av kariesriskgruppering på barn i Falköping Folktandvården S:t Olof Författare: Yvonne Nyblom, leg tandhygienist Folktandvården Mösseberg, Falköping Rapport 2004:4 (4) Handledare: Anna-Lena Östberg, leg tandläkare, Odont Dr FoU-centrum Primärvården Skaraborg
Sammanfattning Kravspecifikationen inom Barn- och ungdomstandvård reglerar i Västra Götalandsregionen hur tandvården för dessa grupper ska hanteras. I januari år 2000 infördes nya rutiner i samband med undersökning av barn- och ungdomar (3-19 år) i Folktandvården Skaraborg. Förutom epidemiologiska tandhälsodata ska även en individuell riskbedömning registreras. Riskbedömningen görs med utgångspunkt från odontologiska, medicinska och sociala faktorer. Syftet med studien är att skapa ett underlag för kvalitetssäkring och utveckling av rutiner i samband med undersökning och kariesriskgruppering av barn och ungdomar. Frågeställningarna är: Riskgrupperas alla barn och ungdomar vid undersökning? Finns vårdprogram/lokala rutiner och hur ser de i så fall ut? Om vårdprogram/lokala rutiner finns, behandlas alla barn och ungdomar efter dessa? Vem utför undersökningen/riskbedömningen? Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid folktandvården S:t Olof under år 2000. Samtliga journaler från barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 studerades. Från riskgrupp 1 studerades slumpvis utvalda journaler. Denna rapport är den fjärde i en serie på fyra rapporter från samtliga folktandvårdskliniker i Falköpings kommun. De flesta barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Folktandvården S:t Olof arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i en tydlig vårdplan. Av barn och ungdomar i riskgrupp 3 fick 37% profylaxbehandling, i riskgrupp 2 fick endast 11% profylaxbehandling. Kliniken hade under studieperioden svårt att hålla de planerade kallelsetiderna. De flesta barn i riskgrupp 1 kallades dock med god marginal inom ramen för kravspecifikationen. Av barnen i riskgrupp 2 och 3 kallades endast ett fåtal i tid. Tandläkarna undersökte och riskgrupperade majoriteten av barn och ungdomar. Tandsköterskorna och tandhygienisten deltog endast i undantagsfall. S:t Olofkliniken planerade i hög grad för ett års revisionsintervall för barn och ungdomar. Man utnyttjade därmed inte de möjligheter till mer differentierade kallelseintervaller som Västra Götalands kravspecifikation medger. Bristen på rutiner och samsyn bland personalen orsakade troligen att klinikens profylaxverksamhet var mycket begränsad. Brist på tandläkare under studieperioden kan ha bidragit till planeringssvårigheterna.
Innehållsförteckning BAKGRUND... 1 GRUNDER FÖR RISKBEDÖMNING... 2 PROFYLAXPLANERING... 2 SYFTE... 3 FRÅGESTÄLLNINGAR... 3 METOD...3 ETIK... 4 RESULTAT... 4 STUDIEMATERIAL... 5 RISKGRUPPERING... 6 KALLELSER... 8 PROFYLAX... 11 YRKESKATEGORIER... 12 UTEBLIVANDEN... 15 DISKUSSION... 16 REFERENSER
Bakgrund Från början av 1980-talet har epidemiologiska registreringar använts som planeringsunderlag för tandvården i Sverige. I Socialstyrelsens rapport Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002 framgår att i Sverige som helhet är tandhälsan mycket god (1). Sedan 1986 sammanställer Folktandvården i Skaraborg den epidemiologiska kariesstatistik som redovisas från Skaraborgs kommuner (2). Resultaten från denna statistik visar att tandhälsan hos barn upp till 12 år generellt har förbättrats. Tonåringar i Skaraborg uppvisar en mer måttlig tandhälsoförbättring. I Socialstyrelsens statistik rapporterar flera landsting höga tal för tandohälsa i områden med stor andel socioekonomiskt svaga grupper. Dessa områden kännetecknas t.ex. av att en relativt stor andel av befolkningen har utländsk bakgrund, låg utbildning och/eller är arbetslösa. Gruppen av barn med mer omfattande kariesskador är relativt sett liten, men tar stora resurser från tandvården (1). 1999 togs en kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård fram inom Västra Götalandsregionen (3). Kravspecifikationen hänvisar till Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och meddelandeblad, dokument från Folktandvården samt vissa andra dokument. Kravspecifikationen ska betraktas som konkreta anvisningar för att förverkliga god barn- och ungdomstandvård. Här framgår att folktandvårdsorganisationen har ett stort ansvar för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar i munhålan hos barn och ungdomar. Att riskgruppsindela patienter på grundval av bedömd sjukdomsrisk är ett uttalat krav i Kravspecifikationen. Riskgruppering innebär att barnen placeras i riskgrupp 1 (låg risk), 