Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län

Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län

Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län Slutrapport juni 2014

Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län www.healthnavigator.se Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län

Innehåll Innehåll Sammanfattning... 4 Bakgrund... 6 Tillgänglighet... 12 Volymer... 19 Kostnader... 25 Forskning, utveckling och utbildning samt kompetensförsörjning... 31 Diskussion och förslag till fortsatt analys och utveckling... 38 Referenser... 43 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län

Sammanfattning Sammanfattning Bakgrund och syfte Det första vårdvalet inom specialistvård i Landstinget i Uppsala län startade 2012 och i dag omfattas nio områden av vårdval. Vid införandet av vårdvalen fanns förhoppningar och målsättningar kring vilken påverkan vårdvalen skulle komma att få. Samtidigt lyftes ett antal risker och farhågor. För att få en bättre förståelse för de konsekvenser som vårdvalen har inneburit sedan införandet har denna övergripande analys tagits fram. Övergripande ansats och metod Arbetet baseras på en kombination av kvantitativ och kvalitativ analys. Den kvantitativa analysen är baserad på landstingets egen statistik samt den nationella väntetidsdatabasen. Den kvalitativa analysen har byggt på intervjuer med 19 företrädare inom landstinget i Uppsala län och med privata utförare inom vårdvalet. Konsekvenser av vårdval inom specialistvård Analysen har tagit sin utgångpunkt i fyra fokusområden; tillgänglighet, volym, kostnader samt kompetensförsörjning inklusive forskning, utveckling och utbildning. Förändring av tillgänglighet till vård Inom fem av sex vårdval som kan följas på åtgärdsnivå ses relativt stora förbättringar i andel patienter som väntat mer än 90 dagar och inom utvalda vårdval, exempelvis höft- och knäproteser, för de som väntar mellan 60 till 90 dagar. Ur ett geografiskt perspektiv har inte antalet aktörer som är möjliga att välja mellan ökat i någon större utsträckning. Detta då volymer som tidigare upphandlats nu blivit vårdval samt att läkare på den nationella taxan i stor utsträckning är kvar. Utveckling av volymer Inom Landstinget i Uppsala län har tillväxten av volymer generellt varit begränsad. Inom de områden som berörs av vårdval har införandet på ett flertal områden lett till ett ökat antal utförda åtgärder vilket delvis kan förklaras av tidigare kösituationer. Inom höft- och knäproteser och katarakter har produktionen ökat och antal väntande minskat. Volymerna har ökat inom gynekologi och det genomförs fler ögonbottenfotograferingar, framförallt av privata utförare. Förklaringar till den ökade produktionen beror, enligt respondenter, på ett flertal faktorer där vårdval är en. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 4

Sammanfattning Förändring av kostnader Snittkostnaden 1 för landstinget per ingrepp har fallit vilket indikerar att mer vård kan producerar för en lägre kostnad. Samtidigt har kostnaderna för vård i landstinget ökat sedan införandet av vårdvalen. Detta då dels volymerna ökat men också då de volymer som skiftats ut från akutsjukhusen inte har inneburit lägre kostnader för verksamheterna på sjukhusen i egen regi. Påverkan på forskning, utbildning och personal Vårdvalet inom specialistvård har ännu inte lett fram till några konkreta förändringar för forskning och utveckling på akutsjukhusen. Då vårdvalen endast funnits under en begränsad tid kvarstår verksamheternas oro för att en förflyttning av volymer ska leda till sämre förutsättningar för forskning och utbildning. Förutsättningarna för att bedriva ST-utbildning upplevs i viss utsträckning redan ha påverkats av införandet av vårdval. Möjligheter att fördela utbildningsansvaret mellan samtliga vårdvalsutförare diskuteras men har i dagsläget inte nyttjats. Vårdvalen har inom vissa specialiteter inneburit att specialister från akutsjukhus bytt arbetsgivare till privata vårdvalsutförare inom länet. Vidare kan också noteras att vissa kompetensförluster inte kan hänföras till vårdvalet, t.ex. förflyttning till andra län eller pensionsavgångar. Förslag till utvecklingsområden och fördjupade analyser Utifrån analysen har några områden noterats som särskilt relevanta för landstinget att ta vidare och utveckla i syfte att säkerställa förbättrade förutsättningar runt nuvarande vårdval inom specialistvården. Områdena kan delas upp i två huvudteman: (i) Strategiska vägval: Strategier rekommenderas att utvecklas inom delarna; Vårdutförare inom vårdval, Styrning och uppföljning samt Forskning och utveckling. (ii) Utveckling av uppföljning: Uppföljning rekommenderas att utvecklas för att på ett systematiskt och relevant sätt följa upp konsekvenserna av vårdvalet. Fyra områden föreslås för ytterligare analys av vårdvalen: Vårdens kvalitet Patienternas upplevelse av vårdvalen Drivkrafter för vårdgivare att etablera sig inom länet Kostnadseffekter för landstinget som helhet inklusive förändringar inom akutsjukhusen 1 Avser den teoretiska framräknade snittkostnaden. Begreppet beskrivs närmare i stycke 4.2 på sidan 28 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 5

Bakgrund 1 Bakgrund I detta avsnitt ges en kort bakgrund kring vårdvalen inom specialistvård. De fyra fokusområdena från vilken analysen tar sin utgångspunkt; Tillgänglighet, Volymer, Kostnader och Forskning, utveckling och utbildning samt kompetensförsörjning presenteras och de målsättningar och risker som formulerats kring vårdvalen introduceras. Tillvägagångssättet för framtagandet av rapporten samt dess avgränsningar berörs också i detta kapitel. 1.1 Introduktion De senaste åren har flera vårdval införts inom den specialiserade vården i Landstinget i Uppsala län. Vårdvalen har inneburit ett nytt sätt att bedriva hälso- och sjukvård inom landstinget och dess konsekvenser är endast delvis utredda 2. I samband med införandet formulerades målsättningar och ambitioner för vad som skulle uppnås. Samtidigt lyftes även vissa farhågor kring införandet. För att få ökad kunskap om hur systemet fungerar och hur det har påverkat landstinget i allmänhet och akutsjukhusen i synnerhet har därför denna analys av vårdvalets konsekvenser genomförts. Förekomsten av vårdvalssystem utanför de obligatoriska vårdvalen i primärvården varierar mellan olika landsting. Landstinget i Uppsala har infört relativt många vårdval inom den specialiserade vården; kataraktoperationer, ögonbottenfotografering, medicinska ljusbehandlingar, gynekologi, höft- och knäprotesoperationer, ögonsjukvård, öron/näsa/hals (ÖNH), medicinsk fotvård och psykoterapi. Vårdval inom specialistvård står för cirka två procent av den totala sjukvården i Landstinget i Uppsala län, både uttryckt i termer av kronor och i vårdproduktion. Under 2014 första nio månader stod offentliga utförare för cirka 70 procent och de privata för resterande 30 procent. 3 2 Vårdval i Uppsala län Extern granskning av tillgänglighet, valfrihet, resurser och kvalitet, 2012 samt Utvärdering av Vårdval Psykoterapi i Landstinget i Uppsala län, 2014 3 Avser de sju vårdvalsområden som omfattar denna rapport. Data hämtat från HSS 2014:147 och Privera-data. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 6

