionsprogram för amatörfotbollsspelare (FIFA 11+, 2011). Programmet består av 10 övningar som fokuserar på bålstabilitet, balans, dynamisk stabilitet och excentrisk styrketräning av hamstrings (Steffen et al. 2008b). Flera studier har utvärderat The 11. I studien av Junge et al. (2002) påvisades minskad skaderisk bland unga manliga amatörfotbollsspelare som utförde The 11 jämfört med kontrollgrupp som utförde sedvanlig fotbollsträning. Även i den landsomfattande studien av Junge et al. (2011) kom man fram till liknande resultat. Däremot i studien av Steffen et al. (2008b) där man studerade effekten av The 11 på kvinnliga fotbollsspelare, kunde ingen signifikant skillnad mellan grupperna påvisas. Författarna menar dock att resultatet kan vara missvisande på grund av låg compliance i interventionsgruppen. Likaså kunde inte van Beijsterveldt et al. (2011) och Gatterer et al. (2012) som studerade manliga fotbollsspelare påvisa någon signifikant skillnad mellan grupperna. Då resultaten varierat vad gäller effekten av The 11 vidareutvecklades det år 2006 av FIFA till ett mer omfattande program som fått namnet The 11+. The 11+ är ett uppvärmningsprogram utvecklat för att minska skador bland manliga och kvinnliga fotbollsspelare i åldrarna 14 år och uppåt (FIFA 11+, 2011). Programmet består av 15 övningar som fokuserar på löpning, bål- och styrketräning för nedre extremitet, balans och polymetrisk träning samt smidighet. Det tar omkring 20 minuter att genomföra och kan stegras i tre olika svårighetsgrader. FIFA rekommenderar fotbollslag att genomföra programmet som uppvärmning vid varje träning samt ett modifierat program som komplement till uppvärmning inför varje match, dock minst två gånger i veckan (FIFA, 2011). Det finns få studier som utvärderat de skadeförebyggande effekterna av The 11+. Studien av Soligard et al. (2008) utvärderade The 11+ hos kvinnliga fotbollsspelare där programmet skulle genomföras vid varje träning och match. Resultatet visade en skadereduktion på 40 procent i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen som utfört sedvanlig fotbollsträning. Longo et al. (2012) utvärderade The 11+ hos manliga basketbollspelare och fann en minskning av skaderisken i interventionsgruppen. 1.3.2 Compliance Författare har diskuterat svårigheter med att få idrottare att fullfölja preventionsprogram över tid (compliance). Man nämner att det finns en gräns för hur mycket tid lag och 6

tränare är villiga att avsätta för preventionsträning (Steffen et al. 2008a). Exempel på detta är studien av Steffen et al. (2008b) där interventionsgruppen som genomförde The 11 hade väldigt låg compliance. I en annan studie där man utvärderat The 11 framkom det att spelarna upplevde programmet som tråkigt (Kilding, Tunstall & Kuzmic 2008). Författaren till denna studie har ännu inte funnit någon studie som har utvärderat The 11+ på manliga fotbollsspelare. Utöver detta finns ingen studie som fokuserat på minimikravet två gånger i veckan. Compliance är av stor betydelse för att en eventuell skadereduktion ska kunna påvisas (Soligard et al. 2010). Det skulle därför vara av intresse att undersöka minimikravet på två gånger i veckan vilket skulle kunna leda till att man lättare fullföljer träningen under en längre tid. Författaren till denna studie har valt att fokusera på skador i nedre extremitet eftersom majoriteten av alla fotbollsskador sker i detta område. 1.4 Hypotes FIFA:s preventionsprogram The 11+ minskar skadeincidensen hos manliga fotbollsspelare. 2 Syfte Syftet med denna studie var att undersöka eventuella skadeförebyggande effekter av FIFA:s preventionsprogram The 11+ på manliga fotbollsspelare som utför programmet två gånger i veckan. 2.1 Frågeställning Minskar skadeincidensen i nedre extremitet hos manliga fotbollspelare som genomför preventionsprogrammet The 11+ två gånger i veckan jämfört med kontrollgrupp? 3 Material & Metod 3.1 Studiepopulation 3.1.1 Inklusionskriterier - Manliga fotbollsspelare över 14 år. 7

