Warfarin (AVK)- behandling Igår Idag Imorgon Melilotus officinalis Gul Sötväppling Lennart Stigendal Överläkare Koagulationscentrum Sektionen för Hematologi och Koagulation Sahlgrenska Universitetssjukhuset Kumariner =växt doft, nyslaget hö, myskmadra) + smakämnen Kanel Om växten möglar eller ruttnar under torkningen bildas dikumarol, som hämmar blodets koagulering Alternativmedicin 1996-2011 1933 Leverar Ed Carlson: En död ko, blod som inte koagulerade, ~ 50 kg sötväppling till Karl P Link Univ. of Wisconsin = rent Dicumarol 28/6 1939
K-vitaminantagonister Jörgen Lehmann, C Lab Sahlgrenska 1938-63 Dicumarol 1941 från sötväppling från en höskrinda på Hisingen 11 okt. 1941 behandlas första trombopat. i Göteborg Försök till kurativ och profylaktisk behandling av tromboser med ett per os preparat Svenska läkartidningen Jan. 9 1942 AP-tabletter 20mg skära och 50 mg vita 50 mg Ferrosan. Byttes till Apekumarol 40 mg 1978 Avregistrerat i Sverige 990630 - tillverkningsproblem PAS-tuberkulosmedicinen 1940. Karl P Link fick PAS av Lehman i mitten av -40 talet Circulation (volym 19, sid 122, januari 1959).
K-vitaminantagonister warfarin Av 150 kumarin analoger var Nr 42 potent råttgift 1945-48 Karl P Link 1948 ~ 1953 Humant bruk istället för dicumarol
K-vitaminantagonister warfarin Ɨ 1953 Hjärnblödning och hjärt, mag, njurblödning = ej naturlig död = warfarin från USA? President Eisenhower hjärtinfarkt 1955 Wisconsin Alumni Research Foundation -arin Alumni ~ studerande Donations of $100 from nine alumni of the University of Wisconsin-Madison Delar ut 45 milj. $ /år till Universitetets projekt
Utveckling av genteknik ger viss förklaring till dosvariation och interaktioner 1992 Hydroxylation of warfarin by human cdna-expressed cytochrome P-450: a role for P-4502C9 in the etiology of (S)-warfarin-drug interactions Chem. Res. Toxicol., 1992, 5 (1), pp 54 59 Publication Date: January 1992 CYP 2C9 3 olika polymorfismer 1; 2; och 3 Warfarindos 1. 2. 3. mg /dag 5.2 3.8 2.4 Typ 1 vanligast och metaboliserar snabbast CYP2C9 polymorfismer förklarar 12 % av variation i dosbehov BLOOD, 22 JANUARY 2009 VOLUME 113, NUMBER 4 CYP 2C9 metaboliserar >100 läkemedel som kan interagera med warfarin
K-VITAMIN 1943 Henrik Dam nobelpris för K-vitamin (blödande kycklingar) 1974 Karboxylering av K-vit. beroende faktorer (Stenflo Malmö) 1978 Warfarin blockerar VKOR vitamin K- epoxide reduktas (Whitlon/Bell) 2004 VKOR genen klarlagd Nature 2004; 427:537-541 + 541-544 Genvarianter med högt respektive lågt warfarindosbehov påvisas Lågt dosbehov = hög warfarinaffinitet. Förklarar ~ 30 % av individuell dosvariation BLOOD, 22 JANUARY 2009 VOLUME 113, NUMBER 4 AVK-läkemedel blockerar VKOR ~ K-vitaminbrist Högt K-vitaminintag = lättstyrd warfarinbehandling Thromb Haemost. 2010 Oct;104(4):755-9. Epub 2010 Jul 20. Stigendal 2012
WARG Studien 2009 Ny studie visar risker med blodförtunnande behandling Genetisk variant av leverenzym, CYP2C9, ökar risken för alltför kraftig blodförtunning mer än 20 gånger ~ 1 500 patienter ~ 200 olika mutationer i 29 gener anlyserades Multipel regressions modell: CYP2C9 + VKORC1, ålder, kön och interaaktioner förklarade 59% av variation I warfarindos mellan patienter Mia Wadelius, Blood January 22, 2009 vol. 113 no. 4 784-792
Världsunik kvalitet på antikoagulantiabehandlingen 77 % 6020 warfarinpatienter Taiwan Mexico Peru Rumänien Indien Colombia Ryssland Brasilien TTR = Time in Therapeutic Range D A F S (Danmark, Australien, Finland, Sverige)