Bakgrund 1.1.1 Strategi med fem målsättningar fastställdes vid införande av vårdval I maj 2011 fattade hälso- och sjukvårdsstyrelsen (HSS) beslut om en strategi för utveckling av vårdvalssystem inom den specialiserade vården i Uppsala län. 4 Strategin omfattade principer och förutsättningar som ska tillämpas vid bedömning av vilka vårdområden inom den specialiserade vården som är lämpliga för vårdval. I strategin fastställdes följande fem målsättningar. Vårdvalssystemen skulle: Öka patienternas möjligheter att välja vårdgivare Stimulera till ökad mångfald av både vårdgivare och arbetssätt Förbättra tillgängligheten till specialistvård Öka kvaliteten genom verksamhetsutveckling och effektivisering Öka kostnadseffektiviteten 1.1.2 Utgångspunkter för analysen av vårdvalens konsekvenser Denna analys tar sin utgångspunkt i HSS strategidokument med dess fastslagna målsättningar samt de riskbedömningar som beskrivits och lyfts fram i tidigare analyser och rapporter. De befarade risker som identifierats inför införandet av vårdvalen inkluderar: volymminskningar på akutsjukhusen, ökning av totala produktionsvolymer inom vårdområdena, samt sämre förutsättningar för kompetensförsörjning och FoUU. Risker med volymminskningar på sjukhusen består i att detta kan försvåra möjligheterna att behålla nuvarande bemanningsnivå, specialistkompetens samt forsknings- och utbildningsuppdrag. Risker förknippade med stora ökningar av totala produktionsvolymer inom vårdområdet handlar framför allt om eventuella kostnadsökningar för landstinget och överbehandling. När det gäller kompetensförsörjningen finns en oro för kompetensförlust på sjukhusen om specialister lämnar för att arbeta hos privata vårdgivare. Det kan ta tid för sjukhusen att på nytt bygga upp kompetens och det har även framhållits att en relativt liten minskning av patientvolymen skulle försämra möjligheterna att utbilda ST-läkare och att bedriva kliniska studier vid sjukhusen. 4 HSS 2011-0049 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 7

Bakgrund 1.1.3 Fyra fokusområden har valts ut för att analysera vårdvalen Utifrån de målsättningar och risker som lyfts fram av landstinget valdes fyra fokusområden ut som de viktigaste att analysera inledningsvis. Urvalet skedde utifrån möjligheterna till analys givet datamängder och tidsperiod som vårdvalen varit aktiva. Vidare förväntades dessa fyra fokusområden vara de som kan ha haft störst total påverkan på landstinget som helhet fram tills idag. De fyra fokusområdena är Tillgänglighet Volymer Kostnader Forskning, utveckling och utbildning samt kompetensförsörjning En mycket viktig aspekt när vård ska utvärderas är dess kvalitet. Kvalitet omfattas dock inte av denna utredning. Anledningen till detta att det skulle kräva en mer omfattande utredning för att fastställa eventuell påverkan på kvalitet då datatillgången är begränsad och att flera viktiga kvalitetsutfall först blir relevanta att studera över en längre tidsperiod. 1.2 Sju vårdval i specialistvård omfattas av analysen Denna analys omfattar sju vårdvalsområden; ögonbottenfotografering, medicinska ljusbehandlingar, kataraktoperationer, gynekologi, höft- och knäprotesoperationer, ögonsjukvård och öron/näsa/hals. Vårdvalen har varit i drift olika länge. De första, ögonbottenfotografering och medicinsk ljusbehandling, startade i februari 2012 och de senaste, ögonsjukvård och öron-, näs-, och halssjukdomar, startade i april 2014. 2012 2013 2014 feb april april juni april Medicinsk ljusterapi Katarakt Gynekologi Höft- och knäproteser Öron, näs och hals Ögonbottenfotografering Ögonsjukvård Figur 1 Illustrativ beskrivning över vårdvalens starttidpunkter Vårdvalen varierar i storlek uttryckt i kostnader för hälso- och sjukvårdsbudgeten. Det största vårdvalet är höft- och knäprotester som Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 8

Bakgrund utifrån prognostiserad kostnad för 2014 5 står för cirka en tredjedel av den samlade kostnaden av vårdvalen inom specialistvård för landstinget. De tre största vårdvalen svarar tillsammans för 84 procent av den samlade kostnaden av vårdvalen inom specialistvård, se Figur 2. 65% 84% 16 4 4 3 2 26 83 28 Höft- och knäproteser Katarakter Gyn Ögonbotten Ögon ÖNH Ljusbehandling Vårdval Figur 2 Fördelning mellan de sju vårdvalen utifrån prognostiserad kostnad för år 2014, miljoner kronor. De sju vårdvalen är dessutom olika i sin karaktär och inkluderar både sorterade och osorterade vårdval. 6 Vårdval som har en avgränsad åtgärd, till exempel en kataraktoperation klassificeras som sorterade och breda vårdval som gynekologi klassificeras som osorterade. De olika typerna av vårdval har olika förutsättningar och dess påverkan på systemnivå kan variera. 1.2.1 Regelböcker fastställer förutsättningarna för vårdvalen Vart och ett av de sju vårdvalen har en regelbok som är det dokument som fastställer förutsättningarna för vårdvalen. Regelböckerna innehåller bland annat beskrivningar av vilka patienter och åkommor som omfattas av vårdvalet samt hur vårdvalet ska finansieras och följas upp. Regelböckernas utformning är relativt likartad mellan vårdvalen. Samtidigt kan en utveckling ses över tid och regelböckerna har blivit allt tydligare i takt med att landstinget lärt sig mer kring vårdval. 1.3 Metodbeskrivning För att skapa en faktabaserad förståelse av nuläget samt identifiera möjliga utvecklingsområden inom vårdvalet har en kombination av kvantitativ och kvalitativ analys använts i utredningen. 5 Protokoll från HSS möte i september 2014 (HSS 2014:147). Prognos definieras som utfall plus förväntad utveckling för resterande månader. 6 Vårdval i specialistvården, Anell, SKL, 2013 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 9

