Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Vårdprogram. Sjuksköterskebaserad AK-enhet

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Lennart Stigendal, Överläkare, Läkare Hematologi (lenst28) Godkänd av: Maria Telemo Taube, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (marta10) Denna rutin gäller för: Verksamhet Medicin Revideringar i denna version Ersätter version 2 av vårdprogrammet daterad Smärre rättelser och justeringar har gjorts, en förklarande illustration till K-vitaminmetabolismen har inkluderats, Brilique (ticagrelor) har lagts till bland trombocytfunktionshämmare och förkortningar/förklaringar har lagts till i slutet. Bakgrund/Syfte Behandling med Dicumarol för att motverka blodpropp startade i Sverige Detta läkemedel användes under namnet Ap eller Apekumarol fram till Waran (warfarin) som har samma effekt på blodets koagulationsförmåga som Apekumarol introducerades och warfarin är nu det enda godkända läkemedlet av denna typ i Sverige. I andra länder används också andra läkemedel med samma verkningsmekanism men längre (Phenprocumon) eller kortare halveringstid (Acecumarol). Dessa läkemedel beskrivs nedan. Behandlingen är mycket effektiv när det gäller att motverka blodpropp men medför en balansgång mellan blödning och blodpropp. Behandlingen förlänger blodets koagulationstid som kan mätas i blodprov och som därför används för att styra behandlingen. Blodprovskontrollen görs med 4-8 v intervall på patienter med välinställd behandling. Resultatet av blodprovet avgör vilken warfarindos patienten skall ta fram tills nästa kontroll. Om patienten skall opereras eller får en blödningskomplikation måste warfarindosen justeras. Denna manual skrevs 2001 för att informera läkare, sjuksköterskor och BMA om warfarinbehandling samt för att sjuksköterskor som arbetar på centraliserade AK-mottagningar skall kunna handlägga warfarinbehandlingen i enlighet med gällande riktlinjer för läkemedels-hantering från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket. En förutsättning för att använda manualen på detta sätt är att användningen godkänns av medicinskt ansvarig som t.ex. sektions/verksamhetschef samt att övriga regelverk och riktlinjer följs. Arbetsbeskrivning Medicinsk bakgrundsinformation samt behandlingsplan/behandlingsschema. Fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell basordination till en viss patient enligt gällande officiella regelverk från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.(3 kap. 8 SOFS 2001:17, SOSFS 2012:9). Innehållsförteckning 1. Ansvarsfrågor för verksamheten på AK-mottagningen Läkare Sjuksköterska på AK-enheten 3 2. Medicinsk information om AVK-behandling Warfarin Marcumar Sintrom 5 3. Kontroll av AVK-behandling PK (INR) prov Farmakologi/verkningsmekanism Warfarin metabolism och dosbehov 8 4. Indikationer/kontraindikationer för AVK-behandling 9 5. Graviditet 9 Sida Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 22)

2 Innehållsförteckning 6. Behandlingstider 9 7. Koagulationsdefekter Biverkningar av AVK-behandling AVK-läkemedel och interaktioner Blödningsrisk med trombocytfunktionshämmare Behandlingscheman Behandlingsstart med warfarin 2,5 mg Behandlingscheman för warfarin 2,5 mg. Lågt målvärde 2.1 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 eller 5 = andra provtagningstilfället efter start tills stabilt PK-värde Välinställd patient med likartad dos i 3 4 veckor målvärde 2.1 ± Behandlingsschema warfarin 2,5 mg. Normalt målvärde 2.4 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 eller 5 = andra provtagningstillfället efter start tills stabilt PK.värde Välinställd patient med likartad dos i 3 4 veckor målvärde 2.4 ± Behandlingsschema warfarin 2,5 mg. Högt målvärde 3.0 