- Lag som tränar och spelar match mellan 2-4 gånger i vecka. - Lag i Södertälje kommun (Sverige) i divisionerna 3-5. 3.1.2 Exklusionskriterier - Lag som tränar och spelar match färre än 2 gånger i veckan eller fler än 4 gånger i veckan. - Lag som redan använder sig av ett strukturerat preventionsprogram. - Spelare som ådragit sig en skada i nedre extremitet 2 veckor före studiens start. 3.2 Procedur I december 2012 skickades en förfrågan till samtliga lag som uppfyllde kriterierna om att delta i studien under perioden januari-april 2013. Tränarna informerades via telefon om studiens syfte och design. Totalt tillfrågades sex lag, varav fem valde att delta. Ett lag exkluderades på grund av långvarigt uppehåll från fotbollsspel mitt i försäsongen vilket gjorde att ingen statistik kunde inhämtas (se figur 1). Fotbollslagen i de aktuella divisionerna hittades på Södermanland Fotbollförbunds hemsida (http://sodermanland.svenskfotboll.se). Lagen randomiserades till en interventionsgrupp respektive kontrollgrupp. Författaren till denna studie åkte personligen ut till lagen som valt att delta för att ge mer detaljerad information muntligt och skriftligt. Lagen i interventionsgruppen informerades om att de skulle få genomföra ett uppvärmningsprogram två gånger i veckan utformad av FIFA för att förebygga skador. Lagen i kontrollgruppen uppmanades att fortsätta med sin sedvanliga uppvärmning och erbjöds få tillgång till interventionsprogrammet efter studiens gång vid eventuell påvisad skadereduktion. Spelarnas och tränarnas deltagande var frivilligt. Samtliga spelare lämnade ett skriftligt samtycke på att delta i studien samt svarade på ett frågeformulär om ålder och tidigare skador. I de fall spelaren var omyndig krävdes ett samtycke från både spelaren och vårdnadshavare. 8

Författaren till denna studie övervakade ett träningstillfälle i veckan i interventionsgruppen för att säkerställa att övningarna genomfördes på rätt sätt samt för att ge tillfälle till frågor och funderingar. Likaså besöktes lagen i kontrollgruppen veckovis. Detta för att motivera spelarna och tränarna till en så hög compliance som möjligt både vad gäller interventionen samt dataregistreringen. Antal lag som klarade inklussionskriterierna: 6 Antal lag som valde att delta: 5 Antal randomiserade lag: 5 Interventionsgrupp: 2 lag Kontrollgrupp: 3 lag Exkluderade lag: 0 Exkluderade lag: 1 Analyserade lag: 2 (47 spelare) Figur 1: Klusterflöde av lag och spelare i studien. Analyserade lag: 2 (56 spelare) 3.3 Intervention (The 11+) Före studiens start samlades samtliga tränare och lagkaptener i interventionsgruppen för att instrueras i The 11+ av författaren till denna studie. Utöver detta fick de även skriftlig information om uppvärmningsprogrammets utförande. Informationen går även att hitta på http://f-marc.com/11plus/manual/. The 11+ består av tre olika delar. Del 1 innehåller sex övningar i form av långsam löpning kombinerad med aktiv stretching och kontrollerad kroppskontakt med en lagkamrat. Del 2 innehåller sex olika övningar i form av styrkeövningar för bål och nedre extremitet samt balans och polymetrisk träning. I del 2 har varje övning tre olika svårighetsgrader. Del 3 består av tre springövningar med måttlig till hög hastighet kombinerat med olika riktningsförändringar. 9

Rekommendationen från FIFA är att hela programmet ska genomföras vid varje träningstillfälle samt att del 1 och 3 ska genomföras som en del av uppvärmningen inför varje match. Vidare påpekar man att det är viktigt att övningarna genomförs i rätt rangordning och att man utför övningarna med rätt teknik. 3.4 Datainsamling Före studiens start erhöll tränarna i interventionsgruppen registreringsformulär i skriftlig och elektronisk form där antal tränings-, match- och interventionstillfällen samt antalet uppkomna skador för varje spelare framgår. Tränarna i kontrollgruppen erhöll liknande formulär för registrering av tränings- och matchtillfällen samt antal skador för varje spelare. Datainsamling skedde veckovis. Tränarna i båda grupperna rapporterade antingen elektroniskt eller skriftligt som gavs till författaren på plats. Hanteringen av data skedde i en lösenordskyddad dator. All data kring deltagaren avidentifierades så att deltagarna inte gick att känna igen. 3.5 Skadedefinition En spelare som i samband med fotbollsträning eller matchspel ådrar sig en kontakt- eller ickekontaktskada i nedre extremitet och därför måste avbryta pågående deltagande samt inte kunna delta fullt ut nästkommande träning/match. Med nedre extremitet menas fot, underben, knä, lår, ljumske och höft. 3.6 Dataanalys Analysen skedde med hjälp av Mann Whitney U test, en icke parametrisk analysmetod som används för att jämföra medelvärdet mellan två grupper av individer. Signifikansnivån sattes till mindre än fem procent. 3.7 Etiska överväganden Studien har genomgått en rådgivande etisk granskning hos den lokala etikkommittén. 10

