Patientsäkerhetsberättelse 2010 Sahlgrenska Universitetssjukhuset 1 (11)
1. Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits under 2010 Kvalitetsutveckling och patientsäkerhetsorganisationens uppdrag, organisation och arbetsformer Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) är ett kvalitetsstyrt sjukhus, vilket kräver en långsiktig strategi och ett uthålligt arbete på alla nivåer. SU har ett ledningssystem, som ständigt utvecklas, vilket skapar förutsättningar för förbättringsarbete. Genom ett tydligt och för alla medarbetare känt system blir det möjligt för medarbetarna att bli mer delaktiga. Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet skall bedrivas med gemensamma förutsättningar som grund utifrån regionens handlingsprogram för God Vård. Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Inom SU finns sjukhusövergripande styr-och funktionsgrupper där sjukhusdirektören utser ordförande i grupperna från SUs ledningsgrupp. I funktionsgruppen för Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet är kvalitetsdirektören ordförande och utvecklingschef/utvecklingsledare från varje område ingår liksom ansvariga för arbetsgrupperna för God Vård, dvs. chefläkarna och chefen för kvalitetsutveckling. Ordföranden ansvarar för att gruppens förslag förs vidare till sjukhusdirektören, ledningsgruppen och i förekommande fall, facklig samverkan och MBL-förhandling. Ordföranden har, beroende på gruppens ansvarsområde, tilldelats särskilt ansvar och befogenhet att besluta på sjukhusdirektörens uppdrag. För varje kalenderår fastställs en handlingsplan, som mer konkret reglerar uppdraget. Till funktionsgruppen finns arbetsgrupper kopplade till Socialstyrelsens föreskrifter om God Vård. Arbetsgruppernas huvudsakliga uppdrag är att arbeta med övergripande och strategiska frågor, genomföra sjukhusövergripande aktiviteter enligt handlingsplanen, samt utreda och bereda frågor till funktionsgruppen. Tillfälliga arbetsgrupper för tidsbegränsade uppdrag tillsätts vid behov. I samtliga arbetsgrupper ingår medarbetare och chefer från sjukhusets olika verksamheter. 2 (11)
Organisation och funktion: Stödgrupp Stödfunktion Linjeorganisation Kvalitets- och patientsäkerhetsombud Enhetschef Verksamhetsområdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Verksamhetsutvecklare Verksamhetschef Områdets grupp för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Funktionsgruppen för kvalitetsutveckling och patientsäkerhet Utvecklingschef/ utvecklingsledare Områdeschef Kvalitetsdirektör Enheterna för kvalitetsutveckling resp. patientsäkerhet Sjukhusdirektör Kvalitetsutveckling och patientsäkerhet inom SU är organiserad i de sjukhusgemensamma enheterna för kvalitetsutveckling respektive patientsäkerhet. Inom varje område finns en utvecklingschef/utvecklingsledare och inom varje verksamhetsområde finns en verksamhetsutvecklare. Inom varje verksamhetsområde finns en tvärprofessionell arbetsgrupp, patientsäkerhetsgrupp, som håller regelbundna möten, ledda av verksamhetsutvecklare alternativt linjechef/ överläkare. Utöver arbetet i verksamheternas patientsäkerhetsgrupper finns funktioner/personer, som bland annat hanterar ärenden i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO, frågor rörande medicinteknisk utrustning, hygienfrågor, risk-och händelseanalyser samt klagomål. Inom enheterna finns patientsäkerhetsombud/hygienombud inom många verksamhetsområden. Ansvaret för patientsäkerhetsarbetet åligger respektive verksamhetschef enligt gällande författning. Expeditionen för patientärenden Vid Expeditionen för patientärenden hanteras lex Maria-anmälningar samt övriga avvikelser. Lex Maria-anmälningar samt risk-och händelseanalyser publiceras på sjukhusets hemsida i lärande syfte. Föreslagna åtgärder i risk-och händelseanalyser följs upp gällande effekter för 3 (11)