HUR HAR DETTA GÅTT TILL? Centraliserad behandlingskontroll: Sahlgrenskas AK-mottagning ~ 1960 (Korsan Bengtsen) först i Sverige NU ~100 sköterske-bma baserade AK-mottagn med i Journalia/Auricula
Uppdrags utbildningar på Vårdhögskolan Institutionen För Vårdvetenskap och Hälsa Göteborg Blödnings och trombossjukdomar 10 (15 p efter Bologna processen ) Deltagare från hela landet: > 250 har gått någon av kurserna Kursansvariga Dick Stockelberg 1997 (inspiratör: Ingrid Andersson Borås) Leif Lapidus utvidgade innehållet 2001 Fariba Baghaei 2009 Fariba Baghaei / Lennart Stigendal 2011 Antikoagulantiasköterska en ny subspecialitet? D. Stockelberg, L. Stigendal, H. Eriksson LÄKARTIDNINGEN VOLYM 96 NR 10 1999
Minimikrav på en AK-mottagning Muntlig och skriftlig information till alla nya patienter skall ske på AK-mottagningen. Rutiner för när patienten skall telefonkontaktas. Rutiner för när patienten skall avsluta sin behandling. Det skall alltid finnas en patientansvarig läkare för varje patient. Det skall finnas minst en heltids AK-sköterska/100 000 i befolkningsunderlag. Det skall finnas minst två specialutbildade AK-sköterskor vid varje mottagning. Det skall finnas en ansvarig läkare för verksamheten. Det skall ske revision av indikationer minst en gång/år. Rutiner för uppföljning av patient som uteblir. Rutiner för registrering av komplikationer. Rutiner för handläggning inför operationer och blödningskomplikationer. Kvalitetssäkrad analys av alla Ak-mott. Egen mottagning jämförs med andra i nationellt kvalitetssäkringsprogram D. Stockelberg, L. Stigendal, H. Eriksson LÄKARTIDNINGEN VOLYM 96 NR 10 1999
Andra utbildningsaktiviteter Regionala och nationella AK sköterskemöten ~ 15 årliga Waranmöten i Stockholm H. Johnsson (L. Stigendal) (Bo Warin fr. Nycomed stod för lokal och lunch) Perorala Antikoagulantia Uppsala University Education SSTH Trombos och Hemostassymposier fr. 2007 (= nr 6 2012) Vårdprogram
Manual för sjuksköterskebaserad AK-mottagning AVK-behandlingens grunder Behandlingsplan för patienter som AVK- behandlas (generell ordination) För användning på AK-mottagning av AK-sjuksköterska/BMA Version 2001-11-14 Koagulationscentrum SU/Sahlgrenska 413 45 Göteborg får användas efter godkännande av ansvarig läkare och med angivande av källa Copyright Lennart Stigendal
Behandlingsschema för Waran 2.5 mg. Normalt målvärde 2.5 ± 0.5 Inledning av Waranbehandling dag 4-5. Summera antalet tabletter dag 1-4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan. INR Ökning av veckodos Plus stötdos Minskning av veckodos Minus stötdos Kontrollintervall 1.2 40 % 20 % 3-7 dagar 1.3-1.4 40 % 10 % 3-7 dagar 1.5-1.6 30 % 10 % 3-7 dagar 1.7 1.9 15 % 5 % 3-7 dagar 2.0 2.4 1 vecka 2.5 3.5 5 % 1 vecka 3.6 4.1 10 % 5 % 1 vecka 4.2 4.9 20 % Uppehåll 1 dag 5-7 dagar 5.0 6.0 40 % Uppehåll 1-2 dagar 3-5 dagar 6.1 7.9 50 % Uppehåll 2-3 dagar 3-5 dagar > 8.0 50 % Uppehåll 2-3 dagar 3-5 dagar Gå in med patientens INR i tabellen. Räkna ut dosen = individuell dosering av ansvarig läkare
Vårt Samlade know how Manual för AK mottagning för sjuksköterskebaserad AK-mottagning ingår Första upplagan okt 4 2010 Tryckt med hjälp av Nycomed AB