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk). Identifieringen av individer med ökad risk för sjukdomsutveckling ställer stora krav på behandlaren. Vid grupperingen ska hänsyn tas inte bara till odontologiska faktorerna utan även de sociala och medicinska. Anamnesupptagning, klinisk undersökning, röntgenbilder och samtal om familjen/barnets vanor och syn på munhygien är redskap för att bedöma risken för sjukdomsutveckling. Att utveckla samsyn och tillskapa lokala rutiner för riskgrupperingen med utgångspunkt i Kravspecifikationen är varje kliniks ansvar. Inom Folktandvården Skaraborg började man registrera riskgrupp för barn i åldrarna 3-19 år som rutin i samband med att nya rapportkort började användas i januari år 2000. Under hösten 2001 påbörjades införandet av det databaserade journalsystemet T4 i Skaraborg. Systemet var fullt utbyggt under år 2003, vilket innebär att idag sker riskgruppsregistreringen i databaserade journaler. Epidemiologiska tandhälsodata registreras för det primära bettet hos barn mellan 3 och 6 år. I åldrarna 7-19 år registreras de permanenta tänderna. Att riskgruppera patienter är ett viktigt redskap endast om vi använder oss av metoder som innebär att vi kan erbjuda vårdinsatser som på ett adekvat sätt motsvarar patientens behov och önskemål. På individnivå finns livskvalitetsvinster att göra som innebär att det enskilda barnet ges bättre förutsättningar för en god munhälsa genom livet. För den enskilda kliniken är det viktigt att hitta metoder för att säkerställa en positiv trend i munhälsan bland alla barn. Att varje klinik utnyttjar sina resurser effektivt har också ekonomisk betydelse både för den enskilda kliniken och i förlängningen även för samhället som helhet. 1
Grunder för riskbedömning Odontologiska faktorer Att bedöma kariesrisk kan göras med hjälp av olika metoder. Redan 1962 beskrev Keyes en så kallad triad där individen (värden), mikrobiologiska förhållanden och kostvanor pekades ut som huvudorsakerna för kariesutvecklingen (4). Detta innebär att bakterier och föda (eller substrat) samtidigt måste finnas vid tandytan för att karies ska uppkomma. Krasse beskrev 1985 att fler negativa faktorer i varje del av triaden ökar risken för karies och denna modell kan betraktas som grundläggande för riskbedömningen (5). Ett vanligt och tillförlitligt sätt att bedöma kariesrisk är individens tidigare karieserfarenhet som är en starkt negativ faktor för risken att på nytt utveckla karies (6). Som komplement vid kariesriskbedömningen finns idag flera typer av test som t.ex. mäter salivens buffringsförmåga och mängden av specifika bakterier i munhålan. Dessa typer av test används inte i någon större utsträckning i folktandvården. Risken för att utveckla parodontal sjukdom i barn- och ungdomsåren har hittills inte ägnats samma uppmärksamhet som kariessjukdomen. Rutinmässigt ska fickdjupsmätning runt första molarer och incisiver i över- och underkäksfronten ske från 15 års ålder för att uppmärksamma eventuella tandlossningstendenser. Kraftig tandköttsinflammation tillhör också de faktorer som ska beaktas vid riskbedömningen. Medicinska och sociala faktorer Personalen måste också ha goda kunskaper om sjukdomar såsom diabetes, anorexi/bulimi och fysiska och psykiska handikapp för att kunna utföra en relevant riskbedömning. De socioekonomiska faktorerna måste också vägas in och ett beteendevetenskapligt perspektiv på den enskilda individens förmåga att ta till sig information och instruktion bör finnas som grund för varje vårdgivares bedömning (7). Profylaxplanering Planeringen av profylaxverksamheten vid Folktandvården Skaraborg ska utgå från Kravspecifikationens intentioner även om man där inte ger några tydliga direktiv utan hänvisar till att varje klinik ansvarar för att utarbeta en vårdplan (3). Personalens sammansättning och en utarbetad samsyn gällande profylaxverksamheten är grundläggande utgångspunkter när verksamheten planeras. Alla barn och ungdomar ska ha en diagnos och en riskgruppering som kontinuerligt revideras. Här har tandläkaren ett stort ansvar för planeringen av revisions- och profylaxintervaller samt att patienterna får adekvat behandling hos rätt personalkategori (8). En rad andra dokument att basera sin profylaxplanering på finns att tillgå. SBUrapporten Att förebygga karies som redovisades hösten -02 ger inga tydliga signaler om effektiva profylaxmetoder förutom det faktum att användande av tandkräm med hög fluorkoncentration (1500 ppm) ger god kariesförebyggande effekt. Rapporten konstaterar att det inte finns några vetenskapliga studier som visar sockerkonsumtionens effekt på tandhälsan men att det ändå är önskvärt att minska intaget av socker. Sammantaget kan man alltså konstatera att en basprofylax med information om tandborst- och kostvanor som riktar sig till alla bör kunna få avsedd effekt (9). När det gäller högriskbarnen krävs mer riktade åtgärder med tätare intervaller för undersökning och profylax. Den enskilda individens behov och önskemål måste vara vägledande vid planering av kallelseintervaller för profylaxbehandling. 2
