Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 1 (2)

Transkript

1 Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 1 (2) Försäkringen Depåinstitut Depånr Försäkringsnr Belopp, kr Investeringsavgift Administrationsavgift Fast avgift 360 kr per år Försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Försäkrad om annan än försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Premiebetalare om annan än försäkringstagare /Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Land (om annat än Sverige) Telefon Utbetalning Bankkonto för Kontoinnehavare Bank utbetalning* * Försäkringstagarens kontonummer ska alltid fyllas i. Clearingnr Kontonr Förmånstagarförordnande för återbetalningsskydd och dödsfallsbelopp (gäller endast privatägd försäkring) I första hand: make/sambo. I första hand: barn. I första hand: barnbarn. I första hand: barn. I andra hand: barn. I andra hand: make/sambo. I andra hand: arvingar. I andra hand: arvingar. F10* I tredje hand: arvingar. I tredje hand: arvingar. Annat förordnande F04 Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen) Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom men med rätt att förordna annorlunda Belopp, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom Default om inget val görs * Default om inget val görs. Information till Danica Pension F11 F12 F13 F21 Arvingar Kundkännedom Kontroll av försäkringstagare (den som ingår affärsförbindelsen) ID-kopia bifogas utländsk ID-kopia ska vidimeras ID-kopia finns redan hos Danica Pension Har försäkringstagaren vid något tillfälle träffat rådgivaren/förmedlaren innan tecknandet? Ja Syftet med försäkringen Pensionssparande Målsparande Placering Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr Styrelsens säte Stockholm BG Kungsträdgårdsgatan 16 Box Stockholm Tel Fax kundservice@danica.se

2 Ansökan Kapitalförsäkring Depåförsäkring 2 (2) Försäkringstagare /Orgnr Kundkännedom Kontroll vid privatperson/fysisk person som försäkringstagare Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning (PEP)? Ja blankett PEP måste bifogas PEP Person i politiskt utsatt ställning Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett: Definition PEP. Är försäkringstagaren U.S. person? Ja ange TIN: U.S. person Skattehemvist i USA. För mer information se blankett: Definition U.S. person. TIN Taxpayer Identification Number (skatteregistreringsnummer). Har försäkringstagaren skattehemvist i något annat land än Sverige? Ja blankett: Egenförsäkran skattehemvist Privatperson måste bifogas Kundkännedom Kontroll vid företag/juridisk person som försäkringstagare Kopia på registreringsbevis ska alltid bifogas. Försäkringen har tecknats med stöd av fullmakt (ej förmedlarfullmakt) varvid kopior på fullmakt och fullmaktsgivarens ID-handling ska bifogas. Har företaget skatterättslig hemvist i något annat land än Sverige? Ja blankett: Egenförsäkran skattehemvist Företag måste bifogas Ange SNI-kod: SNI-kod saknas Typ av företag För mer information om Finansiellt institut Börsnoterat bolag Bedriver aktiv näringsverksamhet Nystartat företag företagsklassificering, se blankett Definition Företagstyp. Välgörenhetsorganisation Annat bolag blankett: Egenförsäkran skattehemvist Företag måste bifogas Kontroll av verkliga huvudmän vid PEP ska kompletterande blankett bifogas PEP Person i politiskt utsatt ställning Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. För mer information se blankett: Definition PEP. Finns fysiska ägare (direkta eller indirekta) med mer än 25 procents ägande eller annan fysisk person som har ett betydande inflytande över försäkringstagaren? Ange födelsedatum och land om svenskt personnummer ej finns Ja, anges nedan Ja Fullmakt, personuppgifter och villkor Ja Ja Ja Fullmakt: Härmed medges att den som förmedlat försäkringen till mig, eller den som sätts i dennes ställe, har rätt att företräda mig i frågor rörande detta försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att inhämta information samt att ta emot handlingar med anledning av detta avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Danica Pension skriftligen erhållit en återkallelse eller tagit del av ny fullmakt. Personuppgifter: Ovan nämnda personuppgifter kommer att behandlas i Danica Pensions försäkringsregister. Ändamålet framgår av försäkringsvillkoren. Villkor: Jag har tagit del av samt accepterar Danica Pensions Förköpsinformation, Faktablad och Villkor, och vid depåförsäkring aktuellt depåinstituts regelverk. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har i min försäkring. Underskrift av försäkringstagare teckning Underskrift av försäkrad om annan än försäkringstagare teckning Underskrift av premiebetalare om annan än försäkringstagare (kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia) teckning Rådgivare/förmedlare Kod Telefon teckning Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr Styrelsens säte Stockholm BG Kungsträdgårdsgatan 16 Box Stockholm Tel Fax kundservice@danica.se