patientsäkerheten efter sex månader. Även ärenden från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) följs upp. Under 2010 har en stödfunktion byggts upp för att bistå verksamheterna i risk-och händelseanalysarbetet. Styrelsens arbete och engagemang Styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset fastställer årligen det balanserade styrkortet för sjukhuset. I styrkortet finns bland annat strategiska mål och styrtal rörande patientsäkerhet. Av styrkortet följer även hur styrelsen löpande följer upp arbetet. Styrelsen tar aktivt del av och styr det löpande arbetet för patientsäkerhet på flera olika sätt. Som exempel kan nämnas att en punkt rörande patientsäkerhet och avvikelser finns med på styrelsens dagordning vid alla sammanträden. Föredragande är sjukhusets chefläkare. Där redovisas anmälningar, beslut och uppföljning av lex Maria-ärenden. Vidare förs löpande diskussioner om vårdrutiner och administrativa rutiner (t.ex. remisshantering) som påverkar patientsäkerheten. I varje månadsrapport till styrelsen berörs frågor om patientsäkerhet, bland annat vårdrelaterade infektioner. Styrelsen engagerar sig löpande i den särskilda handlingsplanen för kvalitet och patientsäkerhet (se ovan). I samband med delårsbokslut och årsredovisningar görs fördjupade uppföljningar bland annat avseende patientsäkerhetsfrågor. Kvantitativa mått för hela SU 2007 2008 2009 2010 Kvinnor Män Övrigt Lex Maria 65 66 83 73 29 41 3 SoS (enskild anmälan samt övriga) 75 98 60 81 35 45 1 HSAN 212 226 195 165 86 79 Patientskadereglering 492 545 547 495 Övriga ärenden Exp. för - - 97 82 patientärenden Journalförstöring - - 18 4 3 1 Avvikelser 8 106 9 759 12 629 13 562 5 843 5 890 Klagomål 497 754 753 859 Händelseanalyser 99 131 107 Riskanalyser 13 33 27 Övrigt systematiskt patientsäkerhetsarbete Strukturerad journalgranskning I februari avslutades projektet vårdskademätningar enligt metoden global trigger tool (GTT) inom två kirurgiska verksamheter. Mätningarna resulterade i att förbättringsprocesser initierades i båda verksamheterna. Kunskap och erfarenheter från mätningarna har under året spridits genom utbildningsinsatser och metodstöd. Under hösten startades ett nytt sjukhusövergripande journalgranskningsprojekt med deltagare från sex verksamheter. Dessutom har granskningar genomförts utanför projektets ramar inom flera verksamheter med stöd från projektgruppen. Andra vårdskademätningar Vårdskador har följts kontinuerligt genom deltagande i nationella och lokala kvalitetsregister. 4 (11)
Riskbedömningar för fallolyckor har utförts och dokumenterats i patientjournaler. Nutritions- och trycksårsmätningar har utförts kontinuerligt inom flera verksamheter. SU har deltagit i den nationella punktprevalensmätningen för vårdrelaterade infektioner (PPM-VRI). SU har deltagit i STRAMAs nationella punktprevalensmätning som visar fortsatt förbättring avseende korrekt antibiotikaanvändning. Exempel på utbildningar Omfattande utbildningsinsatser baserade på SKL:s sex vårdskadebegränsande åtgärdspaket har genomförts En sjukhusövergripande utbildning för rätt antibiotikaanvändning, riktad till läkare har genomförts. Utbildningsinsatser rörande basala hygienrutiner och klädregler har skett regelbundet. Medarbetare har utbildats i mätning av följsamheten till basala hygien-och klädregler. Detta följs upp varje månad och redovisas bland annat till sjukhusets styrelse. Medarbetare har utbildats i risk-och händelseanalys genom Centrum för