Rapport 2012 Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier Desirée Sjölin Lundberg
Innehåll Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier... 1 Sammanfattning... 3 Uppdraget... 6 Syfte... 6 Gränsdragning:... 6 Särskilda utmaningar:... 6 Metod... 6 Bakgrund... 7 Lag, Ansvar, Rättighet och Skyldighet... 8 Barnens rättigheter... 8 Skolans ansvar... 9 Rektorns ansvar... 10 Elevhälsan... 11 Barn i behov av särskilt stöd... 11 Samverkan... 12 Definition Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar... 14 Neuropsykiatrisk utredning, varför?... 15 Hur många barn har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar?... 16 Svagbegåvning... 16 Antal utredningsärenden ökar... 18 Skolorna arbetar olika... 18 Enkätundersökning... 19 Enkätundersökning (KSL)... 19 Enkätundersökning (HSF)... 21 Statistik från Stockholms läns landsting... 21 Förstudie Tilläggsbelopp.... 26 Avvikelserapporter kring samverkan... 27 BUS-överenskommelsen... 28 Referenser... 29 Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 2(29)
Sammanfattning KSL:s utbildningsberedning beslöt 2011-09-21 att ge kansliet i uppdrag att genomföra en förstudie för att kartlägga hur kommunerna arbetar med barn i behov av särskilda pedagogiska strategier och om det finns intresse av en samsyn i länet. Kommunförbundet i Stockholms Län (KSL) och Hälso- och Sjukvårdsförvaltningen (HSF) har fått ett uppdrag att Tydliggöra riktlinjer och arbetssätt för utredning av barn och ungdomar med neurologiska och neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser. BUSSAM har kommit överens om att göra detta i form av en flödesbeskrivning som illustrerar vad som händer från det att ett barns svårigheter upptäcks i skolan till det barnet blivit utredd av landstinget samt hur återförandet av genomförd utredning till familj och skola bör ske. Utgångspunkt för beskrivningen ska vara aktuell lagstiftning, evidensbaserad kunskap och nuvarande praxis. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har tagit fram en sådan beskrivning för sin verksamhet. I den går det att följa gången från det att barnet aktualiseras för utredning via remiss från skola eller egenanmälan till färdig utredning. En motsvarande beskrivning från skolan som är förankrad i den lagstiftning som gäller inom skolområdet och aktuell praxis behöver tas fram. Tillsammans kan de båda beskrivningarna ge en helhetsbild. De kan också användas för att identifiera och beskriva eventuella glapp som kan uppstå för vissa barn trots att samtliga aktörer följer sin lagstiftning och lokalt beslutad praxis. De överenskommelser som behöver träffas mellan huvudmännen syftar i första hand till att överbrygga dessa glapp som annars kan leda till att barn inte får det stöd de borde få. Antalet nya neuropsykiatriska utredningsärenden har fördubblats sedan 2007. Det har skett en kraftig ökning av antalet barn som aktualiserats för utredning vid barn- och ungdomspsykiatrisk eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning. På länsnivå har antalet nya utredningsärenden mer än fördubblats, från cirka 2 250 år 2007 till cirka 4 700 år 2011. Antalet utredningar per 1000 barn i åldergruppen 0-17 år har ökat från ungefär 5,5 till 10,5 per år. Utredningsärendena till landstinget uppkommer i huvudsak via remisser från skolorna. En förklaring till den stora ökningen på länsnivå mellan åren Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 3(29)
2007 till 2011 är troligtvis att det utreddes för få barn i förhållande till behovet under första delen av 2000-talet och att ökningen därför beror på ett uppdämt behov. HSF bedömer att det eftersläpande behovet snart bör vara täckt. De stora lokala variationerna vad gäller antalet ärenden som aktualiseras för utredning, talar för att det kan finnas förklaringar som har att göra med skillnader i arbetssätt och praxis i olika kommuner eller skolor. Länets kommuner och skolor hanterar remissförfarandet på olika sätt och organiserar elevhälsoarbetet olika. De stora skillnaderna mellan kommunerna, kan vara en indikator på att lokala förhållanden av olika slag kan spela roll. Vi behöver hjälpas åt att förstå dessa skillnader. Samverkan och tidig upptäckt är avgörande faktorer för att möta, stödja och hjälpa barn i behov av särskilda pedagogiska strategier. I den nya skollagen lyfts elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande inriktning fram i ett bredare perspektiv. Det behövs en ny diskussion om elevhälsans roll och uppdrag. Erfarenheterna visar att samverkan med landstinget skulle underlättas om kommunerna var mer enade i hur skolan ska arbeta kring barn med neurologiska och neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser. Även landstinget måste vara med i den processen och kunna ställa krav eller ha önskemål på vad remisserna bör innehålla och se ut. Barn och ungdomar med svag begåvning utgör en beaktansvärd andel bland dem som remitteras för neuropsykiatrisk utredning. Det är bland annat av den anledningen som det vore önskvärt att utveckla en för länet gemensam samsyn i förhållningssätt och strategier vad gäller upptäckt, kartläggning och remittering för utredning. KSL har också ett uppdrag att genomföra en förstudie om hur kommunerna arbetar med tilläggsbelopp. I förstudien om tilläggsbelopp framkommer att det finns variationer mellan kommunerna i deras hantering av tilläggsbelopp både när det gäller procentuell fördelning i budget och vilka kriterier som beaktas vid beslut om tilläggsbelopp. Variationerna gäller vad som ingår i grundbelopp, tilläggsbelopp och vad som är extraordinära stödbehov. Utifrån genomförd förstudie, har utbildningsberedningen fattat beslut om att arbetet övergår i ett genomförandeuppdrag av tilläggsbelopp inom gymnasieskolan genom att genomlysa och föreslå länsgemensamma lösningar för hela processen; ansökningsprocess, bedömningskriterier samt tillämpning inklusive uppföljning och utvärdering av beviljade insatser. När det gäller avvikelserapporter kring samverkan mellan kommun och landsting, så visar de inkomna avvikelserna att det finns elever som hamnat i kläm på grund av de brister i samsyn som finns på vissa håll i länet. Avvikelserapporterna visar på vikten av att komma vidare i arbetet med att Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 4(29)
skapa fungerande samarbete mellan skola och sjukvård kring barn som behöver utredas. Sammanfattningsvis framgår av förstudien att det finns ett behov av en regional samsyn kring förfarandet vid upptäckt av och insatser för barn i behov av särskilda pedagogiska insatser. Medvetenheten om svagbegåvning behöver höjas inom skolverksamheter och inom hälso- och sjukvården. Skolans verksamheter behöver pedagogiskt anpassas till hela den målgrupp som hör till den obligatoriska skolan. Av förstudien framgår att det finns ett behov av att; - Vässa de pedagogiska utredningarna så att de bidrar till att barnets behov ur ett pedagogiskt perspektiv blir klarlagt. - Skapa verktyg/redskap att omsätta diagnos till pedagogiska strategier - Förtydliga i processen, dvs. vem som gör vad och vem som ansvarar så att varje huvudman gör det som den är bäst på. - Kompetensförsörjning till personal inom skola och landsting som arbetar med barn och ungdomar i behov av särskilda pedagogiska strategier. Förstudien belyser ett flertal aspekter som har betydelse för det fortsatta arbetet med och kring barn i behov av särskilda pedagogiska strategier. Om länets kommuner gemensamt når en samsyn kring vad en pedagogisk utredning ska innehålla samt hur flödet dvs. från det att ett barn i behov av stöd uppmärksammas i förskola/skola till dess barnets behov blir pedagogiskt utrett och kartlagt, kvalitetssäkras att barnen får rätt insatser och stöd i skolan och att de barn som är i behov av neuropsykiatrisk utredning, utreds. Detta kan möjliggöras genom att kommunerna når en samsyn i vad en pedagogisk utredning bör innehålla. En flödesbeskrivning och en checklista underlättar för personal som arbetar med barnen och för dem som gör den pedagogiska utredningen. Syftet med en flödesbeskrivning och checklista är att säkerställa att alla barn i länet får ett likvärdigt och rättsäkert stöd. Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 5(29)
Uppdraget Kommunförbundet i Stockholms läns utbildningsberedning, beslöt 2011-09-21 att ge kansliet i uppdrag att genomföra en förstudie för att kartlägga hur kommunerna arbetar med barn i behov av särskilda pedagogiska strategier och om det finns intresse av en samsyn i länet. Syfte Ökad kunskap om kommunernas arbete kring barn i behov av särskilt stöd Att barnen får likvärdigt och rättsäkert stöd i länet Kvalitetssäkra att de barn som är i behov av en neuropsykiatrisk utredning, utreds. Gränsdragning: Hur ser remisserna till Stockholms läns landsting (SLL) ut? Vad skiljer och vad är lika i kommunernas underlag i remisser ställda till landstinget? Fördelningen antal remisser per kommun- orsak samband? Särskilda utmaningar: Metod Huvudmännens ansvar (kommunala skolor/fristående skolor, förvaltningschef/rektor). Utmaningen är att få såväl kommunala som fristående skolor som förvaltningschefer och rektorer att enas om gemensamma strategier i arbetet kring barn i behov av särskilt stöd. Ny skollag och elevhälsans uppdrag som kan tolkas olika Definiera barn i behov av särskilt stöd/i behov av särskilda pedagogiska strategier neurologiska/neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser. Denna förstudie är en kunskapssammanställning av; Definition - Barnens rättigheter Definition - Skolans ansvar Definition - Samverkan Definition - Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Genomförd enkätundersökning i jun 2010 där KSL och Hälso- och sjukvårdsförvaltningen (HSF) frågade om samverkan mellan Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 6(29)
