Trycksår Resultatrapport från punktprevalensmätningar Region Norrbotten våren 2018
1 Bakgrund Trycksår är en vårdskada som orsakar ett stort lidande för den som drabbas. Det innebär också betydande kostnader för sjukvården. Enligt Socialstyrelsens beräkning ger trycksår som vårdskada upphov till en förlängd vårdtid på cirka 50 000 dagar per år vilket innebär en kostnad på ca 450 miljoner kronor. Varje år genomförs en nationell mätning av trycksår genom punktprevalensmätning (PPM) som består av observation, riskbedömning och journalgranskning. Syftet med mätningarna är att förebygga trycksår i samband med vård. Region Norrbotten har som mål att andelen trycksår ska halveras. Den nationella PPM mätningen av trycksår genomfördes i Region Norrbotten under vecka 11, 2018. Mätningarna omfattar alla personer över 18 år och äldre i slutenvård och ger en ögonblicksbild som ska användas i det fortsatta förbättringsarbetet beträffande riskbedömning, åtgärder och dokumentation. I årets mätning deltog 38 av 50 slutenvårdsenheter inom näroch länssjukvården i Region Norrbotten. 458 patienter tillfrågades om deltagande och 410 av dessa deltog. Det instrument som används vid riskbedömning är den modifierade Nortonskalan som används tillsammans med den kliniska bedömningen i kombination med hudbedömning. Personer med Nortonpoäng 20 och lägre löper risk att få trycksår. Riskbedömning ska göras vid ankomst eller i början av vårdtiden. Rekommendationen enligt internationella riktlinjer är att riskbedömning ska göras inom 8 timmar och måste kompletteras under vårdtiden. För personer som bedöms ha hög risk för trycksår eller som redan har trycksår måste detta kommuniceras genom hela vårdkedjan. Personer som är eller förväntas bli sängliggande, rullstolsburna eller sittande en stor del av dygnet bör betraktas oavsett ålder som riskpatienter.
2 Resultat Nationellt resultat Det nationella resultatet visar på fortsatta förbättringar i det förbyggande arbetet men dock ingen nedgång i förekomsten av trycksår. Andel med trycksår totalt för riket är 14,1 procent vilken är en svag ökning från fjolårets resultat på 13,5 procent. Mätningen utfördes på drygt 14 000 patienter. Fördelningen mellan kvinnor och män var i stort sett lika, kvinnor 50,2 procent, män 49,8 procent. Åldersgruppen 80 år och över står för den största andelen av trycksåren. Andel riskbedömda inom 24 timmar var 52,5 procent. Lokalisation av det vanligaste trycksåret är ryggslut/sacrum, häl, annat och fötter. Region Norrbottens resultat Demografiska data Mätningen i Region Norrbotten omfattade sluten somatisk och psykiatrisk vård samt länets OBS-platser. I årets mätning deltog 38 av 50 slutenvårdsenheter inom när- och länssjukvården. 458 patienter tillfrågades och 410 deltog. Av de deltagande var 186 kvinnor och 224 män. Andel och antal trycksår Region Norrbotten I Norrbotten 2018 drabbas nästa två av tio patienter inom sluten somatiskt vård av ett eller flera trycksår. Årets resultat visade på en ökning av andelen trycksår i regionen. Totalt identifierades 132 trycksår hos 77 patienter vilket motsvarar 18,8 procent, en ökning från 2017 års resultat med närmare 4 procent. Resultatet är oroande och Norrbotten ligger tillsammans med två andra landsting/regioner sämst till.