Primärvården i Skaraborg har gett ut en skrift som grundar sig på socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk (10,11). Ovan beskrivna råd och rekommendationer bör ligga till grund för planering av profylaxåtgärder. Syfte Att studera hur Folktandvården S:t Olof uppfyller kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård vad gäller kariesriskgruppering. Studien vill skapa ett underlag för att kvalitetssäkra och utveckla rutiner i samband med undersökning av barnpatienter. Frågeställningar 1. Riskgrupperas alla barn vid undersökning? 2. Behandlas barnen enligt vårdprogram, lokala rutiner och/eller kravspecifikationen? 3. Vem utför undersökningen/riskgrupperingen? Metod Projektet är en journalstudie på barn och ungdomar som undersökts och riskgrupperats vid Folktandvården S:t Olof under år 2000. I Falköpings kommun fanns år 2000 6886 barn och ungdomar mellan 3 och 19 år. S:t Olofkliniken är den största folktandvårdskliniken i kommunen och ansvarade för 3249 barn. Av dessa undersöktes 2394 stycken på kliniken under året. Detta innebär en täckningsgrad på 74%. På de tre andra folktandvårdsklinikerna i kommunen gjordes under samma period liknande studier. De fyra klinikerna har alla ett blandat patientklientel. Två kliniker ligger inom tätorten Falköping och två i mindre samhällen utanför. I denna rapport presenteras resultatet från Folktandvården S:t Olof som ligger i Falköpings centrum. Samtliga journaler från barn i riskgrupp 2 och 3 studerades. På alla fyra kliniker i projektet studerades slumpvis utvalda journaler från riskgrupp 1. Alla barn- och ungdomspatienter på S:t Olofkliniken har en tandläkare med ansvar för grundläggande riskgruppering, terapiplanering och bettkontroller. Samtliga barn och ungdomsundersökningar sätts upp på tandskötersketid i tidboken. Tandsköterskorna utför registreringar av allmänna anamnesuppgifter, antal tänder och tar röntgenbilder. Tandläkarna utför bitewing-kontroll, klinisk kontroll och riskgruppering. Framgår det inte av journalen att tandläkaren varit involverad på detta sätt registrerades undersökningen på tandsköterskan. Dessa fall är troligen att betrakta som munhälsokontroller men har i journalen noterats som undersökningar. När tandhygienisten undersökt och riskgrupperat inom sin formella kompetens har tandläkaren studerat bitewing-bilderna för övrig diagnostik. 3
Behandlingen av patienterna ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation för barn och ungdomstandvård grundas på riskbedömning. Detta innebär att barn som placerats i riskgrupp 2 (mellanrisk) eller 3 (hög risk) behöver mer omfattande profylax än patienterna i riskgrupp 1 (låg risk). Inför studien togs ett protokoll fram med målet att skapa en metod som mäter klinikernas förmåga att leva upp till Västra Götalandsregionens kravspecifikation. I protokollet registrerades: Riskgrupperas alla barn och ungdomar? Kallas patienterna enligt den egna planeringen på kliniken? Kallas patienterna i riskgrupp 2 och 3 enligt kraven i Västra Götalandsregionens kravspecifikation? Planeras och utförs profylax på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3? Vilken personalkategori har utfört undersökning och riskgruppering? Påverkar uteblivanden och återbud förmågan att hålla kallelsetider för undersökning och profylaxbehandling? Etik Studien är granskad och godkänd av forskningsetiska kommittén vid Göteborgs universitet. Resultat På folktandvården S:t Olof arbetade under studieperioden i genomsnitt 3,5 tandläkare på de 4,5 tjänster som kliniken hade. En tandhygienist arbetade 75% av en heltidstjänst och samtliga 11 tandskötersketjänster var besatta. Kliniken ansvarade för 3249 barn och ungdomar. Kliniken arbetade inte med någon uttalad vårdplan när det gällde kariesriskgrupperingen och kallelseintervaller. Kliniken arbetade på så sätt att alla barn och ungdomsundersökningar sattes upp på tandskötersketid. Då alla uppgifter registrerats av tandsköterskan avbröt tandläkaren sitt ordinarie arbete och kom in och utförde klinisk undersökning, bitewing-kontroll, bettkontroll och riskgruppering. För detta avsattes ingen tid i tandläkarens tidbok. I de fall tandsköterskan ansåg sig kunna avgöra direkt att patienten måste göra ett tandläkarbesök för t.ex. lagning, utfördes tandläkarens kliniska undersökning vid lagningstillfället. Personalen uppgav att normalt kallelseintervall i riskgrupp 1 varierade mellan 12 till 18 månader och i riskgrupp 2 och 3 var den 12 månader. Vid genomgång av journalerna noterades att individerna i riskgrupp 2 och 3 relativt ofta hade en kortare revisionsintervall än 12 månader. I dessa fall registrerades i studieprotokollet att patienten blivit kallad i tid. 4