kommun och hälso- och sjukvård och svårigheter kring utredningar och remissförfarande. Statistik från Stockholms läns landsting gällande antal remisser, neuropsykiatriska utredningar. Tilläggsbelopp. Underlag från KSL:s förstudie om tilläggsbelopp som visar variationerna mellan kommunerna i deras hantering av tilläggsbelopp både när det gäller procentuell fördelning i budget och vilka kriterier som beaktas vid beslut om tilläggsbelopp. Avvikelserapporter kring samverkan. Under år 2011 har det funnits möjlighet för verksamheter i kommunerna och landstinget att skriva s.k. avvikelserapporter kring samverkan när de upplevt att barn hamnat i kläm på grund av att samverkan har avvikit mot det de anser skulle varit det bästa för barnet. Syftet var att lyfta fram olika förbättringsbehov i den lokala samverkan men också att identifiera samverkansproblem som kräver övergripande lösningar. BUS- överenskommelsen. Stockholms läns landsting och länets kommuner har arbetat fram en BUS överenskommelse för att samordna vård och insatser kring barn i behov av särskilt stöd från både kommun och landsting. Bakgrund Samverkan mellan Stockholms läns kommuner och Stockholms läns landsting kring barn och ungdomar är ett kontinuerligt arbete. KSL har en central roll i detta arbete genom att tillsammans med landstinget driva arbetet på regional nivå. Inom ramen för BUS-arbetet har KSL arbetat med remissfrågan och om vem som ska göra vad när det gäller utredning av barn och ungdomar med neurologiska och neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser. BUSSAM är en länsövergripande chefstjänstemannagrupp med representanter från kommunerna och landstinget. Deras uppdrag är att gemensamt leda och utveckla samverkan mellan kommunerna och landstinget kring barn i behov av särskilt stöd. BUSSAM kan inte lösa enskilda problem men kan ge förslag på uppdrag att ta fram riktlinjer och överenskommelser som stöd för samverkan. Presidiegruppen, är en samverkansgrupp mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden, HSN och Kommunförbundet Stockholms län, KSL:s Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 7(29)
sociala välfärdsberedning och KLS:s utbildningsberedning. De beslutade den 2009-11-16 att ge BUSSAM i uppdrag att ta fram förslag till överenskommelser om tydliggörande av riktlinjer och arbetssätt för utredning av barn och ungdomar med neurologiska och neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser, utifrån Program för barn och ungdomar med koncentrationssvårighet Rekommendationer och stöd från 2005. BUSSAM beslutade 2010-10-06 att göra detta i form av en flödesbeskrivning. Hösten 2010 arbetade BUS- sekretariatet tillsammans med arbetsgrupper från kommunerna respektive landsting med att i en flödesbeskrivning beskriva vilka åtgärder och insatser som respektive huvudman ska erbjuda barn med koncentrationssvårigheter. Lagstiftning, riktlinjer, föreskrifter och för landstingets del även det nya vårdprogrammet, (Regionalt vårdprogram 2010, ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna) som ligger till grund för arbetet. Målet med en flödesbeskrivning är att det ska vara en bas för ett gemensamt synsätt. BUSSAM beslutade även att BUS-sekretariatet skulle färdigställa en rutin för avvikelserapportering. Syftet med avvikelserapporteringen är dels att få en överblick av eventuell problematik och dels att BUSSAM ska kunna upptäcka och arbeta med svårlösta frågor. KSL:s utbildningsberedning beslutade den 2011-09-21 att ge kansliet i uppdrag att genomföra en förstudie för att kartlägga hur kommunerna arbetar med barn i behov av särskilda pedagogiska strategier och om det finns intresse av en samsyn i länet. Lag, Ansvar, Rättighet och Skyldighet Barnens rättigheter Den 1 december 2010 godkände riksdagen Strategi för att stärka barnets rättigheter (prop.2009/10:232). Strategin syftar till att stärka barnets rättigheter i Sverige. Den ersätter den strategi för att förverkliga FN:s konvention om barnets rättigheter i Sverige som gällt sedan 1999. Strategin utgår från de mänskliga rättigheter som varje barn upp till 18 år ska tillförsäkras enligt internationella överenskommelser, särskilt de åtaganden som följer av konventionen om barnets rättigheter (barnkonventionen.) Rättigheterna ska tillförsäkras alla barn oavsett bl.a. ålder, kön och funktionsnedsättning (barnkonventionen artikel 2). Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 8(29)
