Ansökan Individuell TjänstePension Depåförsäkring 1 (3)

Transkript

1 Ansökan Individuell TjänstePension Depåförsäkring 1 (3) Försäkringen Depåinstitut Depånr Försäkringsnr Belopp, kr Teckningsdatum Investeringsavgift Administrationsavgift Fast avgift 360 kronor per år Nyteckning Ändring Försäkrad Utdelningsadress Postnr Postort Mobiltelefon Försäkringstagare om annan än försäkrad Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Mobiltelefon Premiebetalare om annan än försäkringstagare Orgnr Utdelningsadress Postnr Postort Mobiltelefon Försäkring ska gälla fr o m (ankomstdatum om inget anges) År, mån, dag Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr Styrelsens säte Stockholm BG Kungsträdgårdsgatan 16 Box Stockholm Tel Fax kundservice@danica.se

2 Ansökan Individuell TjänstePension Depåförsäkring 2 (3) Ansökan engångspremie Premie (kr) Utbetalning Start (ålder) Antal år Efterlevandeskydd Försäkringen innehåller alltid återbetalningsskydd. Efterlevandepension Efterlevandepension belopp (kr totalt)* Vid utbetalning av efterlevandepension utfaller det högsta av valt belopp och fondvärde (MAX) Vid utbetalning av efterlevandepension utfaller både valt belopp och fondvärde (SUM) * Beloppet placeras i fondförsäkring och utbetalas under 10 år. Förmånstagarförordnande för återbetalningsskydd och efterlevandepension (F01**) 1, Make/Sambo 2, Barn (F02) 1, Barn 2, Make/Sambo (F03) 1, Make/sambo och barn (F04) Annan fördelning (tillåtna förmånstagare är make/sambo och barn) Ej förfoganderätt (förmånstagaren ska inte få förfoganderätt över försäkringen) Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom med rätt att förordna annorlunda Belopp, försäkring och avkastning ska bli förmånstagarens enskilda egendom utan rätt att förordna annorlunda. Belopp, försäkring och avkastning ska inte bli förmånstagarens enskilda egendom** ** Default om inget val görs. Försäkringsmoment Försäkringen innehåller alltid återbetalningsskydd Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr Styrelsens säte Stockholm BG Kungsträdgårdsgatan 16 Box Stockholm Tel Fax kundservice@danica.se

3 Ansökan Individuell TjänstePension Depåförsäkring 3 (3) Försäkrad Försäkringsnr Information till Danica Pension Underskrift av försäkrad Fullmakt: Härmed medges att den som förmedlat/sålt försäkringen till mig, eller den som sätts i dennes ställe, har ensamrätt att företräda mig i frågor rörande detta försäkringsavtal. Fullmakten medger även rätt att inhämta fullständig information samt att ta emot försäkringsbesked och andra handlingar med anledning av detta avtal. Det som avsänts till fullmaktshavaren anses ha avsänts till fullmaktsgivaren. Denna fullmakt gäller till dess att Danica Pension skriftligen erhållit en återkallelse eller tagit del av ny fullmakt. Ovan nämnda personuppgifter kommer att behandlas i Danica Pensions försäkringsregister. Ändamålet framgår av försäkringsvillkoren. Jag har tagit del av Danica Pensions Förköpsinformation och Villkor. Jag är införstådd med att mina befogenheter inte sträcker sig längre än, och kommer agera i enlighet med, vad som föreskrivs av det valda depåinstitutets vid var tid gällande Allmänna bestämmelser för depå-/kontoavtal eller motsvarande av depåinstitutet fastställt regelverk. Jag är vidare införstådd med att placeringarna inom min försäkring inte omfattas av insättningsgaranti, investerarskydd samt ej är möjlig att pantsätta. Jag är införstådd med att jag själv står den finansiella risken för värdeförändringen i de värdepapper jag har på den depå som är knuten till min försäkring. Jag medger att den bank eller förmedlare varigenom jag tecknat denna försäkring i dess egenskap av ombud för Danica Pension får ta del av mitt försäkringsinnehav. De uppgifter som jag lämnat i denna ansökan ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan göra försäkringen ogiltig. Datum teckning Underskrift av försäkringstagare (om annan än försäkrad) Datum teckning Underskrift av premiebetalare (om annan än försäkringstagare) Kräver bifogad ID-kopia/vidimerad utländsk ID-kopia Datum teckning Kontroll av försäkringstagare den som ingår affärsförbindelsen ID-kopia bifogas (utländsk ID-kopia ska vidimeras) ID-kopia finns redan hos Danica Pension Har försäkringstagaren vid något tillfälle träffat rådgivaren/förmedlaren innan tecknandet? Ja Är försäkringstagaren person i politiskt utsatt ställning (PEP)*? Ja blankett PEP* måste bifogas Kontroll vid företag/juridisk person som försäkringstagare Kopia på registreringsbevis ska alltid bifogas. Försäkringen har tecknats med stöd av fullmakt (ej förmedlarfullmakt) varvid kopior på fullmakt och fullmaktsgivarens ID-handling bifogas. Kontroll av verkliga huvudmän vid PEP ska kompletterande blanketter bifogas* Finns fysiska ägare (direkta eller indirekta) med mer än 25 procents ägande eller annan fysisk person som har ett betydande inflytande över försäkringstagaren? Ja, anges nedan PEP* PEP* PEP* PEP* * PEP Person i politiskt utsatt ställning Har, eller har tidigare haft en hög politisk post, en hög statlig befattning eller funktion i ledningen i en internationell organisation, eller en nära familjemedlem eller medarbetare med ovanstående befattning. Vid PEP ska blankett PEP bifogas. För mer information se blankett: Definition PEP. Rådgivare/förmedlare Kod Telefon Datum teckning Danica Pension Försäkringsaktiebolag (publ) Orgnr Styrelsens säte Stockholm BG Kungsträdgårdsgatan 16 Box Stockholm Tel Fax kundservice@danica.se

4 ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ BLANKETTEN SKICKAS TILL: EXCEED CAPITAL SVERIGE AB VASAGATAN 40, SE STOCKHOLM Försäkringsnummer Depånummer hos Exceed (ifylles av Exceed) TYP AV DEPÅ Kapitalförsäkring Privatpension Tjänstepension Direktpension TJÄNST Avser nyöppning Avser byte av depåinstitut Avser annan ändring KUNDUPPGIFTER För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer Danica Pension Försäkringsbolag Postadress BOX 7523 Postnummer och ort Stockholm (Land utom Sverige) Kunden samtycker till att Exceed Capital Sverige AB tillhandahåller information enligt detta avtal via e-post till ovan angiven e-post adress SIGNATUR KUND PLACERINGSBERÄTTIGAD För- och efternamn / Firma Person- / Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort (Land utom Sverige) Land (skatterättsligt hemvist) Annat än svenskt medborgarskap Utländskt skatteregistreringsnummer Telefon hem Mobil SIGNATUR PLACERINGSBERÄTTIGAD FULLMAKT FÖR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE För- och efternamn Firma Exceed Capital Sverige AB Organisationsnummer Postadress Postnummer och ort (Land utom Sverige) Mobil SIGNATUR FÖRSÄKRINGSFÖRMEDLARE 1. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ

5 ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ TYP AV FULLMAKT Fyll i uppgifterna, skriv under och skicka blanketten i original till adressen ovan. Välj nedan vilken typ av fullmakt du vill ge ditt ombud. Denna fullmakt skall i orginal förvaras hos Exceed Capital Sverige AB ( Exceed ): INSYNSFULLMAKT. Fullmaktshavaren har rätt att inhämta upplysningar om innehav och transaktioner, se punkt 1 nedan. FULLSTÄNDIG FULLMAKT. Fullmaktshavaren har samma rättigheter som fullmaktsgivaren, se punkt 1-4 nedan. Fullmakten gäller tills den av mig/oss skriftligen återkallas hos Exceed FULLMAKTENS OMFATTNING Det är inte tillåtet att ta bort eller lägga till behörighet i denna fullmakt. Härmed lämnar jag/vi ovan angivna ombud fullmakt att för min/vår räkning. 1. Erhålla uppgift om min/vår kontoställning och mitt/vårt depåinnehav hos Exceed 2. Ingå och sluta avtal om depå och konto hos Exceed med därtill hörande särskilda avtal (t.ex. förfogandeavtal och avtal om optioner); 3. Förvärva, avyttra och förfoga över värdepapper och andra rättigheter (såsom t.ex. optioner och andelar i fonder); 4. Säga upp, ta ut och kvittera likvida medel, värdepapper och annat som jag/vi kan förfoga hos Exceed Om separat avtal avseende diskretionär förvaltning eller avtal om rådgivande portföljförvaltning tecknats. Träffa avtal om de portföljer som omfattas av avseende diskretionär förvaltning respektive rådgivande portföljförvaltning. Denna fullmakt gäller för ovan angivet depå-/kontonummer. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB VASAGATAN 40, SE STOCKHOLM T+ 46 (8) backoffice@exceed.se Reg No EXCEED CAPITAL SVERIGE AB ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ 2.