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 eller 5 = andra provtagningstillfället efter start tills stabilt PK-värde Välinställd patient med likartad dos i 3 4 veckor målvärde 3.0 ± Behandlingsschema för dosminskning inför planerade ingrepp Mindre kirurgi PK(INR) Medelstor kirurgi PK(INR) Större kirurgi PK(INR) Behandlingsschema för LMH (ersättningsprofylax) Vaccinationer och injektioner Behandlingschema för icke medicinskt motiverade åtgärder (t.ex. tatuering) Behandlingschema för blödning/högt PK (INR) Cyklokapron 20 Sida Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 22)

3 16.2 Konakion vid högt PK (INR) Förkortningar/ordförklarningar Ansvarsfrågor för verksamheten på AK-mottagning 1.1 Läkare Medicinskt ansvarig läkare Skall bevaka att det alltid finns en aktuell version av manual/vårdprogram för sjuksköterskebaserad AK-mottagning. Manualen skall ses som ett fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell basordination om att ge AVK-behandling till enskild patient enligt socialstyrelsens anvisningar. (3 kap. 8 SOFS 2001:17). Medicinskt ansvarig läkare skall i samverkan med vårdenhetschef och eventuell teamchef tillse att sjuksköterskor som arbetar vid AK-enhet/mottagning utbildas och har kännedom om rutiner/riktlinjer/vårdprogram som styr verksamheten. Tjänstgörande läkare Ansvarar för den dagliga verksamheten med ordinationer av AVK-läkemedel såväl rutinmässigt som i speciella situationer. Läkaren utfärdar v b recept på LMH och licenspreparat samt hjälpmedelskort till CoaguChek patienter. Allt som läggs i läkarens brevkorg signeras och dokumenteras i AVK-programmet Journalia. Remitterande läkares ansvar o Besluta om AVK-behandling med hänsyn till indikation/kontraindikationer. o Informera patienten om syftet med behandlingen samt dess risker/nytta. o Skriva remiss. o Definiera målvärde och behandlingstid. o Ansvara för fortsatt receptförskrivning av warfarin. o Besvara omprövningsbrev. o Avsluta behandlingen som planerat eller i förtid om patientens tillstånd motiverar detta, samt i båda fallen meddela Ak-mottagningen. Läkare vid vårdavdelning Ansvarar för att vid utskrivning faxa Remiss om ny/fortsatt Waranbehandling samt ordinera PK(INR)-prov utskrivningsdagen och i förekommande fall recept på LMH och warfarin. 1.2 Sjuksköterska på AK-enheten ansvarar för att dosering utförs på föreskrivet sätt enligt manualen/behandlings schemat. Om omständigheter kommer till hennes kännedom, som gör att behandlingsschemat inte är tillämpligt, skall sjuksköterskan samråda med läkaren om lämplig dosering eller annan åtgärd. Detta skall dokumenteras i Journalia. Sjuksköterskan ansvarar också för information till patienten angående AVK-behandlingen, provtagningsrutiner m.m. Informationen ges skriftligt och/eller via telefonkontakt. Om patientens PK (INR) legat utanför terapiområdet flera veckor i följd, trots dosjusteringar, skall patienten kontaktas för kontroll av tablettintag och hälsotillstånd. Upplysningarna skall dokumenteras i Journalia. Om behandlingen trots upprepade patientkontakter inte fungerar skall patientens ordinarie läkare informeras för ställningstagande till om AVK behandlingen skall fortsättas eller ej. Visning av Waran -brev Följande doseringsbrev ska visas för läkaren o Alla nya patienter. o Då Manualen inte ger tillräckligt stöd för doseringen och/eller vid alla tillfällen då sjuksköterskan tycker att det finns behov av att få synpunkter från läkaren på handläggningen av en specifik patient. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 22)

