Förvaltning Ägare Reviderat datum Tabita Björk 2016-03-10 Verksamhet Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,område psykiatri Slutgranskare Tabita Björk Diarienr Dokumentkategori Fastställare Giltigt datum fr o m Vårdprogram Birgitta Johansson Huuva 2016-03-11 Vård- och handlingsprogram för självmordsnära patienter Programmet inkluderar även kontakt med deras närstående Arbetsgrupp för vårdprogrammet: Fides Schückher, överläkare, Beroendecentrum, Örebro (Ordförande) Ann Björk, sjuksköterska, Psykiatrisk akut- och heldygnsvård, Lindesbergs lasarett Tabita Björk, Med. Dr. Forskare, Psykiatrins ledningsstöd/ufc Mattias Kransholm, Socionom, Vårdplatskoordinator Psykiatrisk akut- och heldygnsvård Harris Lempessi, Överläkare, Medicinkliniken, USÖ Petra Reuling, Chefsöverläkare, Allmänpsykiatrisk öppenvård Sven Röstlund, Chefsläkare, Nora vårdcentral Angelica Sundkvist, Psykolog, Beroendecentrum Monica Winnberg Buhr, kontaktperson SPES Region Örebro Värmland Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 1 (24)
Innehållsförteckning INLEDNING... 3 MÅL... 3 DEFINITIONER... 3 EPIDEMIOLOGI... 4 SUICIDALITETENS UTVECKLING OCH FÖRLOPP... 5 RISKFAKTORER... 6 BEMÖTANDE... 9 BEDÖMNINGENS INNEHÅLL...10 HELDYGNSVÅRD ELLER ÖPPENVÅRD...10 BEHANDLINGSSTRATEGIER...12 SAMARBETE MED VÅRDGRANNAR...12 RAPPORTERING VID SUICIDFÖRSÖK OCH GENOMFÖRT SUICID...13 SUICIDPREVENTION PRIMÄRVÅRD...13 REFERENSER...15 LÄNKAR OCH TELEFONNUMMER...16 FÖRDJUPNINGSLITTERATUR...16 Bilaga 1. Checklista för strukturerad bedömning av suicidrisk...17 Bilaga 2. Självmordsstegen (enl. Jan Beskow)...18 Bilaga 3. The Nurses Global Assessment of Suicid Risk (NGASR)...19 Bilaga 4. Colombia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS)...20 Bilaga 5. Situation-Bakgrund-Aktuellt tillstånd- Rekommendation (SBAR)...23 Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 2 (24)
INLEDNING Självmord och självmordsförsök är ett betydande folkhälsoproblem både i Sverige och i övriga världen. Personer med suicidproblematik medför svåra bedömningar och väcker ofta starka känslor. De blir ofta aktuella som patienter inom psykiatrisk verksamhet, men bör även uppmärksammas inom primärvård och annan somatisk vård. En effektiv suicidprevention grundar sig på insikten om att självmord och självmordsförsök går att förebygga. Strukturerade suicidbedömningar och ett respektfullt och gott omhändertagande spelar då en stor roll. I det praktiska arbetet med självmordsnära patienter krävs även ett kraftfullt och kontinuerligt samarbete och insatser från flera håll såsom familj, arbetsplats, skolhälsovård, socialtjänst, psykiatrisk och somatisk vård. I Sverige finns sedan 1995 ett nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, NASP, som på riksdagens uppdrag ska vara en expertfunktion och verka för att minska antalet suicid och suicidförsök. Under NASP ligger sex regionala suicidpreventiva nätverk där Örebro län tillhör Mellansvenska nätverket för suicidprevention. NASP har utvecklat ett nationellt program för suicidprevention i Sverige som godkändes 2008 av Sveriges riksdag, och runt om i landet har lokalt anpassade vårdprogram utformats. NASP samarbetar även med Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd, SPES, i det suicidpreventiva arbetet. SPES är en rikstäckande ideell organisation för alla som mist en familjemedlem, släkting, partner eller god vän genom suicid. MÅL Syftet med vårdprogrammet är att: minska frekvensen av suicid i Örebro län ge bättre vård efter suicidförsök utöka kunskapen kring suicidalitet ge riktlinjer för utredning, behandling och dokumentation ge riktlinjer för överföring av patient mellan olika vårdgivare DEFINITIONER Suicid/självmord är en medveten, uppsåtlig, självförvållad livshotande handling, som leder till döden. Suicidförsök/självmordsförsök är ett livshotande eller skenbart livshotande beteende, i avsikt att sätta sitt liv på spel, eller göra intryck av en sådan avsikt, men som inte leder till döden. Med suicidnära patient menas att patienten nyligen (inom senaste året) har gjort ett suicidförsök att patienten har allvarliga suicidtankar och att suicidrisk bedöms föreligga under den närmaste tiden framöver att patienten, utan att ha allvarliga suicidtankar, på grund av exempelvis starka negativa livshändelser, ändå bedöms vara i farozonen för suicid. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 3 (24)