INR - International Normalized Ratio ~ 1983 rek WHO analyssvar som kvot (INR) istället för sekunder el. % 1999 övergick Sverige till INR = bättre behandlingskontroll CV från 7.9 till 5.2 %, 2004 2007 CV 4,82 % enligt EQUALIS (> 90 sjukhus- och 200 primärvårdslaboratorier) Samordnad svensk övergång rekommenderas under 1999 Protrombinkomplexmätning bör anges som en kvot, inte i procent N. Egberg, A. Hillarp, H. Johnsson, T. Lindahl, L. Stigendal. LÄKARTIDNINGEN VOLYM 96 NR 20 1999 Local INR calibration of the Owren type prothrombin assay greatly improves the intra- and interlaboratory variation A three-year follow-up from the Swedish national external quality assessment scheme Andreas Hillarp (1), Nils Egberg (2), Gunnar Nordin (3), Lennart Stigendal (4), Inger Fagerberg (5), Tomas L. Lindahl (6) Thrombosis and Hamostasis 2004: 91/2 (Feb) pp. 210-415 CV Coefficient of variation
Optimalt Terapiområde? 10-25 % = INR 4-2 i hela landet förr i tiden ~1986-88 Kungälv -- Sahlgrenska 15-25 % INR 2-3 (utom mitral klaff) 1999 INR 2-3 rek. I hela landet i samband med INR introduktionen 2.3 optimalt enl. Odén -42000 pat. blödning Ischemiskt stroke Odd ratio blödning iscehmiskt stroke/inr Sammanslagna data Hylek E.M. Ann. Intern. Med. 1994;120:897-902. Odén A; Fahlén M. Thromb. Res. 2006; 117:493-9 21967 FF pat optimalt målvärde 2.2-2.3 register studie
Databaser för AVK-behandlade 1985-86 Kungälv Martin Fahlen/Anita Nilsson, T Billström Helsingborg 1990 Journalia Jan Ramebäck - Martin Fahlen 2007 Auricula (flimmer antikoagulantia register) Peter Svensson, Anders Själander, Camilla Nilsson, Mårten Rosenqvist mfl finansierat av ASTRA från början 2011-12 Journalia ~ 83 000 patienter Auricula ~ 80 000 patienter (> 50 VC deltar) 160 000 patienter med warfarin är registrerade i någon databas 185 000 AVK behandlas = 88 % med i dataregister Journalia 2011 TTR medeltal 78 % Auricula 2010 TTR medel 75.5% TTR = Time in Therapeutic Range
Världsunik kvalitet på antikoagulantiabehandlingen Bidragande har INTE varit: läkemedelverket, socialstyrelsen, SKL 1. Engagerade kunskapstörstande sjuksköterskor /BMA 2. Engagerande läkare ansvariga för AK-mottagningar 3. Andra viktiga kvalitetshöjare: Kristoffer Korsan Bengtsen Simplastin A - (Owren metod) i Sverige Sjukhusanknuten AK-mottagning Hans Johnsson Waranmöten, undervisning, vårdprogram, entusiasm Dick Stockelberg - kurser för SSK/BMA på universitets nivå Martin Fahlén - Jan Ramebäck, Anders Odén forskning, Journalia Peter J Svensson forskning + Auricula + revision av AK-mott Södra reg. Arbetsgruppen för INR i Sverige, EQUALIS expert grp koagulation Introduktion och kvalitetssäkring av PK(INR) anlysen
Framtiden för AVK-läkemedel mekaniska klaffar (fast Pradaxa studie pågår) hjärtsvikt? njursvikt? barn biverkningar / svikt med nya antikoagulantia Fördelar 71-års erfarenhet, PK(INR) kontrollerna Kvalitetsuppföljning Unik kompliance Handläggning vid komplikationer Lätt att se interaktioner Möjlighet till självtest - egenkontroll
Framtiden för AVK-läkemedel Andel warfarin pat. minskar vid introduktion av nya antikoagulantia MEN 185 000 ställs inte om på nya medel på en dag Introduktion av ny medel går inte så fort som många trott Pradaxa (flimmer)- anmärkningsvärt långsam ökning i Sverige Xarelto DVT (ej akut lungemboli) TLV beslut okt.-nov. Förstahandsmedel vid ny DVT enl. VGR genomslag 2014? Eliquis (Apixaban ) Försenat till minst 2013 (FDA) 185 000 warfarin patienter nu - ökning troligastfortfarande underbehandling av FF åtminstone i VGR
Nya antikoagulantia Behöver trots allt monitoreras nya tester kommer Krav på kontroll uppföljning av patienterna Njurfunktion måste kontrolleras under hela behandlingstiden några ggr årligen (Pradaxa - ev. också äldre med Xarelto) AK- mott. bör satsa på uppföljningen av nya antikoagulantia Nya läkemedel kommer men sjukdomarna består!! Spara inte bort AK-mottagningarna dom behövs ännu många år!
