Onödig polyfarmaci ett åtgärdsförslag

ÅRGÅNG 18, NR 2, APRIL 2014 Recept behandling PÅ på Information från läkemedelskommittén I DETTA NUMMER 1 Onödig polyfarmaci ett åtgärdsförslag 4 Bättre liv för sjuka äldre 2014 6 Vortioxetin nytt antidepressivt läkemedel 7 Läkemedelsfrågan 8 Rivstart för nya osteoporosriktlinjerna www.lul.se/lakemedel Onödig polyfarmaci ett åtgärdsförslag Bakgrund Kan vi minska förskrivningen av läkemedel som inte är till nytta för våra äldre patienter? Polyfarmaci är inte bara förenad med en ökad risk för biverkningar, interaktioner och död, utan kan även leda till en försämrad följsamhet till läkemedelsbehandlingen. Uppsala län ligger högst i landet när det gäller polyfarmaci. Nästan 13 % av kvinnorna som är 75 år eller äldre, använder 10 läkemedel eller fler. Samtidigt har den pågående satsningen att minska användandet av olämpliga läkemedel bland äldre haft en lyckosam utveckling i landstinget. Förskrivningen av olämpliga läkemedel, som exempelvis preparat med antikolinerg verkan, NSAID samt långverkande bensodiazepiner har minskat. Uppsala län ligger därför nu bland de bättre i riket i förskrivning av olämpliga läkemedel. Olämpliga respektive lämpliga läkemedel Vår medvetenhet om vilka läkemedelsgrupper som ofta är olämpliga att förskriva till äldre patienter har alltså ökat. Däremot har vi kanske tappat fokus på vilka läkemedel som kan ge våra äldre patienter ett bättre liv. I ett regionalt samarbete har vi nu sammanställt riktlinjer för behandlingar som kan vara värdefulla för de mest sjuka äldre patienterna. Dokumentet Läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre, finns att läsa på läkemedelskommitténs hemsida. Bland de behandlingar som kan vara mycket viktiga för de äldre är 1 en effektiv hjärtsviktsbehandling, bisfosfonatbehandling vid osteoporos och antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Läkemedelsgenomgångar En kraftfull metod att förbättra patienternas läkemedelsbehandling är att använda sig av multiprofessionella läkemedelsgenomgångar. Behandlingen skräddarsys efter patientens behov och förutsättningar. Det är även viktigt att komma ihåg att det ibland finns effektivare behandlingsmetoder än läkemedel. Många symptom som smärta, oro och ångest kanske inte behandlas effektivast genom att vi ordinerar ett nytt läkemedel, utan genom behandling med icke-farmakologiska metoder. Förvånande nog medförde systematiskt genomförda läkemedelsgenomgångar vid Akademiska sjukhuset endast en marginell minskning av antalet läkemedel. Onödiga läkemedel sattes ut, medan läkemedel med en viktig indikation sattes in. Man kunde dock med en validerad indexberäkning visa, att läkemedelsgenomgången avsevärt höjde kvalitén på behandlingen Men eftersom en alltför lång läkemedelslista är förenad med ökade risker, behöver vi ta ett steg till och tydligare inrikta oss på att möjligheten att minska antalet läkemedel. Finns det en tydlig indikation för läkemedlet? Överväg annars ett Forts. på nästa sida