4 Resultat Totalt analyserades fyra lag, två i interventionsgruppen (47 spelare) och två i kontrollgruppen (56 spelare). Medelåldern för interventionsgruppen var 25,19 ±3,79 och för kontrollgruppen var motsvarande siffror 26,94±5,04. Det förelåg ingen säkerställd signifikant skillnad i dessa parametrar mellan lagen. 4.1 Exponeringstimmar Samtliga lag i studien tränade/spelade match 90 minuter vid varje tillfälle. Spelarna i interventionsgruppen genomförde tillsammans 968 träningar och 319 matcher (1452 timmar träning och 478,5 timmar match). Spelarna i kontrollgruppen genomförde tillsammans 978 träningar och 226 matcher (1467 timmar träning och 339 timmar match). Ingen signifikant skillnad mellan grupperna vad gäller antal träningar föreligger (p=0.18) men däremot föreligger signifikant skillnad mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp avseende antal matcher (p = 0.00) med ett större antal matcher för interventionsgruppen. Spelarna i interventionsgruppen genomförde tillsammans interventionsprogrammet 519 gånger (tabell 1). Ena laget i interventionsgruppen genomförde interventionsprogrammet totalt 22 gånger under 15 veckor vilket innebär 1.47 tillfällen i veckan. Andra laget i interventionsgruppen genomförde interventionsprogrammet totalt 19 gånger under 14 veckor vilket innebär 1.36 tillfällen i veckan. Anledningen till att det sistnämnda laget enbart genomförde interventionsprogrammet under 14 veckor är att laget började sin försäsong en vecka senare. Orsaken till att interventionsprogrammet inte alltid genomfördes två gånger i veckan var dels dåliga väderförhållanden under vintern vilket gjorde att träningar ställdes in och dels att lagen inte hade tillgång till fotbollsplan. 4.2 Effekt av The 11+ Försökspersonerna ådrog sig totalt 26 skador i nedre extremitet, 6 i interventionsgruppen och 20 i kontrollgruppen. Det innebär att medelvärde och standarddeviation för kontrollgruppen är 0,36±0,70 och för interventionsgruppen 0,13±0,34 vilket är en signifikant skillnad mellan grupperna (p=0.04). 11

De vanligaste skadelokalisationerna var fot (interventionsgrupp 1 vs kontrollgrupp 7, p=0.05), knä (interventionsgrupp 1 vs kontrollgrupp 5, p=0.14) och lår (interventionsgrupp 4 vs kontrollgrupp 5, p=0.94) (se tabell 1). Två spelare i kontrollgruppen ådrog sig skada vid tre olika tillfällen samt en spelare ådrog sig skada vid två olika tillfällen. Inga av dessa skador var återfall av tidigare skador utan skada på olika kroppsdelar. Inga spelare i interventionsgruppen ådrog sig mer än en skada men på grund av det låga antalet spelare med multipla skador går det inte att räkna ut någon signifikans. Samtliga 6 skador i interventionsgruppen uppkom under träning medan kontrollgruppen ådrog sig 8 matchskador och 12 träningsskador. Tabell 1: Jämförelse mellan interventionsgrupp (n=47) och kontrollgrupp (N=56) avseende träning- och matchtillfällen samt förekomst av skador. Antal Intervention Kontroll P-värde (antal svar) (antal svar) Träningar 968 978 0.18 Matcher 319 226 0.00 Interventionpass 519 0 Totalt antal skador 6 20 0.04 Skador höft 0 1 0.36 Skador ljumske 0 0 1.00 Skador lår 4 5 0.94 Skador knä 1 5 0.14 Skador underben 0 2 0.19 Skador fot 1 7 0.05 5 Diskussion Denna studie utvärderade de skadeförebyggande effekterna av FIFA:s preventionsprogram The 11+ bland manliga fotbollspelare. Interventionsgruppen som genomförde The 11+ upp till två gånger i veckan hade signifikant färre skador i nedre extremitet jämfört med kontrollgruppen och den vanligaste skadelokalisationen var fot. 12