3 ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ BLANKETTEN SKICKAS TILL: Försäkringsnummer Depånummer hos Exceed (ifylles av Exceed) TYP AV DEPÅ Kapitalförsäkring Privatpension Tjänstepension Direktpension TJÄNST Avser nyöppning Avser byte av depåinstitut Avser annan ändring KUNDUPPGIFTER För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer Danica Pension Försäkringsbolag Postadress BOX 7523 Postnummer och ort Stockholm (Land utom Sverige) Kunden samtycker till att Exceed Capital Sverige AB tillhandahåller information enligt detta avtal via e-post till ovan angiven e-post adress SIGNATUR KUND PLACERINGSBERÄTTIGAD För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort (Land utom Sverige) Land (skatterättsligt hemvist) Annat än svenskt medborgarskap Utländskt skatteregistreringsnummer Telefon hem Telefon dagtid Mobil SIGNATUR PLACERINGSBERÄTTIGAD FULLMAKT FÖR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE För- och efternamn Firma Exceed Capital Sverige AB Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort (Land utom Sverige) Telefon dagtid Mobil SIGNATUR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ

4 ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ TYP AV FULLMAKT Fyll i uppgifterna, skriv under och skicka blanketten i original till adressen ovan. Välj nedan vilken typ av fullmakt du vill ge ditt ombud. Denna fullmakt skall i orginal förvaras hos Exceed Capital Sverige AB ( Exceed ): INSYNSFULLMAKT. Fullmaktshavaren har rätt att inhämta upplysningar om innehav och transaktioner, se punkt 1 nedan. FULLSTÄNDIG FULLMAKT. Fullmaktshavaren har samma rättigheter som fullmaktsgivaren, se punkt 1-4 nedan. Fullmakten gäller tills den av mig/oss skriftligen återkallas hos Exceed FULLMAKTENS OMFATTNING Det är inte tillåtet att ta bort eller lägga till behörighet i denna fullmakt. Härmed lämnar jag/vi ovan angivna ombud fullmakt att för min/vår räkning. 1. Erhålla uppgift om min/vår kontoställning och mitt/vårt depåinnehav hos Exceed 2. Ingå och sluta avtal om depå och konto hos Exceed med därtill hörande särskilda avtal (t.ex. förfogandeavtal och avtal om optioner); 3. Förvärva, avyttra och förfoga över värdepapper och andra rättigheter (såsom t.ex. optioner och andelar i fonder); 4. Säga upp, ta ut och kvittera likvida medel, värdepapper och annat som jag/vi kan förfoga hos Exceed Om separat avtal avseende diskretionär förvaltning eller avtal om rådgivande portföljförvaltning tecknats. Träffa avtal om de portföljer som omfattas av avseende diskretionär förvaltning respektive rådgivande portföljförvaltning. Denna fullmakt gäller för ovan angivet depå-/kontonummer. T+ 46 (8) backoffice@exceed.se Reg No ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ 2.