100 90 80 70 Andel i % 60 50 40 30 20 10 0 Paracetamol Acetylsalicylsyra Furosemid Cyanokobolamin Metoprolol Omeprazol Enalapril Folsyra Laktulos Kalcium, kombinationer Simyastatin Oxazepam Levotyroxin, T4 Citalopram Isosorbidmononitrat Felodipin Glycerinnitrat Acetylcystein Figur 1. De vanligaste läkemedlen bland personer i Uppsala län födda 1930 eller tidigare, som hämtat ut 10 läkemedel eller fler under augusti november 2010 (4925 personer). Sammanställningen har tidigare publicerats; J. Dahlkvist et al, Läkartidningen, mars 2011, volym 108. BEHANDLINGSREKOMMENDATIONER 2014 utsättningsförsök, följt av en adekvat uppföljning då detta är indicerat. Avslutningsvis Vid KOL-behandling bör man kontrollera om diagnosen är verifierad med hjälp av spirometri. Vid inhalationsbehandling bör behandlingen utvärderas. Kan patienten tillgodogöra sig inhalationsläkemedlet? Har läkemedlet någon symptomlindrande effekt? Överväga utsättningsförsök? Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre Läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre finns att läsa på www.lul.se/lakemedel Henrik Toss Ordförande i läkemedelskommittén REGIONALA LÄKEMEDELSRÅDET I UPPSALA-ÖREBROREGIONEN 2

Tabell 1. Beslutsstöd för undvikande av överförskrivning. Urval av läkemedel från fig.1. Läkemedel Paracetamol Kvarstående indikation? Icke-farmakologisk behandling? Acetylsalicylsyra Furosemid Cyanokobolamin Metoprolol Omeprazol Enalapril Folsyra Kalcium, ev. kombination med vitamin D3 Simvastatin Oxazepam Levotyroxin, T4 Citalopram Acetylcystein Korrekt indikation? Icke göra som emboliprofylax vid förmaksflimmer hos äldre enligt Socialstyrelsens riktlinjer. Betydande överförskrivning med oklar indikation. Överförskrivning minskar möjlighet till effektiv hjärtsviktsbehandling med ACE-hämmare/ ARB*. Ökar risk för fallskador. Om möjligt endast vid behov. Indikation? Utsättningsförsök vid avsaknad av klar kobolaminbrist. Vid osäkerhet kontrollera P-kobolamin efter 1 år, eller vid gränsvärde efter 6 månader. Homocysteinvärde har ett begränsat värde i denna patientgrupp. Akutfasreaktanter ofta förhöjda i högre åldrar. Indikation? Kvarstående indikation? Betydande överförskrivning. Försiktig uttrappning. Risk för rebound. Indikation? Verifierad diagnos? Bristfällig hjärtsviktsdiagnostik vanlig bland äldre. Indikation? Det finns generellt sett en överanvändning av vitaminer, vilket är förenat med en biverkningsrisk. Betydande överförskrivning. Sällan indicerat som monoterapi, utan kombineras med benspecifika läkemedel vid osteoporos. Bristande evidens för primärprevention för gruppen mest sjuka äldre. Restriktivt Korrekt indikation? Förhöjt TSH är grunden för hypotyreosdiagnostik/ ej isolerad sänkning av T3/T4. Kvarstående indikation? Uttrappningsförsök? I studier ingen tilläggseffekt hos KOL-patienter vid pågående behandling med inhalations-steroider *angiotensinreceptorblockerare 3

Bättre liv för sjuka äldre 2014 I den nationella äldresatsningen mäts i år kvalitetsindikatorn Antipsykotiska läkemedel på ett annat sätt än föregående år. Istället för att titta på enbart dospatienter inkluderas nu alla över 75 år som fått någon typ av recept. Förra året lyckades ju vi i landstinget minska samtliga tre indikatorer, men mätningarna hittills visar att neuroleptikaförskrivningen ökar om man omräknar på det nya sättet. Vad gäller olämpliga läkemedel och NSAID fortsätter den minskande trenden däremot. Man vill från myndighetshåll komma åt den överbehandling på fel indikation som sker av patienter med demenssjukdom, där lugnande medel ges för att minska allmän oro/agitation. Självklart bör de patienter som har en psykosdiagnos ges läkemedlen oavsett ålder. Vi ser också att de psykiatriska enheterna i vårt län ligger högt vad gäller antal dygnsdoser. Men det finns också några vårdcentraler som har betydligt högre förskrivning jämfört med andra, sett till antal listade patienter över 75 år. Vad kan man då som läkare göra, när det på rondlistan