Avsikten är att strategin ska vara en utgångspunkt för offentliga aktörer på statlig och kommunal nivå som i sina verksamheter ska säkerställa barnets rättigheter. Den vänder sig således till riksdag, regering, statliga myndigheter, landsting och kommuner. Barnkonventionen uttrycker ett förhållningssätt till barn som sätter barnet i fokus vid beslut eller åtgärder som kan beröra ett enskilt barn eller en grupp barn. Detta barnperspektiv innebär att inför ett beslut eller en åtgärd ska ansvarig beslutsfattare överväga om det berör barnet eller i barnen och i så fall på vilket sätt. Att anamma ett barnperspektiv handlar om attityder, kunskap och arbetssätt. Det krävs styrning på alla nivåer i samhället för att säkerställa att barnets rättigheter genomsyrar arbets- och beslutsprocesser. Beslut och åtgärder som har konsekvenser för barn måste också följas upp ur ett barnrättsperspektiv. För att stärka barnets rättigheter krävs också samverkan mellan de olika aktörerna. Skolans ansvar Skollagen (SFS 2010:800) 1 Kap. Inledande bestämmelser 4 Utbildningen inom skolväsendet syftar till att barn och elever ska inhämta och utveckla kunskaper och värden. Den ska främja alla barns och elevers utveckling och lärande samt en livslång lust att lära. Utbildningen ska också förmedla och förankra respekt för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande demokratiska värderingar som det svenska samhället vilar på. I utbildningen ska hänsyn tas till barns och elevers olika behov. Barn och elever ska ges stöd och stimulans så att de utvecklas så långt som möjligt. En strävan ska vara att uppväga skillnader i barnens och elevernas förutsättningar att tillgodogöra sig utbildningen. Utbildningen syftar också till att i samarbete med hemmen främja barns och elevers allsidiga personliga utveckling till aktiva, kreativa, kompetenta och ansvarskännande individer och medborgare. I 2 kapitlet finns bestämmelser om huvudmän och ansvarsfördelning inom skolväsendet. Kommunens ansvar regleras i 2 kap. 2. Kommuner är huvudmän för förskola, förskoleklass, grundskola, grundsärskola, gymnasieskola, gymnasiesärskola, kommunal Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 9(29)
vuxenutbildning, särskild utbildning för vuxna, utbildning i svenska för invandrare och fritidshem. (2 kap. 2 ). Vem som är ansvarig huvudman skiljer sig åt vad gäller kommunala respektive fristående skolor. Enskild huvudman är samlingsnamn för de företag eller organisationer (Fristående skolor) som med tillstånd från Skolinspektionen, driver grundskola eller gymnasieskola. Offentlig huvudman är samlingsnamn för kommuner, kommunalförbund och landsting som driver grundskola eller gymnasieskola (Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstrukturer 1 ). Formellt sett ansvarar staten genom lagstiftning, läroplaner, statsbidrag m.m. för skolans innehåll och uppdrag. Skolornas uppgift är att ansvara för att uppdraget genomförs i enlighet med de statliga intentionerna. Rektorns ansvar Rektorn har ansvaret för hur det pedagogiska arbetet vid en skolenhet skall ledas och samordnas. Rektorn ansvarar för att genomföra utbildningen enligt fastställda mål. Rektorn och förskolechef beslutar om sin enhets inre organisation och fattar i övrigt de beslut och har det ansvar som framgår av särskilda föreskrifter i skollagen (SFS 2010:800) eller andra författningar (2 kap. 10 ). En lärare har i första hand ansvaret för att utveckla elevernas lärande men eftersom lärandet påverkas av hela den situation eleven befinner sig i kan fokus inte endast ligga på den pedagogiska processen. Alla barn och elever ska ges den ledning och stimulans som de behöver i sitt lärande och sin personliga utveckling för att de utifrån sina egna förutsättningar ska kunna utvecklas så långt som möjligt enligt utbildningens mål (3 kap. 3 ). Lärandet är skolans huvudprocess och för att den ska fungera tillfredställande behövs stöd från andra verksamheter inom skolan. På en skola finns flera olika stödjande processer som bidrar till en fungerande helhet. 1 Enskilda huvudmän och skolmarknadens ägarstrukturer, Skolverkets aktuella analyser 2012 Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 10(29)