2012 Självkontroll av AVK- behandling 25 år CoaguChek 18 år
Amelung KC1 användes av den första självkontrollpatienten i Tyskland Heike Sichmann, 1986 Dr. Angelica Bernardo Start för självkontroll i Sverige Studiebesök i Tyskland 1995 H,Johnsson Anna-Stina Tyrbrant L. Stigendal Ulla André 2011 Stor som ett Vykort Mekanisk detektion, rekalcifiering, pipettering av reagens.. CoaguChek första instrumentet 1992 2012 ~ 160 000 / 800 000 (~ 20%)
Utbildningsmaterial CoaguChek skolan 1997 Totalt ca 70 sidor (6 häften) Målsättning Egenvård ( self-management ): Patienten mäter sitt INR och doserar warfarin själv
VARFÖR BEHÖVER DOSEN ÄNDRAS? ändring i övrig medicinering? koständring? förändring av hälsotillståndet? ändrade levnadsvanor? alkohol, nikotin Ulla André 2001
Stigendal Koagulationscentrum 120913 27
Bättre AVK-terapi med egenkontroll Dosen kan justeras i tid L. Stigendal, U. André, B. Christensson LÄKARTIDNINGEN VOLYM 96 NR 20 1999 51 pat 2 års erfarenhet) 100% upplevde bättre livskvalitet Nytt system testar den mekaniska hjärtklaffen Egenkontroll i hemmet av antivitamin K-terapin ger patienten större frihet P.J. Svensson, Ch. Follrud, L. Thulin, E. Berntorp LÄKARTIDNINGEN VOLYM 96 NR 20 1999
Sammanfattande kommentarer om AVK-självkontroll (= egenvård) Lennart Stigendal 1998 (+ 2003) 1996-2003 22 kurser = 125 utbildades (38 kvar 2012) Ca 15 % slutade tidigt: Kostnad, AK mott enklare, klarade inte provtagning, svårt acceptera små skillnader i provresultat Teststickor på hjälpmedelskort Patienten fick betala instrumentet (~ 9000-6000:- ) 8 endagskurser för vårdpersonal från hela landet i självkontroll (egenvård) på Sahlgrenska - sista 2001
Världsunik kvalitet på antikoagulantiabehandlingen 6020 warfarinpatienter 77 % CoaguChek lika bra Res inte hit utan CoaguChek CoaguChek bättre Taiwan Mexico Peru Rumänien Indien Colombia Ryssland Brasilien TTR = Time in Therapeutic Range (Danmark Australien Finland SVERIGE) Lennart Stigendal 120913
Sammanfattning 1 Coaguchek systemet är pålitligt och lättanvänt Alla problem med warfarinbehandlingen finns kvar CoaguChek kan inte ersätta kompetent personal på AK-mott - men minskar behovet av provtagningsresurser Diabetikerna lämnas inte åt sitt öde när dom köpt sin glucometer Egenvård ger inte bättre behandlingskvalitet i Sverige än vanlig vård via AK-mottagning Jag tycker: Satsa på självtestning med dosering från AK-mottagning Egenvård efterhand för spec. intresserade patienter Motiv för att satsa på CCK skall vara att förenkla provtagning och förbättra patientens livskvalitet