4 AK-enheten SU/S har doseringsansvar för Patienter som remitteras av läkare och/eller vårdenhet och som är bosatt i Sahlgrenska sjukhusets upptagningsområde. Doseringsbesked till patienten PK(INR)-provtagning sker på sjukhuslaboratorier, vårdcentraler eller via HSV. Dessa provsvar ligger till grund för den nya warfarindoseringen, som patienten får med posten 1-3 vardagar efter provtagningen. I den skriftliga informationen som alla patienter får, framgår att de skall kontakta AK-enheten om förväntat doseringsbrev uteblir mer än 3 dagar efter provtagningen. Regler för telefonbesked/kontakt Vid höga PK(INR) >5.0 eller låga PK(INR) <1.5 skall telefonbesked lämnas till patienten den dag provresultat blir tillgängligt. Telefonbesked lämnas också då det är uppenbart att patienten inte vet vilken AVK-dos som gäller eller då patienten behöver komplettera warfarinbehandlingen med LMH. Vid kort eller långhelg gäller följande PK(INR)-gränser för telefonbesked Kort helg: Lö sön PK(INR) 4.0 och 1.5 Lång helg: PK(INR) 3.6 och 1.7 Telefonbesked kan lämnas till telefonsvarare eller till anhörig/närstående som patienten hänvisat till. Om patienten inte går att nå under AK-enhetens öppettider, görs en anteckning i datajournalen om att patienten inte varit anträffbar. Brevet ändras manuellt så patienten får göra dosjusteringen dagen efter. Beträffande patienter som skall skrivas ut från vårdavdelning faxas i första hand Waranbrevet dit, så patienten får tillgång till doseringen direkt. Om patienten lämnat avdelningen och är oanträffbar på telefon under Waranenhetens öppettider, kan sjuksköterskan på vårdavdelningen ringa patienten och meddela doseringen. Uppföljning av patienter som uteblir från provtagning Nya patienter förs på bevakningslista och kontaktas per telefon inom 2-3 dagar om de uteblivit från planerad provtagningstid. Övriga patienter: Listor tas ut från Journalia för att finna patienter som uteblivit från provtagning > 2-3 v efter planerad provtagningstid så att de kan kontaktas. Detaljerade PM rutindokument för den daglige verksamheten och som är godkända av medicinskt ansvariga chefer finns i pärm på AK-enheten och skall revideras enligt gällande rutin för dessa. 2. Medicinsk information om AVK-behandling AVK-läkemedel 2.1 Warfarin Waran Tabletter á 2,5 mg. Färg blå. Warfarin Orion Tablett á 2.5 mg. Färg vit. Tidigare användes vita waran : Marevan dvs warfarin marknadsfört i Norge Synonymer I andra länder finns Warfarintabletter i olika styrkor: 1, 3 eller 5 mg. Norge: Marevan Övriga länder: Coumadin, Warfarin, Aldocumar, Athrombin, Coumadan, Orfarin, Panwarfarin, Sofarin, Uniwarfin, Warfilon 2.2 Marcumar (Licensläkemedel) Verksam substans: Phenprocumon. Samma verkningsmekanism som Waran Tabletter á 3 mg. Används bl.a. i Tyskland, Danmark. Halveringstid: 6 10 dagar Behandlingseffekten samma som Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 22)

5 Waran, efter 2 4 dygn. Därför ingen stor skillnad när det gäller dosjustering i början av behandlingen. Steady state uppnås först efter 2-3 veckor. Kan försökas vid diarré, håravfall, svängande PK(INR) värden. Synonymer: Marcoumar, Falithrom Rekommenderad startdos Marcumar i mg Dag 1 Dag 2 Dag 3 Veckodos 6 mg 3 mg 3 mg 19,5 mg Underhålls dos: mg/vecka. Genomsnittlig veckodos: 21 mg eller lägre. Doser över 42 mg/vecka är ovanligt. Vid Marcumarbehandling tar det längre tid för dosjusteringar att få full effekt än vid Waranbehandling. Dosintervallet är betydligt bredare för Warfarin än Marcumar. 