Elevhälsan Elevhälsan är en strukturell insats som ska arbeta förebyggande för att främja elevernas lärande, utveckling och hälsa samt elevernas utveckling mot utbildningens mål. För eleverna i förskoleklassen, grundskolan, grundsärskolan, sameskolan, specialskolan, gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska det finnas elevhälsa. Elevhälsan ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande Vidare ska det finnas tillgång till personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses (2 kap. 25 ). Barn i behov av särskilt stöd Alla barn och elever ska ges rätten att utvecklas så långt möjligt utifrån sina egna förutsättningar. I detta ligger rätten till individuellt anpassad undervisning för barn och elever i behov av särskilt stöd. Dessa elever skall precis som alla elever ha en individuell utvecklings plan. Skolans åtagande begränsas till utbildningssituationen och skolarbetet. Skolans uppgift är att erbjuda en för eleven fungerande utbildningssituation. Skolrelaterade problem ska hanteras inom skolan. Skolans huvuduppdrag är kunskaps- och värdegrundsuppdraget och elevens rätt till utbildning gäller under hela skoltiden, även under behandlingssituationer eller i samhällets vård (SOU 2010:95). Rektorn har ansvar att utreda hur elevens pedagogiska behov kan tillgodoses. Om det inom ramen för undervisningen eller på annat sätt framkommer att det kan befaras att en elev inte kommer att nå de kunskapskrav som minst ska uppnås, ska detta anmälas till rektorn. Rektorn ska se till att elevens behov av särskilt stöd skyndsamt utreds (3 kap. 8 ). Syftet med utredningen inom skolan är att undanröja hinder inom skolans verksamhet och hitta insatser som säkrar att eleven är lärande och når målen i skolan oavsett eventuell funktionsnedsättning. Om en utredning enligt 8 visar att en elev behöver särskilt stöd skall ett åtgärdsprogram utarbetas. Ett åtgärdsprogram ska utarbetas för en elev som ska ges särskilt stöd. Av programmet ska det framgå vilka behoven är, hur de ska tillgodoses och hur åtgärderna ska följas upp och utvärderas. Eleven och elevens vårdnadshavare ska ges möjlighet att delta när ett Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 11(29)
åtgärdsprogram utarbetas. Åtgärdsprogrammet beslutas av rektorn (3 kap. 9 ). Skolan är en mycket viktig del av barns vardag. En av de viktigaste skyddsfaktorerna för barn och unga är att de går ut skolan och gymnasiet med fullständiga betyg. Att misslyckas i skolan har en direkt länk till beteendeproblem. Barn som misslyckas i skolan är en högriskgrupp för framtida psykosociala problem, oavsett socioekonomisk bakgrund. 2 I skollagen anges att elevhälsan ska bedriva ett förebyggande och hälsofrämjande arbete. Genom hälsofrämjande insatser för alla barn kan hela förskolans eller skolans klimat förbättras och dess möjligheter att klara av sitt kärnuppdrag öka. I anslutning till det arbetet behöver barn som riskerar att utveckla svårare psykisk ohälsa uppmärksammas. Med rätt stöd, inom ramen för en generellt god lärandemiljö, ökar möjligheter till utveckling och lärande för barn med tecken på psykisk ohälsa (Barn som utmanar 3 ). Samverkan En fungerande samverkan 4 bygger på en tydlig ansvarsfördelning mellan huvudmännen, god kunskap om varandras uppdrag, en jämlik relation och tydliga rutiner. Samverkan på ledningsnivå mellan de olika aktörerna är en förutsättning för samarbete 5 på lägre nivå i organisationen. Barn behöver under sin uppväxt ofta stöd av olika karaktär och från olika huvudmän. Det kan handla om stöd i förskolan, av logoped, stöd till föräldrar, olika kontakter med barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, elevhälsovården med mera. För att barnet ska få bra stöd krävs en god samverkan mellan de inblandade aktörerna. Samverkan kräver kunskap om sitt eget och om andras uppdrag. Många svårigheter kan undvikas om organisationen har inbyggda former för kunskaps- och erfarenhetsutbyte om varandras uppdrag och ansvar. Gemensamma utbildningsdagar över förvaltningsgränser där både politiker och tjänstemän deltar kan vara verksamma om de leder till något konkret (Barnen i fokus 6 ). 2 Bo Vinnerljung, forskare vid socialstyrelsen, professor i socialt arbete, Stockholms universitet. 3 Barn som utmanar, Barn med ADHD och andra beteendeproblem, Socialstyrelsen 4 Samverkan definieras av Socialstyrelsen som övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte. 5 Samarbete definieras av Socialstyrelsen som gemensamt bedrivet arbete både på ett organisatoriskt och mellanmänskligt plan. 6 Barnen i fokus (2012) Sveriges Kommuner och Landsting Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 12(29)
