12. Behov av framtida forskning Som framgår av denna rapport är forskningen om sjukfrånvaro både vad gäller orsaker till sjukfrånvaro, vad som påverkar hur snabbt en sjukskriven person återgår i arbete, konsekvenser av att vara sjukskriven respektive om läkares arbete med sådana frågor mycket begränsad. Antalet interventionsstudier är ännu färre. Resultaten är ofta för generella för att vara praktiskt användbara i hälso- och sjukvården. Detta är anmärkningsvärt då samhällets kostnader för sjukfrånvaron i Sverige är mycket stora. Detta innebär att personer som har att fatta beslut inom området vare sig detta är på övergripande nivåer eller på individnivå i kontakten med patienter, anställda eller försäkrade har förhållandevis liten vetenskapligt baserad kunskap att stödja sina beslut på. Behovet av mer forskning om orsaker till och konsekvenser av sjukfrånvaro, liksom om hur sjukskrivningsärenden handläggs är alltså stort, både generellt och på mer detaljerad nivå. Flera av frågorna som ställts inom forskningsområdet är ännu på en mer generell nivå. Behovet av praktiskt tillämpbar kunskap, såsom kunskap om optimal sjukskrivning och om hur sjukfrånvaro, förtidspension respektive återgång i arbete kan påverkas i önskvärd riktning, är mycket stort. Vidare framgår av litteraturgranskningen att både teori-, begreppsoch metodutveckling inom forskningen om sjukfrånvaro, förtidspension och sjuknärvaro behövs. Sjukfrånvaro och förtidspension är komplexa fenomen som behöver studeras med olika vetenskapliga ansatser, metoder och perspektiv. Vikten av att ett genusperspektiv utvecklas inom sjukfrånvaroområdet har lyfts fram från olika håll, då det bl a antytts att kvinnor och män bedöms olika i samband med sjukskrivning. Detsamma gäller etnicitets- och socialgruppsaspekter, liksom vikten av att inkludera faktorer på olika strukturella nivåer. Bl a behövs mer forskning om följande aspekter: 473
Demografiska förhållanden (ålder, kön, etnicitet, bostadsort, etc) Redovisning av ålders- och könsfördelning av sjukfrånvaro är vanligt, men utan någon ansats att förklara eller gå djupare bakom redovisning av statistik. De studier som försökt förklara demografiska förhållanden bakom sjukskrivning har sällan haft tillräckligt hållbar kvalitet. Med tanke på debatten om hur ändrade demografiska förhållanden påverkar sjukfrånvaromönstret är ytterligare forskning angelägen. Det finns behov av sådan forskning både generellt och i olika diagnosgrupper. Mer detaljerad kunskap behövs även om orsaker till sjukfrånvaro, om samband mellan sjukdom, funktionsförmåga, krav i arbetet och sjukfrånvaro, om hur fysisk, psykisk och social arbetsförmåga bedöms och kan bedömas. Betydelsen av olika livsstilsfaktorer i förhållande till sjukfrånvaro behöver också belysas bättre. Förtidspension Även om ett antal studier har identifierats, behöver området bli föremål för ytterligare forskning med tanke på åtgärdens genomgripande effekt på såväl individen som samhället. Försäkringssystemens utformning Här pågår en intensiv debatt, och det är angeläget med bättre vetenskaplig belysning om betydelsen av försäkringssystemens utformning för förekomst av sjukskrivning och förtidspension. Samband mellan faktorer på olika strukturella nivåer Mer kunskap behövs om hur t ex faktorer på arbetsmarknaden, i sjukförsäkringens utformning, på arbetsplatsnivå, i lokalsamhället och individfaktorer interagerar med varandra med avseende på sjukfrånvaro, liksom om effekten av olika nivåer av sjukfrånvaro. Attityder och frånvarokultur I den offentliga debatten förklaras den just nu höga sjukfrånvaron i Sverige och i Norge, och speciellt den starka ökningen, som ett resultat av ändrade attityder till sjukfrånvaro. Det är emellertid ytterst få vetenskapliga studier som ägnats åt frågor kring attityder och frånvarokultur. 474 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS
Interventionsstudier I studier av interventioner i arbetsmiljön beaktas sällan dess effekter på sjukfrånvaron. I debatten om arbetsplatsens och arbetsmiljöns betydelse för sjukskrivning är det angeläget med mer vetenskaplig kunskap om effekter av förändringar i arbetsmiljön. Detsamma gäller förändringar av regelsystem, utbildningsinsatser riktade mot professionella aktörer i sjukskrivningsärenden, samt av olika åtgärder på individnivå. Arbete och arbetsförmåga Det behövs betydligt mer kunskap om möjligheten att kunna arbeta när arbetsförmågan är reducerad pga av sjukdom eller skada, liksom om fruktbara anpassningar på och runt arbetet för att främja detta. Vidare behövs kunskap om hur riskarbetssituationer kan identifieras liksom