EPIDEMIOLOGI Varje dag dör i genomsnitt ca fyra personer i suicid i Sverige. Under 80- och 90-talen visade Socialstyrelsens mortalitetsdata en tydligt nedåtgående trend för suicid. Minskningen har sedan stannat upp och legat relativt stabilt det senaste decenniet. Internationell forskning har indikerat att sänkning av suicidtalen delvis kan förklaras av förbättrad depressionsbehandling, men framför allt genom implementering av suicidpreventiva riktlinjer, dygnet-runt arbetande kristeam och särskilt fokus på patienter med samsjuklighet. Totalt tog 1 606 personer i alla åldrar sitt liv under 2013. Av dessa dödsfall (inklusive dödsfall med oklar avsikt) var 69 % (1107 st.) män och 31 % (499 st.) kvinnor. Uppdelat per kön och 100 000 invånare är männens dödstal i riket 17.97 per 100 000 män, medan kvinnornas dödstal är 7.61 per 100 000 invånare. I Örebro län dör i genomsnitt ca en person i veckan i suicid, inklusive oklart syfte. Totalt tog 54 personer i alla åldrar sitt liv i vårt län under 2013. Av dessa dödsfall (inklusive dödsfall med oklar avsikt) var 74 % (40 st.) män och 26 % (14 st.) kvinnor. I Örebro län 2013, var dödstalen per kön och 100 000 invånare 21.91 för männen och 7.71 för kvinnorna. Det visar att suiciden bland män i vårt län 2013 låg högre än riket, medan kvinnornas låg i nära nivå med riket. De senaste fyra åren har dödstalen i Örebro län totalt sett legat högre än dödstalen i riket. De åldersgrupper som drabbas mest är medelålders och äldre män. Metoderna är ofta mer våldsamma än de som kvinnor väljer och alkohol har en mer framträdande roll än bland kvinnor. Bland män i åldern 15 44 år är suicid den vanligaste dödsorsaken. Bland kvinnor i samma ålder är suicid den näst vanligaste dödsorsaken efter tumörer. En förklarande orsak till det höga antalet suicid jämfört med andra dödsorsaker bland 15 44 åringar är att majoriteten av åldersgruppen är förhållandevis friska. Detta är ändå en viktig grupp att tänka på i ett suicidpreventivt arbete. Antalet vårdade till följd av avsiktlig självdestruktiv handling (sannolikt inkluderande även suicidförsök) uppvisar en ökande tendens från slutet av 1990. Framför allt unga kvinnor i åldrarna 15 24 år uppvisar en ökande tendens och ökningen är dubbelt så stor mellan åren 1997 och 2007. Även bland de yngre männen finns en klar ökning, dock inte lika stor. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 4 (24)
SUICIDALITETENS UTVECKLING OCH FÖRLOPP Ofta använder man begreppet den suicidala processen för att beskriva utvecklingen från den första allvarliga tanken på självmord till självmordsförsök eller till fullbordat självmord. Processen kan ibland vara mycket kort och i andra fall sträcka sig över decennier. En människa som gör ett suicidförsök eller överväger suicid kommunicerar ofta detta till närstående i någon form. Det kan vara svårt för omgivningen att hantera dessa signaler. Flera faktorer är av betydelse för den suicidala processen, både de som är uttryck för personens sårbarhet (t.ex. genetisk disposition, psykisk sjukdom, missbruk), men även faktorer som uttrycker stress (t.ex. separationer, kränkning, sjukdomsprocesser). Det finns även skyddande faktorer för suicid, såsom förmåga att kommunicera och goda relationer med familjemedlemmar. Genom att använda Suicidstegen (bilaga 2) kan man göra en strukturerad bedömning av den suicidala processen (Svenska psykiatriska föreningen, 2013). (Ur Textbook of Suicide Prevention: A global perspective, Wasserman, 2009) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 5 (24)
RISKFAKTORER Tidigare suicidförsök Tidigare suicidförsök är den enskilt viktigaste riskfaktorn för suicid och sambandet är starkare för män än för kvinnor. Särskilt alarmerande är om det förekommer flera försök och om de kommer tätare och med större suicidavsikt, t.ex. noggrann planering för att dölja avsikten, eller våldsam metod. Risken för suicid efter föregående suicidförsök är störst under första året, men risken finns kvar under längre tid. Sociodemografiska och sociala faktorer Två tredjedelar av alla suicid som sker i Sverige görs av män. Könsskillnaden är som störst hos ungdomar och unga vuxna och försvinner kring 75 års ålder. Männen påverkas mera av sociala och ekonomiska samhällsförändringar än kvinnor. Däremot är nästan två tredjedelar av dem som vårdas i samband med suicidförsök i Sverige kvinnor. Risken för suicid ökar om man är änkling, frånskild eller arbetslös. Hos yngre individer kan konflikter med föräldrar eller separationer vara utlösande faktorer. Hos äldre personer är självmordsförsök mindre vanliga, men de flesta