1 (5) FRÅGEFORMULÄR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE JURIDISK PERSON (ska bifogas medlemsansökan och/eller ansökan om ansvarsförsäkring juridisk person)
A. ALLMÄN INFORMATION OM FÖRETAGET 2 (5) 1 Företagets namn: 2 Organisationsnummer: 3 Postadress: 4 Kontaktperson: 5 E- postadress till kontaktperson: 6 Telefonnummer: 7 År då företaget etablerades: 8 Ange de personer som ingår i företagets ledningsgrupp samt befattning: 9 Vänligen ange ev. moder- och dotterbolag. 10 Vänligen ange namn och aktieinnehav på de aktieägare vars aktieinnehav överstiger 10% i företaget: 11 Vänligen ange antal kontor samt i vilka länder dessa är belägna: Land: 12 Anställda; Antal Antal a) Hos Finansinspektionen registrerade Varav InsureSecförsäkringsförmedlare: registrerade: Skadeförsäkring Livförsäkring Skade- och livförsäkring Fond Investeringsrådgivning b) Har någon förmedlare varit anställd i annat förmedlarbolag?
Om ja, vänligen ange vilket/vilka 3 (5) c) Assistenter d) Övrig personal (vänligen ange arbetsuppgifter) 13 Vänligen ange de tillstånd som bolaget har alt. ansökt om hos Finansinspektionen för att bedriva verksamheten: 14 Vänligen ange om företaget har någon ansvarig för klagomålshantering samt om riktlinjer och rutiner finns för riskhantering för att kunna identifiera riskerna i verksamheten: a) Ansvarig för klagomålshantering Ange namn på ansvarig för klagomålshantering: b) Riktlinjer och rutiner för riskhantering 15 Vilka av följande anställda har; a) IFU- utbildning eller motsvarande: b) InsureSec-licens: Försäkringsförmedlare Assistenter: Annan utbildning (ange vilken) 16 Vänligen beskriv företagets plan för anställda försäkringsförmedlares InsureSeclicensiering samt vidareutbildning: 17 Ange antal förmedlare som har minst fem (5) års erfarenhet som försäkringsförmedlare: 18 Används särskilda uppdragsavtal? 19 Begärs alltid skriftlig bekräftelse av uppdragsgivaren, även avseende tilläggsavtal? 20 Vänligen redogör för hur ni säkerställer att uppdragsgivaren tagit del av och förstått uppdragets omfattning:
B. VERKSAMHETSBESKRIVNING 4 (5) 1 Vänligen ge en kort beskrivning av företagets verksamhet (bifoga gärna information i separat bilaga vid behov): 2 Vilken typ av försäkringar förmedlas? 3 a) Förmedlas försäkringar där försäkringsgivaren är belägen utanför EU / EES? b) Har företaget för avsikt att söka tillstånd för gränsöverskridande verksamhet? Om ja, i vilka länder? Fråga 4a) till och med fråga 5b) avser endast förmedling av livförsäkring 4 a) Erbjuder försäkringsförmedlarna investeringsrådgivning? b) Erbjuder försäkringsförmedlarna investeringsalternativ som inte är försäkring? 5 a) Är företaget eller någon förmedlare anknutet till något värdepappersbolag? Om ja, vilket? b) Finns gällande ansvarsförsäkring för värdepappersbolaget? Om ja, vänligen bifoga certifikat på gällande ansvarsförsäkring som företaget omfattas av. 6 Omsättning / budgeterad omsättning per år KSEK: 2010 2011 2012 2013 (budget) 7 Finns gällande ansvarsförsäkring? C. SKADEHISTORIK 1 Har någon av de anställda förmedlarna någon gång varit föremål för brottsutredning? Vänligen specificera om svaret på frågan ovan är. 2 Har någon av de anställda förmedlarna under de senaste fem åren varit föremål för Finansinspektionens ingripande enligt 8 kap, 1 lag (2005:405) om försäkrings-
förmedling? 5 (5) Vänligen specificera om svaret på frågan ovan är. 3 Har skadeståndskrav, oavsett om detta omfattats av försäkring eller ej, framställts mot bolaget, styrelseledamot, anställd eller mot i bolaget verksam förmedlare? Vänligen specificera om svaret på frågan ovan är. D. ÖVRIGA UPPLYSNINGAR E. FÖRSÄKRAN 1 Försäkran Undertecknad som äger teckna företagets firma intygar att ovanstående frågor har besvarats sanningsenligt och att inga fakta förvrängts eller undanhållits. Undertecknad är medveten om att de i frågeformuläret lämnade uppgifterna även kommer att användas som underlag för och vara en del av försäkringsavtalet om bolaget ansöker om Sfm:s gruppansvarsförsäkring. Ort: Datum: Firmatecknare: Namnförtydligande: