GRINDVAKT ELLER HJÄLPARE? HUR PSYKISKT FUNKTIONSHINDRADE OCH DERAS ORGANISATIONER UPPFATTAR SOCIALTJÄNSTEN Urban Markström
TILLIT
HUR SKAPAS TILLIT MELLAN EN UTSATT GRUPP OCH VÄLFÄRDSAKTÖRER? Kvalitet Effektivitet Förutsägbarhet Stabilitet Rättvisa Rättssäkerhet Delaktighet Inflytande?
Att det som man erbjuds hjälper Att det går rätt till Att man får vara med och bestämma
MENTALVÅRDEN Tradition av institutionsvård Tradition av paternalism och tvång Stor klyfta mellan behov och insatser en minoritet av dem med behov söker vård, en minoritet av dem som söker får en evidensbaserad insats
PSYKIATRIREFORMEN 1995
EN KOMMUNALISERINGSREFORM Del av avinstitutionaliseringen Normaliserade livsvillkor leva som andra : ü Boende ü Sysselsättning ü Arbete ü Sociala relationer ü Föreningsliv och samhällsengagemang
VAD HÄNDE? Boendeverksamheter och boendestöd Verksamheter för sysselsättning sociala träffpunkter Arbetsinriktat stöd Supported Employment Personligt ombud Integrerade verksamhetsformer ACT, FACT, DDteam Kommunen och socialtjänstens övriga tjänster
KRITIK Stora lokala och regionala skillnader Bristande kunskap och utbildning Likriktning och standardisering Byråkratisering från frivilliga till biståndsbedömda insatser Bristfälligt samarbete inom kommunerna och mellan kommunerna och landstingen
POST- AVINSTITUTIONALISERING? Ökat fokus på: Delaktighet Inflytande Återhämtning/Recovery Evidensbaserade insatser
Principer om inflytande för brukarorganisationer Valfrihet FÖRSÖK ATT STÄRKA BRUKARENS STÄLLNING Samordnad individuell plan (SIP) Interventioner personcentrerade insatser Peer Support
Former av delaktighet Kännetecken Du får Medbestämmande Gemensamt beslutsfattande Bestämma Samarbete Aktiviteter planeras och genomförs Genomföra Dialog Utbyte av tankar, ofta vid flera tillfällen Resonera Konsultation Inhämta synpunkter, ofta punktinsats Tycka Information Envägskommunikation, frågor och svar veta ARNSTEIN, SCHÖN
TEMA 1 VALFRIHET
VALFRIHET Ökad valfrihet genom konkurrens mellan verksamheter flytta makt från staten till individen Kvasi-marknadsmodeller etablerade i Sverige inom skolan och primärvården Lagen (2008:962) om valfrihetssystem Introducerad inom socialpsykiatrin (boendestöd och sysselsättning) i 8 av 290 kommuner
MÅLSÄTTNINGAR Öka individens valfrihet Öka individens makt Öka utbudet av insatser Öka kvaliteten på de insatser som erbjuds Öka kostnadseffektiviteten
EN STUDIE OM INFÖRANDET AV VALFRIHET INOM DAGLIG SYSSELSÄTTNING Syftet var att analysera implementeringen av ett marknadssystem inom socialpsykiatrin ur ett policy-, verksamhets- och brukarperspektiv Problemet: unga söker inte insatsen daglig sysselsättning En fallstudie av Stockholm Naturalistisk longitudinell design
MARKNADEN Före reformen: 23 offentliga enheter i 14 stadsdelar. Insatsen baserad på biståndsbeslut och oftast förmedlad i individens stadsdel. Totalt ca 1 000 klienter. Efter reformen: Insatsen baserad på beslut i enlighet med ett nytt administrativt system med pass om tre timmar. Individen kan välja bland alla leverantörer. Alla organisationer som lever upp till grundvillkoren (offentliga, privata, ideella) kan delta på marknaden och konkurrera om brukarna. Den ekonomiska kompensationen baseras på antal pass och följer med brukaren.