I Strategier för samverkan, Socialstyrelsen m.fl. (2007) beskrivs samverkan som. När någon eller några tillför sina specifika resurser, kompetenser och/eller kunskaper till en uppgift som man gemensamt har att genomföra. Bestämmelser om skyldigheten att samverka och samarbeta finns i flera lagar vars verksamhetsområden gäller barn och ungdomar; förvaltningslagen, socialtjänstlagen, lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, skollagen och hälso- och sjukvårdslagen. I BUS överenskommelsen 7 understryks särskilt att huvudmännens gemensamma utgångspunkter alltid ska utgå från barnens bästa enligt Barnkonventionen och att ett barns intressen aldrig ska åsidosättas på grund av att skilda huvudmän har olika verksamhets- och kostnadsansvar. Barnets behov ska ses i ett sammanhang där den fysiska och psykiska hälsan, relationer, skolsituation, hemsituation samt fritid ömsesidigt påverkar varandra. Insatserna ska utformas utifrån en helhetsbedömning. Huvudmännen ska möjliggöra inflytande för barn/vårdnadshavare på både individ och systemnivå. I samverkan som rör barn och ungdomar är vårdnadshavare den viktigaste samarbetspartnern. När det gäller barn som far illa eller riskerar att fara illa är det av stor vikt att samverkan med vårdnadshavarna och barnen inleds på ett tidigt stadium. När strategier utformas för hur arbetet ska kunna utformas för en specifik målgrupp som exempelvis barn i behov av särskilda pedagogiska insatser, bör både förskola/skola och landsting medverka. En sådan samverkan gör det tydligt vem som ansvarar för vad, vilket uppdrag man har och vilken kompetens man kan bidra med. Ledningens styrning är viktig liksom tydlighet vad en yrkesgrupp ska göra och inte göra. Det skapar förutsättningar för en god samverkan. 7 BUS-överenskommelsen (2012) KSL HSN Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 13(29)
Definition Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar I Regionalt vårdprogram8 beskrivs vad Neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) är. I Sverige är det en vanlig samlingsbenämning på ett antal psykiatriska diagnoser som vanligen ställs under barndomsåren. Som sammanfattande begrepp används ibland utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar. Personer med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan bland annat ha svårigheter med socialt samspel samt även ha koncentrations- och inlärningssvårigheter. Till de neuropsykiatriska diagnoserna brukar räknas ADHD, ADD, Autismspektrumtillstånd/Autism/ Aspergers syndrom. Barn med symtom som vi idag benämner ADHD 9 är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning som utmärks av koncentrations- /uppmärksamhetssvårigheter och/eller överaktivitet/impulsivitet. I DSM-IV 10 definieras ADHD i tre undergrupper; ADHD med huvudsakligen hyperaktivitet/impulsivitet ADHD med huvudsakligen bristand uppmärksamhet ADHD av kombinerad typ ADHD, autismspektrumtillstånd och den grupp som definieras utvecklingsstörning 11 utgör inte tillsammans någon enhetlig grupp, men har det gemensamt att symtomen är tydliga redan i barndomen och oftast finns kvar hos personen i vuxen ålder. I diagnoskriterierna för ADHD krävs att barnet har varaktiga svårigheter både hemma och i skola. 8 Ur Regionalt vårdprogram 2010, ADHD, lindrig utvecklingsstörning och autismspektrumtillstånd hos barn, ungdomar och vuxna. 9 ADHD: förkortning för Attention Deficit Hyperactivity Disorder, är ett så kallat neuropsykiatriskt funktionshinder som förekommer hos cirka fem procent av alla skolbarn. 10 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, den diagnostiska manual som innehåller standarddiagnoser för psykiatriska sjukdomstillstånd. 11 I DSM-IV skiljer man på lindrig utvecklingsstörning (IQ 55-70), måttlig utvecklingsstörning (IQ 35-55) och grav utvecklingsstörning (IQ <35). Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 14(29)
Autismspektrumtillstånd/AST 12 är en paraplyterm, som innefattar en grupp besläktade men heterogena beteendeavvikelser. Det finns stor variation i symtombild och svårighetsgrad. I diagnoskriterierna för autismspektrumtillstånd beskrivs begränsningar inom tre områden; Nedsatt förmåga till ömsesidig social interaktion, Nedsatt förmåga till ömsesidig kommunikation, Begränsade och repetitiva mönster. Vid autism i barndomen/autistiska syndrom finns avvikelser i utvecklingen inom alla tre områdena. Symtomen indelas i två grupper. Den ena gruppen består av att utvecklingssteg saknas eller kommer påtagligt mycket senare än vid normal utveckling eller utvecklingsstörning utan autism. I den andra gruppen finns beteenden som inte alls hör hemma i normal utveckling eller bara uppträder tillfälligt som stereotypa beteendemönster. Vid låg utvecklingsnivå kan det vara svårt att