Studiematerial Tabell 1. Sammanställning av undersökta, riskgrupperade och avflyttade barn och ungdomar under studieperioden samt antalet granskade journaler i studien. Undersökta på kliniken år 2000 Antal granskade journaler i studien Riskgrupp 1 1862 560 Riskgrupp 2 454 454 Riskgrupp 3 78 78 Summa 2394 1092 Flyttat under studieperioden 114 Totalt i studie 978 Studien grundar sig på de barn och ungdomar som riskgrupperades under år 2000. Under studieperioden flyttade 50 individer varför dessa journaler inte studerades. Tabell 2. Könsfördelningen i studiematerialet indelat i tre åldersgrupper. Pojkar N=515 n (%) Flickor N=463 n (%) 3-6 år 73 (14%) 65 (14%) 7-12 år 181 (35%) 161 (35%) 13-19 år 261 (51%) 237 (51%) 515 (100%) 463 (100%) Det fanns något fler pojkar än flickor, men fördelningen mellan könen var jämn i de tre åldersgrupperna. Den största gruppen var ungdomar mellan 13 och 19 år. 5
Riskgruppering Figur 1. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården S:t Olof när studien startade år 2000 och vid uppföljningen av samma individer under perioden 2001 2003. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 51% 42% 54% 29% 20% 10% 0% 11% 7% 6% 2000 Ingen riskgrupp Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 Vid det uppföljande undersökningstillfället under perioden 2001 till 2003 minskade antalet patienter i riskgrupp 2 jämfört med vid studiestarten. 11% av patienterna riskgrupperades ej vid uppföljningen. 6
Figur 2. Barns och ungdomars fördelning på riskgrupp 1 3 vid folktandvården S:t Olof fördelat på tre åldersgrupper vid studiens start år 2000 och vid uppföljning år 2001 2003. 100% 80% 2000 60% 40% 2000 2000 2000 2000 20% 2000 2000 2000 2000 0% 3-6 år 7-12 år 13-19 år Riskgrupp 1 = grön, Riskgrupp 2 = blå, Riskgrupp 3 = röd I denna figur visas fördelningen av barn och ungdomar per riskgrupp vid studiestart och vid uppföljningen på de tre åldersgrupperna 3 6, 7-12 och 13-19 år. Den största förändringen syns i gruppen 7-12 år där riskgrupp 1 ökar vid uppföljningen och riskgrupp 2 minskar. I gruppen med barn 3-6 år ökar antalet i riskgrupp 3. Gruppen på 11% som ej blivit riskgrupperade vid uppföljningen redovisas ej här. 7
Kallelser Tabell 3. Folktandvården S:t Olofs förmåga att kalla barn och ungdomar till undersökning i tid enligt egen planering och kraven i Kravspecifikationen. Kallad i planerad tid 2000 n=978 Kallad i planerad tid n=891 Kallad enligt kravspecifikation n=437 Ja 60% 37% 48% Nej 40% 63% 52% Utgångspunkten har varit den av vårdgivaren i journalen planerade kallelseintervallen vid studiestarten år 2000 och vid uppföljningen. Individerna i riskgrupp 2 och 3 ska enligt Västra Götalandsregionens kravspecifikation kallas till tandläkare en gång per år. De som undersöktes under år 2000 skulle därför besöka tandläkaren senast i december år 2001. I riskgrupp 1 däremot kan revisionsintervallet förlängas till högst två år om mellanliggande munhälsokontroll delegerats till tandsköterska och till tre år om denna kontroll utförts av tandhygienist. I riskgrupp 1 skulle därför senaste tid för undersökning hos tandläkare bli december år 2003. S:t Olofkliniken har inte använt sig av detta arbetssätt utan planerat för ny undersökning hos tandläkare med som mest 18 månader. Detta innebär att man senast skulle kalla riskgrupp 1 patienterna i juli 2002. Vid genomgången av journalerna noterades att kortare revisionsintervall än ett år hade planerats för en hel del barn i riskgrupp 2 och 3. Vid uppföljningen hade kliniken tydliga svårigheter att nå målen med att hålla både den egna planerade kallelsetiden och kravspecifikationens tidsangivelser. Man har dock klarat kravspecifikationens mål bättre än den egna planeringen. Att antalet barn är färre i gruppen kallad i planerad tid, beror på att 19 -åringarna från år 2000 och avflyttade barn inte finns med i materialet. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation, omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. 8