5 IDENTITETSKONTROLL FYSISK PERSON Exceed Capital Sverige AB godkänner följande identitetshandlingar: Svenskt körkort Svenskt pass Identitetskort utfärdat av svensk myndighet Svenskt certifierat identitetskort För den som saknar svensk identitetshandling godkänner Exceed Capital Sverige AB även: Pass Annan identitetshandling som visar medborgarskap och är utfärdad av en myndighet eller en annan behörig utfärdare Placera identitetshandingen innanför den streckade linjen och kopiera tillsammans med detta dokument. NOTERINGAR Härmed intygas att kopian överensstämmer med originalet ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ

6 KUNDKÄNNEDOM JURIDISKA PERSONER BLANKETTEN SKICKAS TILL: Depånummer (ifylles av Exceed) Enligt lagen om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism ska Exceed lära känna sina kunder bättre för att kunna göra en bedömning av risken för att vi utnyttjas för penningtvätt eller finansiering av terrorism. Vi behöver därför veta vissa uppgifter om företaget för att kunna förstå syftet med affärsförhållandet och företagets transaktioner. Vi ber dig därför besvara nedanstående frågor samt ange ägarförhållandena i företaget. Informationen är obligatorisk och gäller hela sparandet hos Exceed. Företag (enligt registreringsbevis) Organisationsnummer ÄGARE Om det finns enskilda ägare med en röst- eller ägarandel större än 25% (både direkt och indirekt ägande räknas), ange dem nedan. Ägare /Orgnr Innehav aktier % Innehav röster %, det finns ingen enskild ägare med en röst- eller ägarandel större än 25 % (både direkt och indirekt ägande räknas). Om någon av ovanstående delägare är en juridisk person, vänligen ange vem som i sådan delägare har en röst- eller ägandedel större än 25 %. Ägare /Orgnr Innehav aktier % Innehav röster %, det finns ingen enskild ägare med en röst- eller ägarandel större än 25% (både direkt och indirekt ägande räknas). VAD ÄR SYFTET MED FÖRETAGETS SPARANDE/PLACERINGAR HOS EXCEED? (FLERA SVARSALTERNATIV MÖJLIGT) Pension Sparande/Placering Annat: Ekonomisk trygghet Trading VARIFRÅN KOMMER DE PENGAR/VÄRDEPAPPER SOM SÄTTS IN PÅ KONTOT? (FLERA SVARSALTERNATIV MÖJLIGT) Företagets intäkter Sparande/Placering Annat: Företagsförsäljning Fastighetsförsäljning VILKEN INRIKTNING/TYP AV VERKSAMHET HAR FÖRETAGET SOM KONTOT TILLHÖR? Hotell, restaurang, turism Transport/Logistik Data, teknik, IT Import, export Industri, hantverk, service, handel Annat: Hälsa, sjukvård Finansiell verksamhet HUR MYCKET OMSÄTTER FÖRETAGET SOM KONTOT TILLHÖR PER ÅR? Omsättning KUNDKÄNNEDOM JURIDISKA PERSONER

7 VARIFRÅN KOMMER DU ATT GÖRA INSÄTTNINGAR TILL DITT KONTO? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) TILL VILKET KONTO KOMMER DU ATT GÖRA UTTAG? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) PEP - PERSONER I POLITISK UTSATT STÄLLNING*. FRÅGAN GÄLLER ENDAST PERSONER BOSATTA UTOMLANDS Är du/ni (inklusive fysisk/fysiska personer som angivits som Ägare ovan) någon av dina/era närmaste familjemedlemmar, eller någon med vilken du/ ni har haft en nära affärsrelation med, en person i politisk utsatt ställning enligt Lag (2009:62) om åtgärder mot penningtvätt och finansiering av terrorism? Ja (Vänligen ange namn och personnummer samt fyll i blanketten person i politisk utsatt ställning ) För- och efternamn För- och efternamn Personnummer Personnummer * En person i politisk utsatt ställning är en person som har eller har haft en viktig offentlig funktion, såsom stats- eller regeringschef, parlamentsledamot, domare i domstol av högsta insats (motsvarande ex. Högsta domstolen), ambassadör, ledningsposition i statsägt bolag etc. Om Ni är osäker, vänligen kontakta Exceed. UNDERSKRIFT Behörig firmatecknare bekräftar härmed att alla frågor är korrekt besvarade och intygar att behörig firmatecknare kommer att uppdatera eventuella förändringar genom att skicka in en uppdaterad kundkännedomsblankett. UNDERSKRIFT VID FLER ÄN EN FIRMATECKNARE (8) info@exceed.se Reg No KUNDKÄNNEDOM JURIDISKA PERSONER 2.