6 IDENTITETSKONTROLL FYSISK PERSON Exceed Capital Sverige AB godkänner följande identitetshandlingar: Svenskt körkort Svenskt pass Identitetskort utfärdat av svensk myndighet Svenskt certifierat identitetskort För den som saknar svensk identitetshandling godkänner Exceed Capital Sverige AB även: Pass Annan identitetshandling som visar medborgarskap och är utfärdad av en myndighet eller en annan behörig utfärdare Placera identitetshandingen innanför den streckade linjen och kopiera tillsammans med detta dokument. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB NOTERINGAR Härmed intygas att kopian överensstämmer med originalet 3. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ

7 KUNDKÄNNEDOMSBLANKETT FÖR FYSISKA PERSONER VID NYÖPPNING AV DEPÅ/ISK EXCEED CAPITAL SVERIGE AB VASAGATAN 40, SE STOCKHOLM + 46 (8) Depå/kontonr KUNDUPPGIFTER För- och efternamn Postadress Personnummer Postnummer och ort Telefon hem Mobil MEDBORGARSKAP OM ANNAT ÄN SVENSKT ÄR DU BOSATT I USA, AMERIKANSK MEDBORGARE, innehavare av s.k. green card och därigenom har permanent rätt att vistas i USA? Ja, ange medborgarskap: Ja VAD ÄR DIN HUVUDSAKLIGA SYSSELSÄTTNING? Tillsvidareanställd Egenföretagare Arbetssökande Pensionär Provanställd/vikariat Annat, specificera: HUR STORT ÄR DITT TOTALA PLACERINGSBARA KAPITAL? < kr kr kr kr kr kr kr > kr VILKET(A) ÄR DET FRÄMSTA SYFTET(NA) MED SPARANDET PÅ KONTO? Pension Buffert Köp av fastighet Finansiering av utbildning/studier Inköp av kapitalvaror Övrigt, Specificera: HUR OFTA HAR DU FÖR AVSIKT ATT GÖRA INSÄTTNINGAR PÅ KONTO? Dagligen Månatligen Veckovis Kvartalsvis Årsvis Färre än en gång per år HUR OFTA KOMMER DU ATT GÖRA UTTAG FRÅN DITT KONTO? Dagligen Månatligen Veckovis Kvartalsvis Årsvis Färre än en gång per år HUR HAR DU FÖRVÄRVAT DE MEDEL SOM DU KOMMER ATT FÖRA IN PÅ KONTOT? Lön Spelvinst Pension Gåva Annat, specificera: EXCEED CAPITAL SVERIGE AB ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ 4.

8 VARIFRÅN KOMMER DU ATT GÖRA INSÄTTNINGAR TILL DITT KONTO? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) TILL VILKET KONTO KOMMER DU ATT GÖRA UTTAG? Bank Kontonummer Ägare till kontot (Förnamn Efternamn, personnr) Exceed tillåter endast insättningar och uttag från/till ovan föranmälda konto. KOMMER NÅGON ANNAN ÄN DU SJÄLV ATT GENOMFÖRA TRANSAKTIONER PÅ KONTOT? Ja, följande fullmaktshavare eller ombud: För- och efternamn Personnummer OMBUD Relation till ombudet: Maka/Make Vårdnadshavare God man Annat: PEP Frågor för att utreda om någon är PEP (gäller även personer bosatta i Sverige): 1. Har du eller har du haft en viktig funktion som stats- eller regeringschef, minister, vice minister, biträdande minister, medlem av parlament/riksdagen, riksdagsledamot, ledamot i centralbanks styrelse, domare i högsta domstolen, konstitutionella domstolar eller andra rättsliga organ på hög nivå vilkas beslut inte kan överklagas, ambassadör, beskickningschef, hög officer i försvarsmakten eller har du ingått i förvaltnings-, lednings- eller kontrollorgan i ett statligt ägt företag? Ja 2. Är du en familjemedlem eller är du en känd medarbetare till sådan person som har eller har haft en sådan funktion som ange i punkt 1? Ja Med familjemedlem avses make eller maka, registrerad partner, sambo, barn och deras makar, registrerade partner eller sambor samt föräldrar. Med känd medarbetare avses fysisk person, som enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, gemensamt med en PEP är verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion eller på annat sätt har eller har haft nära förbindelser med en PEP, och fysisk person som är ensam verklig huvudman till en juridisk person eller juridisk konstruktion som, enligt vad som är känt eller finns anledning att förmoda, egentligen har upprättats till förmån för en PEP UNDERSKRIFTER Jag försäkrar härmed att de av mig lämnade uppgifterna är riktiga och jag åtar mig att skriftligen meddela Exceed Capital Sverige AB om uppgifterna skulle förändras. 5. EXCEED CAPITAL SVERIGE AB ÖPPNANDE AV DANICADEPÅ