Tabell 4. Barn och ungdomar som inte kallades i tid för undersökning. Fördelning på riskgrupper vid undersökningstillfällena. Ej kallad i planerad tid 2000 n=391 Ej kallad i planerad tid n=566 Ej kallad enligt kravspecifikation n=228 Riskgrupp 1 62% 52% Riskgrupp 2 35% 43% 94% Riskgrupp 3 3% 5% 6% 100% 100% 100% Vid uppföljningen är gruppen Ej kallad i planerad tid större än vid studiestarten. Barn och ungdomar i riskgrupp 2 som inte kallats till undersökning enligt den egna planeringen (riskgrupp 1 3) var flest i riskgrupp 1 både vid studiestart och vid uppföljningen. I gruppen som inte kallades enligt kraven i kravspecifikation (riskgrupp 2 och 3) tillhörde de flesta riskgrupp 2 vid uppföljningen. Av de barn och ungdomar som placerats i riskgrupp 2 år 2000 kallades 43% i tid vid uppföljningen enligt kravspecifikationen. I riskgrupp 3 är motsvarande siffra 79% (ej i tabell). 9
Tabell 5. Antal månaders försening. Ej kallade i tid för undersökning enligt egen planering eller enligt kravspecifikationen. Riskgrupp 1-3 år 2000 Riskgrupp 1-3 Riskgrupp 2-3 enligt kravspec. n 391 544 219 Medel 3,4 mån 3,6 mån 4 mån Minimum 1 mån 2 mån 2 mån Maximum 24 mån 22 mån 15 mån De flesta individer i samtliga riskgrupper har kallats för undersökning inom 4 månader efter planerad tid. Enstaka personer hade dock fortfarande en mycket lång väntetid (maximalt 24 månader). Fördelningen av väntetid visas nedan i figur 3. Gruppen kallad enligt Kravspecifikation omfattar endast barn i riskgrupp 2 och 3. Figur 3. Väntetid, i månader, för undersökning vid uppföljningen. 140 120 100 Antal barn 80 60 40 20 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 15 22 Antal månader Riskgrupp 1 Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 10
Profylax Tabell 6. Planerad och utförd profylaxbehandling på barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3. Riskgruppering 2000 Planerad profylax Andel som fått profylax Riskgrupp 2 11% 11% Riskgrupp 3 35% 37% Av de 2394 barn och ungdomar som undersöktes under år 2000 placerades 532 i riskgrupp 2 och 3. Den profylax som planeras blir i stor utsträckning utförd. I riskgrupp 2 utfördes profylaxbehandling på 11% (47 barn). I riskgrupp 3 fick 37% (24 barn) profylaxbehandling. Figur 4. Antal månader efter undersökning som den första planerade profylaxbehandlingen utfördes. Antal barn 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 Antal månader Riskgrupp 2 Riskgrupp 3 De 71 barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 som fått profylaxbehandling fick denna mellan 1 och 12 månader efter undersökningen. Inget tydligt mönster i hur man planerat profylaxbehandling kan ses mer än att många får profylaxbehandling i direkt anslutning till undersökningstillfället. 11
Yrkeskategorier Tabell 7. Hur har de olika yrkeskategorierna riskgrupperat år 2000 och vid uppföljningen? Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska 2000 n=960 n=759 2000 n=5 n=12 2000 n=13 Riskgrupp 1 51% 61% 20% 50% 100% Riskgrupp 2 43% 32% 40% 42% Riskgrupp 3 6% 7% 40% 8% n=0 100% 100% 100% 100% 100% Att göra en jämförelse mellan yrkeskategorier är inte relevant då tandläkarna riskgrupperade i stort sett alla (98%) barn och ungdomar. Tabell 8. Kallelse av barn och ungdomar i riskgrupp 1 3 vid uppföljningen jämfört med riskgruppsplaceringen år 2000. Fördelat på yrkeskategorier. Riskgruppering 2000 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Riskgrupp 1 98% 2% Riskgrupp 2 99% 1% Riskgrupp 3 97% 3% Kravspecifikationen anger att barn i riskgrupp 2 och 3 ska komma till tandläkare för undersökning en gång per år. Att göra en jämförelse mellan yrkeskategorier är inte relevant då tandläkarna riskgrupperade 98% av barn och ungdomar. 12
Figur 5. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar år 2000. 100% 90% 15 18 8 2 2 3 1 1 80% 70% 60% 50% 40% 85 82 92 98 100 100 100 100 100 98 100 100 100 97 100 99 99 30% 20% 10% 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Tandläkarna undersökte merparten av barn och ungdomar. Tandsköterskorna undersökte ett fåtal i åldrarna 3-6 år. Tandhygienisten undersökte endast enstaka individer. 13
Figur 6. Fördelning på undersökande personalkategori för barn och ungdomar i olika åldrar vid uppföljningen. 100% 4 2 2 6 2 3 4 90% 80% 70% 60% 50% 100 100 96 100 100 98 98 100 100 100 100 94 100 98 97 96 40% 30% 20% 10% 0% 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Tandläkare Tandhygienist Tandsköterska Tandläkarna undersökte de flesta barn och ungdomar. Tandsköterskorna och tandhygienisten undersökte endast i undantagsfall. Här finns inga 19-åringar med, då de som var 19 år 2000 nu lämnat barn- och ungdomstandvården. 14