Bakgrund 1.3.1 Kvantitativ analys Syftet med de kvantitativa analyserna är att utifrån inrapporterad data beskriva vilka mätbara konsekvenser införandet av vårdvalet har haft på Landstinget i Uppsala län. Kvaliteten på data varierar mellan de olika datakällorna och möjligheterna för sammankoppling är i vissa avseenden begränsad. Vårdvalen har funnits sedan år 2012 och för att genomföra relevanta analyser av typen före/efter behövs en god datakvalitet även för tiden före år 2012. I vissa av de datakällor som nyttjas för denna rapport är den historiska datakvaliteten bristfällig eller så har exempelvis åtgärdskoder och DRG-beteckningar, liksom rutiner för att mäta väntetider och kösituation, förändrats. Lista över de datakällor som använts inom ramen för utredningen återfinns under punkt 7.1. 1.3.2 Kvalitativ analys För att skapa en djupare förståelse av de bakomliggande faktorerna till de resultat som observerats i de kvantitativa analyserna samt för att förstå vårdvalets möjligheter och begränsningar har semistrukturerade intervjuer genomförts. Totalt har 19 personer intervjuats i arbetet. En fullständig respondentförteckning återfinns under punkt 7.2. 1.4 Avgränsningar Som tidigare nämnts avser denna analys att omfatta sju av nio vårdval inom den specialiserade vården. Värt att notera är att de konsekvenser som beskrivs i detta dokument baseras på den tidsperiod för vilken de olika vårdvalen varit aktiva i landstinget. Fler än hälften av vårdvalen har varit aktiva i mindre än två år varför möjlighet till att se tydliga trender och konsekvenser av införandet av vårdval jämfört med andra förklaringsfaktorer kan te sig som relativt begränsad. Vid analys av förändring av volymer, vilket också noterats som en riskfaktor kring vårdvalen, kan en ökning av vårdproduktion vara ett tecken på överbehandling till följd av så kallad indikationsglidning. För att kunna fastställa att faktisk indikationsglidning behöver en journalgranskning genomföras, något som inte legat inom ramen för denna utredning. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 10

Bakgrund 1.5 Disposition av rapporten Rapporten är uppbyggd utifrån de fyra fokusområdena (se 1.1.3) för att utvärdera vårdvalens konsekvenser. Rapporten avslutas med en diskussion och förslag på områden för fortsatt utvärdering och utveckling av vårdvalen inom landstinget. Ansatsen för rapporten är att beskriva de samlade konsekvenserna av vårdvalen i så stor omfattning som möjligt. Rapporten gör därmed inte anspråk på att beskriva respektive av de sju vårdvalen och dess direkta och indirekta konsekvenser i detalj. Enskilda vårdval lyftas istället som illustrerande exempel under respektive av de fyra fokusområdena. Respektive kapitel tar sin utgångspunkt i hur utvecklingen i landstinget som helhet sett ut. Detta för att sätta vårdvalens möjliga påverkan i perspektiv till den övriga utvecklingen i landstinget. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 11

Tillgänglighet 2 Tillgänglighet I detta avsnitt beskrivs konsekvenser av införande av vårdval i specialistvården för tillgängligheten utifrån tre dimensioner; tidsmässig tillgänglighet utifrån väntetider, geografisk tillgänglighet utifrån fysisk lokalisering samt patientupplevd tillgänglighet. Kapitlet inleder med att beskriva hur landstinget som helhet har utvecklats för att sedan redogöra för vårdvalsområdenas utveckling. 2.1 Tidsmässig tillgänglighet har förbättrats inom flera områden inom hela landstinget I Sverige råder en lagstadgad vårdgaranti som ger patienter rätt att få vård inom en viss tid. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen 7 har man som patient bland annat rätt att få komma på besök inom den specialiserade vården inom 90 dagar från remiss eller efter sökt kontakt, samt efter beslut om behandling, exempelvis operation, få tid till detta inom 90 dagar. Sedan 2008 har staten och Sveriges Kommuner och Landsting tecknat en årlig överenskommelse om en kömiljard som betalas ut i ersättning till de landsting som uppfyller uppsatta mål om väntetid. 8,9 För 2015 kommer det inte slutas någon ny överenskommelse, utan kömiljarden avskaffas. 10 För att följa uppfyllelsen av uppsatta kriterier har Sveriges Kommuner och Landsting skapat en struktur och plattform för insamling och presentation av utfall som kallas Väntetider i vården. 11 Data rapporteras in månatligen för väntande till besök och till åtgärd. I dag omfattas primärt offentlig verksamhet. I Uppsala omfattas inga av de privata utförarna som ingår i utvalda vårdval. 12 Rutiner för inrapportering förändrades lokalt under 2011. Därför presenteras i denna rapport data för 2012 och framåt. Särskilt 7 Hälso- och sjukvårdslag (1982:763) 8 SKL (2014) Information om kömiljardsöverenskommelsen 2014 9 För 2010 var målet att minst 80 procent av patienterna skulle få beslutat specialistbesök inom 90 dagar. Under åren 2011-2014 utbetalas ersättning till landsting som uppnår målet att minst 70 procent av patienterna ska få ett första besök respektive operation/åtgärd inom högst 60 dagar. Ytterligare medel tilldelas om man uppnår måluppfyllelse på minst 80 procent. 10 SKL (2014) Väntetider i Vården Kömiljarden avskaffas 11 http://www.vantetider.se/ 12 För närvarande samlas data in från Akademiska sjukhuset, Lasarettet i Enköping samt Elisabethsjukhuset Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 12

Tillgänglighet fokus har legat på att förstå utvecklingen av antal patienter som väntar totalt sett, patienter som väntar mer än 90 dagar (Vårdgarantigränsen) samt de patienter som väntar mellan 60 till 90 dagar. I intervjuer med verksamheter och ansvariga på området framkommer att antalet patienter som väntar mellan 60-90 dagar är särskilt intressant för att studera eventuella konsekvenser av införande av vårdval, då det är i detta tidsspann man antagit att vårdval har störst påverkan. 2.1.1 Andelen besök inom landstinget som klarar vårdgarantin ökar Andelen besök som uppfyller vårdgarantin i Uppsala län har senaste åren följt den nationella utvecklingen på området. I samband med en justering av inrapporteringsrutinerna under år 2011 sjönk den uppmätta andelen besök som uppfyller vårdgarantin med ett tiotal procentenheter. Andelen har ökat under hösten och vintern 2013-2014. För närvarande genomförs cirka 82 procent av besök inom specialistvården inom ramen för vårdgarantin (se Figur 3). En liknande utveckling ses i uppfyllelsen av vårdgarantin för operationer och åtgärder. Vårdgarantiuppfyllelse 95 90 Uppsala Övriga landsting 85 80 75 70 65 60 55 jan-12 apr-12 jul-12 okt-12 jan-13 apr-13 jul-13 okt-13 jan-14 apr-14 jul-14 okt-14 Figur 3 Andel som uppfyller vårdgarantin, 2012-2014, besök 2.1.2 Andelen som väntar mer än 90 dagar i landstinget minskar Landstinget i Uppsala län har de senaste åren minskat andelen patienter som behöver vänta mer än 90 dagar för besök från 22 till 13 procent och för åtgärder från 23 till 15 procent (se Figur 4). Gruppen som väntat mellan 60 till 90 dagar har ökat från 14 till 17 procent för besök (Figur 4) och minskat marginellt för åtgärder till knappt under 15 procent. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 13