på SÄBO står önskemål om Haldol till hojtande Harald, Sobril till sömnlösa Sofia eller Risperdal till rastlöse Rutger? Jo, det gäller att ta reda på varför patienterna är oroliga! Kan det bero på något bakomliggande, såsom en inadekvat behandlad hjärtsvikt med nattlig dyspné eller ett alltför lågt blodsocker med känningar? Kan det vara smärta som inte kan kommuniceras på annat sätt än med ilska/ropbeteende/motorisk oro? Det kan kartläggas med hjälp av Abbey Pain Scale, den smärtskattning används i bl a Palliativa registret. Vill man göra en läkemedelsgenomgång för en patient med demenssjukdom finns nu en särskild variant av PHASE 20 Proxy. Om något ska göras, finns även icke-farmakologiska åtgärder att ta till. Det är ju prio 1 enligt Nationella Riktlinjerna vid demenssjukdom. Det gäller att stärka personalen att göra vad de kan, inte bara ge piller! Ett bra hjälpmedel för dem är BPSD-registret. Många SÄBO har anmält sig för att registrera sina patienter där. Då får personalen först en grundutbildning om demenssjukdomar, vilket ju i många fall tyvärr saknas. Då diskuteras också vad de kan göra som första åtgärder. Med hjälp av registret kartläggs om patienternas grundläggande behov är tillfredsställda. Antipsykotiska läkemedel >= 75 år oktober 2011 september 2014 i Uppsala län 2,5 2 2,3 2 2,4 2,4 2,4 2,4 2,3 2,2 2,2 2,2 2,2 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2,1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1,9 Andel % 1,5 1 1,5 0,5 0 januari februari mars 0 0 0 0 0 0 0 april maj juni juli augusti september oktober november december 20111001 20120930 20121001 20130930 20131001 20140930 Detta är en originalrapport Uppdaterad senast okänt datum Otimo Data AB 2014-04-01 På bilden ses SKL s statistik för föregående och innevarande år. Mätningen som ligger till grund för ekonomisk ersättning kommer att ske under mars augusti och det gäller då att ligga lägre än 2013 års nivå under minst 4 av de 6 månaderna. Det är alltså dags att börja agera nu! 4

Får patienten nog med mat och dryck? Fungerar urin och avföring? Förekomst och svårighetsgrad av problem skattas och personalen bestämmer tillsammans vilka åtgärder som ska prövas. Doktorns roll blir att göra en somatisk undersökning och läkemedelsöversyn för att optimera terapin. Efter ca 6 veckor görs en ny skattning. Resultatet kan bli en dramatisk förbättring, det vittnar de enheter om som prövat arbetssättet. På sjukhusen då? Där används inte BPSD-registret. Men kunskapen finns, framför allt inom geriatriken och äldrepsykiatrin. Använd dem som en resurs! Kollegor därifrån har exempelvis utbildat läkare och annan vårdpersonal om akut konfusion. Vid detta tillstånd, som är så vanligt när äldre sköra personer vårdas inom akutsjukvården, är det också viktigt att kartlägga eventuella bakomliggande orsaker, somatiska eller andra, och inte bara behandla symtomen med psykofarmaka. Om sådana preparat sätts in för tillfällig behandling under sjukhusvistelsen är risken stor att de följer med patienten till nästa vårdenhet där kanske den lugnare miljön gör att de egentligen inte behövs. Vi har alla vårt ansvar för att se till att patienter inte behandlas på felaktig indikation och att insatt terapi alltid utvärderas och omprövas. Länkar: www.bpsd.se www.palliativ.se Christina Mörk Informationsläkare 5

Vortioxetin nytt antidepressivt läkemedel Vortioxetin tillhör en ny klass av antidepressiva läkemedel och godkändes i december 2013 för behandling av egentlig depression hos vuxna. Vortioxetin är en 5-HT 3, 5-HT 7, och 5-HT 1D receptorantagonist, en 5-HT 1B partiell receptoragonist, en 5-HT 1A receptoragonist, samt hämmare av 5-HT-transportören. Verkningsmekanismen är dock inte helt klarlagd. Påverkan ses främst på det serotonerga systemet, men troligen är även de noradrenerga-, dopaminerga-, histaminerga-, acetylkolinerga-, GABAminerga- och glutaminerga systemen involverade. Effekt Effekten och säkerheten av vortioxetin har studerats i kliniska studier som inkluderade totalt ca 6700 patienter med mild, måttlig eller svår egentlig depression. Medelåldern var 44 år och andelen kvinnor i förhållande till män var ca 2:1. I tio dubbelblinda, placebokontrollerade, 6 8-veckorsstudier undersöktes den kortsiktiga effekten av vortioxetin hos patienter mellan 18 75 år (andel 65 år ca 9%). Primärt effektmått var skillnad i förändring av MADRS/HAM-D 24 vid studieslut. I fem av de tio studierna befanns vortioxetin vara statistiskt signifikant bättre än placebo. I en metaanalys av studierna gav vortioxetin en statistiskt signifikant större minskning av MADRS jämfört med placebo motsvarande 2,3, 3,6 och 4,6 poäng för 5, 10, respektive 20 mg/dag. Klinisk relevant skillnad anses motsvara 2 poäng enligt MADRS/HAM-D 24. Andelen som svarade på behandlingen (minst 50% minskning av antal poäng enligt MADRS/ HAM-D 24 ) varierade från 46 % till 49 % jämfört med 34 % för placebo. Fem av de tio studierna hade en aktiv jämförelsearm (venlafaxin eller duloxetin) som fungerade som positiv kontroll. Inga statistiska analyser av skillnad i effekt mellan vortioxetin och venlafaxin/duloxetin gjordes därför, men förändringarna av antal poäng enligt MADRS/HAM-D 24 var i samma storleksordning. I ytterligare en 8-veckorsstudie undersöktes effekten av vortioxetin 5 mg/dag jämfört med placebo eller duloxetin 60 mg/dag vid egentlig depression hos ca 450 patienter 65 år (medelålder 71 år). Vortioxetin var statistiskt signifikant bättre än placebo motsvarande en skillnad i förändring av HAM-D 24 på 3,4 poäng, vilket var i samma storleksordning som duloxetin. I en annan 8-veckors, dubbelblind, randomiserad studie jämfördes vortioxetin 10 20 mg/dag med agomelatin 25 50 mg/dag hos patienter med egentlig depression. Vortioxetin uppvisade en statistiskt signifikant bättre effekt motsvarande en skillnad i förändring av antal poäng enligt MADRS på 2,2. I en återfallspreventionsstudie undersöktes effekten av 24 veckors randomiserad behandling med vortioxetin 5 10 mg/dag eller placebo hos totalt 400 patienter som hade uppvisat bra respons på vortioxetin efter en initial öppen behandlingsperiod på 12 veckor. Fler patienter som fick placebo återföll i depression jämfört med vortioxetin (26% vs 13%, p=0,0035, primärt effektmått). Vortioxetins effekt har undersökts i upp till 52 veckor i öppna, okontrollerade studier. Resultaten talar för en bibehållen effekt över tid. Säkerhet Säkerhetsprofilen för vortioxetin förefaller vara väsentligen jämförbar med SSRI. De vanligaste biverkningarna i kliniska prövningar var illamående (upp till ca 30 %) huvudvärk (upp till ca 20 %), yrsel (<10 %), förstoppning, kräkningar och diarré. Förekomsten av insomni och somnolens var jämförbar med placebo. Sexuella biverkningar förekom hos 38% för vortioxetin, 32 % för placebo och 48 % för duloxetin. Risken för biverkningar var högre för patienter 65 år jämfört med yngre. Mycket få patienter 75 år ingick i kliniska prövningar. Ökad