äldre har kommunicerat suicidtankar året innan fullbordat suicid. Suicidtalen är särskilt förhöjda hos medelålders män. Hos äldre individer spelar ensamhet, bristande socialt nätverk, somatisk sjukdom och funktionsnedsättning en stor roll. Utlandsfödda personer har nästan dubbelt så stor risk för suicid som svenskfödda. Variationen är dock stor och suicid förekommer oftare bland personer som flyttat till Sverige från länder med höga suicidtal såsom Finland och Ryssland och mindre ofta bland personer från t.ex. Mellanöstern. En persons uttryckssätt vid en krissituation varierar beroende på kulturella faktorer, men dessa faktorers betydelse minskar om det finns en psykiatrisk grunddiagnos. I studier har även framkommit att homosexuella, bisexuella och transpersoner har förhöjd risk för suicidförsök och suicid jämfört med heterosexuella. Den psykiska ohälsan hos dessa personer är betydande i övre tonåren. Även en akut stressreaktion utan tecken på allvarlig psykisk sjuklighet kan leda till suicid. Utanförskap, brutna relationer, mobbning, förlust av en position eller andra situationer som upplevs som kränkande kan vara utösande faktorer. Kriminalvård Personer som begått våldsbrott har en särskilt förhöjd suicidrisk. Våld och aggressivitet kan riktas såväl mot omgivningen som mot individen själv. Suicidrisken hos personer intagna i kriminalvård är ökad, särskilt första veckan efter intagning och månaderna efter frigivande. Psykisk sjukdom Nästan alla suicid föregås av en psykisk sjukdom. Omkring 90 % av de personer som begår suicid har visat tecken på psykisk störning. De diagnoser som har starkast samband med suicid är depression, missbruk/beroende, personlighetsstörning och schizofreni. Risken för suicid är förhöjd vid inläggning respektive utskrivning från psykiatrisk vård, men allra störst under de första veckorna efter vårdtiden. Depression och bipolär sjukdom Majoriteten av patienter som begått självmord lider av depression vid sin död. Livstidsrisken för suicid är högre bland män som vårdats för depression än bland kvinnor. Faktorer som ska uppmärksammas är om det samtidigt finns inslag av ångest, sömnsvårigheter, stämningskongruenta psykotiska eller atypiska symtom. Depressionssjukdomens svårighetsgrad och känslor av hopplöshet är faktorer som kan varsla om och leda till suicid. Mildare depressiva tillstånd är förknippade till en riskökning bland Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 6 (24)
äldre. Hos patienter med bipolär sjukdom förekommer en ökad suicidrisk, särskild vid förekomst av tidigare suicidförsök och hopplöshetskänslor. Suicidrisken är högst vid bipolär sjukdom typ I. Suicid hos en familjemedlem, tidig sjukdomsdebut, svåra symtom eller ökande svårighetsgrad vid depression, blandepisod, rapid cykling och samsjuklighet med andra sjukdomar kan vara kopplade till suicidförsök. Suicidhandlingar kan förekomma i olika faser av en depressionssjukdom både tidigt, efter insatt behandling eller i efterförloppet innan stabilitet uppnåtts. Missbruk/beroende Personer som vårdats på sjukhus för alkoholproblem har en 5 10 gånger högre suicidrisk än normalbefolkningen. Alkoholdiagnosen utgör den nästvanligaste diagnosgruppen för män. Studier har visat att i 25 55 % av fallen där män och i 15 % där kvinnor suiciderat fanns alkoholmissbruk/beroende med i bilden. De flesta suiciden sker under pågående missbruksperiod, men kan även förekomma under övriga missbruksfaser. För narkomaner är risken att dö i suicid 15 16 gånger högre än för normalbefolkningen. Den största risken är vid opiatmissbruk. Samsjuklighet mellan psykiska sjukdomstillstånd och missbruk ökar risken ytterligare för suicidhandling. Personlighetsstörning Bland personlighetsstörningar är det framför allt emotionell instabil personlighetsstörning (borderline) som för med sig ökad suicidrisk, särskilt hög är risken för personer med samtidigt missbruk eller annan psykiatrisk samsjuklighet. Även individer med narcissistisk och antisocial personlighetsstörning har en ökad risk för suicid. Ångestsjukdom Patienter med ångestsjukdom eller personer med ångestsymtom löper ökad risk för suicid och suicidförsök. Schizofreni Suicidförsök är vanliga hos denna patientgrupp. Risken för suicid hos patienter med schizofreni är 12 gånger högre jämfört med normalbefolkningen. Särskilt hög är risken hos yngre personer och åren närmast efter insjuknande och diagnos. Ökad risk föreligger framför allt vid nedstämdhet, motorisk oro och agitation. Suicidrisken är lägre