ANSÖKAN OM KAPITALFÖRSÄKRING Ancoria Aktiehandel med Carnegie Investment Bank AB depå

Transkript

1 Detta är din formella ansökan om. Posta denna blankett i original till Ancoria Insurance, P.O. Box 23415, 1683 Nicosia, Cypern, tillsammans med en kopia av din och eventuell fondförvaltarens id-handling med foto vidimerad av två personer, samt ett personbevis som bekräftar adressen. i utlandet kan bekräftas via kopia av inte mer än 3 månader gammal räkning. Uppgifter om försäkringstagare/försäkrad Försäkringsnummer Personnummer Postnummer Ort Land Telefon dagtid Mobil Fax * *Genom att uppge din e-postadress kommer du få information om nya erbjudanden och produkter. Din e-postadress kommer även användas av kundtjänst för att snabbt kunna kontakta dig om så skulle behövas. Utskick Skicka årsbesked brevledes Ja Nej Skicka kvitton brevledes Ja Nej För utskick av årsbesked och kvitton debiteras avgifter i enlighet med Ancorias aktuella prislista ( På internettjänsten Online finner du informationen kostnadsfritt. Föranmälan av bankkonto För att öka säkerheten vid uttag så gör Ancoria Insurance endast utbetalningar till föranmält bankkonto. Bifoga kontoutdrag eller annat dokument från banken som bekräftar att du står som kontohavare. Detta krävs ej för Nordea personnummerkonto. Utbetalning kan endast ske till försäkringstagares konto eller vårdnadshavares konto. Bank Clearingnummer Kontonummer IBAN nummer (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Valuta SWIFT kod (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Kontohavare Bank Clearingnummer Kontonummer IBAN nummer (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Valuta SWIFT kod (obligatoriskt vid utlandsbetalning) Kontohavare

2 Kundkännedom Ancoria Insurance lämnar inte ut information till tredje part men penningtvättslagen kräver att Ancoria ska ha viss kännedom om kunderna. Uppgifterna hjälper oss även att se vilka produkter som passar just dig. Vi ber dig därför besvara nedanstående frågor om dig själv samt de pengar och investeringar du har hos oss. Informationen är obligatorisk. Civilstånd Ogift Sambo Gift Skild Änka/Änkling Antal minderåriga barn i hushållet Antal barnbarn Yrke Årsinkomst Är du en person i politisk utsatt ställning (PEP) som har/har haft ledande offentlig funktion/ställning Nej Ja Specificera: Är du närstående till eller har ett affärsförhållande till en person som har/har haft funktion/ställning enligt definitionen för PEP Nej Ja Specificera: Dina pengars och/eller värdepappers härkomst. Du kan välja flera alternativ. Ränta/utbetalning från tidigare sparande Vinst från värdepappershandel Företagsförsäljning Lön/Pension Försäkringsutbetalning Arv/Gåva Bostadsförsäljning/Fastighetsförsäljning Annat Mina överföringar/insättningar kommer från. Du kan välja flera alternativ. Svensk bank/institut Utländsk bank/institut Svenskt försäkringsbolag Utländskt försäkringsbolag Pension Arbetsgivare Övrigt Summa insättning per år Mindre än SEK Mer än SEK Antal insättningar per år 1-6 ggr/år mer än 6 ggr/år mindre än 1 gång/år Placeringshorisont 0-3 år 3-5 år 5+ år Risknivå Låg Mellan Hög Intresserad av specifika placeringsalternativ Räntekonto Obligationer Fonder Aktiehandel ETFs Annat Investeringsmål Pension Till närstående Privat konsumtion Ekonomisk trygghet Annat Har du andra investeringar Ja i Nej Hur fick du kännedom om Ancoria Insurance Vän Nätsökning Annons Tidning Annat

3 Särskilt förmånstagarförordnande Kapitalförsäkringen tecknas med ett återbetalningsskydd. Det innebär att värdet i försäkringen tillfaller de förmånstagare som du själv valt i stället för ditt dödsbo. Informationen är obligatorisk. Förmånstagare 1 Förmånstagare 2 Postnummer Ort Postnummer Ort Personnummer Telefon dagtid Personnummer Telefon dagtid Förmånstagare 3 Förmånstagare 4 Postnummer Ort Postnummer Ort Personnummer Telefon dagtid Personnummer Telefon dagtid Förhållandet mellan flera förmånstagare Om du har fler än en förmånstagare måste du välja ett av nedan alternativ Förmånstagare 1 skall få hela det belopp som utfaller till betalning. Om denne avlidit skall istället förmånstagare 2 få hela beloppet och så vidare. Belopp som utfaller ska delas lika mellan alla förmånstagare Annan fördelning skall gälla i enlighet med av mig bifogad skrivelse. Förmånstagare avlider (behöver endast fyllas i om förmånstagarna ska dela på försäkringsbeloppet) Om förmånstagare avlidit skall förordnandet till denne vara förfallet. Utfallande belopp fördelas då mellan övriga förmånstagare enligt ovan. Om förmånstagare avlidit skall förmånstagarens laga arvingar inträda i dennes ställe. Oåterkallelig förmånstagare Försäkringstagaren förbinder sig mot förmånstagaren/na att förordnandet inte skall kunna återkallas. Försäkringstagaren kan därefter inte göra uttag, avsluta, överlåta eller pantsätta försäkringen utan förmånstagarens samtycke. Enskild egendom Belopp som tillfaller förmånstagare skall vara dennes enskilda egendom i äktenskap. Motsvarande skall gälla om försäkringen tillfaller förmånstagaren.