blödningsbenägenhet, hypnoatremi, förhöjt blodtryck, viktpåverkan och QT-förlängning har inte noterats i kliniska prövningar för vortioxetin. Pga den begränsade erfarenheten kan dock dessa möjliga risker inte helt uteslutas. Halveringstiden för vortioxetin är ca 66 h. Inga utsättningssymtom vid abrupt avbrytande av behandlingen har noterats i kliniska prövningar. Vortioxetin metaboliseras huvudsakligen via levern, främst genom CYP2D6 och i mindre utsträckning CYP3A4/5 och CYP2C9. Den huvudsakliga metaboliten är farmakologiskt inaktiv. Den europeiska läkemedelsmyndigheten bedömer effekten av vortioxetin vid egentlig depression som måttlig men kliniskt relevant. Läkemedelskommittén kommer under året att bedöma platsen i terapin för vortioxetin vid depression. Referens European Medicines Agency. European Public Assessment Report Brintellix, 2013. www.ema. europa.eu Pär Hallberg Klinisk farmakolog 6

? Läkemedelsfrågan Fråga Jag har en patient som behandlas med warfarin och samtidigt behöver ett antidepressivt läkemedel. Vilket SSRI är att föredra i denna situation? Finns andra alternativ utanför gruppen SSRI som kan vara lämpligare? Sammanfattning Samtliga SSRI är förknippade med en ökad blödningstendens. Kombination med warfarin är inte kontraindicerad (förutom med fluvoxamin), men man bör vara observant på tecken på blödning och dosanpassning kan behövas. Då ökad blödningsbenägenhet är en klasseffekt av SSRI förefaller det inte rationellt att byta till ett annat SSRI-preparat. Ur interaktionssynpunkt torde reboxetin, bupropion eller agomelatin medföra lägre risk. Gemensamt för dessa är ringa eller ingen serotoninåterupptagshämmande effekt. Möjligen är även duloxetin, venlafaxin och mirtazapin förenade med en lägre risk. Svar SSRI Samtliga SSRI är förknippade med en ökad blödningstendens. Den föreslagna mekanismen är minskat upptag av serotonin i trombocyter, med påföljande störd trombocytfunktion. Effekten är reversibel och förefaller vara dosberoende. Ett begränsat antal publikationer har beskrivit interaktion mellan olika SSRI och warfarin. Kliniskt signifikant blödning sågs hos 5 av 27 patienter då paroxetin gavs till patienter behandlade med 5 mg warfarin. Blödning och ökad protrombintid finns också beskrivet då fluoxetin givits till warfarinbehandlade patienter. Statistiskt, men inte kliniskt, signifikant ökning av protrombin har setts då sertralin kombinerats med warfarin. Det har också genomförts epidemiologiska undersökningar där samtidig behandling med SSRI och warfarin förknippades med en 2-3 gånger högre risk för blödningar än behandling med enbart warfarin. Teoretiskt skulle preparat med mindre grad av serotoninåterupptagshämning kunna vara förknippade med lägre risk. Bland SSRI har fluoxetin, paroxetin och sertralin starkast serotoninåterupptagshämmande effekt. Fluvoxamin, citalopram/escitalopram har intermediär effekt. Bland SNRI och tetracykliska antidepressiva har venlafaxin intermediär effekt och mirtazapin samt bupropion lägst. Det är dock inte klarlagt huruvida graden av serotoninåterupptagshämning hos de olika SSRI-preparaten innebär skillnader i blödningsrisk. Samtidig behandling med warfarin är dock inte kontraindicerat; interaktionen klassas som en C-interaktion, dvs kan ofta bemästras med dosjustering. Samtidig behandling med fluvoxamin bör emellertid undvikas pga risken för hämning av CYP2C9-katalyserad warfarinmetabolism. Interaktionsdatabasen SFINX rekommenderar noggrann monitorering avseende tecken på ökad