i en akut period av hallucinationer och positiva symtom (exacerbation), men ökar vid efterförloppet av en akut period. Ur suicidsynpunkt är det viktigt med behandling med neuroleptika. Självskadebeteende Många individer med självskadebeteende gör också suicidförsök. Även upprepad självskada utan suicidavsikt ökar risken för fullbordat suicid. Som behandlare bör man vara observant på när en patient med repetitivt självskadebeteende får mer intensiva depressiva besvär och när hopplöshetskänslor ökar i intensitet. Långvarig ätstörning Personer med långvarig ätstörning har en högre risk för suicid, särskilt vid samtidig depression. Neuropsykiatriska tillstånd Suicidrisken är sannolikt förhöjd vid neuropsykiatriska tillstånd. Om suicid i denna grupp beror på det neuropsykiatriska tillståndet, hög impulsivitet eller vanligt förekommande samsjuklighet i depression och ångest är ännu inte klarlagt. Suicidförsök är vanligare bland personer med ADHD. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 7 (24)
Övriga riskfaktorer Suicidalt beteende i familj eller närkrets Exponering för traumatiska händelser, exempelvis sexuella övergrepp och mobbing Våldserfarenhet från familj, social situation eller egen benägenhet att använda våld Särskilda personlighetsdrag och anknytningsmönster såsom lättkränkthet, impulsivitet Påverkan av internet Tillgång till vapen, läkemedel och andra medel som kan användas vid suicid Suicidalitet och somatisk sjukdom Exempel på grupper med förhöjd suicidrisk är patienter med smärtsyndrom, maligna sjukdomar, samt vid ett flertal tillstånd som engagerar nervsystemet. Risken är särskild förhöjd den första veckan efter besked om allvarlig somatisk sjukdom. En sekundär depression kan bidra till suicidhandlingen. Skyddsfaktorer (se bild Vulnerabilitetsmodellen på sidan 5) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 8 (24)
BEMÖTANDE Ett gott bemötande av den suicidnära patienten är av högsta vikt. Det innebär att behandlaren skapar en personlig relation med patienten, som präglas av respekt, engagemang och empati. Ett förtroendefullt och personligt möte inger trygghet hos den suicidnära patienten. Patienten behöver bli lyssnad på och bemött i sina känslor. Det är viktigt att patienten inte upplever sig avvisad, då detta i sig kan öka risken för suicid. Patienten behöver ses i sitt sammanhang. Personalen behöver få en inblick i patientens liv och situation och vad som lett fram till att han/hon blivit suicidbenägen. Suicidbenägenhet är ett uttryck för en människas yttersta maktlöshet. Den är också en aggressiv handling riktad mot personen själv eller möjligen någon annan. Under självmordsprocessen har patientens perspektiv oftast snävats in, fått så kallat kikarsikte, så att självmord framstår som det enda möjliga alternativet. Patienten behöver i det här läget hjälp att återfå ett grepp om tillvaron samt en struktur. Det gäller att vinna tid så att patienten får utrymme till eftertanke och att reflektera över sin situation, se att det kan finnas andra möjliga vägar än suicid. Ofta får behandlaren ta på sig rollen som vikarierande hopp. Här är det dock viktigt att tänka på att vara realistisk i sin roll. Den suicidnära patienten kan ha svårt att kommunicera sina upplevelser, vilket innebär att den som bemöter patienten bör ha en aktiv hållning och konkret, tydligt och rakt på sak kunna tala om patientens suicidtankar och planer. Många gånger har det en terapeutisk effekt att öppet sätta ord på saker. Det är viktigt att skapa en bärande relation till patienten så tidigt som möjligt, vilket innefattar kontinuitet och möjlighet till återkommande samtal. Samtal bör inledningsvis vara av en stödjande karaktär. Psykoterapeutiskt inriktade samtal kan bli aktuella i ett senare skede. I det akuta bemötandet är det angeläget att: Skapa en förtroendefull och bärande relation till patienten. Lyssna till patienten och visa en förståelse för patientens känslor och situation. Upprätthålla en icke-dömande attityd emot patienten Tillgodose värme, vila och kravlöshet för patienten. Förhållningssättet bör präglas av: Respekt och tillit Struktur och fasthet Tydlig information Kontakt med närstående Närstående ska ses som en resurs i både bedömning och behandling. De bör alltid kontaktas i samband med den akuta bedömningen av en suicidnära patient, för att inhämta viktig information om deras iakttagelser och upplevelser. Tillsammans med närstående kan ofta en bättre bedömning av patientens suicidhandling göras. Behandlingsarbetet