ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 1 av 2)

Transkript

1 ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 1 av 2) Försäkringsnr (ifylles av Nordnet) Depånr (ifylles av Nordnet) FÖRSÄKRINGS- TAGARE Försäkringstagare / Företagsnamn Gatuadress, box eller motsvarande Orgnr Telefon dagtid (inkl. riktnr) Postnummer, Ort Land (utom Sverige) Kontaktperson Direkttelefon dagtid (inkl. riktnr) AVISERING / FAKTURA Avimottagare (om annan än ovan) Aviseringsadress Premiebetalning Avi-bg Premie/år (ifylles endast vid fakturering) Spontaninsättning FÖRSÄKRAD Postnummer, Ort Namn (efternamn, tilltalsnamn) Fakturaintervall Månad Kvartal Halvår Helår Personnr Gatuadress, box eller motsvarande Postnummer Ort Land (utom Sverige) Folkbokföringsadress, om annan än ovan Telefon dagtid (inkl.riktnr) Medborgarskap (utom svenskt) E-postadress Skatterättslig hemvist (om annan än Sverige) Telefon kvällstid (inkl.riktnr) Telefax (inkl.riktnr) FÖRMEDLINGS- AVGIFT 1,5% av insatt kapital. 0,5% av försäkringsvärdet per år (fördelat på månatliga uttag). SPARANDE Företaget eller annan placeringsberättigad beslutar fortlöpande hur sparmedlen skall placeras. Om månadssparande inte sker i fonder ansvarar Företaget eller annan placeringsberättigad för placeringen av sparmedlen i de värdepapper som Företaget önskar spara i. Om Företaget eller annan placeringsberättigad inte väljer några fonder, placeras medlen som inlåning i svensk valuta, med möjlighet till placering i valfria fonder och värdepapper när som helst. Företaget står själv den finansiella risken för värdeförändringar i de värdepapper som finns på kapitalförsäkringsdepån. UTBETALNING Utbetalning av sparmedel sker normalt på Företagets begäran av behörig firmatecknare. FULLMAKT, Mellan Företaget och Nordnet Pensionsförsäkring AB träffas härmed avtal om tecknande av Kapitalförsäkring enligt villkoren på denna sida, samt vid var tid gällande Försäkringsvillkor för företagsägd Kapitalförsäkring, av vilka Företaget tagit del. Företaget har också tagit del av Förköpsinformation samt Nordnet Bank AB:s Allmänna bestämmelser för depå/konto, Allmänna villkor för handel med finansiella instrument, Riktlinjer för utförande av order samt sammanläggning och fördelning av order och Information om egenskaper och risker avseende finansiella instrument. Nämnda handlingar finns tillgängliga på eller kan beställas från Nordnet Pensionsförsäkring AB:s kundservice. Genom undertecknandet av detta avtal befullmäktigar Företaget härmed Nordnet Pensionsförsäkring AB att förfoga över tillgångar på kapitalförsäkringsdepån för betalning av avkastningsskatt enligt lagen (1990:661) om avkastningsskatt på pensionsmedel. Försäkringstagaren försäkrar härmed att här lämnade uppgifter av betydelse för beskattning, tillämpning av lagregler om penningtvätt/finansiering av terrorism, uppgiftsskyldighet m.m. är riktiga och förbinder sig att utan dröjsmål till Nordnet Pensionsförsäkring AB skriftligen anmäla förändringar i detta avseende, t.ex. flyttning utomlands, namn, adressuppgifter, e-postadress och eventuell roll som politiskt utsatt ställning enligt blankett ovan. Ansökan om Nordnet Företagsägd Kapitalförsäkring via förmedlare NN 2009:1 0011

2 ANSÖKAN OM NORDNET FÖRETAGSÄGD KAPITALFÖRSÄKRING VIA FÖRMEDLARE Med återbetalningsskydd, med depå hos Nordnet Bank AB (sid 2 av 2) Aktuellt registreringsbevis ej äldre än 3 månader skall bifogas tillsammans med vidimerad kopia av giltig ID-handling för behöriga firmatecknare (enligt registreringsbeviset) och försäkrad om annan än firmatecknare. Använd bifogad blankett för kundidentifiering. FÖRSÄKRINGS- TAGARES Namnteckning Firmatecknare Firmatecknare Namnteckning Firmatecknare Firmatecknare FÖRSÄKRADES Namnteckning Försäkrad Försäkrad NORDNETS Signatur FÖRMEDLAD AV Organisationsnr Förmedlarens kod Telefonnr Provisionsfritt Datum Övriga noteringar Namnteckning / Ansökan om Nordnet Företagsägd Kapitalförsäkring via förmedlare NN 2009:1 0011

