FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE.

Transkript

1 Förmedlas via Försäkringsförmedlare ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING FÖR MINDERÅRIG Denna blankett fyller du i för att ansöka om en kapitalförsäkring som ägs av minderårig. Avser kapitalförsäkring med återbetalningsskydd hos Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension med depå hos Avanza. Ifylles av Avanza Pension: FYLL I MINDERÅRIGS UPPGIFTER Namn (tilltalsnamn, efternamn) Gatuadress enligt folkbokföringen Mobilnummer Postnr Ort och land E-post Svenskt medborgarskap Ja Nej Annat/dubbelt medborgarskap (ange samtliga) Är du deklarations- eller skattskyldig i USA? Ja Nej Skattehemvist (om ej i Sverige) Utländskt skattereg.nr! Observera att förmyndare till minderårig alltid måste bifoga en kopia på giltig legitimation. Kopian ska vara vidimerad (äkthetsintygad) av två oberoende personer. Underskrift, namnförtydligande, personnummer och telefonnummer ska anges för de personer som vidimerar kopian. FÖRMÅNSTAGARFÖRORDNANDE Vid försäkringstagarens död utbetalas återbetalningsskyddet till insatta förmånstagare. För denna försäkring där försäkringstagaren är minderårig innebär det att utbetalning sker till försäkringstagarens arvingar. Saknas giltiga förmånstagare görs utbetalning till dödsboet. FÖR ATT KUNNA GENOMFÖRA ETT FRAMTIDA UTTAG BEHÖVER DU HA ETT KONTO HOS ANNAN BANK I SVERIGE. SKÖTSELFULLMAKT Härmed befullmäktigas Försäkringsförmedlarföretag Förmedlarföretagets org.nr/personnr Ansvarig försäkringsförmedlare Förmedlarkod hos Avanza Förmedlarens e-post Assistent namn Assistent kod Assistent e-post eller den som denne skriftligen sätter i sitt ställe, att inhämta information om och företräda mig avseende mina nuvarande och framtida försäkringar i Avanza Pension (skötselfullmakt). Fullmakten ger bland annat rätt att inhämta all information som jag själv har rätt att få del av. Skötselfullmakten gäller så länge försäkringsförmedlarens skötseluppdrag består eller tills dess den skriftligen återkallas. Fullmakten upphäver tidigare utfärdade skötselfullmakter. Personuppgiftslagen De personuppgifter som försäkringsförmedlaren inhämtar och behandlar med stöd av denna fullmakt ska hanteras i enlighet med personuppgiftslagens (SFS 998:04) bestämmelser Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 399, 93 Stockholm. Tel avanza.se/pension Org.nr: Styrelsens säte: Stockholm

2 4 SAMTLIGA FÖRMYNDARES UNDERSKRIFT Samtliga förmyndare ska skriva under ansökan. Vi har tagit del av Försäkringsaktiebolaget Avanza Pensions Förköpsinformation och Försäkringsvillkor. Vi har även tagit del av bilagorna Handelsoch depåbestämmelser, Information om egenskaper och risker avseende finansiella instrument, Policy för hur kundernas order utförs på bästa sätt, samt Regler och priser. Ovan angivna regler, villkor och information finns tillgängliga på avanza.se/pension. Vi är införstådda med att vi själva står den finansiella risken för värdepappersförändringen i de värdepapper vi har på den depå som är knuten till försäkringen. Vi samtycker till att Depåförvaltaren och Försäkringsgivaren tillhandahåller information via e-post till av oss angiven e-postadress alternativt via elektroniskt meddelande i försäkringsdepån. Vi intygar även att vi har tagit del av Information med anledning av distans- och hemförsäljningslagen. Med våra underskrifter bekräftar vi även att vi är införstådda med att minderårig behöver ha ett konto i annan bank i Sverige för att kunna genomföra ett framtida återköp. Vi godkänner även att ovannämnda depå disponeras av oss var för sig vilket innefattar rätt för envar av oss att: A Erhålla uppgift om innehav och information kopplat till depån. B Förvärva och avyttra värdepapper samt i övrigt placera likvida medel inom depån i enlighet med vid var tid gällande placeringsregler. C Utkvittera lösenord för handel via Internet. FÖRMYNDARE FÖRMYNDARE Undertecknad intygar att identitetskontroll skett i enlighet med lagen (009:6) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism och lagen (00:444) om straff för finansiering av särskilt allvarlig brottslighet i vissa fall. IDENTITETSKONTROLL HOS AVANZA Handläggares signatur Avanza Pension Försäkringsaktiebolaget Avanza Pension. Box 399, 93 Stockholm. Tel avanza.se/pension Org.nr: Styrelsens säte: Stockholm