med den enskilde patienten behöver ofta kompletteras med familje- eller nätverksbehandling. Ju tidigare detta sker, desto bättre då kommunikationen i familjen ofta är bruten. Misstänksamhet, fientlighet och rädsla att uttrycka sina behov är vanligt. En oförmåga att förstå andras behov kan också prägla samvaron i familjen. Även de närstående har behov av stöd, individuellt och/eller inom familjen. Det är väldigt viktigt att också bedöma barnens situation och behov av professionell hjälp. Om det finns den minsta misstanke att barn i familjen far illa ska en anmälan till Socialtjänsten övervägas. Ge skriftlig information till närstående om t.ex. depression och visa hur de kan få kontakt med andra i samma situation (se länk till SPES på sidan 16 i detta dokument). De närstående upplevs ofta som en viktig och positiv kontakt för patienten. Observera att patienten ibland kan vara i konflikt med en närstående, som resulterat i en suicidhandling hos patienten. Om Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 9 (24)
patienten inte godkänner att behandlaren kontaktar närstående ska sekretessen beaktas. Samtidigt bör behandlaren försöka motivera patienten att involvera sina närstående. I vissa fall får sekretessen begränsas eller brytas. Det gäller bland annat i de fall behandlaren bedömer att en uppgift behövs i direkt vårdsyfte, eller att kontakt med anhörig eller polis behöver tas för att stoppa ett nödläge, t.ex. ett eventuellt suicidförsök. BEDÖMNINGENS INNEHÅLL Begreppet strukturerad suicidriskbedömning innebär att man dokumenterar viktig information. All personal som arbetar självständigt med patienter ska kunna genomföra och dokumentera en strukturerad suicidriskbedömning. Vid den kliniska suicidriskbedömningen används Checklista för strukturerad bedömning (se bilaga 1) och instrumentet Självmordsstegen (se bilaga 2). Bilaga 1 och 2 kan användas av alla yrkeskategorier. På Psykiatrisk akutmottagning används NGASR (The Nurses Global Assessment of Suicid Risk, bilaga 3) som ett pedagogiskt stöd i samtal med patienten. Checklistan (bilaga 1) är ett stöd för en omsorgsfull värdering, som inkluderar suicidal intention, suicidalt beteende, aktuell sjukdomsbild och riskabla omständigheter. För in resultat av checklistans nio rubriker samt en sammanfattande bedömning i journalen under sökordet riskbedömning. Bedömningen ska KVÅ-registreras med kod AU118. Vid behov av ytterligare stöd kan Colombia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS, bilaga 4) användas. HELDYGNSVÅRD ELLER ÖPPENVÅRD Om behandlare eller läkare under utbildning larmar att en patient är suicidnära, föreligger alltid indikation för bedömning av en psykiatrisk specialistläkare. Vid inträffat suicidförsök alternativt då suicidrisken är hög eller svårbedömd, bör inläggning av patient på observationsenhet eller vårdavdelning övervägas. Detta för att: Höja bedömningens kvalitet. Tydliggöra för patienten att vården ser allvarligt på det inträffade. Etablera fortstatt kontakt och tillgodose värme, vila och kravlöshet för patienten. Psykiatrisk akutmottagning När någon söker hjälp via Psykiatrisk akutmottagning ska en strukturerad suicidriskbedömning göras med hjälp av bilaga 1 och 2. Om behov av ytterligare fördjupning finns, rekommenderas Colombia Suicide Severity Rating Scale; C-SSRS (se bilaga 4). Det är viktigt att patienten hålls under uppsikt tills läkarbedömning skett. Tillsynsgrad och eventuellt extravak beslutas efter gjord bedömning. Skriftlig ordination av övervakningsgrad enligt gällande vårdgradsmodell, skall ske i samråd med specialist i psykiatri. LPT Vård enligt LPT kan bli aktuell om patienten vägrar fortsatt kontakt och om suicidrisk föreligger. Heldygnsvård Det är angeläget att patienten under de först dygnen befinner sig på avdelningen. Om patienten vistas utanför avdelningen, bör detta ske i sällskap med personal. Initialt har heldygnsvården en övervakande och beskyddande funktion. Har patienten tidigare vistats på avdelningen är det av stor vikt att samma personer som då fanns i dennes närhet om möjligt också gör det vid det nya vårdtillfället. Kontinuitet är av stort värde. Vid extravak är det en stor fördel om ordinarie personal kan avdelas till detta och att extrapersonalen befinner sig ute på avdelningen. Under vårdtiden bör suicidriskbedömning upprepas och göras av specialist i psykiatri. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 10 (24)