Tillgänglighet Uppsala län har nått kraven i överenskommelserna om kömiljarden tre av fem utbetalade år (2009-2013). Ingen ersättning mottogs för 2012 och 2013 för besök och för åtgärd/behandling betalades ingen ersättning ut för 2011 och 2012. Andel som väntat mer än 60 respektive 90 dagar 36,4% 36,8% 38,8% 37,1% Mer än 60 dagar Mer än 90 dagar 14,3% 17,9% 30,3% 15,5% 15,2% 29,3% Kömiljardgräns 2014 17,3% 14,8% 22,1% 18,9% 13,0% 23,3% 22,0% 14,5% 2012 2013 Besök 2014 (jan-sep) 2012 2013 Åtgärder 2014 (jan-sep) Figur 4 Andel som väntat mer än 60 respektive 90 dagar 13, Uppsala län, 2012-2014 2.1.3 Av de tjugo åtgärder som haft störst förbättring av väntetider till åtgärd är 35 procent vårdvalsområden Övergripande för landstinget i Uppsala har det genomsnittliga antalet väntedagar till specialistbesök inom offentlig sjukvård minskat från 69 till 58 dagar mellan år 2012 och 2014. Förbättringar kan noteras inom över 75 procent av de områden som mäts. Av de områden där ett eller flera vårdval ingår ses störst förbättring inom ortopedin som halverat sin väntetid till besök från 130 till 67 dagar i genomsnitt. Inom övriga vårdvalsområden har den genomsnittliga väntetiden till besök ökat med mellan en (ögon) till sjutton (ÖNH) dagar. I den nationella väntetidsdatabasen inrapporteras väntetider för 52 åtgärder 14 inom specialiserad vård. En granskning av dessa visar att av de tjugo åtgärder som haft störst förbättring av genomsnittligt antal väntedagar är 35 procent vårdvalsområden. Detsamma gäller för åtgärder med sjunkande andel patienter som väntar mellan 60 till 90 dagar (se Figur 5). 13 Exkluderar patientvald väntan (patient avsäger sig vårdgaranti) och medicinskt orsakad väntan (annan sjukdom förhindrar beslutat besök eller åtgärd) 14 Även kallat vårdutbud Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 14

Tillgänglighet Hjärtsjukvård övriga Urologi övriga Pungbråck (vattenbråck) Halsmandeloperation Knäled (protes) Axel eller skuldra, vid smärta Axelinstabilitet Höftled (protes) ÖNH, övriga Gallsten Hörselförbättrande operation Navelbråck Ljumskbråck Ändtarmssjukdom Gynekologi övriga Hammartå Knäledsartroskopi Hängbuk, plastik Gråstarr Magsäck eller tarm, vid övervikt Andel som väntat 60 till 90 dagar, 2012 jmf 2014, åtgärd 6 9 16 15 13 22 21 13 20 10 13 11 16 15 19 10 17 10 18 16 13 10 22 16 22 15 19 17 11 10 18 15 14 11 19 17 16 13 19 17 2012 2014 Förändring genomsnittligt antal väntedagar, åtgärder -61-51 -40-40 -40-29 -28-28 -22-18 -17-16 -15-8 -4-3 -1 7 26 44 Figur 5 Förändringar i antal patienter som väntat 60 till 90 dagar på åtgärd, 2012 jämfört med 2014, per åtgärd, sorterat enligt störst förändring i genomsnittligt antal väntedagar. Fetmarkerad text representerar områden omfattade av vårdval. 2.1.4 Genomsnittliga väntetider har förbättrats inom fem av sex åtgärder inom vårdval En fördjupad granskning av de sex åtgärder inom vårdval 15 som mäts på Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping visar att den genomsnittliga väntetiden för patienter till åtgärd minskat för samtliga åtgärder utom gråstarr (se Figur 6). De förbättringar som ses i andel som väntat 60 till 90 dagar (se mittenkolum) för vissa av vårdvalen är större än den övergripande minskning på 0,7 procent som ses för akutsjukhusen som helhet. 15 Av de vårdvalsområdens som omfattas av denna rapport är det endast de presenterade sex som går att urskilja på denna detaljnivå ur befintliga datakällor Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 15

Tillgänglighet Knäled (protes) Andel som väntat mer än 90 dagar 13% 29% Andel som väntat 60 till 90 dagar 10% 20% 2012 2014 Förändring genomsnittligt antal väntedagar -40 Höftled (protes) 11% 25% 10% 19% -28 ÖNH, övriga 2% 25% 10% 17% -22 Ögon övriga 18% 14% 16% 17% -9 Gynekologi övriga 5% 17% 11% 10% -4,5 Gråstarr 13% 31% 16% 13% +25 Figur 6 Förändringar i väntande per analyserade vårdval utifrån tillgänglig data, 2012-2014 Väntetiden till höft- och knäprotesoperationer (se Figur 7) på akutsjukhusen har minskat kraftigt sedan 2012. Från att knappt var tredje patient fick genomföra sin operation inom 60 dagar från beslut, får över 70 procent det under 2014. Största skillnaden är att andelen som får vänta mer än 90 dagar har minskat med mer än 45 procent. Under januari till oktober 2014 har 92 procent opererats inom vårdgarantin jämfört med 46 procent för motsvarande period innan vårdvalet. En respondent noterar att kötiden för höft- och knäprotesoperationer förändras väldigt snabbt och att den till stora delar påverkas mer av den totala kösituationen inom verksamhetens alla områden än av vårdvalet. 100% 54,1% 25,7% 27,7% 8,4% 20,4% -45,7% Genomförda efter mer än 90 dagar Genomförda inom 60 till 90 dagar Genomförda inom 30 till 60 dagar Genomförda inom 30 dagar 16,1% 22,4% 50,2% 15,3% 14,5% 24,2% 21,0% 2012 2013 2014 Figur 7 Väntetid till genomförd operation, 2012-2014, andel per tidsintervall, höft- och knäproteser Väntetiderna till kataraktoperation (se Figur 8) på Akademiska sjukhuset har försämrats. Från att 65 procent opererades inom 60 dagar under 2012 till drygt 45 procent under januari till oktober 2014, en minskning på närmare 20 procent. I intervjuer framkommer att ett ökat antal medicinskt prioriterade ärenden, bland annat grönstarr, har påverkat kösituationen på sjukhuset. 16 16 Tillgänglighet till privata aktörer ingår ej i dessa siffror Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 16