Fram till idag har endast ett fåtal studier utvärderat The 11+. Soligard et al. (2008) fann att The 11+ är ett effektivt skadepreventionsprogram bland unga kvinnliga fotbollspelare. Med denna studie har man nu kunnat påvisa skadeförebyggande effekter bland båda könen som genomfört The 11+ inom fotboll. Däremot har man ännu inte studerat kvinnliga seniorfotbollspelare samt unga manliga fotbollspelare vilket innebär att man ännu inte kan generalisera resultatet till samtliga åldersgrupper även om det är tänkbart. Longo et al. (2012) kom fram till att The 11+ är ett effektivt skadepreventionsprogram bland unga basketkillar men det går fortfarande inte att generalisera till alla sporter. Däremot är det tänkbart att liknande effekter skulle kunna uppnås i sporter som inkluderar pivotering, hopp- och landningsrörelser. Precis som Soligard et al. (2008) och Longo et al. (2012) skriver i sina studier är ett av målen med skadeförebyggande träningsprogram att ta fram rörelsemönster som förebygger skador. Därför kan det tänka sig att det är lättare att lära ut det till unga idrottare då de ännu inte etablerat egna rörelsemönster. Program som förbättrar styrka, medvetenhet och neuromuskulär kontroll både statiskt och dynamiskt bör därför läras ut så fort barn börjar spela organiserad fotboll. De två studierna som tidigare utvärderat The 11+ har haft som krav att programmet ska genomföras vid varje tränings- och matchtillfälle. Författare har tidigare diskuterat svårigheter med compliance av preventionsprogram (Steffen et al. 2008a; Steffen et al. 2008b; Kilding, Tunstall & Kuzmic 2008). Denna studie visar att preventionsprogrammet The 11+, genomfört upp till två gånger i veckan, har effekt på minskat antal skador i ett fotbollslag. Detta resultat uppnåddes trots kort interventionstid (15 veckor) till skillnad från tidigare studier som sträckt sig över en hel säsong (Soligard et al. 2008; Longo et al. 2012). Denna studie visade även en tydlig tendens till skadereduktion vad gäller fotskador i interventionsgruppen även om skillnaden mellan grupperna inte var signifikant. Utöver detta hade kontrollgruppen fler spelare med multipla skador jämfört med interventionsgruppen men på grund av det låga antalet spelare med multipla skador kunde man inte fastställa någon signifikans. Det som dock är viktigt att ta i beaktan är att vi inte har data kring spelarnas skadehistorik, annat än de som uppkommit tidigare än två veckor före studiens början. Vi kan därmed inte 13

säkerställa att de båda lagen har identisk skadehistorik och därmed bör viss försiktighet uttryckas i The 11+ och dess effekter på skador. Interventionsgruppen nådde inte riktigt upp till två interventionstillfällen i veckan. Detta berodde dock inte på en negativ inställning gentemot interventionsprogrammet utan på yttre omständigheter. Bland annat brann en idrotthall ner i början av studien vilket gjorde att vissa av lagen inte hade tillgång till träningsplan som planerat. En annan orsak var den stränga vintern som gjorde att lag som tränade på konstgräsplaner utan eluppvärmning fick ställa in träningar. Låg compliance på grund av yttre faktorer kan vara svårt att påverka. Däremot har författare nämnt andra orsaker som kan påverka compliance. Steffen et al. (2008a) nämner att det finns en gräns för hur mycket tid lag och tränare är villiga att avsätta för preventionsträning. En tänkbar orsak kan vara ensidighet och att det därför upplevs tråkigt att genomföra, något som framkom i studien av Kilding, Tunstall & Kuzmic (2008). För att i denna studie stärka compliance i interventionsgruppen användes information och material för tränarna och spelarna nedladdad från FIFA:s hemsida och samtliga deltagare uppmuntrades att personligen läsa på FIFA:s hemsida. Utöver detta åkte författaren till denna studie personligen ut till lagen veckovis för uppföljning, frågestund och statistikinsamling. Likaså besöktes lagen i kontrollgruppen för att motivera till fortsatt dataregistrering. Endast ett lag i kontrollgruppen exkluderades från studien vilket innebär att 80 procent av lagen fullföljde studien. Anledningen till exkluderingen var att majoriteten av spelarna i laget åkte på semester vilket gjorde att flera veckors träning ställdes in. Därför kunde ingen fullständig statistik samlas in. Ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna beträffande exponering av träning. Däremot exponerades interventionsgruppen för signifikant fler matcher jämfört med kontrollgruppen. Trots detta ådrog sig kontrollgruppen betydligt fler matchskador jämfört med interventionsgruppen vilket kan tänkas stärka effekten av The 11+ ytterliggare. En styrka är att denna studie är en randomiserad kontrollerad studie. Randomisering av lagen skedde genom oberoende part som inte deltog i studien. Till skillnad mot studien av Longo et al. (2012) som utvärderade The 11+ på manliga basketbollspelare fanns i denna studie ingen signifikant skillnad i ålder mellan 14