om hur vi ska kunna identifiera individer som löper risk att hamna i långtidssjukskrivning, för att kunna rikta tidiga insatser till dem. Instrument för att bedöma arbetsförmåga behöver utvecklas och prövas. Samband med sjukdom i olika diagnosgrupper Trots att det rör sig om en sjukförsäkring är kunskapen om sjukfrånvaro i specifika diagnoser mycket sparsam. Varför varierar t ex sjukskrivningslängd efter hjärtinfarkt och vid bröstcancer så mycket mellan olika regioner i Sverige? Varför blir vissa personer sjukskrivna och andra inte, respektive återgår i arbete vid sjukskrivning snabbare än andra? Hur identifiera de personer där tidiga insatser behövs för att undvika långvarig sjukskrivning? Här behövs betydligt mer kunskap både om etiologi, om vad som är optimal sjukfrånvaro och om hur återgång i arbete kan främjas i olika arbetsmiljöer. Optimal sjukskrivning Ett antal frågeställningar måste kunna besvaras för att få kunskap om en optimal sjukskrivning, vad avser längd, grad och åtgärder under sjukskrivningstiden, såsom: Vilka samtidiga åtgärder måste vidtas under sjukskrivningen för att få en optimal effekt av denna vid olika sjukdomstillstånd, skador och ingrepp? 475
Vilka är de positiva och negativa effekterna av arbete respektive sjukskrivning vid olika sjukdomstillstånd för olika patientkategorier (kön, ålder, utbildning, etnicitet, personlighet, arbete, social situation)? Hur identifiera och, om möjligt, förebygga samt hantera olika negativa konsekvenser av sjukskrivning? Är den optimala sjukskrivningen olika vid olika tillstånd och av olika allvarlighetsgrad av dessa, för personer med olika yrken, ålder, komorbiditet, funktionshinder, alkoholproblem, drogmissbruk etc? För att kunna besvara dessa frågor behövs även mer kunskap om olika sjukdomars så kallade naturalförlopp. Konsekvenser av sjukfrånvaro För att kunna besvara ovanstående frågeställningar behövs bl a kunskap om positiva och negativa konsekvenser av att vara sjukskriven eller förtidspensionerad för sjukdom, hälsa, livsstil, relationer, karriärmöjligheter, ekonomi etc. Hur skiljer sig dessa åt för sjukskrivning av olika längd och grad? Varierar detta med sjukskrivningsdiagnos? Inom detta angelägna område finns mycket få studier. På motsvarande sätt behövs kunskap om att vara i arbete, sjuknärvarande, vid samma diagnoser. Läkare och sjukskrivning Betydligt fler och bättre studier behövs även för att öka kunskap och förståelse avseende läkares praxis när sjukskrivning är aktuellt för en patient, inklusive vad som påverkar denna praxis och hur den, vid behov skulle kunna förändras. Det är bl a viktigt att beakta genus- och etnicitetsaspekter, betydelsen av socioekonomiska förhållanden, allmänhetens, patienters och läkarnas attityder och värderingar, samt de faktorer som mer direkt påverkar läkarens handläggning, behandling och samverkan med övriga aktörer när sjukskrivning är aktuellt. Studier av utbildningsinterventioner och organisatoriska förändringar är likaledes angelägna för att bidra till utveckling av en mer evidensbaserad sjukintygsskrivningspraxis, inkluderande effektivt samarbete med andra aktörer kring sjukskrivningsärenden. Hur läkare hanterar sjukskrivningsfrågor har debatterats mycket under senare år. Samtidigt är det mycket osäkert i vilken utsträckning denna 476 SJUKSKRIVNING ORSAKER, KONSEKVENSER OCH PRAXIS
praxis påverkar sjukfrånvaronivåer i landet, t ex i förhållande till praxis inom andra centrala yrkeskårer, såsom handläggare på försäkringskassor, arbetsgivare etc. Även här behövs kunskap. Sammanfattning Trots omfattande konsekvenser av sjukfrånvaro är den vetenskapliga forskningen alltså dels förvånansvärt knapp, och dels både teoretiskt och begreppsmässigt mycket outvecklad. Det finns få longitudinella studier, ytterst få interventionsstudier, sjukdomsaspekterna i sjukförsäkringarna beaktas sällan, effekt av faktorer på olika strukturella nivåer tas ej hänsyn till, konsekvenser av sjukskrivning har nästan inte studerats alls. Vidare saknas kunskap om arbetsgivarens roll liksom ett lekmannaperspektiv. Genus- och etnicitetsaspekter behöver beaktas mer. Arbetsförmågebegreppet behöver definieras, problematiseras och operationaliseras. Det är emellertid inte bara fler utan framför allt studier av bättre kvalitet som behövs, bl a longitudinella studier, internationella jämförande studier, och randomiserade kontrollerade studier. För detta behövs tvärvetenskapliga forskargrupper, långsiktiga forskarmiljöer, internationell förankring, möjlighet till god kompetensutveckling inom området, och tillförlitliga grunddata, inklusive sjukskrivningsdiagnoser. 477