verksamhetsutveckling (CVUs) utbildningar samt interna endagsutbildningar. Rollpersoner och användare har deltagit vid utbildningstillfällen i avvikelsehanteringssystemet MedControl PRO. Utbildningar i suicidriskbedömning har anordnats vid flera tillfällen inom psykiatrin. En arbetsgrupp inom neuropsykiatrin har tagit fram en utbildning kring vård av suicidnära patienter. BUP har genomfört utbildning rörande psykofarmaka. Pediatriskt kliniskt träningscentrum (KTC) har anordnat kontinuerliga utbildningar och scenarioträningar samt simulatorövningar. Basutbildning för sjuksköterskor i läkemedelshantering har givits. Ett antal medarbetare har genomgått patientsäkerhetsutbildningen på Nordiska hälsohögskolan. Föreläsningar har hållits om hur man arbetar med resultatet av patientenkäten. Modifierad CEPS-utbildning, Center for Education in Pediatric Simulator, har genomförts för all personal inom obstetriken. Genombrottsprojekt Sju team från åtta verksamheter har deltagit i Steget före, ett regionalt program för att reducera antalet vårdskador enligt Sveriges kommuner och landstings (SKLs) åtgärdspaket. Projekten medförde stora förbättringar för patienterna. Resultaten har redovisats, bland annat på en konferens under hösten. Psykiatrin har deltagit i SKLs 3-årssatsning för att minska tvångsåtgärder inom heldygnsvården. Tre team har deltagit i det regionala projektet STROKE-rädda hjärnan. Exempel på övrigt patientsäkerhetsarbete Under året har patientsäkerhetsronder genomförts vid flera verksamhetsområden. Alla verksamheter har uppdraget att använda sig av metoden patient eller närstående i ledningsgrupp. Som ett alternativ till patient eller närstående i ledningsgrupp användes inom 5 (11)
psykiatrin ett nära samarbete med patienter och närstående samt brukarorganisationer på såväl enhetsnivå som verksamhetsnivå. Inom ögonsjukvården har man arbetat för att öka patienters delaktighet och inflytande genom ett inskrivningsprojekt enligt metoden Experience Based Design. Införande av SBAR och MEWS har påbörjats i syfte att förbättra kommunikationen mellan personalgrupper och för att tidigt upptäcka förändringar av patientens tillstånd. Safety briefing morgon och kväll har genomförts regelbundet på avdelningar inom Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus. Inom obstetriken genomfördes enhetlig suturteknik för alla barnmorskor och läkare. Projektet Säker förlossningsvård utgående från LÖF har utförts inom obstetriken under 2010. Alla vårdprogram och PM har granskats, ny checklista för neonatal återupplivning har införts för att nämna några exempel Inom obstetriken har larmrutiner vid kejsarsnitt förbättrats. WHO:s globala kampanj Clean Hands 5/5 uppmärksammades genom att informationsmaterial om vikten av god handhygien delades ut till patienter och besökande på strategiska platser inom sjukhuset. Följsamhetsmätningar Alla enheter arbetar systematiskt för att basala hygien- och klädregler följs enligt sjukhusets direktiv. I systematiken ingår månadsvisa redovisningar av mätningar av följsamheten till reglerna. För att stimulera arbetet infördes i mars ett system för målrelaterad ersättning. Följsamheten och rapporteringsfrekvensen har förbättrats under 2010. Följsamheten till hygienregler var 2010 i genomsnitt 93 %. Följsamheten till klädregler var i genomsnitt 95 %. WHO:s checklista för säkrare operationer har införts vid alla undersökningar, behandlingar inklusive röntgen, där den är applicerbar samt vid alla opererande enheter. Följsamheten följs upp varje månad. Säkerhetskulturmätningar Sjukhuset har genomfört årliga mätningar av säkerhetskulturen genom enkätundersökningar. Under 2010 deltog