Vid behandling behöver även följande beaktas: Upprätta och revidera vårdplan Erbjud personligt utformad hjälp Prata med patienten om suicidförsöket om ett sådant inträffat Lär patienten olika metoder att själv kontrollera och hantera sin ångest Samarbeta med anhöriga Sätt tydliga gränser Sätt specifika och realistiska mål Sträva efter största möjliga kontinuitet Utskrivning En utskrivning bör vara väl förberedd. En suicidnära patient skall alltid bedömas av en specialist i psykiatri i samband med utskrivning. Då tiden närmast utskrivningen är en särskild riskperiod bör patienten veta när och vem han/hon ska ha kontakt med i öppenvården. Det är också angeläget att vara aktiv och tydlig i överrapporteringen vare sig det är till psykiatrisk öppenvård eller till primärvård, kommunpsykiatri eller socialtjänst. Ta gärna stöd av SBAR (se bilaga 5) vid överrapportering. Öppenvård Vid beslut om öppenvårdsbehandling/uppföljning eller utskrivning från slutenvård När en ny patient kommer till den psykiatriska öppenvården och man misstänker att det kan finnas en aktuell suicidrisk bör patienten bedömas av läkare som är specialist i psykiatri. Om bedömning är gjord och inläggning inte är aktuell alternativt att patienten skrivs ut från slutenvård bör patienten erbjudas en skyndsam uppföljning, dock senast inom en vecka, inom öppenvårdspsykiatrin. Vid överförande till annan enhet är det angeläget att kontakten hålls kvar med patienten tills ny kontakt är etablerad med behandlare. Förhållningssätt vid öppenvård Samma förhållningssätt som gäller heldygnsvård ska följas också vid öppenvård. Dessutom bör följande beaktas: Vilken personal/behandlare gör vad med/för patienten Beskrivning av patientens kompetens och resurser Överenskomna åtgärder vid ökad risk för suicid eller om patienten lämnar återbud till avtalat möte Hur närstående skall involveras i arbetet Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 11 (24)
BEHANDLINGSSTRATEGIER Självmordsbenägenhet är en komplex problematik, med stor individuell variation. Därför bör behandlingsutbudet utformas ur en motsvarande mångfald av insatser, som är vetenskapligt utvärderade. Det krävs en lyhördhet för patienters olika behov inför behandlingsvalet. Farmakologisk behandling Medicinera grundsjukdomen och glöm inte att ge ångestdämpande medel vid behov, framför allt av icke-beroendeframkallande karaktär. Vid receptförskrivning och receptförnyelse ska små mängder läkemedel förskrivas och tidsintervallet anges. Psykologisk och psykosocial behandling Under den initiala kaotiska fasen ska samtalen vara av stödjande karaktär. Följande behandlingsformer kan användas var för sig eller i kombination vid olika tillstånd med självmordsproblematik: kognitiv beteendeterapi (KBT) interpersonell psykoterapi (ITP) dialektisk beteendeterapi (DBT) psykodynamisk psykoterapi (PDT) mentaliseringsbaserad terapi (MBT) familjeterapi/stöd nätverksarbete psykopedagogisk intervention färdighetsträning SAMARBETE MED VÅRDGRANNAR Somatisk klinik Alla som vårdas inom somatisk vård efter ett suicidförsök bör bedömas av specialist i psykiatri. När en somatisk klinik begär suicidbedömning ska specialisten i psykiatri kunna delges aktuell information om patienten, av personal på avdelningen. Psykisk status bör ha dokumenterats i journalen av den behandlande läkaren inom somatiken. Vid förflyttning av patient till psykiatrisk klinik ska detta ske på ett säkert sätt, genom att personal följer med. Förflyttningen behöver ske i samråd mellan berörda vårdgivare. Ibland inträffar det att patienten avviker eller motsätter sig psykiatrisk bedömning. Läkaren på den somatiska enheten kan då skriva ett vårdintyg, som ska bedömas av en specialist i psykiatri. Om patienten inte har behov av heldygnsvård inom psykiatrin, bör patienten istället erbjudas tid för uppföljning inom psykiatrisk öppenvård inom en vecka. Om patienten starkt motsätter sig återbesök till psykiatrisk mottagning skrivs efter samråd med patienten remiss till distriktsläkare. Socialförvaltning Socialförvaltningen ska alltid underrättas vid misstanke om att barn far illa, på grund av missförhållanden i sin miljö. Detta inkluderar även barn till vuxna med uppenbar suicidrisk. Vid behov kan BUP involveras. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 12 (24)