interventionsgrupp och kontrollgrupp. Författare har tidigare diskuterat ålderns betydelse. Författarna till studien av Longo et al. (2009) menar till exempel att åldern inte påverkar risken för uppkomst av akilles tendinopati hos friidrottare. Man bör dock inte helt utesluta betydelsen av ålder när det gäller idrottsskador. Vi vet att skelettets uppbyggnad och täthet ser olika ut hos barn jämfört med vuxna (Bojsen-Möller 2000). Bland annat vet vi att hög bentäthet och skelettvidd minskar frakturrisken (FYSS 2008). En annan viktig aspekt är att kroppens celler fungerar allt sämre med ökad ålder med bland annat minskad muskelmassa som följd. Redan i 20 års ålder startar nedgången i muskelmassan även om en mätbar minskning i muskelstyrka ses först vid 60 års ålder. Den reducerade muskelmassan beror på både en minskning av antalet celler och en minskning av cellernas tvärsnittsyta (Lännergren et al. 2005). Vi får heller inte glömma att hos barn med samma kronologiska ålder kan den biologiska åldern (mätt med variabler som tillväxthastighet, skelettmognad, pubertetsutveckling) skilja sig flera år, vilket bland annat påverkar muskelstyrkan (FYSS 2008). Då tidigare studier visat att The 11+ effektivt minskar skaderisken kunde man förutspå en besvikelse bland lagen och spelarna som hamnade i kontrollgruppen. Detta kompenserades med att samtliga lag i kontrollgruppen lovades få ta del av The 11+ efter studien vid påvisad signifikant skillnad i antalet skador mellan grupperna. Det går dock inte att utesluta att lagen i kontrollgruppen trots detta var mindre motiverade jämfört med interventionsgruppen. Därför går det inte att utesluta att laget som exkluderades i kontrollgruppen hade fullföljt studien om det hamnat i interventionsgruppen. En tänkbar svaghet som kan påverka resultatet är att samtliga lag kommer från samma stad och att vissa lag även spelar i samma division. Även om spelarna är avidentifierade kan man inte utesluta att spelare och ledare i båda grupperna känner varandra och på så sätt diskuterat studien och The 11+ utformning. På så sätt kan till exempel kontrollgruppen ha influerats av interventionsgruppen. En annan tänkbar svaghet i studien är att lagen i kontrollgruppen inte genomförde en standardiserad uppvärmning inför träningar och matcher vilket gör det svårt att säga vad man jämför The 11+ med. Varje lag genomförde sin sedvanliga uppvärmning vilket kan variera stort, dels inom laget och dels mellan lagen vilket kan tänkas kunna påverka resultatet. Även om ett strukturerat uppvärmningsprogram för kontrollgruppen skulle kunna stärka denna studie kan lagen även ha genomfört förebyggande träningsövningar 15