Uteblivanden Tabell 9: Uteblivanden eller återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. % Uteblivande från undersökning 2000 2,7 Uteblivande från profylax 0,4 Uteblivande vid uppföljning 4,8 Tabellen visar låga tal för uteblivanden vid de tre kontrolltillfällena. Ett mörkertal kan dock finnas då alla uteblivanden och återbud eventuellt inte noterats i journalen. 15
Diskussion Folktandvården S:t Olof arbetade under tiden för studien inte med utgångspunkt i någon tydlig vårdplan. De flesta av de barn och ungdomar som kom till kliniken för undersökning blev riskgrupperade. Vid uppföljningen fick dock 11% av barn och ungdomar inte någon ny riskgruppsplacering. Riskgrupperingen verkade ske något slentrianmässigt. Vid genomgång av journalmaterialet kunde man vid flertal tillfällen se att barn som bedömts tillhöra riskgrupp 1 hade både karies och bristande munhygien. Kliniken har inte ägnat några stora resurser till profylaxverksamhet utan endast kallat en minoritet av individerna i riskgrupp 2 och 3 till profylaxbehandling. Under tiden för studien försämrades förmågan att kalla patienterna i tid samtidigt som väntetiden för undersökning i stort sett var oförändrad. Under studieperioden slutade flera tandläkare utan att man lyckades rekrytera i motsvarande grad. Detta har troligen påverkat förmågan att leva upp till den egna planeringen. Nästan hälften av barn och ungdomar i riskgrupp 2 och 3 kallades inom kraven i Västra Götalandregionens kravspecifikation. Metoddiskussion Det aktuella projektet genomfördes som en journalstudie. I en sådan studie måste man vara klar över att alla omständigheter inte tydligt framgår av journalen. Olika vårdgivare kan ha skilda rutiner för hur man skriver sin journalanteckning. Speciellt vid undersökningsmomentet, som kan upplevas som en rutinåtgärd, kan journalanteckningen bli schablonmässig. Personalens uppgifter om förhållandena på kliniken har fått ersätta brist på skriftlig information. Sammantaget kan dock konstateras att de uppgifter som efterfrågades i studien gick att på ett tillförlitligt sätt hitta i journalerna. De barn och ungdomar som flyttade under perioden har exkluderats från studien. Dessa barns journaler var i vissa fall översända till annan klinik vilket gjorde att en uppföljning inte gick att genomföra. Ungdomarna lämnar barn- och ungdomstandvården det år då de fyller 20 år. Vid uppföljningen saknas därför 19-åringarna som fanns med i materialet från studiestarten år 2000. Skälet till att de tagits med i grundmaterialet är för att kunna studera en så stor grupp som möjligt avseende profylaxutfall. Förekomst av uteblivanden och återbud är en osäker uppgift i materialet då alla sådana uppgifter eventuellt inte registrerats i journalen. I de flesta fall har dock tandvårdspersonalen på ett effektivt sätt kallat in patienterna som lämnat återbud eller uteblivit så att förseningen inte behövt bli så stor. I studiematerialet registrerades därför endast de uteblivanden och återbud som kan ha påverkat kallelseintervallet. Planering och fördelning på riskgrupper Att planera patientbehandling och resursutnyttjande med hjälp av riskgruppering blir alltmer självklart inom tandvården. Tillskapandet av rutiner som ger avsedd effekt för barn med hög sjukdomsrisk kräver noggrann planering och insikt. I en västerländsk normalpopulation kan en minoritet av barn och ungdomar antas ha hög risk för kariesutveckling, cirka 10%. En majoritet (ca 60% till 70%) antas ha låg risk och resten bedöms ha en mer svårbedömd eller så kallad mellanrisk (12). Vid en sådan jämförelse ligger S:t Olofkliniken lågt i riskgrupp 1, högt i riskgrupp 2 och lågt i riskgrupp 3. Elva procent av barnen blev inte riskgrupperade vid uppföljningen vilket kan tyda på att personalen inte hade insett fördelarna med att använda riskgruppering som ett arbetsredskap. 16
Identifierar vi riskgrupper måste vi också sätta in åtgärder som syftar till att minska riskerna. Både riskgrupp 2 och 3 minskade på S:t Olofkliniken under studieperioden. En minoritet av dessa barn och ungdomar fick profylaxbehandling mellan undersökningstillfällena. Om det var just dessa barn som fått profylaxbehandling som också fick en lägre riskgrupp kommer att undersökas i det sammanslagna materialet från de fyra folktandvårdsklinikerna i studien. Flera orsaker till att så pass många fått en lägre riskgrupp kan diskuteras. På grund av att flera tandläkare slutat under perioden har många barn och ungdomar träffat den som gjorde riskbedömningen vid uppföljningen endast en kort stund vid ett tillfälle. Detta