Tillgänglighet 100% 13,3% 19,9% 17,2% 15,6% 24,9% 32,8% 27,4% 27,8% -19,6% Genomförda efter mer än 90 dagar Genomförda inom 60 till 90 dagar Genomförda inom 30 till 60 dagar Genomförda inom 30 dagar 25,7% 39,6% 36,7% 19,2% 2012 2013 2014 Figur 8 Väntetid till genomförd operation, 2012-2014, andel per tidsintervall, katarakt Väntetiden till utförda åtgärder inom gynekologi 17 (se Figur 9) har förbättrats något från 92 procent som uppfyller vårdgarantin till 96 procent. Ingen större förändring ses i andelen som väntar 60 till 90 dagar. 100% 8,1% 10,4% 30,6% 4,1% 10,8% 32,2% +4,0% Genomförda efter mer än 90 dagar Genomförda inom 60 till 90 dagar Genomförda inom 30 till 60 dagar Genomförda inom 30 dagar 50,9% 52,9% 2013 2014 Figur 9 Väntetid till åtgärd, 2013-2014 18, andel per tidsintervall, gynekologi 2.2 Begränsad förändring i geografisk tillgänglighet viss etablering av nya aktörer utanför länet Den geografiska närheten och antalet aktörer, i form av olika verksamheter och praktiserande läkare, att välja att söka vård hos kan användas som mått på den geografiska tillgängligheten. Innan vårdvalet fanns det redan ett flertal enskilda aktörer som agerade inom Uppsala län via andra avtalsformer, till exempel nationell taxa och upphandling. Hittills har nio utförare, varav sju privata valt att ansluta sig till vårdvalen. De privata är placerade främst i Uppsala, men finns även i Bålsta, (Gynekologi, Ögonbotten, Ögon), Västerås (ÖNH) och i Stockholm (höft- och knäproteser). Hittills har ingen större nyetablering ägt rum inom länet, utan det är befintliga aktörer som valt att ansluta sig. Ett undantag är etablering av gynekologimottagning i Bålsta, där tillgängligheten ökat. Ett flertal utförare 17 Beräknat på åtgärd gynekologi, övriga 18 Specificerad data för 2012 saknas i Nationella Väntetidsdatabasen Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 17

Tillgänglighet som skulle kunna ansluta sig till vårdval har valt att inte gå med och fortsätter sin verksamhet inom ramen för den nationella taxan. Exempel finns även på att vissa vårdgivare slutat med sin verksamhet efter införandet av vårdval. 19 Detta har inneburit att länets invånare fått en minskad tillgänglighet. Viss nyetablering har skett utanför länets gränser som gett länets invånare en ökad tillgänglighet att välja mellan olika utförare. I intervjuer framkommer att man uppfattar en viss motvilja från länets invånare att utnyttja möjligheten att bland annat kunna få genomföra sin höft- och knäprotesoperation i Stockholm på grund av det geografiska avståndet. Uppfattningen bland etablerade aktörer är att den nya patientlagstiftningen 20, som träder i kraft i januari 2015, minimerar värdet för landstinget att erbjuda sina invånare vårdvalsaktörer utanför Uppsala län, då den nya patientlagstiftningen kommer ge patienter rätt att välja valfri utförare av offentligt finansierad öppenvård oavsett lokalisering. 2.3 Patientupplevd tillgänglighet är ett möjligt fördjupningsområde En dimension av tillgänglighet är patientupplevd tillgänglighet. Konkreta skillnader i tidsmässig och geografisk tillgänglighet kan upplevas olika och påverkas även av individens egna förväntningar, samt vårdgivarnas förmåga att etablera tydliga förväntningar. I nuläget är det inte möjligt att undersöka hur den patientupplevda tillgängligheten påverkats av införandet av vårdval i specialistvården i Uppsala län då det delvis saknas för vårdvalsanalysen adekvata mätningar av hur patienterna upplever tillgängligheten till specialistvården. Den nationella patientenkäten mäter viss tillgänglighet men endast på mottagningsnivå. Vidare saknas i viss utsträckning de privata aktörerna. Analys av patientupplevdkvalitet är ett möjligt fördjupningsområde för fortsatt utredning. Samtidigt framkommer det via intervjuer med företräderare för verksamheterna att patienters möjligheter att välja utförare har varit begränsade. För vissa vårdval krävs det att remitterande primärvårdsläkare är medveten om att ett vårdval är möjligt samt vilka aktuella aktörer som är möjliga att välja emellan. I vissa fall identifieras en vårdkontakt som ett vårdval först efter att besöken/åtgärden är genomförd. Det finns även upplevelser av patienter som remitterats till en vårdvalsaktör, men som blivit nekade av skäl som upplevs som selekterande. Utifrån ovanstående beskrivning om dels en begränsad nyetablering och dels de intervjuer som hållits kan bedömning göras att införandet av vårdval hittills har haft begränsad påverkan på den patientupplevda tillgängligheten. 19 Exempelvis har en privat vårdgivare valt att inte gå med i vårdval och därmed slutat genomföra höft/knäprotesoperationer 20 Enligt betänkande 2013/14:SoU24 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 18

Volymer 3 Volymer I detta avsnitt beskrivs konsekvenser av införande av vårdval i specialistvården avseende utveckling av producerade volymer utifrån förändring i DRG-poäng 21 och antal faktiska åtgärder. Intervjuer och analyser av väntande har genomförts för att förstå vad som förklarar eventuella förändringar. Kapitlet inleder med att beskriva hur landstinget som helhet har utvecklats för att sedan redogöra för vårdvalsområdenas utveckling. 3.1 Inom Landstinget i Uppsala län har tillväxten av volymer varit begränsad Totalt producerades vård (uttryckt i producerade DRG-poäng 21 ) på länets akutsjukhus motsvarande 105 000 DRG-poäng under år 2013 (se Figur 10). Vårdproduktionen har vuxit med cirka 1 procent per år de senaste åren. 22 Detta samtidigt som befolkningen i länet också vuxit med cirka 1 procent årligen. 23 103 7% 103 8% 1% 106 8% 105 8% Lasarettet i Enköping Akademiska sjukhuset 93% 92% 92% 92% 2010 2011 2012 2013 Figur 10 Vårdproduktionsutveckling, akutsjukhus landstinget i Uppsala län. Producerade DRG-poäng öppen- och slutenvård, tusental 21 Diagnosrelaterade grupper är ett system för att beskriva sjukhusens patientsammansättning och därmed ett instrument för överskådlig verksamhetsbeskrivning. (Socialstyrelse (2012) DRG-Statistik 2012: en beskrivning av vårdkonsumtionen i Sverige) 22 Årsredovisning för Landstinget i Uppsala län 2013 och 2011 23 http://www.statistikdatabasen.scb.se/ befolkningsstatistik, 2014-11-20 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 19