antikoagulativ effekt och blödningar om warfarin kombineras med SSRI. SNRI, reboxetin, bupropion och agomelatin Den selektiva noradrenalinåterupptagshämmaren reboxetin (Edronax ) har endast svag påverkan på serotoninåterupptaget och har inte visats påverka CYP2C9, varför risken för interaktion med warfarin förefaller låg. Inga be- skrivna fall av misstänkt interaktion mellan reboxetin och warfarin har återfunnits i litteraturen. Mirtazapin är en centralt verkande presynaptisk alfa2-antagonist, som ökar den centrala noradrenerga och serotonerga neurotransmissionen. SFINX refererar till en studie på 16 friska frivilliga som var inställda på warfarin (INR 1.4 2.0) och gavs mirtazapin; först 15 mg i två dagar, följt av 30 mg i fem dagar. När mirtazapin 30 mg/dag gavs samtidigt som warfarin sågs en genomsnittlig ökning i INR på 0.2 (95% konfidensintervall 0.04 0.36), vilket inte ansågs kliniskt relevant. Bedömningen i SFINX är att ingen dosjustering behövs vid samtidig administrering av warfarin och mirtazapin. Produktresumé för mirtazapin påpekar dock att det inte kan uteslutas att en högre dos mirtazapin kan ge en mer uttalad effekt, och man rekommenderar att noga monitorera INR vid samtidig behandling med warfarin. Produktresuméerna för venlafaxin och duloxetin innehåller en varning om möjligheten till ökad blödningsbenägenhet vid samtidig behandling med warfarin. I en mindre experimentell studie hade dock duloxetin ingen påverkan på effekten eller farmakokinetiken av warfarin hos friska försökspersoner. Bupropion är en selektiv neuronal återupptagshämmare av katekolaminer med minimal effekt på återupptag av serotonin. Möjlig interaktion mellan bupropion (Voxra ) och warfarin omnämns inte i godkänd produkt resumé. Inte heller för melatoninreceptoragonisten agomelatin (Valdoxan ) finns detta angivet. 7

Rivstart för nya osteoporosriktlinjerna Under januari månad identifierades närmare 100 patienter som vårdats på grund av lågenergifrakturer i Uppsala län. Detta har kunnat genomföras tack vare skapandet av FRACTUP, Frakturkedja i Uppsala, ett samarbete främst mellan ortopedkliniken och osteoporosenheten vid Akademiska sjukhuset. Nu finns rutiner för att via Cosmic fånga upp samtliga patienter där en osteoporosrelaterad fraktur kan misstänkas. Majoriteten av patienterna har vårdats vid ortopedkliniken. En mindre andel har omhändertagits vid CityAkuten i Uppsala, akutmottagningen i Enköping samt vid vårdcentralerna i Tierp och Östhammar. I den senare gruppen ser man främst patienter med radiusfrakturer. Målsättningen är att man för samtliga dessa patienter skall erbjuda en DXA-undersökning och vid behov sätta in frakturbegränsande åtgärder. Man beräknar att 60 70 % i den här patientgruppen har indikation för en benspecifik läkemedelsbehandling. Patienter med frakturer före år 2014 fångas inte in via den nya organisationen. Vi bör därför tillsammans söka patienter med frakturer under tidigare år, där man kan misstänka att en osteoporos föreligger. Samma sak gäller andra högriskpatienter som ännu inte drabbats av några frakturer. Lämplig handläggning av dessa patienter beskrivs i dokumentet Osteoporos behandlingsriktlinjer för C-län, som finns i kvalitetshandboken. Henrik Toss Ansvarig utgivare: Henrik Toss, 018-611 61 79. Redaktör Agneta Eklund 018-611 61 78. Läkemedelskommittén, Landstinget i Uppsala län, Box 602, 751 25 Uppsala. www.lul.se/lakemedel e-post: lakemedel@lul.se Layout: Byrå4 Tryck: Exaktaprinting, april 2014. 8