avgöra om personen förutom utvecklingsstörning också uppfyller kriterier för en diagnos inom autismspektrum. Neuropsykiatrisk utredning, varför? - Det är livslånga funktionshinder och inte sjukdomar som går att bota. - En utredning bör leda till att barnet får rätt behandling, stöd, pedagogik, insatser och bemötande. - Barnet kan lära sig nya strategier - Omgivningen, anhöriga, skolpersonal, klasskamrater osv. kan lära sig förstå och hjälpa - Tidig upptäckt kan förebygga negativ utveckling. Enligt psykologen Hanna Jakobsson 13 så är utredningens målsättning alltid att beskriva styrkor, svårigheter och behov hos barnet. Att ställa en diagnos är detsamma som att namnge problem. På individnivå finns det ingen anledning att leta anledning/orsaker till diagnos. Utlåtandet efter en utredning ska vara ett underlag för insatser, det ska vara begripligt och användbart. Det viktiga med utredningen är att den leder till någon typ av 12 AST: förkortning av autismspektrumtillstånd som förutom klassisk eller typisk autism innefattar ett bredare spektrum t ex Aspergers syndrom och autismliknande tillstånd. AST förekommer hos cirka 1 procent av alla skolbarn. 13 Cereb ab, Neuropsykiatri & KBT, Hannah Jakobsson, leg. psykolog Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 15(29)
insatser, anpassade till barnets förutsättningar. Utredningen är i första hand barnets dokument. Hur många barn har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar? Enligt statistik från Regionalt vårdprogram så är förekomsten av ADHD bedömd till cirka: 2-5 procent av alla barn. Räknat på att det finns ca 445 000 barn i åldersgruppen 0-18 år i Stockholms län, skulle det teoretiskt finnas mellan ca: 8 900-22 200 barn som vid en utredning uppfyller kriterierna. Beräknat på 25 000 barn per årskull i länet ger det ett prognostiserat utredningsbehov för mellan 500-1250 barn årligen om alla som uppfyller kriterierna för diagnosen ADHD skulle utredas. Förekomsten av Autismspektrumtillstånd är cirka: 1 procent vilket gör totalt cirka: 4 450 i hela åldersgruppen 0-18 år, medan det i en årskull gör cirka: 250 barn. En del räknar även utvecklingsstörning som en neuropsykiatrisk funktionsnedsättning dvs. de som har en begåvningsnivå under IQ 70. Man räknar med ca: 1 procent (lite olika i olika studier) där det blir samma siffror som för Autismspektrumtillstånd. Av de med utvecklingsstörning är ca: 0,7 procent lindrigt utvecklingsstörda (IQ50-70). Svagbegåvning Det finns även en grupp som inte räknas in bland de neuropsykiatriska funktionshindren men som ofta visar upp samma typ av svårigheter i skolan. Det är barn som finns i nedre spannet av normalbegåvning. Till svagt begåvade räknas barn med IQ 70-85. De har ofta stora svårigheter med inlärning, koncentration och uppmärksamhet i skolan. Särskilt i de fall man inte identifierat deras förutsättningar och anpassat undervisningssätt och kravnivån till dessa. Enligt vårdprogrammet anger man att ca: 14 % räknas dit, det vill säga ca: 62 330 barn i länet i åldrarna 0-18 år och i en årskull ca: 3 500 barn. Då dessa elever ofta blir föremål för utredning så innebär det sammantaget utifrån ovanstående sammanställning att mellan 4500-5250 barn beroende på skolornas arbetssätt skulle kunna bli föremål för utredning. Vilket också är nära det faktiska antalet förfrågningar år 2011 (4700). Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 16(29)
Figur 1. Normalvariationskurva över begåvning Beteckningen svagbegåvad används för barn som har avsevärda brister i förmågan till abstrakt tänkande, men som faller inom normalvariationen (IQ-intervallet 70-85). I vissa andra sammanhang används beteckningen synonymt med lätt förståndshandikapp. Cirka 15 procent av svenska skolbarn skulle få ett testresultat inom detta IQ-intervall. De har påtagliga brister i förmågan till abstrakt- och teoretiskt tänkande, men inte så stora som barnen med lindrigt förståndshandikapp (Svag begåvning normalt, men inte problemfritt, läkartidningen Nr 16 2012 14 ). Barn som får en IQ på ca 70 eller mer räknas som normalbegåvade. De ska alla undervisas inom den vanliga grundskolan utifrån föreställningen att alla barn i den normalbegåvade gruppen har samma kognitiva förutsättningar. Trots att skolan skall anpassa undervisningen utifrån elevernas individuella behov och förutsättningar, så planeras troligen undervisningen oftast utifrån den största gruppen som ligger i IQintervallet 85-115. Barn och ungdomar med svagbegåvning, dvs. begåvningsnivå i normalvariationens nedre del, får problem i dagens skola. De utgör en stor grupp som i dag kommer i kläm i skolan och i samhället när krav på teoretisk begåvning betonas alltmer. De svagbegåvades svårigheter känns sällan igen och de har inga särskilda rättigheter till anpassad undervisning, utöver vad alla barn i behov av särskilt stöd har. Barn och ungdomar med svag begåvning utgör en beaktansvärd andel bland dem som remitteras för neuropsykiatrisk utredning. Det är bland annat av den anledningen som det vore önskvärt att utveckla några för länet gemensamma förhållningssätt och strategier vad gäller upptäckt, kartläggning och remittering för utredning. 