Volymer Utveckling av volymer inom landstinget kan sättas i relation till utvecklingen i andra landsting som exempelvis Stockholms läns landsting som ökat vårdproduktionen med 3,1 procent årligen, med en befolkningsökning på 1,8 procent 24 och Skåne som ökat vårdproduktionen med 1,2 procent årligen med en befolkningstillväxt på 1,1 procent. 25 Inom vårdvalsområdet har andelen producerade DRG-poäng fördubblats mellan 2012 till 2014, från 0,7 procent till ungefär 1,5 procent av den totala produktionen. Vårdvalens ökning består framför allt i ett ökat antal aktörer, samt att verksamhet inom akutsjukhusen förändrat sin registrering av åtgärder till vårdval. 3.2 Införandet av vårdval har ökat antalet utförda åtgärder inom ett flertal områden Vårdproduktionen inom berörda områden i specialistvården har ökat efter införandet av vårdval. Det är framför allt privata aktörer som står för utökad produktionskapacitet, men det finns även exempel såsom höft- och knäproteser där akutsjukhusens produktion också ökat. Ingen större utskiftning eller minskning av volymer kan ses på akutsjukhusen. På grund av förändringar i registrering avseende medicinska ljusbehandlingar och den begränsade tiden som vårdvalen inom ögon och öron-, näsa och hals varit aktiva har fokus för analysen av vårdproduktion varit vårdvalen höftoch knäproteser, katarakter, gynekologi, samt ögonbottenfotografering. 3.2.1 Inom höft- och knäproteser har produktionen ökat och kön minskat Vårdval inom höft- och knäprotesoperation infördes i juni 2013. Mellan åren 2012 och 2014, för perioden januari till oktober, ökade antalet producerade DRG-poäng för all produktion i länet, inklusive vårdval, från cirka 1 650 till 1 830, vilket motsvarar en årlig produktionsökning på 5,2 procent och överstiger genomsnittlig produktionsökning för landstinget. 26 En del av detta förklaras med en smärre justering av DRG-vikt 27, men i huvudsak drivs ökningen av att antalet åtgärder har ökat. 24 SLL (2013) Konsekvensutredning Utskifte av vård från akutsjukhusen och införande av vårdval 25 SUS (2013) En jämförande analys av universitetssjukhusen 26 Beräknat utifrån DRG-koder H02C, H02E, samt H04N 27 Socialstyrelsen förvaltar och underhåller den svenska delen av DRG-systemet och över tid görs justeringar av DRG-vikten för en viss åtgärd utifrån nya bedömningar av vilken resursförbrukning olika åtgärder kräver. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 20

Volymer Antal åtgärder +4,9% DRG-poäng +5,2% DRG-vikt +0,2% Figur 11 Procentuell årlig vårdproduktionsutveckling i 2012 till 2014 (jan-okt), höft- och knäproteser Antalet operationer har ökat med cirka två operationer i veckan. Före införandet av vårdval utförde Lasarettet i Enköping något fler än hälften av alla operationer, privata vårdgivare stod för en tiondel och Akademiska sjukhuset för resterande. Under perioden 2012 till 2014 kan en omfördelning av volymer konstateras från en privat vårdgivare, som gått från ett sjuttiotal operationer om året, till framför allt Lasarettet i Enköping som ökat sin produktion med närmare 100 operationer mellan 2012 och 2014. Lasarettet i Enköping står nu för sex av tio operationer i länet. Ett tjugotal operationer genomförs av privata utförare i Stockholm, vilket gör att det idag återstår ungefär en tredjedel av den privata kapacitet som fanns i länet före införandet av vårdval inom höft- och knäproteser. 28 (se Figur 12) För höft- och knäproteser ses dessutom en skiftning i antal väntande, från mars 2013 när cirka 250 personer stod i kö till september 2013 när cirka 100 stod i kö, för att under 2014 stabiliseras kring 140 personer. Antal operationer, hundratal 10,3 9,1 0,8 0,8 10,0 0,3 Antal väntande 300 250 4,9 5,7 5,9 200 150 100 3,4 3,9 3,8 50 2012 2013 2014 0 jul-12 jan-13 jul-13 jan-14 jul-14 jan-15 Privata utförare Lasarettet i Enköping Akademiska sjukhuset Figur 12 Vårdproduktionsutveckling, antal operationer (hundratal) och väntande, 2012 till 2014 (jan-okt), höft- och knäproteser 28 Elisabethsjukhuset bedriver fortsatt verksamhet, och genomför andra ortopediska ingrepp Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 21

Volymer 3.2.2 Inom katarakt har produktionen ökat och kön minskat Vårdval för kataraktoperationer infördes i april 2012. Antalet producerade DRG-poäng för all produktion i länet, inklusive vårdval, har ökat från 460 till 480 vilket motsvarar en årlig tillväxt på 2,6 procent. 29 Detta har skett trots att DRG-vikten för en kataraktoperation sjunkit med totalt 15 procent från 2012 till 2014. Förklaringen ligger i en årlig produktionsökning på över elva procent, att jämföra med specialistvårdens årliga produktionsökning på runt en procent. DRG-poäng +2,6% Antal åtgärder +11% DRG-vikt -7,5% Figur 13 Procentuell årlig vårdproduktionsutveckling i 2012 till 2014 (jan-okt), katarakt Den stora produktionsökningen ses framför allt hos privata utförare som genomför närmare 70 procent fler operationer nu jämfört med perioden före införande. Akademiska sjukhuset har en liknande volym som före införandet av vårdval, vilket gör att andelen patienter i Uppsala län som opereras av privata vårdgivare har ökat från cirka 40 till 50 procent (se Figur 14). Detta beskrivs till stora delar bero på ett tidigare uppdämt behov och kösituation, där Akademiska i omgångar även fört över väntande patienter för att klara väntetidsgränser. Antalet patienter som står i kö för att få en kataraktoperation har de senaste tre åren gått från närmare 360 stycken till knappt 20 stycken. Antal operationer, hundratal 33,9 27,6 10,2 17,4 2012 2013 Privata utförare 16,2 17,6 Akademiska sjukhuset 34,0 17,1 16,9 2014 Antal väntande 400 350 300 250 200 150 100 50 0 jan-12 jan-13 jan-14 jan-15 Figur 14 Vårdproduktionsutveckling, antal operationer (hundratal) och väntande, 2012 till 2014 (jan-okt), katarakt 3.2.3 Volymökningar inom gynekologi Vårdval för gynekologi infördes i april 2013. Antalet producerade DRGpoäng, för produktion 30 inom vårdval och offentlig verksamhet, för 29 Beräknat utifrån DRG-koder B12Q, B12N, B12P 30 Nationella taxeläkare exkluderat Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 22