i annan form. Därför kan de positiva effekterna av the 11+ i själva verket varit ännu större. En svaghet skulle även kunna vara att endast tränare och lagkaptener i interventionsgruppen instruerades praktiskt i The 11+ utförande innan studien. De fick i sin tur instruera övriga spelare i laget. Därför finns en risk att tränarna och lagkaptenerna inte var lika noga med att poängtera betydelsen av rätt teknik vid utförandet av övningarna. För att kompensera detta övervakade författaren till denna studie ett träningstillfälle i veckan hos interventionsgruppen för att säkerställa att övningarna genomfördes på rätt sätt samt för att ge tillfälle till frågor och funderingar. Likaså besöktes lagen i kontrollgruppen veckovis. Förutom Longo et al. (2012) saknas studier som utvärderar The 11+ inom andra idrotter än fotboll. Även om det är tänkbart att The 11+ skulle kunna förebygga skador inom andra idrotter som innebär pivotering och hopprörelser behövs det flera väldesignade studier för att bevisa detta. 5.1 Slutsats Ett kombinerat uppvärmningsprogram med fokus på styrka, medvetenhet och neuromuskulär kontroll kan förebygga skador hos fotbollspelare. För att kunna generalisera The 11+ skadeförebyggande effekt inom fotboll behövs även studier som utvärderar The 11+ på kvinnliga seniorfotbollspelare samt unga manliga fotbollspelare eftersom denna studie fokuserade på manliga fotbollspelare i division 3-5. 16

6 Referenser Alentorn-Geli, E., Myer, GD., Silvers, HJ., Samitier, G., Romero, D., Lazar-Haro, C., Cugat, R. (2009). Prevention of non-contact anterior cruciate ligament injuries in soccer players. Part 2: a review of prevention programs aimed to modify risk factors and to reduce injury rates. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 17, 859-879. Arnason, A., Andersen, TE., Holme, I., Engebretsen, L., Bahr, R. (2008). Prevention of hamstring strains in elite soccer: an intervention study. Scandinaivian Journal of Medicine and Science of Sports, 18, 40-48. Arnason, Á., Engebretsen, L., Bahr, R. (2005). No effect of a video-based awareness program on the rate of soccer injuries. American Journal of Sports Medicine, 33, 77 84. Bojsen-Möller, F. (2000). Rörelseapparatens anatomi. Stockholm. Liber AB. Drawer, S., Fuller, CW. (2001). Propensity for osteoarthritis and lower limb joint pain in retired professional soccer players. British Journal of Sports Medicine, 35: 6, 402-408. Dvorak, J., Junge, A., Chomiak, J., Graf-Baumann, T., Peterson, L., Rösch, D., Hodgson, R. (2000). Risk factor analysis for injuries in football players. Possibilities for a prevention program. American Journal of Sports Medicine, 28, 69-74. Ekstrand, J., Hägglund, M., Waldén, M. (2011). Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). American Journal of Sports Medicine, 39, 1226-1232. Ekstrand, J., Karlsson, J. (1998). Fotbollsmedicin. Ödeshög: Svenska fotbollsförlaget AB och författarna. Emery, CA., Meeuwisse, WH. (2010). The effectiveness of a neuromuscular prevention strategy to reduce injuries in youth soccer: a cluster-randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine, 44, 555-562. 17

Fédération Internationale de Football Association, FIFA (2007). FIFA Big Count 2006: 270 million people active in football. http://www.fifa.com/mm/document/fifafacts/bcoffsurv/bigcount.statspackage_7024.pdf. [hämtad 2012-10-10]. Fédération Internationale de Football Association, FIFA (2011). FIFA 11 + a complete warm-up programme Manual. http://f-marc.com/11plus/manual/ [hämtad 2012-10-11]. FIFA 11+ (2011). FIFA 11+ a complete warm-up programme. http://fmarc.com/11plus/11plus/ [hämtad 2012-10-19]. Folksam (2011). Svenska fotbollförbundet Ungdoms- och licensförsäkring Försäkringsnummer 60000 Anmälda skador tom 2011-12-31. Opublicerat dokument. Fyss 2008: fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Tillgänlig: http://www.fyss.se/ [hämtad 2013-05- 16]. Gatterer, H., Ruedl, G., Faulhaber, M., Regele, M., Burtscher, M. (2012). Effects of the performance level and the FIFA 11 injury prevention program on the injury rate in Italian male amateur soccer players. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness, 52, 80-84. Hägglund, M., Waldén, M., Atroshi, I. (2009). Preventing knee injuries in adolescent female football players design of a cluster randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders, 10, 75-82. Junge, A., Dvorak J. (2004). Soccer injuries: a review on incidence and prevention. Sports Med, 34, 929-938. Junge, A., Lamprecht, M., Stamm, H., Hasler, H., Bizzini, M., Tschopp, M., Reuter, H., Wyss, H., Chilvers, C., Dvorak, J. (2011). Countrywide campaign to prevent soccer injuries in Swiss amateur players. American Journal of Sports Medicine, 39, 57-63. 18