3 KUNDIDENTIFIERING Denna blankett använder du när du ska legitimera dig hos Nordnet. Använd denna eller skapa en liknande själv. Viktigt att tänka på, om du skapar en egen genom att kopiera ID-handlingen på ett annat papper, är att alla uppgifter, avseende vidimering av två personer enligt nedan, är obligatoriska och måste finnas med. Depånr (ifylles av Bolaget) 1. VIDIMERING I ORIGINAL BIFOGAS TILL Kryssa i vilken blankett du bifogar: Ansökan för privatperson Ansökan för företag Ansökan för omyndig Fullmakt Inflytt av tjänstepension Annan (ange blankettens namn) 2. ID-HANDLING Kopiera in ditt pass, körkort eller annan giltig ID-handling här: Lägg din ID-handling här och kopiera tillsammans med denna blankett, vidimera sedan kopian. OBS! Tejpa, klistra eller häfta inte fast en kopia av din ID-handling. Vidimering = att två personer andra än en själv genom underskrift, namnförtydligande, telefonnummer och personnummer direkt på kopian intygar att den stämmer överens med originalet. Namnunderskrift ska vara skriven i svart eller blått bläck. VIDIMERING Namnunderskrift (person nr 1) Telefon (inkl. riktnr) Jag bekräftar att kopian överensstämmer med originalet ADRESS NORDNETS Namnunderskrift (person nr 2) Nordnet Pensionsförsäkring AB, FRISVAR, Bromma Personnummer Telefon (inkl. riktnr) Personnummer Signatur Kundidentifiering NP 2009:2 503 Nordnet Pensionsförsäkring AB Gustavslundsvägen 141 Box SE Bromma Tel: Fax: pension@nordnet.se

4 KUNDKÄNNEDOM JURIDISK PERSON Enligt penningtvättslagen ska Nordnet göra en bedömning av risken för att vi utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Vi måste lära känna företaget bättre för att förstå syftet med affärsförhållandet och era transaktioner. Det är därför vi bland annat behöver ställa frågor om: var företagets pengar kommer ifrån syftet med företagets affärer och transaktioner företagets verksamhet och omsättning Vänligen svara på nedanstående frågor och skicka sedan in blanketten till oss. Depå-/kontonr (ifylles av Bolaget) All kundinformation behandlas konfidentiellt och omfattas av sekretess samt Personuppgiftslagen. KUND Firma (fullständigt namn) Org.nr Vem kommer att handla på depån? Jag själv som depåägare Fullmaktshavare eller ombud Den försäkrade (den anställde) Vilken inriktning/typ av verksamhet har företaget du representerar? Hotell, Restaurang, Turism Finansiell verksamhet Import, Export Hur mycket omsätter företaget du representerar per år? Data, Teknik, It Hälsa, Sjukvård Transport, Logistik Industri, Hantverk, Service, Handel Omsättning: Hur mycket har företaget totalt sparat/placerat i värdepapper och pengar? kr kr kr kr - eller mer kr Vad är syftet med företagets sparande/placering hos Nordnet? Pension Sparande/placering Ekonomisk trygghet Till närstående Trading Löne/transaktionskonto För anställda Från vilken bank eller institut kommer företaget generellt göra överföringar? Svensk bank/annat institut Utländskt försäkringsbolag Utländsk bank/ annat institut Svenskt försäkringsbolag Varifrån kommer de pengar/värdepapper företaget sätter in på depån? Sparande/Placering Företagsförsäljning Fastighetsförsäljning Från företaget jag representerar BILAGA Blanketten Uppgift om ägare, juridisk person är ifylld Jag bekräftar att jag svarat sanningsenligt på alla frågor och förbinder mig att själv uppdatera eventuella förändringar under Depå/Inställningar. Ort och Datum Underskrift firmatecknare Kundkännedom juridisk NP 2009:2

5 UPPGIFT OM ÄGARE, JURIDISK PERSON (Verklig huvudman) Enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism måste Nordnet hämta in uppgifter om ägarförhållandena i de juridiska personer som öppnar depå. Vi behöver information om röst-och ägarandelar större än 25 % för att kunna kontrollera ägarens identitet. Vi ber dig därför fylla i uppgifter om ägarandelar och röster gällande den juridiska personen nedan. Depå-/kontonr (ifylles av Bolaget) KUND Firmanamn Org.nr Det finns ingen enskild ägare med en röst-eller ägarandel större än 25% (både direkt och indirekt ägande räknas). Ägare Pers-/Org.nr Antal aktier Aktieinnehav Innehav av i % röster i % Om någon av ovanstående delägare är en juridisk person vänligen ange vem som har en röst-eller ägarandel större än 25% även här. Ägare Pers-/Org.nr Antal aktier Aktieinnehav Innehav av i % röster i % Kopia av giltig ID-handling vidimerad av två personer skall bifogas för ovanstående fysiska ägare. Använd gärna vår blankett för kundidentifiering. Ovanstående ägare bor utomlands och har, eller har tidigare haft: en hög politisk post eller hög statlig befattning i ett annat land eller är nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning JA, vederbörande fyller därför även i blanketten Person i politiskt utsatt ställning. Jag bekräftar att jag svarat sanningsenligt. ER Firmatecknares underskrift Uppgift om ägare NP 2009:2 Ort och Datum Har du frågor kring hur du ska fylla i blanketten, kan du ringa så hjälper vi dig!