METOD OCH MATERIAL Analyser av policydokument, tillgänglig statistik och hemsidor från enheterna före marknaden (2009) och efter fem år (33 enheter) Två stadsdelar följdes genom intervjuer med politiker, tjänstemän och personal före marknaden och efter 3 år (20 informanter) Alla nya enheter och de enheter som lämnade marknaden intervjuades (14 informanter) Brukare i fyra stadsdelar följdes genom reformen genom intervjuer vid fyra tillfällen 2009-2012 (35 informanter) Brukare vid fyra stadsdelar följdes med hjälp av strukturerade intervjuer/instrument om empowerment, socialt nätverk, tillfredsställelse med service före reformen och efter 15 månader (78 informanter)
MARKNADENS KÄNNETECKEN Ett administrativt system med detaljerad reglering - standardisering Valfriheten ökade men begränsades också: -brukare kunde bara välja en enhet -ingen ersättning för resor -systemet med pass innebar mindre tid -begränsningar i samband med byte av enhet -villkoren för deltagande i marknaden gjorde att potentiella leverantörer hölls utanför
INTENTIONER OCH PROCESS En top-down-process, låg legitimitet hos enheterna och stadsdelarna Fokus på finansiering och kostnadseffektivitet Få nya enheter (7 in, 3 ut under 6 år) låg kompensation, låg attraktionskraft Frånvaro av konkurrens-beteende ofta små idédrivna enheter, engagerad personal.
ERFARENHETER HOS BRUKARNA Ca 50% kände till marknaden efter 15 månader 15% bytte under uppföljningsperioden (pga stängning) Lägre antal beviljade timmar per vecka Signifikant lägre tillfredsställelse med services (efter 15 månader) Uttryckt oro hos brukarna över framtiden och enheternas överlevnad betonade kontinuitet och trygghet
SLUTSATSER Matchning mellan principerna om valfrihet och utformandet av konkreta system är avgörande Risk för standardisering istället för individualisering behöver adressera fler aspekter av valfrihet, mera flexibilitet Både personal och brukare agerade fel i förhållande till en marknadslogik Involvera och lyssna till brukarna under planeringen
LITTERATUR Andersson, M; Markström, U: Eklund, M (2014). I Valet och kvalet. Implementering av valfrihetssystem inom svensk socialpsykiatri genom exemplet meningsfull sysselsättning. Research reports in social work, Institutionen för socialt arbete vid Umeå universitet, Nr 57. ISBN 978-91-7601-178-2. Eklund M, Markström U (2015). Outcomes of a freedom of choice reform in community mental health day center services. Adm Policy Ment Health, 42 (6), 664-671. Andersson M, Eklund M, Sandlund M, Markström U (2015). Frames for choice and market characteristics a Swedish case study of community mental health services in change. Nordic Social Work Research, 5 (3), 227-243. Andersson M, Eklund M, Sandlund M, Markström U (2016). Freedom of choice or cost efficiency? The implementation of a free-choice market system in community mental health services in Sweden. Scandinavian Journal of Disability Research, 18 (2), 129-141. Fjellfeldt M, Eklund M, Sandlund M, Markström U (2016). Implementation of choice from participants perspectives: a study of community healthcare reform in Sweden. Journal of social work in disability & rehabilitation, 15 (2), 116-133. Fjellfeldt, M. & Markström, U (2017). Competing Logics and Idealistic Professionalism A Case Study of the Development of a Swedish Community Mental Health Service Market. Submitted Fjellfeldt, M. (2017). Choice as governance in community mental health services. Doctoral dissertation, Department of social work, Umeå University. ISBN 978-91-7601-718-0.