3 mg Marcumar motsvarar 6,3 mg Waran. Vid byte från Warfarin till Marcumar gäller inte nedanstående formel för patienter med Warandoser överstigande 40 mg/vecka. Byte från Warfarin till Marcumar: Marcumar dos: 0.44 x Warfarindosen. Byte från Marcumar till Waran Warfarindosen: 2.3 x Marcumardosen. Thrombosis Research 2000; 98,(2),15 April: På grund av den långa halveringstiden för Marcumar skall övergång till Warfarin ske successivt. Om PK(INR) < 2.0: Starta direkt med full Warandos enligt formeln 2.1 x Marcumardos i mg. Om PK(INR) > 2.0 Vecka 1 Vecka 2 Vecka x Marcumarveckodos = 1.7 x Marcumarveckodos = 2.1 x Marcumarveckodos = Waranveckodos i mg Waranveckodos i mg Waranveckodos i mg Behandlingen kontrolleras varje vecka tills veckodosen varit densamma i 2-3 veckor. Vid byte kan det ta 5-7 veckor innan underhållsdos uppnåtts. Detta gäller oavsett om bytet är från Warfarin till Marcumar eller tvärtom. Sänkning av PK(INR)-värde inför planerade ingrepp vid Marcumarbehandling Eftersom halveringstiden är minst dubbelt så lång som för Warfarinrekommenderas att PK(INR) sänks med Konakion medan ordinarie Marcumardos bibehålls. Patienten ges K-vitamin i form av Konakion (10 mg/ml) en gång före ingreppet för att sänka PK(INR). PK(INR) kontrolleras 7-14 dygn före op. Önskat PK(INR) 1.5: Konakion 10 mg/ml 0.5 ml= 5mg ges peroralt dag 3 före ingreppet om PK(INR) i förprov är Om PK(INR) > 4 ges 1 ml = 10 mg peroralt dag 3 före ingreppet. Önskat PK(INR) 1.2: Konakion 10 mg /ml 1.0 ml=10 mg peroralt dag 3 före ingreppet. PK(INR) kontrolleras dagen för ingreppet och om då > 1.5 ges ytterligare 0.2 ml = 2 mg Konakion i.v. Ersättningsprofylax med LMH ges först 6 timmar postoperativt enligt riktlinjerna för warfarinbehandlade. OBS inget LMH preoperativt! LMH ges i normalfallet i 5 d. postoperativt. Patienter med mekanisk hjärtklaff behandlas tills PK(INR) Sintrom (Acenocumarol) Används bl.a. i Spanien. Tabletter á 1 och 4 mg. Synonymer: Acenocoumarol, Nicoumalone. Samma verkningsmekanism och indikationer som warfarin. Halveringstiden är mycket kort: timmar Startdos 8-12 mg dag 1, 4-8 mg dag 2 PK(INR ) dag 3. Underhållsdos: 2-10 mg/ dag Byte från Sintrom till Warfarin: (patient som fått Sintrom utomlands). Warandos: 2 x Sintromdosen Byte från Warfarin till Sintrom: Sintromdos: 0.5 x warfarindos D.v.s. en veckodos om 8 mg Acenocoumarol motsvarar ca.16 mg warfarin. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 22)

6 3. Kontroll av AVK-behandling 3.1 PK(INR) prov Effekten av AVK (Anti Vitamin K)-behandling mäts som koagulationstid och resultatet kan anges i sekunder eller omräknas till % eller som en kvot. WHO har rekommenderat användning av en internationellt och nationellt standardiserad kvot kallad INR (International Normalized Ratio) som är kvoten mellan koagulationstiden för patientprovet och normal koagulationstid. En korrektionsfaktor (ISI = International Sensitivity Index) utjämnar större skillnader mellan olika reagens och instrument. INR värdet blir högre med ökande warfarineffekt och därför är INR lätt att förstå för patienterna, mycket warfarin = högt INR! I Norden används reagens som är känsliga för den samlade effekten av koagulations-faktor II, VII och X som samtliga påverkas av warfarinbehandlingen. Analysen kallas PK (protrombinkomplex) och storheten är INR, PK(INR)-värdet anger hur många gånger patientens koagulationstid är förlängd i förhållande till ett fastställt normalvärde. PK(INR) skalan kan användas kliniskt på samma sätt som PTK % för att bedöma leverfunktionen. Utan behandling skall PK(INR) vara 1.2 och vid välinställd behandling vanligen Farmakologi/verkningsmekanism Alla AVK-läkemedel blockerar K-vitaminmetabolismen genom att hämma enzymet Vitamin K- Epoxidreduktas (VKOR) i levern. I fortsättningen används warfarin som representant för AVKläkemedel eftersom de övriga är licenspreparat med låg användning i Sverige. Warfarin har en kemisk struktur som liknar K-vitamin och förtränger K-vitamin från enzymet VKOR, vilket medför funktionell K- vitaminbrist. Graden av K-vitaminbrist beror på dosen av läkemedlet och det dagliga K- vitaminintaget med kosten. Koagulationsfaktorer är proteiner som