14 Svag begåvning normalt, men inte problemfritt (2002) I. Adolfsson, G. Carlsson- Kendall, K, Dahlström, E. Fernell, Läkartidningen Nr 16 2002 Volym 99 Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 17(29)
Antal utredningsärenden ökar Enligt statistik från hälso- och sjukvårdsförvaltningen har antalet nya neuropsykiatriska utredningsärenden fördubblats sedan 2007. HSF har sedan 2007 följt upp vårdgivarnas produktion och väntetider när det gäller utredningar av barn med misstänkt ADHD/AST. Av sammanställningen framgår att det varit en kraftig ökning av antalet barn som aktualiserats för utredning vid barn- och ungdomspsykiatrisk (BUP) eller barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM). På länsnivå har antalet nya utredningsärenden mer än fördubblats, från cirka 2 250 år 2007 till cirka 4 700 år 2011. Antalet utredningar per 1000 barn i åldergruppen 0-17 år har ökat från ungefär 5,5 till 10,5 per år. Ärendena uppkommer i huvudsak via remisser från skolorna. BUP och BUMM har kommit överens om att BUMM tar mer okomplicerade ärenden och BUP tar remisser där det av remissunderlaget förefaller vara mer komplicerad problematik alternativt problematiskt på annat sätt med till exempel hemsituation och att socialtjänst är involverad. Frågor landstinget ställt utifrån den statistik de samlat in är varför antalet barn som aktualiseras för utredning ökar så mycket från år till år. En av hypoteserna är att det är ett uppdämt behov som nu betas av. Orsakad av dels för låg utredningskapacitet i landstinget tidigare, dels att ökad kunskap har bidragit till att fler barn upptäcks. Skolorna arbetar olika Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har även statistik över antal nya utredningsärenden per kommun. Där framgår att det är stora skillnader i antal ärenden mellan kommunerna, vilket kan ha många orsaker. Men det är tydligt att länets kommuner och skolor hanterar remissförfarandet på olika sätt och organiserar elevhälsoarbetet olika. Orsaken till den stora variationen i antal ärenden per kommun skulle kunna vara till exempel ojämn tillgång på elevhälsa, hur skolorna arbetar med barn som har skolsvårigheter, skolpsykologernas arbetssätt och roll varierar. De stora skillnaderna mellan kommunerna kan också vara en indikator på att lokala förhållanden kan spela roll för hur många barn som aktualiseras för utredning. Det har kommit många signaler till KSL från kommunerna och fristående skolor att landstinget ställer krav på särskilda psykologbedömningar för att ta emot remisser för vidare utredning. Efter diskussioner inom BUSSAM Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 18(29)
förtydligade landstinget i juni 2010 att deras enheter inte kan begära in specifika test i remissunderlaget och remissblanketten har reviderats. Den nya skollagen lyfter fram elevhälsans förebyggande och hälsofrämjande inriktning i ett bredare perspektiv. Därför behövs en ny diskussion om elevhälsans roll och uppdrag. Erfarenheterna visar att samverkan med landstinget skulle underlättas om kommunerna var mer enade i hur skolan ska arbeta kring barn med neurologiska och neuropsykiatriska utvecklingsavvikelser. Enkätundersökning Enkätundersökning (KSL) Våren 2010 genomförde KSL en enkätundersökning, där fokus låg på samverkan mellan kommun och landsting och på eventuella svårigheter kring neuropsykiatriska utredningar och remissförfaranden. Enkäten var ställd till rektorer, skolläkare, skolpsykolog, kurator, skolsköterska samt specialpedagog. Enkäten besvarades av 16 kommuner (Stockholm/std, Botkyrka, Sollentuna, Österåker, Norrtälje, Lidingö, Södertälje, Sigtuna, Upplands-Bro, Haninge, Danderyd, Solna, Nacka, Vallentuna, Järfälla, Nynäshamn). Antalet svarande var 77 personer. HSF genomförde under samma tidsperiod motsvarande enkätundersökning angående neuropsykiatriska utredningar ställd till BUP och BUM mottagningarna i länet. Figur 2. Hur anser du att samverkan mellan landsting och kommun fungerar när det gäller neuropsykiatriska utredningar? Figur 3. Hur anser du att remisshanteringen fungerar? Förstudie Barn i behov av särskilda pedagogiska strategier 19(29)