TEMA 2 BRUKARORGANISATIONERNA
SVERIGE Folkrörelsetradition medborgare organiserar sig i demokratiska sammanslutningar och gör saker tillsammans Stor tredje sektor RSMH startade 1967 Schizofreniförbundet 1987 Nationell Samverkan Psykisk Hälsa (NSPH) 2007
LITTERATURÖVERSIKT Main subject No. of texts Example of texts Historical development 12 History of the anti-psychiatry movement. Development of the recovery movement History of the psychiatric survivor movement. Characteristics of user-led organizations 36 Characteristics of consumer-operated service organizations. Cost effectiveness of consumer-operated programs. Inventory features and challenges facing user-led organizations. Outcomes of services provided by MHSUOs Service user knowledge and issues of representation Professional partnerships Advocacy activities and participation in policy processes 18 Comparison of a consumer-managed program to an inpatient psychiatric facility. Relationship of participation in peer-provided services and measures of recovery and empowerment. Effects of participation in consumer-operated service programs on empowerment 16 Construction of alternative recovery narratives in the psychiatric survivor movement. Consumer-operated service program members explanatory models of mental illness and recovery. Service users and their organizations definition of quality and outcomes. 15 Organizational partnerships between consumer-run and community mental health services. Alliances between social workers and the psychiatric survivor movement. The effect of professional partnership on a mental health self-help organization. 19 System level-change activities by consumer-operated programs. The role of consumer and family organizations in mental health advocacy. Barriers to participation in mental health policy development. Total 116
AKTUELLA TEMAN Hybridisering av aktiviteter Professionalisering Brukarnas kunskaper Relationen till vårdsystemet
SVENSKA ORGANISATIONER Figure 1. Map of Swedish service user organizations and networks NSPH Svenska Riksförbundet Riksförbundet Ångestsyndromsällskap Balans Attention 12 local 57 local associations associations (2 SHEDO Schizofreniförbundet Frisk och Fri et 18 local associations 47 local associations 24 local representatives association regional) Svenska OCDförbundet RFHL Autism- och Sveriges Aspergerförbundet Fontänhus 21 local 11 local associations associations 24 districts, 3 12 Fountain house local associations (H)järnkoll 20 regional NSPH- networks 11 regional associations 20 local s RSMH 122 local associations
TEMAN FRÅN KARTLÄGGNING Diagnosspecifika organisationer har växt sig starka Utåtriktad utbildningsverksamhet Innebär en inriktning mot serviceproduktion Professionalisering i fråga om information/utbildning Använder en mångfald av medier: FB, twitter, hemsidor, filmer, nyhetsbrev, tidningar, mm Spänning mellan brukarproffs och förmedlandet av traditionell professionell kunskap om diagnoser
SLUTSATSER Ett fält i förändring Experts by experience en högre status Konsensus istället för konflikt Digitaliseringen har skapat nya arenor plats för informella rörelser? Brukarorganisationerna har olika funktion beroende på om man verkar nationellt eller lokalt Socialtjänsten är både samarbetspartner, finansiär/uppdragsgivare och kund
LITTERATUR Näslund, H; Markström, U; Sjöström, S (2017). Participatory spaces in Mental Health Service User Organisations in the Post-deinstitutional Era: Mapping Roles and Challenges. Voluntas, DOI 10.1007/s11266-017-9906-5, published online 28 August 2017. Näslund, H; Sjöström, S; Markström, U (2017).Delivering Experiential Knowledge: Repertoires of Contention Among Swedish Mental Health Service User Organizations. Submitted. Markström U, Karlsson M (2013). Towards Hybridization: the roles of Swedish non-profit organisations within mental health. Voluntas: International Journal of voluntary and Non-profit Organizations, 24 (4), 917-934. Karlsson, M., & Markström, U. (2012). Non-Profit Organizations in Mental Health: Their roles as seen in research. Voluntas: International Journal of voluntary and Non-profit Organizations, 23(2), 287-301. Karlsson M & Markström U (2013). Idealitet i omvandling? Det civila samhällets organisationer på det psykiatriska området. Stockholm, Ersta Sköndal Högskola förlag.
SÅ, TILLIT TILL SOCIALTJÄNSTEN? Bara indirekt data En indikator på tillit är om målgruppen söker stöd från socialtjänsten Kunskap om effektiva insatser, men fortfarande ett stort implementations-gap Samarbetsorienterade brukarorganisationer tillit? Ökad medvetenhet och en växande praktik i fråga om individers delaktighet och inflytande en nyckel för tillit På en kvasimarknad blir socialtjänsten myndighetsutövningen snarare än verksamheten eller insatsen Balans mellan rättssäkerhet/rättvisa och personcentrering central
Tack för uppmärksamheten urban.markstrom@umu.se https://www.facebook.com/cepimentalhealth