syntetiseras i levern. För normal funktion behöver de förses med en karboxylgrupp innan de kommer ut i blodbanan och K-vitamin är nödvändigt för denna reaktion. Vid brist på K-vitamin aktiveras därför inte de K-vitaminberoende faktorerna II, VII, IX och X samt koagulationshämmarna Protein- C och -S vilket gör att de inte kan delta i koagulationsprocessen på ett normalt sätt. Detta leder till att koagulationsförmågan minskar. Vid välinställd warfarinbehandling är faktoraktiviteten sänkt med % av den normala. Warfarindosen skall vara i balans med det dagliga K-vitaminintaget med maten. Dagsbehovet K-vitamin är c.a.100 μg vilket man får i sig om man äter blandad normalkost. Vid lägre intag än 80 μg/d blir behandlingen svårstyrd. Patienter med ett högt intag ( ug/d) behöver visserligen mer warfarin men totalt sett blir behandlingen mer lättstyrd vid högt K-vitaminintag och därmed säkrare. Därför skall dietrestriktioner inte ges. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 22)

7 CYP2C9 metaboliserar S-warfarin, den mest aktiva formen av warfarin. CYP 1A2 och CYP 3A4 metaboliserar R-warfarin den minst aktiva warfarinformen. Effekt på koagulationen vid start av AVK-behandling. De K-vitaminberoende koagulationsfaktorerna II, VII, IX och X samt koagulationshämmarna Protein C och S påverkas olika snabbt vid start av warfarinbehandlingen. Halveringstid h Full effekt/dygn F II F X F IX 24 2 F VII Protein C Protein S Faktor VII har kortast halveringstid och 24 timmar efter tablettintag är aktiviteten kraftigt sänkt. Vid hög startdos kan faktor VII aktiviteten då vara lägre än 10 % av den normala. PK(INR)-testet mäter summan av aktiviteten av faktor II, VII och X och när faktor VII aktiviteten är mycket låg kan PK(INR) öka till > 1.8 utan att patienten har något egentligt skydd mot blodpropp, eftersom aktiviteten av faktorerna II, IX och X fortfarande är normal eller nästan normal. Dessutom är aktiviteten av den naturliga koagulationshämmaren Protein C också sänkt varför patienten har stor risk för att få påbyggnad av befintlig blodpropp om inte lågmolekylärt heparin tillförs under de första 5 dygnen efter start av warfarinbehandlingen. Hög warfarindos (över 4 tabletter/dygn) skall därför inte ges när warfarinbehandlingen påbörjas. En kraftig sänkning av faktor VII-aktiviteten till under 10 % ökar också risken för allvarlig blödning i början av behandlingen trots att patienten inte har fullgott skydd mot trombos. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 22)

8 3.3 Warfarinmetabolism och dosbehov Warfarintabletter innehåller en blandning av S och R formen av warfarin. De har olika farmakokinetik så att S-isomeren är 5 gånger mer potent än R-isomeren, De metaboliseras också av olika leverenzymer (CYP2C9, CYP1A2 och CYP3A4 vilket har betydelse för interaktioner med andra läkemedel. Halveringstiden är dos och individberoende vilket till stor del ärftligt styrt. Patienter som har snabb metabolism har kort halveringstid och högre underhållsdos än patienter som har långsam metabolism, lång halveringstid och låg underhållsdos. Underhållsdos/veckodos För att PK(INR) skall ligga mellan 2-3 behövs en veckodos av warfarin mellan mg/vecka. Varje individ har en egen veckodos som oftast är relativt konstant även om den långsamt sjunker med stigande ålder. Medelveckodos för svenska patienter är 31.5 mg (45 mg i 30 års- åldern och 22 mg i 80 års-åldern) De flesta patienterna återfinns i intervallet 17,5-52 mg/vecka. Warfarin och flertalet övriga läkemedel metaboliseras av leverenzym i P-450 familjen. Det finns flera varianter (isoenzymer) av dessa. Störst betydelse har CYP2 C9 som metaboliserar S formen av warfarin. Det finns över 3 ärftliga variationer av CYP2 C9 med olika förmåga att