3 KUNDKÄNNEDOM PRIVATPERSONER Som finansiellt institut måste vi ha kundkännedom om våra kunder för att kunna bedöma risken att utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Därför ber vi dig besvara frågorna om dig själv och de pengar som sparas och investeras hos oss. Informationen är obligatorisk och frågorna gäller hela ditt sparande hos oss. Om kontoinnehavaren är minderårig är det den minderåriges uppgifter som ska fyllas i, och signeras av förmyndare. Depånummer ifylles av Avanza: Namn (tilltalsnamn, efternamn) VILKEN ÄR DIN SYSSELSÄTTNING? Anställd Egen företagare Annan (ange nedan Arbetssökande, Ekonomiskt oberoende, Minderårig, Pensionär, Sjukskriven eller Student) VAD ARBETAR DU HUVUDSAKLIGEN MED? Arbetssökande (kan bara anges vid svar Annan ovan) Ekonomiskt oberoende (kan bara anges vid svar Annan ovan) Minderårig (kan bara anges vid svar Annan ovan) Pensionär (kan bara anges vid svar Annan ovan) Sjukskriven (kan bara anges vid svar Annan ovan) Student (kan bara anges vid svar Annan ovan) Bygg/Anläggning/Infrastruktur Data/Teknik/IT Drift/Underhåll Ekonomi/Finans Fastigheter Forskning/R&D/Vetenskap Försäljning/Affärsutveckling Hotell/Restaurang/Turism HR/Personal Import/Export/Handel Juridik Kundsupport/Service Lantbruk/Skogsbruk Ledning/Management Logistik/Transport Marknad/Reklam Sjukvård/Hälsa Skribent/Publishing Säkerhet/Räddningstjänst Teologi/Psykologi/Filosofi Tillverkning/Produktion Utbildning 3 ÄGER DU DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Som kund hos oss måste du äga pengarna och/eller de värdepapper du vill spara eller investera i. Bekräfta genom att kryssa i rutan. 4 VARIFRÅN KOMMER DINA PENGAR OCH/ELLER VÄRDEPAPPER? Ränta/Utdelningar från tidigare sparande Lön/Pension Arv/Gåva Vinst från värdepappershandel Lotteri/Spel Bostadsförsäljning/Fastighetsförsäljning Företagsförsäljning Försäkringsutbetalning 5 HUR STORA KOMMER DINA INSÄTTNINGAR ATT VARA PER ÅR? Mindre än miljon kronor Mer än miljon kronor 6 HUR OFTA TÄNKER DU GÖRA INSÄTTNINGAR? Mindre än gång/månad -5 gånger/månad Mer än 5 gånger/månad Avanza Avanza Bank AB. Box 399, 93 Stockholm. Tel avanza.se Org.nr Styrelsens säte: Stockholm

4 7 VARIFRÅN KOMMER DINA ÖVERFÖRINGAR/INSÄTTNINGAR? Svensk bank/institut Utländsk bank/institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag Pension Arbetsgivare 8 VAD ÄR SYFTET MED DITT SPARANDE OCH/ELLER DINA PLACERINGAR? Ekonomisk trygghet Gåva till närstående Pension Privat konsumtion 9 ÄR DU BOSATT UTOMLANDS OCH ÄR EN PERSON I POLITISKT UTSATT STÄLLNING (PEP) Med person i politiskt utsatt ställning (PEP) avses person som har/har haft ledande offentlig funktion/ställning. Ja Nej Om Ja vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på 0 ÄR DU BOSATT UTOMLANDS OCH ÄR NÄRSTÅENDE ELLER HAR ETT AFFÄRSFÖRHÅLLANDE TILL EN PERSON SOM HAR ELLER TIDIGARE HAR HAFT FUNKTION/STÄLLNING ENLIGT DEFINITIONEN FÖR PEP? Ja Nej Om Ja vänligen fyll i PEP-blanketten som finns på SIGNERA Jag bekräftar att jag svarat korrekt på alla frågor och kommer själv att uppdatera eventuella förändringar genom att uppdatera kundkännedomen via blankett eller under Min profil på 3 UNDERSKRIFT VID FLER ÄN EN FÖRMYNDARE Har du frågor om hur du skall fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: Avanza Avanza Bank AB. Box 399, 93 Stockholm. Tel avanza.se Org.nr Styrelsens säte: Stockholm

5 IDENTIFIKATION KOPIERA PASS, KÖRKORT ELLER ANNAN GILTIG ID-HANDLING I RUTAN Information om vems ID-handling som ska kopieras finns på avtalet/fullmakten. Observera att ID-handlingen ej får klistras eller tejpas in. VIDIMERING Två myndiga oberoende personer behöver intyga att ID-kopian överensstämmer med originalet. Personnummer (svenskt) * Personnummer (svenskt) * Telefon dagtid (även riktnr) Telefon dagtid (även riktnr) * I annat fall än vid svenskt personnummer skall fullständig adress och telefonnummer anges. Vänligen skicka in samtliga blanketter tillsammans. Har du frågor om hur du ska fylla i blanketten? Ring oss gärna så hjälper vi dig: Avanza Avanza Bank AB. Box 399, 93 Stockholm. Tel avanza.se Org.nr Styrelsens säte: Stockholm