kan innebära att barnet har riskgruppsplacerats av någon som inte är insatt i den enskilda individens problematik. Ny personal kan också ha bidragit till ett annat synsätt i dessa frågor. Att jämföra olika vårdgivares bedömning är mycket svårt speciellt då gemensamma kriterier för riskbedömning saknades. Syfte med riskgruppering Syftet med riskgruppsplaceringen måste vara att styra vårdinsatserna till rätt individ. Högriskbarnen behöver komma till tandvården i tätare intervaller än lågriskbarnen och även få en mer individuell rådgivning och profylaxbehandling. Hur täta dessa intervaller bör vara finns skäl att fundera över. S:t Olofkliniken försämrade under tiden för studien sin förmåga att kalla i tid samtidigt som väntetiden var i stort sett oförändrad. Detta kan bero på att en förhållandevis stor grupp individer hade förts till riskgrupp 2 och därmed skulle kallas redan efter 1 år. Även på individer i riskgrupp 1 använde S:t Olofkliniken sig av 12 månaders revisionsintervall trots att man uppgav att barn i riskgrupp 1 skulle kallas med 18 månaders intervall. Personalen kan tänkas ha förkortat kallelseintervallen för att en eventuell försening på grund av tandläkarbrist inte skulle påverka. På så sätt placerades många för revision efter 12 månader och därvid förlorade man möjligheten att utnyttja riskgrupperingen som ett prioriteringsinstrument. Kallelserutinerna på kliniken medförde att det inte gick att se vilken riskgrupp barnet tillhörde eftersom många barn, oavsett riskgrupp, omfattades av ambitionen att kalla en gång per år. Resurserna fördelades därmed lika för de flesta individer och risken att högriskbarnen inte fick behandling i form av profylax och täta undersökningar ökade därmed. En grupp av barn (35 st) från riskgrupp 2 kallades in mer än sex månader senare än vad kravspecifikationen anger vid uppföljningen. Orsaken till detta är svårt att veta säkert men troligen har vi här en kombination av uteblivanden och andra olyckliga omständigheter som kan uppstå i en sådan här verksamhet. Planering av profylax S:t Olofkliniken har endast i ringa omfattning - 11% av barn och ungdomar i riskgrupp 2 (47 st) och 37% i riskgrupp 3 (24 st) - kallat till profylaxbehandling, trots att kliniken hade tillgång på framförallt tandsköterskeresurser. Man har inte använt sig av någon vårdplan gällande kallelseintervaller till profylaxbehandling. I den mån man kallat till profylax har det oftast skett i direkt anslutning till undersökningen eller efter 6 månader. Personalen vid S:t Olofkliniken uppgav dock att även om det inte alltid framgick i journalanteckningarna får många barn och ungdomar munhygieninformation och instruktion i samband med undersökningen. När tandsköterskorna samlar in uppgifter och tar röntgenbilder inför den kliniska undersökningen finns ofta möjlighet att informera och instruera i dessa frågor. Här har man alltså en bra möjlighet att få ut ett positivt munhälsobudskap till alla barn och ungdomar som besöker kliniken. Detta gynnar individerna i samtliga riskgrupper (13). Även om detta har skett, tyder resultaten 17
på att man inte har lyckats följa upp med munhygienkontroller i högriskgrupperna. I den mån det räcker med en information och instruktion vid undersökningstillfället för att minska risken för kariesutveckling har vi troligen inte att göra med barn som ska placeras i riskgrupp 2 eller 3. Personalresurser På S:t Olofkliniken har tandhygienisten engagerats endast marginellt i arbetet med undersökningar av barn och ungdomar. Kliniken har sen många år utvecklat den arbetsmodell som tidigare beskrivits. Trots att flera tandläkare slutade under studieperioden valde man inte att i stället försöka anställa ytterligare någon tandhygienist. Stora ansträngningar har däremot gjorts för att försöka rekrytera tandläkare. Mycket tack vare en rutinerad personalgrupp har man ändå lyckats hålla barn- och ungdomstandvården fungerande. Personalens upplevelser Under studieperioden har personalen upplevt en alltmer besvärande arbetssituation vartefter tandläkare har slutat. Att ligga efter med sina kallelser och att inte kunna erbjuda den vård man utlovat och som efterfrågades skapade en känsla av otillfredsställelse hos personalen. Anledningen till att man sökt bevara den inarbetade arbetsmodellen är troligen att kvarvarande personal trivts mycket bra med arbetsformen och att den upplevts som för kliniken ekonomiskt gynnsam. Att utnyttja sina personalresurser optimalt så att alla arbetar på toppen av sin kompetens är både ekonomiskt för kliniken och tillfredställande för personalen (14). Tandläkarna ska i