RAPPORTERING VID SUICIDFÖRSÖK OCH GENOMFÖRT SUICID Om ett suicidförsök sker under vården ska det journalföras. En värdering ska göras för att bedöma om det finns ett samband mellan försöket och brister i vårdinsatsen. Om sådana brister upptäcks, ska detta registreras som en avvikelse och rapporteras till chefsöverläkare/verksamhetschef inom en vecka efter inträffat suicidförsök. Suicid skall alltid meddelas cheföverläkare/verksamhetschef i anslutning till att det inträffat. Avvikelserapport och anmälan enligt lex Maria sker enligt gällande rutiner. SUICIDPREVENTION PRIMÄRVÅRD I Primärvårdens ansvar ligger en viktig uppgift i att hitta personer som har en förhöjd suicidrisk. Vissa personer med hög risk förtjänar därför att framhållas. Observera särskilt: Patient med depression Patient med missbruk, såväl alkohol som läkemedel och droger Patient med svåra kroniska sjukdomar Patient som är nybliven änkling Patient som tidigare gjort suicidförsök Patient som har en närstående som suiciderat Handläggning: Om personal vid enhet i samband med möte med patient, direkt eller i telefon uppfattar att patient är deprimerad, kan läkare behöva konsulteras. Om patienten självmant i ett tidigt skede berättar om suicidtankar/planer ska patienten: Informeras om möjligheten att få direkt hjälp via akutpsykiatrin Informeras om att ni ringer till psykiatrisk akutmottagning och förbereder på att patienten kommer in. I första hand; ring psykiatrisk akutmottagning och rapportera över patienten. I andra hand, om patienten är ovillig att åka dit, boka patienten akut på vårdcentralen. Om patient med suicidtankar/planer inte remitteras till psykiatrin är det viktigt att primärvården följer förloppet och ger anvisningar till patienten vart hon/han ska vända sig vid akuta problem, eller vid försämring. Överväg LPT vid upplevd hög risk och patient vägrar vård. I anamnestagande är det angeläget att upptäcka depressiva tendenser, såsom upplevd hopplöshet, skuldkänslor, oförmåga till överblick, eller starka inslag av ångest och vanföreställningar. Det är viktigt att fråga om hereditet, tidigare episoder av depression, tidigare suicidförsök, eventuellt missbruk, annan psykiatrisk eller somatisk sjukdom och aktuell medicinering. Anamnes från närstående är också mycket viktig. Skattningsskalor kan med fördel användas, t.ex. MADRS för depression. Det är också viktigt att våga fråga om suicidtankar eller suicidplaner. Använd Självmordsstegen (bilaga 2) för att se var patienten befinner sig. Det är viktigt att allt detta dokumenteras i journal. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 13 (24)
Behandling av suicidnära i primärvården Farmakologisk, psykologisk och psykosocial behandling gäller även i primärvården, se sidan 12. Indikation för remiss till psykiatrisk klinik: dramatiskt och snabbt initialförlopp av depression psykotiska depressionssymtom invalidisering på grund av grav hämning suicidrisk utebliven medicineffekt trots adekvat medicinering och byte av preparat Rapportering vid suicid Vid inträffat suicid eller misstänkt suicid av patient som tillhör egen vårdenhet och som haft kontakt med enheten de sista fyra veckorna anmäls detta till verksamhetschef för lex Maria-anmälan och händelseanalys enligt gällande riktlinjer. Vid suicid eller misstänkt suicid av patient som tillhör annan vårdenhet meddelas denna enhet snarast och kopia på journalanteckning skickas till denna enhet. Kontakt med anhöriga Om patienten haft kontakt med vårdcentralen och inte har någon annan ansvarig vårdgivare bör personal på ansvarig vårdcentral ta kontakt med anhöriga för uppföljning efter suicid. Vid telefonkontakt med deprimerad patient råd till sjuksköterskor Om patienten självmant i ett tidigt skede berättar om suicidtankar/planer ska patienten: Informeras om möjligheten att få direkt hjälp via akutpsykiatrin Informeras om att ni ringer till psykiatrisk akutmottagning och förbereder på att patienten kommer in. I första hand; ring psykiatrisk akutmottagning och rapportera över patienten. I andra hand, om patienten är ovillig att åka dit, boka patienten akut på vårdcentralen. Frågor att ställa: Vill du berätta hur du mår? Känner du meningslöshet, hopplöshet? Har något hänt dig eller dina närmaste någonting sista tiden? Har du funderat på att göra dig illa? Hur tänker du då? Dessa frågor kan vara svåra att ställa, men journalen kan ge god vägledning. Det är viktigt att dokumentera ovanstående frågor i journalen. Var omhändertagande, stå för det ni säger och våga vara i situationen. Om samtalen med patienten känns jobbiga gå och ventilera med en kollega och tveka aldrig att fråga läkare till råds. Om patienten inte får en läkartid direkt ge information om psykiatrins akutmottagning, se telefonnummer på sidan 16 i detta dokument. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 14 (24)