Volymer läkarbesök och gynbiopsier 31 har ökat från cirka 515 till 680, vilket motsvarar en årlig ökning om närmare 15 procent. Ingen större förändring ses i DRG-vikt, utan förändringen består i huvudsak av ett ökat antal genomförda besök. DRG-poäng +15,1% Antal besök +15% DRG-vikt +0,1% Figur 15 Procentuell årlig vårdproduktionsutveckling i 2012 till 2014 (jan-okt), gynekologi 31 Merparten av volymökningen förklaras av etablering av två privata aktörer, vilka genomfört närmare en fjärdedel av alla besök under perioden januari till oktober 2014. Även Akademiska sjukhuset och Lasarettet i Enköping har ökat sin produktion sedan införandet av vårdval, med omkring sju procent vardera. (Se Figur 16) Antalet väntande har ökat något, från ca 50 till ca 100 32. I intervjuer med företrädare från verksamheterna framkommer att den ökade produktionen av enklare besök underlättat och möjliggjort fortsatt fokus på patienter med mer avancerade behov på akutsjukhusen. Respondenter lyfter också fram att en del av volymtillväxten beror på nyetablering av verksamhet på geografiska områden som tidigare inte haft någon gynekologisk verksamhet. Volymtillväxten borde enligt respondenter därför mattas av då det i samband med nyetableringen fanns en viss ansamling av patienter som nu har blivit omhändertagen. Antal besök, hundratal 101,1 19,9 109,8 1,4 21,4 133,7 25,7 21,2 Privata utförare Lasarettet i Enköping Akademiska sjukhuset 81,2 87,0 86,8 2012 2013 2014 Figur 16 Vårdproduktionsutveckling 31, antal besök(hundratal), 2012 till 2014 (jan-okt), gynekologi, exklusive vård utförd enligt nationell taxa 31 Produktion för vårdval gynekologi är beräknat utifrån DRG-kod O990 Läkarbesök gynekologisk sjukdom, samt O770 Gynbiopsier för att säkerställa jämförbarhet över tid. Ytterligare åtgärder ingår i vårdval gynekologi, men dessa representerar de primära volymerna. 32 Komplett data saknas för perioden för att kunna illustreras i diagram Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 23

Volymer 3.2.4 Antal ögonbottenfotograferingar har ökat Ögonbottenfotografering infördes som ett av de första vårdvalen i februari 2012. Totalt sett producerades för all produktion i länet, inklusive vårdval, en (1) DRG-poäng mer under perioden januari till oktober 2014 jämfört med samma period under 2012, en ökning från 54 till 55 DRG-poäng. 33 Detta innebär en årlig ökning på 6,1 procent, enbart drivet av ett ökat antal ögonbottenfotograferingar. DRG-poäng +6,1% Antal besök +6,1% DRG-vikt 0% Figur 17 Procentuell årlig vårdproduktionsutveckling i 2012 till 2014 (jan-okt), ögonbottenfotografering Under januari till oktober 2013 genomfördes 760 fler ögonbottenfotograferingar jämfört med året innan (se Figur 18). Detta förklaras framför allt av en ökning i produktion på Akademiska sjukhuset. Under motsvarande period för 2014 har antalet fotograferingar minskat något till strax under 3 200 stycken för perioden. En skillnad är att privata vårdgivare under den senare perioden stod för omkring tio procent av produktionen. Antal väntande till ögonbottenfotografering rapporteras inte in till väntetidsdatabasen och kan därmed inte studeras. Antal behandlingar, hundratal 35,8 1,3 28,2 0,3 31,8 3,5 Privata utförare Akademiska sjukhuset 34,5 27,9 28,3 2012 2013 2014 Figur 18 Vårdproduktionsutveckling, antal åtgärder, 2012 till 2014 (jan-okt), ögonbottenfotografering 33 Ögonbottenfotografering beräknas utifrån DRG-kod B81O Ögonfotografering O Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 24

Kostnader 4 Kostnader I detta avsnitt beskrivs konsekvenser av införande av vårdval i specialistvården för kostnader utifrån tre delar; total kostnadsutveckling, förändring av genomsnittskostnad per ingrepp samt en beskrivning av de indirekta kostnader som vårdvalen kan ha inneburit. 4.1 De totala kostnaderna för vårdval har ökat då antalet vårdval ökat och volymerna vuxit Sett utifrån hela sjukvårdsbudgeten på cirka 7,5 miljarder kronor 34 i Landstinget i Uppsala står vårdvalen inom specialistvård för cirka en femtiondel (146 miljoner kronor eller 1,9 procent). De sju vårdval som omfattas av analysen står för cirka 100 miljoner av de 146 miljonerna eller 1,3 procent av hela sjukvårdsbudgeten. 35 Vårdvalets inverkan på kostnadsutvecklingen i landstinget som helhet blir således begränsad. Det innebär att även stora procentuella förändringar inom vårdvalen enbart får begränsad inverkan på landstingets totala kostnadsutveckling. 4.1.1 Kostnadsutvecklingen under 2014 har varit lägre än budgeterat För verksamhetsåret 2014 fastställdes budget för landstinget, där kostnader för de sju vårdvalen inom specialistvård bedömdes att uppgå till 100 miljoner kronor. I dessa budgetsiffror hade inte kostnader för de två vårdvalen (ögon, ÖNH) som infördes 2014 inräknats. När utfall jämfördes med budget i september kunde det noteras att de stora vårdvalen alla hade en något mer återhållsam utveckling än vad som antagits i budgeten. Det vårdval som framför allt har haft en mer begränsad utveckling än budgeterat var vårdvalet inom höft- och knäproteser som på helårsbasis förväntas bli 42 procent lägre än budgeterat, eller motsvarande 20 miljoner kronor. Två huvudsakliga anledningar till denna avvikelse har framkommit i intervjuer. Den största anledningen är att Lasarettet i Enköping har fått ett beslut om att de remisser som fanns innan vårdvalets 34 Landstingsplan 2014-2016, Budget 2014, Landstinget i Uppsala 35 HSS 2014:147 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 25