Junge. A., Rösch, D., Peterson, L., Graf-Baumann, T., Dvorak, J. (2002). Prevention of soccer injuries: a prospective intervention study in youth amateur players. American Journal of Sports Medicine, 30, 652-659. Kilding, AE., Tunstall, H., Kuzmic, D. (2008). Suitability of FIFA s The 11 training programme for young football players - impact on physical performance. Journal of Sports Science & Medicine, 7, 320-326. Kraemer, R., Knobloch, K. (2009). A soccer-specific balance training program for hamstrings muscle and patellar and Achilles tendon injuries. American Journal of Sports Medicine, 37, 1384-1393. Longo, UG., Loppini, M., Berton, A., Marinozzi, A., Maffulli, N., Denaro, V. (2012). The FIFA 11+ program is effective in preventing injuries in elite male basketball players: a cluster randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine, 40, 996-1005. Longo, UG., Rittweger, J., Garau, G., Radonic, B., Gutwasser, C., Gilliver, SF., Kusy, K., Zieliński, J., Felsenberg, D., Maffulli, N. (2009). No influence of age, gender, weight, height, and impact profile in achilles tendinopathy in masters track and field athletes. American Journal of Sports Medicine, 37: 7, 1400-1405. Lännergren, J., Ulfendahl, M., Lundeberg, T., Westerblad, H. (2005). Fysiologi. 3. uppl. Lund. Studentlitteratur. Molloy, MG., Molloy, CB. (2011). Contact sport and osteoarthritis. Br J Sports Med, 45, 275-277. Petersen, J., Thorborg, K., Nielsen, MB., Budtz-Jørgensen, E., Hölmich, P. (2011). Preventive effect of eccentric training on acute hamstring injuries in men s soccer a cluster-randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine, 39, 2296-2303. 19

Riksidrottsförbundet (2011). Riksidrottsförbundets verksamhetsberättelse 2011 (Idrotten i siffror). http://www.rf.se/imagevault/images/id_26278/scope_0/imagevaulthandler.aspx. [hämtad 2012-10-10]. Roos, H., Lindberg, H., Gärdsell, P., Lohmander, LS., Wingstrand, H. (1994). The prevalence of gonarthrosis and its relation to meniscectomy in former soccer players. American Journal of Sports Medicine, 22 (2), 219-222. Shepard, GJ., Banks, AJ., Ryan, WG. (2003). Ex-professional association footballers have an increased prevalence of osteoarthritis of the hip compared with age matched controls despite not having sustained notable hip injuries. British Journal of Sports Medicine, 37 (1): 80-81. Soligard, T., Myklebust, G., Steffen, K., Holme, I., Silvers, H., Bizzini, M., Junge, A., Dvorak, J., Bahr, R., Andersen, TE. (2008). Comprehensive warm-up programme to prevent injuries in young female footballers: cluster randomised controlled trial. Brittish Medical Journal, 337, 2469. Soligard, T., Nilstad, A., Steffen, K., Myklebust, G., Holme, I., Dvorak, J., Bahr, R., Andersen, TE. (2010). Compliance with a comprehensive warm-up programme to prevent injuries in youth football. British Journal of Sports Medicine, 44, 787-793. Steffen, K., Bakka, HM., Myklebust, G., Bahr, R. (2008a). Performance aspects of an injury prevention program: a ten-week intervention in adolescent female football players. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 18, 596-604. Steffen, K., Myklebust, G., Olsen, OE., Holme, I., Bahr, R. (2008b). Preventing injuries in female youth football--a cluster-randomized controlled trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 18, 605-614. Svenska fotbollförbundet (2010-01-02). När knäna inte räcker till. http://svenskfotboll.se/arkiv/svensk-fotboll/2009/12/nar-knana-inte-racker-till/. [hämtad 2012-10-11]. 20

Svenska fotbollförbundet (2011). Verksamhetsberättelse 2010 (Resultat och statistik). http://fogis.se/imagevault/images/id_57438/scope_0/imagevaulthandler.aspx. [hämtad 2012-10-10]. Svenska fotbollförbundet (2012). Verksamhetsberättelse 2011 (Resultat och statistik). http://fogis.se/imagevault/images/id_73402/scope_0/imagevaulthandler.aspx. [hämtad 2012-10-10]. Söderman, K., Werner, S., Pietilä, T., Engstrom, B., Alfredson, H. (2000). Balance board training: prevention of traumatic injuries of the lower extremities in female soccer players? A prospective randomized intervention study. Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy, 8, 356-363. van Beijsterveldt, AMC., Krist, MR., Schmikli, SL., Stubbe, JH., de Wit, GA., Inklaar, H., van de Port, IGL., Backx, FJG. (2011). Effectiveness of an injury prevention programme for adult male amateur soccer players: a cluster-randomised controlled trial. Injury Prevention, 17, 1. 21