REFERENSER Hawton K, Casañas i Comabella C,Haw C, Saunders K. Risk factors for suicide in individuals with depression: A systematic review. Journal of Affective Disorders 147 (2013) 17-28. Kyaga S, Landén M. Boman M, Hultman CM, Långström N, Lichtenstein P. Mental illness, suicide and creativity: 40-Year prospective total population study. Journal of Psychiatric Research (2013) vol. 47(1), 83 90. Popovic D, Benabarre A, Crespo JM, Goikolea JM, González-Pinto A, Gutiérrez-Rojas L, Montes JM, Vieta E. Riskfactors for suicide in schizophrenia: systematic review and clinical recommendations. Acta Psychiatrica Scandinavica (2014):130:418-426. Runeson B, Beskow J, & Waern M. The suicidal process in suicides among young people. Acta psychiatrica Scandinavica (1996):93:35-42. Runeson B, Tidemalm D, Dahlin M, Lichtenstein P, Långström N. Method of attempted suicide as predictor of subsequent successful suicide: national long term cohort study. BMJ (2010)341:C3222. Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom (2010). Socialstyrelsen: Statistikdatabasen för dödsorsaker, www.socialstyrelsen.se. Uppdaterad augusti 2014. Stockholms läns landsting: Regionalt Vårdprogram Suicidnära patienter (2010). Svenska psykiatriska föreningen och Gothia fortbildning AB. Suicidnära patienter. Kliniska riktlinjer för utredning och vård. Svensk psykiatri, 12 (2013). Tidemalm D, Haglund A, Karanti A, Landen M, Runesson B. Attempted Suicide in Bipolar Disorder: Risk Factors in a Cohort of 6086 Patients. PLOS ONE www.plosone.org 1 April 2007:9:4, e94097 Tidemalm D, Waern M, Stefansson C-G, Elofsson S, Runeson B. Excess mortality in persons with severe mental disorder in Sweden: a cohort study of 12 103 individuals with and without contact with psychiatric services. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health (2008) 4:23. Wasserman D, Wasserman C. eds Textbook of suicidology and suicide prevention: a global perspective. Oxford University Press, 2009. Wasserman D, Rihmer Z, Rujescu D, Sarchiapone M, Sokolowski M, Titelman D, Zalsman G, Zemishlany Z & Carli V. The European Psychiatric Association (EPA) guidance on suicide treatment and prevention. European Psychiatry 27 (2012) 129-141. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 15 (24)
LÄNKAR OCH TELEFONNUMMER Psykiatrisk akutmottagning, Örebro: Tel. 019-602 56 00, 019-602 56 01. SOS: Tel. 112. Polisen: Tel. 114 14. NASP Nationellt centrum för suicidforskning och prevention av psykisk ohälsa, Karolinska Institutet, Stockholms läns landsting. www.ki.se/nasp MiND För psykisk hälsa. Suicidprevention. Självmordslinjen, Föräldratelefonen, Äldretelefonen. www.mind.se SPES Riksförbundet för suicidprevention och efterlevandes stöd. www.spes.nu Nationella hjälplinjen: Tel. 020-22 00 60. Nationella hjälplinjen är öppen alla dagar klockan 13:00 22:00. www.hjalplinjen.se BRIS: Tel. 116 111. Barnens rätt i samhället. www.bris.se Jourhavande präst: Tel. 112. FÖRDJUPNINGSLITTERATUR Den suicidnära patienten. Värdering och hantering av suicidrisk. Runesson B, Salander Renberg E, Westrin Å, Waern M. Studentlitteratur AB, Lund.2012. Om livet känns hopplöst Stöd till självmordsnära medmänniskor. Nationella rådet för självmordsprevention, Folkhälsoinstitutet, NASP, Socialstyrelsen (1996). Vetenskaplig evidens och slutsatser beträffande behandling och förebyggande av suicidförsök och suicid, Sammanfattning (NASP: 2007). Struktur för kunskapsbaserad suicidprevention. Ett förslag till samordnad statlig kunskapsstyrning som stöd för lokalt och regionalt suicidförebyggande arbete. Folkhälsomyndigheten, 2015. Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 16 (24)
Bilaga 1. Checklista för strukturerad bedömning av suicidrisk Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 17 (24)
Bilaga 2. Självmordsstegen (enl. Jan Beskow) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 18 (24)
Bilaga 3. The Nurses Global Assessment of Suicid Risk (NGASR) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 19 (24)
Bilaga 4. Colombia Suicide Severity Rating Scale (C-SSRS) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 20 (24)
Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 21 (24)
Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 22 (24)
Bilaga 5. Situation-Bakgrund-Aktuellt tillstånd- Rekommendation (SBAR) Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 23 (24)
Kopia utskriftsdatum: 2017-08-08 Sid 24 (24)