flera verksamhetsområden dessutom i ett forskningsprojekt om säkerhetsklimatet i vården, utgående från Institutionen för Arbets-och miljömedicin. Projektet fortsätter under 2011. Remisshantering En riskanalys om remisshantering genomfördes 2009 och har avslutats i början av året. Det fortsatta arbetet med identifierade risker kommer att hanteras i ett projekt kring Säkrare remisshantering med syfte att säkerställa och effektivisera remisshanteringsprocessen. Regelverket, Remiss inom hälso- och sjukvård, som fastställts av Västra Götalandsregionen 2010, har spridits i verksamheterna till medarbetarna via respektive linjechef. Arbete med att fastställa lokala dokumenterade rutiner pågår. Kontaktpunkten Samtliga mottagningar inom ett område är knutna till den gemensamma servicefunktionen Kontaktpunkten. Huvudsyftet är att patienten/kunden skall få den service och information 6 (11)
direkt när hon/han behöver den via en områdesgemensam instans. En säker och standardiserad remisshantering, enhetliga processer och rutiner bidrar till en ökad tillgänglighet, en ökad patientsäkerhet och förbättrad uppföljning av t.ex. remisser. Även inom ögonsjukvård och ortopedi har motsvarande servicefunktion införts. En handlingsplan för införande av samma koncept inom hela SU arbetas för närvarande fram. Medicintekniska produkter i ledningssystemet Sjukhuset har initierat och tagit fram rutiner för medicintekniska produkter (SOSFS 2008:1) i ledningssystemet. Klagomålshantering Klagomålshantering bidrar till patienters och närståendes delaktighet och ger underlag för förbättringar. Sjukhuset har en tydlig rutin och organisation för klagomålshantering. Inkomna klagomål registreras i avvikelsehanteringssystemet och hanteras enligt befintlig rutin. Ett nära samarbete med patientnämnden med regelbundna träffar med nämndens utredare är och har varit en viktig del av patientsäkerhetsarbetet. 2. Åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten Utöver vad som redan beskrivits kan även följande åtgärder för att öka patientsäkerheten nämnas. Införande av barriärer mot vårdskada Exempel: Vid An/Op/IVA har ett flertal rutiner och PM omarbetats utifrån händelseanalyser eller ärenden i Med Control PRO. Exempel är striktare rutin för kontroll av urinblåsevolym postoperativt, tydligare rutin för när operatör ska kontaktas vid misstänkt postoperativ komplikation och rutin för arbetsfördelning under jourtid (vid samtidighetskonflikter). Neurosjukvården har arbetat med läkemedelsfel vid vårdens övergångar, med utgångspunkt av de läkemedelsfel som registrerats i MedControl PRO. Utbildningsprogram är utarbetat för läkemedelsmodul samt återkommande dialogmöten på enheterna för att gynna samarbete i läkemedelshantering. Införande av läkemedelsberättelse har påbörjats inom hela SU. Nya standardvårdplaner har utformats och gamla har uppdaterats. Nya eller förändrade rutiner för att förebygga vårdskador En omfattande revidering av direktivet för gastroenterit har genomförts och ett digitalt rapporteringsinstrument vid gastroenteritutbrott har införts under året. Sjukhuset har utrett och arbetat aktivt för att få kontroll över misstänkt smittspridning och utbrott orsakade av ESBL-bildande bakterier, MRSA, VRE, Aspergillus, Legionella och skabb. 7 (11)