Bilagor Bilaga A Informationsbrev Förfrågan om att delta i en studie om skadeprevention bland manliga fotbollspelare i division 3-5 från Södertälje kommun Mitt namn är Adam Isik och jag arbetar som sjukgymnast inom primärvården i Södertälje. Sedan augusti 2012 läser jag min magisteruppsats inom ämnet idrottsmedicin på Linnéuniversitetet i Kalmar. Som ett led i denna kommer jag göra en studie med fokus på skadeprevention hos fotbollspelare. Syftet med studien är att undersöka effekterna av ett skadeförebyggande uppvärmningsprogram utformat av FIFA. Ni är ett av sex lag som erbjuds att delta i denna studie. De aktuella lagen är herrlag i divisionerna 3-5 från Södertälje kommun. Lagen kommer att bli lottade till antingen gruppen som genomför uppvärmningsprogrammet eller till en kontrollgrupp som fortsätter med sin vanliga träning. Tränarna i de lag som ska genomföra uppvärmningsprogrammet kommer i december 2012 bjudas in till en träff för genomgång av programmet. Uppvärmningsprogrammet består av 15 olika övningar och ska genomföras 2 gånger i veckan i samband med träning. Programmet beräknas ta cirka 20 minuter att genomföra och tränarna och spelarna väljer själva vilka dagar de vill utföra det. Förutom viss risk för träningsvärk finns inga kända risker med uppvärmningsprogrammet. Samtliga tränare i båda grupperna kommer att erhålla en blankett för registrering av antal genomförda/uteblivna träningar och matcher, antal gånger som uppvärmningsprogrammet genomförts samt antal uppkomna skador. Dessa data lämnas till mig veckovis och är viktiga för att de två grupperna ska kunna jämföras. Studien pågår under perioden januari-april 2013. Studien genomförs enligt sedvanlig etisk praxis vilket innebär att alla data kring deltagaren avidentifieras, så att deltagaren inte går att känna igen vid redovisningen. All data som samlas in kommer därmed även vara anonym för mig som utför studien. Det finns möjlighet att efter studiens slutförande erhålla en kopia om studiens resultat och sammanställning. Att delta i detta projekt är helt frivilligt. Du kan när som helst avbryta din medverkan utan att ange skäl. Ett samtycke innebär godkännande av datainsamlingen och ett eventuellt deltagande i uppvärmningsprogrammet. Om du har frågor angående studien kan du kontakta mig eller min handledare: Adam Isik Leg sjukgymnast Tel num: 0708-14 11 29 adam.isik@sll.se Handledare Anna Jansson anna.jansson@fhi.se I

Bilaga B Samtyckesformulär Jag har tagit del av informationen och samtycker till att delta i detta projekt. Jag är medveten om att jag när som helst kan avbryta medverkan i projektet utan att ange skäl för detta. (I de fall deltagaren är under 18 år måste målsman intyga med underskrift). Deltagarens namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ---------------------------------- ------------------------------- ------------------ Målsmans namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ------------------------------------- -------------------------------- ------------------ Målsmans namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ------------------------------------- --------------------------------- ------------------ Vänligen besvara följande frågor: Hur gammal är du?. Har du en pågående skada eller har du varit skadad senaste 2 veckorna? (Om JA, beskriv skadan). II

Bilaga C Registreringsformulär Träning = T Match = M Utebliven träning/match = U Preventionsprogram = P Skada i: höft = SH, lår = SL, knä = SK, underben = SU, fot = SF Vecka: Spelare 1 Spelare 2 Spelare 3 Spelare 4 Spelare 5 Spelare 6 Spelare 7 Spelare 8 Spelare 9 Spelare 10 Spelare 11 Spelare 12 Spelare 13 Spelare 14 Spelare 15 Spelare 16 Spelare 17 Spelare 18 Spelare 19 Spelare 20 Spelare 21 Spelare 22 Spelare 23 Spelare 24 Spelare 25 Datum Datum Datum Datum III