4 Fondförvaltare (ifylles om annan än försäkringstagaren) Bolag (om tillämpligt) Titel Personnummer/Organisationsnummer Postadress Telefonnummer Bestämmelser för Ancoria Aktiehandel För Ancoria Aktiehandel gäller villkor angivna i dokumentet Särskilda Fondvillkor för Carnegie Investment Bank AB depå. Försäkringstagaren förklarar sig vidare införstådd med följande bestämmelser: 1. Allmänt Ancoria har för ovan angiven försäkring startat en särskild värdepappersfond ( Fonden ). För Fondens räkning har Ancoria öppnat en depå för värdepappershandel hos ett av försäkringstagaren angivet Värdepappersbolag ( Värdepappersbolaget ). 2. Förvaltning av Fonden Försäkringstagaren uppdrar åt Ancoria att utfärda en fullmakt till ovan namngiven Fondförvaltare som ger denne rätt att 1. beordra alla typer av transaktioner tillåtna inom ramen för ovanstående Fonds depå hos Värdepappersbolaget. Fullmakten omfattar dock inte rätt för Fondförvaltaren att göra uttag från depån. 3. Förvaring av Fondens tillgångar Fondens tillgångar skall förvaras av Värdepappersbolaget. 4. Värdering Värdering av värdepapper som inläggs i eller i övrigt ingår i Fonden skall utföras av Värdepappersbolaget. Ancoria skall inte bära något ansvar för riktigheten av sådana värderingar. 5. Ansvarsfriskrivning Ancoria skall inte bära något som helst ansvar i något som helst avseende vare sig för Fondförvaltarens förvaltning av Fonden eller andra åtgärder rörande Fondens tillgångar eller för Värdepappersbolagets förvaring av Fondens tillgångar. Denna ansvarsfriskrivning är total, ovillkorlig och uttrycklig och skall ses mot bakgrund bland annat av att förvaringen och förvaltningen av Fonden ålagts från Ancoria fristående företag/personer som själva ansvarar för sina åtgärder. Denna ansvarsfriskrivning skall vidare inkludera både alla åtgärder som faktiskt vidtas av Värdepappersbolaget respektive Fondförvaltaren och alla åtgärder som dessa inte vidtagit men kunde ha vidtagits för att öka, bevara eller i övrigt skydda Fondens värde. Friskrivningen skall också gälla med avseende på alla åtgärder som vidtas av annan än Värdepappersbolaget eller Fondförvaltaren, dock inte på åtgärder som vidtas av Ancoria. 6. Försäkringstagarens ansvar Det åligger Försäkringstagaren att tillse att ovan namngiven Fondförvaltare vid varje tid har information om och följer samtliga villkor angivna på och som refereras till i denna anmälan. Försäkringstagaren skall hålla Ancoria skadelös från samtliga kostnader och ansvar som kan uppstå till följd av sådan Fondförvaltares försummelse att iaktta nämnda villkor eller missbruk av sitt uppdrag. 7. Återkallande av Fondförvaltarens fullmakt. Försäkringstagaren eller Ancoria kan när som helst och utan anledning återkalla Fondförvaltarens fullmakt. Ancoria äger även rätt att, utan efterhörande och med förbigående av Försäkringstagaren och/eller Fondförvaltaren, sälja eller avsluta utestående förpliktelser i Fonden om misstanke om missbruk eller bristande iakttagelse av villkor angivna på och som refereras till i denna anmälan föreligger. Undertecknad är medveten om och medger att Ancoria inte givit någon finansiell rådgivning. Jag har självständigt fattat beslutet om att bli kund och har tagit del av Ancorias försäkringsvillkor samt övrig information som omfattar den service jag efterfrågar och som finns publicerad på Ancorias hemsida Jag är införstådd med att jag själv står för den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring. För Aktiehandel med Carnegie debiteras avgifter i enlighet med Ancorias aktuella prislista och fondkommissionärens avgifter tillkommer. (

5 Försäkringstagarens underskrift Ort och datum teckning Ort och datum teckning För omyndig krävs båda föräldrarnas underskrifter. Vid ensam vårdnad krävs ett vårdnadsintyg från Skatteverket Premiebetalning -Premiebetalning görs till Ancoria Insurance Bankgiro och ange ditt försäkringsnummer och Carnegie Investment Bank AB i meddelandefältet. När vi mottagit och registrerat samtliga handlingar samt bokat din betalning skickar vi dina inloggningsuppgifter per post. Därefter kan du logga in direkt hos Carnegie och börja handla. OBS! Kom ihåg att bifoga personbevis samt kopia på din och eventuell fondförvaltarens id-handlingar vidimerade av två personer. Med vidimerad kopia avses kopia av giltigt körkort, pass eller ID-kort som äkthetsintygas (bevittnas) av två andra myndiga personer. Underskrift, namnförtydligande, personnummer samt telefonnummer ska anges för de personer som vidimerar kopian. Om person som vidimerar inte har ett personnummer, ska istället adress anges. Om du är bosatt utanför Sverige ska du även bifoga kopia på hemvistintyg (t.ex. faktura), samt TIN-nummer (Tax Identification Number). Samtliga kopior, inklusive kopia av id-handling ska vidimeras av två myndiga personer.