Ett webbaserat Hygienkörkort har skapats och testats under hösten 2010 för att breddinföras på hela sjukhuset under våren 2011. Enheter med mer än > 15 % förekomst av vårdrelaterade infektioner enligt PPM-VRI erbjuds hygienrond tillsammans med vårdhygien. Rutiner för MRSA-patienter har förenklats och uppdaterats kontinuerligt i samråd med verksamhet Infektion och Smittskyddsenheten. Preoperativa duschrutiner för kirurgiska patienter har förbättrats. Städrutiner har förändrats så att, toaletter och korridor nu städas dagligen. Läkemedelsmodul i patientjournalsystemet Melior har införts. Intern kvalitetsgranskning av läkemedelshantering av vårdområdeschefer, som komplement till apotekens externa kvalitetsgranskning har genomförts. Den fysiska vårdmiljön med fokus på inre och yttre säkerhet kopplat till suicidprevention och genomsökning av slutenvårdsenheter med narkotikahund för att upptäcka illegalt införda droger, har utförts. Arbetet med en gemensam databas för patientjournalsystemet Melior har påbörjats. Elektronisk remisshantering till röntgen har genomförts. Datoriserat system för informationsöverföring och insatser för samverkan med kommuner, primärvården och sjukhusen, KLARA-SVPL har implementerats. Ambulanssjukvården har tagit fram rutiner för hantering av patienter med misstänkt vinterkräksjuka och svininfluensa. Arbetet med att ta fram Apparatkörkort för teknisk utrustning och medicintekniska produkter gäller nu även vårdavdelningarna. Ansvarsfördelningen för medicintekniska produkter har förtydligats. HLR-utbildningen har genomförts på samtliga enheter en gång per år enligt rutin. Ett arbete för att begränsa antalet PM och vårdprogram har startats för att i så stor utsträckning som möjligt använda de som är nationellt och regionalt framtagna. Revidering av vårdprogram och rutiner har också utförts. VGR har utsetts till ett av två pilotlandsting i Sverige för det nationella projektet Infektionsverktyget och piloten har förlagts till kirurgin inom SU. Projektet syftar till att utveckla och testa ett IT-stöd för kontinuerlig registrering och återkoppling av vårdrelaterade infektioner och antibiotikaanvändning kopplat till diagnos. Organisatoriska åtgärder Patientsäkerhet är en stående punkt på samtliga sjukhusets chefsmöten, som hålls ett par gånger per termin, med flera hundra deltagare. Patientsäkerhet är en stående punkt på verksamhetsledningsmöten vid ett flertal verksamhetsområden. För att förebygga hot och våld, kopplat till droger inom psykiatrin har möten anordnats med ett flertal interna och externa intressenter, vilket resulterat i färre hotfulla incidenter. 8 (11)
Ett omfattande investeringsarbete i byggnad och lokaler har genomförts för att förebygga och åtgärda patientskador som har inträffat eller skulle kunna inträffa inom psykiatrin. I samband med genomförd organisationsförändring av psykiatrisk akutmottagning har del av psykiatrin antagit Psyk-METTS. All slutenvård, inom neuropsykiatri, har flyttats från Högsbo sjukhus till Mölndal, eftersom jourläkare saknas på Högsbo sjukhus. Planering har pågått för att tillsätta verksamhetsutvecklare vid verksamhetsområden som saknar denna funktion. Funktionen vårdplatskoordinator har införts på vuxenvårdens akutintag. Projektet Akutenprocessen har startats där SUs samtliga akutmottagningar ingår. Rutiner för öppnande av vårdavdelning i beredskap (ViB) har förbättrats. Implementering av regionlt vårdprogram för stroke med sjukhusgemensam processorganisation och ägare har genomförts. En översyn av traumasjukvårdsprocessen för alla berörda verksamheter inom SUs har påbörjats. Processen Sahlgrenska Universitetssjukhuset som 24-h-myndighet, dvs. för patienten en väg in i sjukhuset dygnet runt, årets alla dagar, har påbörjats. Översyn av hela katastroforganisationen, samt övningar enligt mångdimensionell verksamhetsanalysmetoden (MVA) har genomförts SUs strålsäkerhetsorganisation har tydliggjorts i enlighet med det arbete som utförts inom VGR. 9 (11)