första hand arbeta med uppgifter som endast de kan utföra och vara arbetsfördelare. Att utnyttja tandhygienisternas kompetens i stället för tandläkarresurser i barntandvården gör att tandläkartid kan frigöras för annan vård (15). Vid munhygienkontroller kan det vara lämpligt att utnyttja tandsköterskornas kompetens. Ett flödesschema för kallelse- och profylaxrutiner har tagits fram i Skaraborg och flera kliniker arbetar idag efter denna modell (17). Arbetsmodellen utgår från den reviderade Kravspecifikationen för Västra Götalandsregionen 2004 (16). En väl förankrad vårdplan med regelbunden kalibrering av personalens kunskaper ger en grund för ett tryggt arbetsklimat där man vågar lita på varandras förmåga. Chansen att patienterna upplever ett mer positivt och individuellt omhändertagande ökar också (14). Uteblivanden och återbud Uteblivanden och återbud upplevdes av personalen som en stor arbetsbörda. Kostnaderna för detta är inte heller en oväsentlig faktor för klinikerna. Personalens arbete med att kalla in och fylla upp i tidböckerna vid återbud och uteblivanden har troligen bidragit till de låga tal som redovisas i studien. Sammanfattande diskussion och konklusion S:t Olofkliniken planerade i hög grad för ett års revisionsintervall för barn och ungdomar under studieperioden. Alla barn och ungdomar i riskgrupp 1 kallades och behandlades inom god tidsmarginal enligt riktlinjerna i Västra Götalandsregionens kravspecifikation. Av barnen i riskgrupp 2 och 3 kallades endast ett fåtal i tid. Förhållandevis få barn placerades i riskgrupp 3. Att undersöka friska barn i riskgrupp 1 varje år tar stora resurser i anspråk och ger inget mervärde för individen (15). 18
Avsaknaden av gemensamma riktlinjer för kallelseintervaller orsakade troligen de skillnader som syntes vid revisionsplaneringen. Bristen på riktlinjer och samsyn bland personalen kan också vara ett av skälen till den begränsade profylaxverksamheten och att en så stor grupp av individer (11%) inte ens fick en riskgruppsplacering. Bristen på tandläkare kan ha haft en negativ inverkan på planeringsförmåga och rutiner. Sammantaget bidrog dessa faktorer till att de barn och ungdomar som var i störst behov av tandvård inte alltid fick den behandling de skulle ha haft. För S:t Olofkliniken är det för framtiden viktigt att skapa rutiner så att riskgrupperingen blir ett arbetsinstrument som på ett självklart sätt motsvarar de åtgärder man eftersträvar. Här finns vinster att göra för patienterna, personalen och kliniken. 19
Referenser 1. Tandhälsa hos barn och ungdomar 1985-2002. Socialstyrelsen. Stockholm 2003. 2. Sammanställning av epidemiologiska tandhälsodata, Folktandvården Skaraborg. Årlig dokumentation 1986-2002. 3. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård. Västra Götalandsregionen, Göteborg 1999. 4. Krasse B, Lanke L. Kost och karies. Socialstyrelsen: Meddelandeblad nr 8, s7-9. Stockholm 1969. 5. Krasse B. Caries risk. A practical guide for assessment and control, s 18-26. Chicago: Quintessence, 1985. 6. Seamundsson SR, Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ. The basis for clinicians caries risk grouping in children. Pediatr Dent 1997;9:331-8. 7. Östberg AL. On self-perceived oral health in Swedish adolescents. Avhandling Tandvårdshögskolan, Malmö 2002. Sid 61-6. 8. Svensk Pedodontiförenings program och kvalitetsrutiner för svensk barn- och ungdomstandvård. Tandläkartidningen nr 7, 2001. 9. Att förebygga karies. SBU-rapport nr 161. Stockholm 2002. 10. Socialstyrelsens allmänna råd om användning av fluorider för odontologiskt bruk. Stockholm1991. 11. Fluor inom tandvården. Råd och rekommendationer. Folktandvården Skaraborg, Mariestad 2003. 12. Hausen H. Caries prediction state of the art. Community Dent Oral Epidemiol 1997;25:87-96. 13. Sheiham A, Joffe M. Public dental health strategies for identifying and controlling dental caries in high and low risk populations. I: Dental caries. Markers of high and low risk groups and individuals, s 445-81. Ed: NW Johnson. Cambridge University Press 1991. 14. Nylander A, Lennartsson B, Lundin SÅ. Utvecklingsarbete vid folktandvården i Kumla. Tandläkartidningen 2003;95:48-53. 15. Wang NJ. Variation in clinical time spent by dentist and dental hygienist in clinical dental care. Acta Odontol Scand 1994;52:280-9. 16. Kravspecifikation inom barn- och ungdomstandvård Västra Götalandsregionen., Göteborg 2004. 17. Riktlinjer för riskbedömning, riskgruppering och revisionsintervall inom barn- och ungdomstandvården. Folktandvården Skaraborg, 2003.
FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98