Medverkande Maclina Loyal, sjuksköterska Sara Kalmerlind, sjuksköterska Ida Lorenzson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska en skickad till: maclina.loyal@vardaga.se goran.forslund@vardaga.se sara.kalmerlind@vardaga.se farah.mirzaei@lagevisitten.se ida.lorenzson@sollentuna.se 1 (6) B0103 1.0 Kvalitetsgranskningen utförd av Leg. Apotekare: Cecilia Alterbeck Apoteket AB, Vård & Företag Farmaceutiska kunskapstjänster Stockholm Tel: 070-222 95 60 cecilia.alterbeck@apoteketfarmaci.se Sammanfattning: Årets kvalitetsgranskning på Gabriels gård genomfördes i samtal med läkemedelsansvarig sjuksköterska. Vi diskuterade angående kvalitetsdokumenten och gick igenom förslag på förändringar. Akut- och buffertförråd och boendes läkemedel granskades. Läkemedel förvaras på ett överskådligt sätt helt i enighet med författningen. Stickprov på behållningen av buffertnarkotikan gjordes, i en journal saknades två Oxascand. Stickprov på personbunden narkotika uppvisade ingen avvikelse. Dock har narkotikakontrollerna inte utförts månadsvis som lokal rutin anger. Läkemedelshanteringen på förefaller fungera utmärkt. I nedanstående åtgärdsplan anges förbättringsåtgärder för att förstärka den ytterligare. Uppföljning från föregående års kvalitetsgranskning: All åtgärdsförslag från föregående års kvalitetsgranskning har hörsammats.
2 (6) B0103 1.0 Lokala rutiner Uppdatera lokal rutin med namn på aktuell MAS. Se till att hänvisningarna till bilagor och MAS-pärm ses över. Länka istället till aktuellt dokument. Skriv en rutin för hantering av avvikelser. Beskriv hur en avvikelse identifieras, dokumenteras och rapporteras. Beskriv även hur uppföljningen sker. Se till att det finns en ersättare till den sjuksköterska som beställer läkemedel till akut- och buffertförrådet. Ersättaren bör få behörighet Visma Proceedo. Utförliga ordinationer i enighet med författningen Patientansvarig läkare är skyldig att utfärda ordinationerna enligt författningen för en god och säker vård. Indikation/orsak till ordinationen ska alltid finnas med. Detta är extra viktigt för vid behovs ordinationer. Uppdatera listan för generellt direktiv. Den listan som används nu är från föregående år. Dokumentera telefonordinationer enligt lokal rutin: sjuksköterska tar emot och för in ordination, datum, klockslag samt namn på ordinerande läkare på ordinationshandlingen under rubriken tillfälliga ordinationer. Ordinationen ska signeras av mottagande sjuksköterska.
3 (6) B0103 1.0 Utförliga ordinationer i enighet med författningen Iordningställande och administrering Alla läkemedel som boende använder (ex. samarin) ska vara kända av patientansvarig läkare. Ordination eller överenskommelse med ansvarig läkare ska finnas och användandet ska finnas dokumenterat i journalen. Information om krossning ska endast anges på signeringslistan för boende vars läkemedel krossas. Dokumentera generiska utbyten i enighet med lokal rutin. Utlämnande av stående originalförpackningar såsom insulinpennor och ögondroppar bör dokumenteras för att spårbarheten inte ska gå förlorad. Rekommenderar att det finns endast en version av listan med signaturförtydligande. Där kan all personal som hanterar läkemedel signera. Att endast hantera en lista underlättar administrationen. En kopia på listan ska alltid skickas med i boendes journal vid avslutad vård.
4 (6) B0103 1.0 Iordningställande och administrering All dokumentation ska ske med bleck. Spårbarheten ska inte gå förlorad. MAS signeringslistor för utlämnande av läkemedel bör användas på enheten. Se till att alla boende använder samma version av signeringslistorna. Förvaring Försök sortera bort inaktuella läkemedel. Dels för att spara plats och dels för att minska risken för avvikelser. Personbundna läkemedel ska inte tillföras akut- och buffertförrådet. Läkemedel är patientens egendom.
5 (6) B0103 1.0 Narkotika Rekommenderar användning av häften för journalföring av narkotika. Det blir enklare att följa samt att det finns fler sidor att skriva på och de är svårare att förfalska. Sortera in journalerna för personlig narkotika efter boende istället för efter preparat, för att undvika att man skriver i fel journal. Kontrollräkna all narkotika regelbundet i enighet med lokal rutin. En rutin att alltid gå tillbaka i narkotikajournalerna och söka anledningen till avvikelsen rekommenderas. En förklaring till avvikelsen bör noteras i journalen. Kassera alltid halva narkotikadoser. Korrekt utfärdade delegeringar Delegering ska föregås av att personalen genomför utbildningen Arbeta säkert med läkemedel enligt MAS riktlinjer. Lokal rutin bör uppdateras. Kvalitetsarbete Sjuksköterskorna bör skriva vårdkedjeavvikelser då informationsöverföringen brister från annan vårdenhet eller då det inte skickas med nyinsatta läkemedel. Om vårdkedjeavvikelser inte kan rapporteras i q-maxit ska de rapporteras på blankett och skickas till MAS samt till den berörda enheten. Arbetsdokument för enheten. Gabriels gård utser ansvarig till att åtgärda och följa upp förbättringsförslagen.
6 (6) B0103 1.0 Övrigt: För instruktionsfilmer för läkemedel som kräver specifikt handhavande finns www.medicininstruktioner.se här finns filmer som kan vara användbara både vid delegering samt i sjuksköterskornas dagliga arbete. För att snabbt få information om nyheter angående Pascal kan man anmäla sig för att få Ineras nyhetsmail: Anmälan kan göras här: http://customers.anpdm.com/inera/1204_form/form.html För hållbarhetstider i öppnad förpackning hänvisas till: https://lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/sls/sls_2016.1/f%c3%b6rvaring%2c%20m%c3%a4rkning%2c%20lagrings- %20och%20anv%C3%A4ndningstider%20f%C3%B6r%20l%C3%A4kemedel.pdf Angående dokumentation av vaccinationer så ska de dokumenteras i patientjournalen och i Vaccinera där informationen kan hämtas upp av andra vårdgivare. Dock är vaccinera endast ett rapporterings- och journalsystem för vaccinationer i Stockholms län. I andra delar av Sverige används ibland andra system. Apoteket rekommenderar att vaccinationsordinationer framgår av ordinationshandlingen om möjligt. Det är viktigt att ordinationshandlingen ger en samlad bild av alla ordinerade och administrerade läkemedel.