3 PPM-mätningar trycksår Region Norrbotten och riket 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 NLL Riket För att kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår kategoriseras trycksår i en fyrgradig skala: Kategori 1. Rodnad som inte bleknar vid tryck, hel hud. Kategori 2. Avskavd hud eller blåsa. Kategori 3. Sår, omfattar hudens alla lager, subkutant fett synligt. Kategori 4. Omfattande vävnadsskada, nekros eller skada på muskel, ben eller stödjevävnad, med sårhåla. Av de patienter som hade trycksår återfanns 43 i kategori 1 och 34 i kategori 2-4. Störst antal trycksår var av kategori 1, vilket innebär en rodnad som ej bleknar vid tryck och som mest troligt har uppstått efter inläggning på sjukhus. De allvarligaste trycksåren hittades på ryggslut/sacrum, hälar och öra. Antalet patienter med mer än ett trycksår ökar och totalt hade 38 (nästan hälften) patienter mer än ett trycksår. 30 patienter hade två trycksår 4 patienter hade tre trycksår 2 patienter hade fyra trycksår 1 patient hade fem trycksår 1 patient hade åtta trycksår
4 Trycksårens lokalisation Vanligast återfanns trycksåren i ryggslut, på hälar och öra där också de allvarligaste trycksåren, kategori 2-4 hittades. Trycksår per ålderskategori Störst andel patienter med trycksår återfanns i åldersgruppen 61-69 år. Den åldersgruppen står också för den största andelen i kategori 2-4 medan 80 år och äldre är överrepresenterade i kategori 1. I åldersgrupp 18-60 år återfinns den största andelen trycksår i kategori 4 vilket är det allvarligaste trycksåret. Trycksår per kön Kvinnor har störst andel trycksår av kategori 1 och männen störst andel trycksår av kategori 2. 25 20 15 10 12,9% 8,5% Trycksår kategori 1 Trycksår kategori 2-4 5 8,1% 8,5% 0 Kvinna Man Hos kvinnor är det i ryggslut, på hälar och örat som trycksåren återfinns. Trycksår på öra är fler hos kvinnor jämfört med hos männen.
5 Lokalisation av trycksår hos kvinnor 2018 6 2 1 1 18 Ryggslut/sacrum Häl Öra Sittbensknölar 11 Fötter Annat Vanligaste lokalisation av uppkomna tryckår hos män är ryggslut/sacrum samt häl Lokalisation av trycksår hos män 2018 1 1 2 2 13 19 Ryggslut/sacrum Häl Öra Sittbensknölar Fötter Annat Riskbedömda riskpatienter I Region Norrbotten är målet att alla patienter 70 år och äldre ska få en riskoch hudbedömning dokumenterad inom 24 timmar efter inskrivning och minst två förebyggande åtgärder insatta. Årets resultat visar att 49 procent fick en dokumenterad riskbedömning och 53 procent en dokumenterad hudbedömning. Riskpatienter med förebyggande åtgärder Mätningen visar att andelen patienter som bedöms ha en ökad risk för att få trycksår har ökat. Riskbedömningen som består av sju variabler och en patient med 20 poäng eller lägre bedöms vara en riskpatient. Varje förebyggande insats som ska sättas ska vara utifrån en individuell bedömning. Andel riskpatienter Norrbotten
6 Av riskpatienterna var 67 procent riskbedömda inom 24 timmar efter inskrivning på avdelningen och 67,8 procent hade fått en dokumenterad hudbedömning. Majoriteten av riskpatienterna hade fått två till fyra förebyggande åtgärder och ett mindre antal hade fått mellan tre till sex åtgärder insatta. Behandling med förebyggande/behandlande madrass är tämligen oförändrad. Dock ligger Norrbotten lägre än riket när det gäller insättande av behandlande/förebyggande madrasser, 74,4 procent mot rikets 86,2 procent. Andel riskpatienter med hälavlastning är 38,3% Andel patienter som fått förebyggande åtgärder insatta. Diskussion och slutsatser Resultatet av 2018 års PPM-mätning av trycksår visade på en högre andel trycksår än tidigare. Äldre personer drabbas i större utsträckning, flest trycksår återfanns i kategori 1-2 (trettionio patienter) vilket tyder på att de uppkommit under sjukhusvistelsen. Ryggslut/sacrum, häl och öron var de vanligaste ställen där trycksår fanns. Den förebyggande åtgärden hälavlastning ligger på 16,8 procent vilket kan jämföras med rikets 12,7 procent. Regionen har inte uppnått målet att minst 90 procent av patienterna över 70 år ska ha en dokumenterad riskbedömning gjord inom 24 timmar efter inläggning men årets mätning visar att 67 procent av riskpatienterna riskbedömts inom 24 timmar vilket är en bättre siffra än fjolårets 43,4 procent. Att andelen trycksår ökar är oroande och regionen behöver ta krafttag när det gäller det förbyggande arbetet. Regionen ser allvarligt på problemet och avser att följa upp utvecklingen av trycksår. Vidtagna åtgärder/effekter av vidtagna åtgärder Under 2017-2018 har följande aktiviteter genomförts; Dokumentation av riskbedömningar och insatta åtgärder i regionens vårdadministrativa journalsystem (VAS) har utvecklats och uppföljning kan nu ske i uppföljningsportalen. Syftet är att få en likvärdig dokumentation i länet, ge stöd i det vårdpreventiva arbetet, samt