3. Resultat som uppnåtts Nationell punktprevalensmätning av vårdrelaterade infektioner (PPM- VRI) % Andel VRI SU fördelat på somatik och psykiatri 2009-2010 14 12 11,5 11,2 10 8 9,7 8,1 8,7 7,3 9,5 9,3 6 4 2 1,4 1,9 1,2 1,7 0 VT-09 HT-09 VT-10 HT-10 Somatik Psykiatri SU totalt Resultat för sjukhuset totalt (inkl somatik och psykiatri) vid mätning vt 2010 var 9,5 procent och för ht 2010, 9,3 procent. Nationella register SU har registrerat i samtliga nationella register som mäter medicinska resultat och patientens upplevda nöjdhet. Nationell patientenkät Under år 2010 mättes patientupplevd kvalitet (PUK) för de patienter som besökt akutmottagningarna samt vårdats i slutenvården. Inom somatiska slutenvården fick bemötandet högst poäng och på samma nivå låg svaren på frågor om patienterna kunde rekommendera sjukhuset till andra. Enkätresultatet visar också att patienterna upplevde sig ha haft nytta av vården och de kände förtroende för personalen. Bland förbättringsområdena framkom tillgänglighet, som var den fråga som fick lägst poäng i enkäten både för somatisk och psykiatrisk slutenvård. Inom psykiatrin tillkom dessutom ökad delaktighet samt behov av information. 10 (11)
Övriga förekommande kvantitativa resultat (förutom PPM-VRI) avseende förändringar i antal vårdskador Efter införande av nya riktlinjer för fosterdiagnostik; kombinerade ultraljud och biokemiska prov, KUB, minskade det totala antalet invasiva ingrepp så som fostervattenprov och moderkaksprov på gravida kvinnor. Målen i det nationella kvalitetsregistret för endokarditbehandling har nåtts inom verksamhetsområde infektion. Efter satsning på fallprevention har betydligt färre halk/fallolyckor rapporterats. Andelen patienter som utvecklar delirium tremens har mätts inom beroendevården. Resultat < 5 procent är mycket gott ur ett internationellt perspektiv. Beroendevårdens resultat 2010 var 1 procent vid flera mättillfällen. Resultatet anses bland annat bero på att fler specialistutbildade sjuksköterskor anställts, vilket ger en ökad patientsäkerhet enligt forskningsresultat. Läkemedelsberättelser för att minska läkemedelsfel i vårdens övergångar har införts. Vid senaste mätningen fick 76 % av patienterna inom geriatrik en läkemedelsberättelse i samband med utskrivning. Ledtiderna från det att ambulansen anländer till sjukhuset tills strokepatienten får första dosen läkemedel har minskat från 72 till 35 minuter, där uppskattningen är att 2 miljoner hjärnceller sparas per minskad minut. Ledtiderna på Akut- och olycksfallsmottagningarna har minskat betydligt under året, även om målen tid till triage (TTT) 90 % < 10 min, tid till läkare (TTL) < 90 min och total genomloppstid (TGT) 90 % < 5 timmar, ännu inte har uppnåtts. Heldygnsvården vid Psykiatri Östra har bedrivit ett projekt utifrån Six Sigma-metodiken och har efter därefter avsevärt ökat antalet vårdplaner för patienter i slutenvården. Steget före har minskat antalet infektioner per kateterdygn från 9,1 till 4,8 vid den barnkirurgiska vårdavdelningen. Resultat i kvalitativa termer av säkrare vård som uppnåtts Initialt omhändertagande vid pneumoni i enlighet med kvalitetsregister för pneumoni har blivit bättre på verksamhet Infektion. Omhändertagande av HIV-patienter har effektiviserats och når bättre resultat jämfört med data från övriga Europa och Nordamerika. Inom Laboratoriemedicin har ackreditering upprätthållits med godkänt ackrediteringsbevis och under 2010 tillkom Klinisk genetik i den ackrediterade verksamheten Effektivisering av avdelningsronden, inom verksamhet medicin på område 3, har skapat för patienten individanpassad rond, som fokuserar på patientsäkerhet och planering av vårdtiden. Jan Eriksson Sjukhusdirektör 11 (11)