Kostnader införande ska anses omfattas av vårdavtalet (högre ersättning) vilket lett till en omfördelning mellan kostnader för vårdavtal och vårdval. Vidare konstateras i intervjuer att många av de höft- och knäprotesoperationer som ägt rum har varit av svårare typ 36 vilka inte omfattas av vårdvalet. Utfall och budget totalt för vårdval inom specialistvård SEKm 34 83 100-16% (-16msek) Utfall och budget per vårdval SEKm Höftoch knäproteser Katarakter Gyn Ögonbotten Ögon ÖNH Ljusbehandling 1 1 3 3 4 4 3 2 2 3 16 18 28 28 26 28 48 2013 Budget 2014 Prognos -42% Figur 19 De analyserade vårdvalen inom specialistvårds finansiella utveckling jämfört med budget 2014, total och per vårdval, miljoner kronor 4.1.2 Privata vårdgivare svarar för en begränsad del av kostnaderna inom vårdvalen För perioden januari till september 2014 har landstinget haft kostnader för vård inom de analyserade vårdvalen för dryga 50 miljoner kronor (cirka 1 procent av hälso- och sjukvårdens samlade budget för perioden). De privata vårdgivarnas andel av denna summa uppgår till cirka 30 procent (15 miljoner kronor) eller 3 promille av de totala vårdkostnaderna i Uppsala län. 37 38 (Se Figur 20) 29 % Privata vårdgivare Övrigt 99% Analyserade 1% vårdval 71 % Offentliga vårdgivare 2014 jan-sep Figur 20 Vårdval i relation till hälso- och sjukvårdsbudgeten, utfall för jan-sep 2014. 100 % motsvarar cirka 5,6 miljarder kronor 36 Högre ASA-klassificering än ASA2 37 HSS 2014:147 38 Data från ekonomisystemet Privera, Landstinget i Uppsala Län, 2014 Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 26

Kostnader Före vårdvalet fanns en produktion från de privata vårdgivarna som ersattes från upphandlade avtal. Den samlade ökningen av utbetalningar till privata aktörer inom de granskade vårdvalsområdena motsvarar alltså inte hela summan om 15 miljoner kronor. För att sätta utbetalningarna till de av analysen omfattade privata vårdvalsaktörer i perspektiv har Landstinget i Uppsala län betalat ut närmare 200 miljoner kronor totalt till privata aktörer (exkl. primärvård) under perioden januari till september 2014. Utbetalningar till privata utförare för vård inom de granskade specialistvårdvalen motsvarar således åtta procent av totalt utbetalade medel till privata utförare (exkl. primärvård) (se Figur 21). ~200 8% Analyserade vårdval Övriga privata utbetalningar 92% jan-sep 2014 Figur 21 Fördelning av utbetalningar till privata utförare exkl. primärvård i Landstinget i Uppsala län, jan-sep 2014. Miljoner kronor Analyser av kostnadsdata visar att en begränsad vårdproduktion genomfördes av privata utförare inom vårdvalen under år 2013. Exempelvis betalade landstinget ut ersättning för totalt en (1) höft- och knäprotes eller mindre än en promille av landstingets kostnader för höftoch knäproteser. Under år 2014 har antalet ersatta åtgärder till privata utförare ökat väsentligt. Detta då de stora vårdvalen höft- och knäproteser och gynekologi startades under 2013. Exempelvis har antalet genomförda höftoch knäproteser ökat till en kostnad av omkring 1,4 miljoner kronor. Inom gynekologi betalades närmare 3 miljoner kronor ut för besök inom vårdvalet, att jämföra med läkare på nationell taxa som erhöll ersättning om närmare 15 miljoner kronor. 4.1.3 Kostnaderna ökar inom de offentliga verksamheterna även efter införandet av vårdval Före år 2012 fanns inga vårdval och således inga kostnader för vårdvalet. Däremot fanns kostnader för att producera motsvarande vård som nu Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 27

Kostnader omfattas av vårdvalen, antingen genom att kostnader uppstod inom verksamhet i egen regi eller genom köp av vård via t.ex. lagen om offentlig upphandling (LOU). Landstinget har inget fullt utordnat resultatansvar till sina verksamheter. Detta innebär bland annat att det tidigare inte varit möjligt att fastställa vad kostnaderna för specifika ingrepp varit. Sjukhusen har ersatts med såväl rörlig som fast ersättning (produktions- och strukturersättning) för att täcka såväl produktion som forskning och utbildning, akutuppdrag etcetera. Utveckling av Kostnad per patient (KPP) pågår men anses av respondenter inte vara av fullgod kvalitet för att kunna användas för att avgöra enskilda ingrepps kostnad över tid. En analys av kostnaderna på de berörda verksamheterna på akutsjukhusen indikerar att de fortsatt har ökande kostnadsmassa även efter vårdvalens införande. 39 Det skulle kunna tolkas som en indikation på att ingen volym skiftats ut eller att den kapacitet som frigjorts på akutsjukhusen nu används för att producera annan vård. Volymer och därmed kostnader har samtidigt ökat hos privata utförare. Detta leder till att det på en övergripande landstingsnivå med relativt god sannolikhet kan konstateras att landstingets samlade kostnader för vård har ökat under perioden delvis som en konsekvens av införandet av vårdval och då framförallt på grund av volymökningarna utanför akutsjukhusen. 40 4.2 Snittkostnaden per ingrepp har minskat inom vårdvalen Vid framtagande av regelböckerna för vårdvalen fastställs prisnivåer för åtgärder och besök. Prisbilden fastställs således ytterst via politiska beslut. Som noterats i tidigare avsnitt är det inte fullt ut möjligt att följa tidigare kostnad av de åtgärder och besök som nu omfattas av vårdvalet genom landstingets befintliga datakällor. Däremot kan man göra en jämförelse mellan prisvikterna i den nationella DRG-databasen och de i regelböckerna angivna priserna 41. 39 Data från ekonomisystemet, Landstinget i Uppsala Län, 2014 40 Utifrån tillgänglig data är det inte möjligt att följa kostnadsutvecklingen över tid för enskilda ingrepp eller vårdvalsområden. 41 Kostnadsvikterna i de nationella DRG-viktlistorna baseras på KPP data från samtliga de svenska sjukhusens inrapporterade KPP data. Genom den nationella KPP-databasen som tillhandahålls av SKL kan vidare konstateras att Akademiska sjukhuset har ett kostnadsindex på 103 % över rikets genomsnitt. Därför har nationellt DRG pris, uppjusterat med 3 % använts för att approximera ingrepps kostnad före införandet av vårdval. Befintlig produktionsersättning till landstingens sjukhus bedöms inte kunna användas som jämförelse då dessa har justerats för att anpassas mot att det också finns fast, så kallad strukturersättning, till sjukhusen. Analys av konsekvenser av införande av vårdval specialistvård i Uppsala län 28