7 förhindra dubbeldokumentation och möjlighet att ta ut statistik direkt från VAS. Division Länssjukvård har fortsatt att arbeta med riskområden där trycksår, riskbedömning i VAS haft ett något större fokus. Resultaten följs regelbundet upp på divisionsnivå och verksamheterna får rapporter om resultaten, som även visas på divisionens uppföljningsportal. Därefter har dialoger förts med vårdcheferna om strategier för att förebygga trycksår. Inom ortopedin har verksamheten arbetat framgångsrikt med att sänka antalet trycksår på avdelningen genom att följa det nationella åtgärdspaketen för förebyggande av vårdskador Införandet av Gröna korset (ett sätt att arbeta med risker och händelser i den dagliga styrningen) har fortsatt i verksamheterna. Nätverk för kontaktpersoner i verksamheterna har skapats för att lyfta området ytterligare och att ge möjlighet till erfarenhetsutbyte och information. För att kartlägga nuläget och ta reda på orsaken till ökningen av andelen trycksår har journalgranskning av patienter med trycksår under PPMmätningen genomförts inom vissa verksamhetsområden. Därefter har dialog med berörda enheter förts samt förbättringsarbete initieras. Förslag på åtgärder Högsta ledningen och chefernas stöd är en viktig framgångsfaktor i det fortsatta förebyggande arbetet. Uppföljning och utbildning behöver stärkas liksom teamarbetet i verksamheten. Förebyggande åtgärder ska vara individanpassade, det behövs en snabb återkoppling av resultat och tillgång till förebyggande och behandlande material. Nya evidensbaserade riktlinjer för prevention av trycksår har tagits fram på internationell nivå och finns nu i svensk version (NPUAPE, 2014). Dessa riktlinjer är en guide för lämplig klinisk praxis, för information och utbildning. I riktlinje har bland annat tiden för riskbedömning sänkts och rekommendationen är att en strukturerad riskbedömning ska genomföras så snart som möjligt (men inte senare än 8 timmar från ankomst) för att identifiera personens risk att utveckla trycksår. De nationella åtgärdspaketen för att förebygga trycksår måste tillämpas och implementeras. För det krävs förnyade utbildningsinsatser och ledningens stöd. Vidare bör den senast framtagna riktlinjen för Prevention och behandling av trycksår (NPUAPE, 2014) utgöra underlag för förbättringsarbete. Regionen behöver ta ett helhetsgrepp för att uppnå en långsiktig och hållbar förbättring gällande trycksårsresultaten. Ett förslag är att inrätta sårsjuksköterskor/sårundersköterskor med en djupare kunskap. Ett närmare samarbete bör också ske med kommunerna (MAS?) Upprätta teamarbete inom verksamheter/enheter med olika kompetenser, dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut, sjuksköterska, undersköterska och läkare. Fortsatt arbete med Seupp-ronder, implementering av Gröna Korset samt kontinuerliga utbildningsinsatser. Uppföljande mätning till hösten?
8 Resultatet från PPM mätningen återkopplas till cheferna på olika nivåer för analys, reflektion och beslut om förbättringsåtgärder. Varje verksamhet får i uppdrag att ta del av sitt resultat och vidta åtgärder. Månadsuppföljningar finns att ta ut från insidan och som förutsätter att journalföring har skett enligt fastställd rutin. Patientsäkerhetsrådet får i uppdrag att utifrån analys och resultat av PPMmätningarna, markörbaserade journalgransingen avvikelser med mera uppdatera mål för trycksår och ta fram en handlingsplan för trycksår. Referenser SKL;s åtgärdspaket (2011): Trycksår - åtgärder för att förebygga Socialstyrelsen Bilaga 2: Vårdskadekostnader för undvikbara trycksår: NPUAPE, 2014: National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel og Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2014.Haesler (Ed.). Cambridge Media: Osborne Park, Australia; 2 014.