metabolisera warfarin. Variant 1/1, 2/2, 3/3 betyder att man fått samma varianter av isoenzymet CYP2 C9 från båda föräldrarna. Följaktligen innebär 1/3 att man fått variant 1 från den ena föräldern och variant 3 från den andra föräldern. Enzymuppsättningen avgör dosbehovet. Schemat gäller målvärde PK(INR) CYP C9 Varianter 1/1 1/2 1/3 2/2 2/3 3/3 Frekvens % Warandos mg/dag Variant 1/1 behöver i genomsnitt 5.2 mg Waran/dag och variant 3/3 behöver i genomsnitt 1.6 mg warfarin/dag för att nå målvärde Variant 1: metaboliserar warfarin snabbt = man behöver hög warfarindos Variant 3: metaboliserar warfarin långsamt = man behöver låg warfarindos Skillnaderna i metabolism gör att halveringstiden mellan individer varierar från 2 upp till 4-7 dygn. Genomsnittlig halveringstid anges till 1½-6 dygn. De som metaboliseras warfarin snabbt blir extra känsliga för dosjusteringar. En till två glömda warfarindoser kan medföra att PK(INR)-värdet snabbt blir lågt. Inverkan på warfarindos av polymorfismer K-vitaminmetabolismen Det finns individuella skillnader när det gäller AVK- läkemedlens affinitet (kemiska dragningskraft) till Vitamin K-epoxidreduktas. Hög affinitet ger ett lägre dosbehov än låg affinitet. Skall man testa patienternas genuppsättning för CYP2C9 och V-KOR? Det är ännu inte visat att det är meningsfullt att bestämma vilka CYP2 C9 och VKORC genotyper patienten har före start av AVK-behandling. Tillsammans förklarar de genetiska variationerna ändå ca 60 % av dosbehovet. Patienter med lågt dosbehov får snabbt höga PK(INR) värden vid vanlig startdos för warfarin och hittas därför tidigt och dosen nedjusteras. När det gäller patienter med mycket högt dosbehov kan inställningstiden bli betydligt längre än för patienter med normalt dosbehov. Etniska skillnader Det finns etniska skillnader i warfarinbehov och är t.ex. hos asiater generellt lägre än hos européer. Till en del kan etniska skillnader förklaras av olika genuppsättning när det gäller generna för CYP2C9 och VKORC. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 22)

9 4. Indikationer/kontraindikationer för AVK-behandling Kardiella indikationer Biologisk hjärtklaff Förmaksflimmer/andra arytmier Hjärtinfarkt (recidivprofylax och emboli profylax vid kammartromb) Hjärtsvikt (svår med låg EF=ejektionsfraktion) Kardiomyopati Mekanisk hjärtklaff Venös trombos sjukdom Ben- och armtrombos Lungemboli Övriga venösa tromboser Nefrotiskt syndrom vid albumin < g/l Kontraindikationer Dålig compliance. Balansproblem/upprepade falltrauma. Malignitet med blödningsproblem Svårbehandlad hypertoni - bltr >160/90 trots behandling. Målblodtryck vid Waranbehandling för alla åldersgrupper är max 140/90. Graviditet (utom ev. mekanisk hjärtklaff se nedan) Tillstånd med ökad risk för blödningskomplikationer Alkoholmissbruk Cerebrovaskulär sjukdom/tidigare stroke (ateroskleros i hjärnans kärl och lacunära infarkter) Demens Diabetes Njursvikt (svår njursvikt inklusive dialys patienter) Svår hjärtsvikt Tidigare GI-blödning utom ulcus pga. helicobacter pylori som behandlats Ålder över 80 år 5. Graviditet All antikoagulantiabehandling vid planerad och konstaterad graviditet handläggs av specialistmödravård enligt särskilt vårdprogram. Waranbehandling är kontraindicerad i samband med graviditet (ev. undantag pat. med mekanisk hjärtklaff och hög embolirisk). Det föreligger risk för fostermissbildningar från graviditetsvecka 6-12 bl.a. pga. warfarin påverkan på K-vitaminberoende protein som deltar i skelettuppbyggnaden. Från graviditets vecka 25 och till förlossningen föreligger ökad risk för hjärnblödning hos fostret. Patienter med nyinsjuknande i VTE i samband graviditet behandlas med LMH under hela graviditeten men warfarinbehandling kan påbörjas efter några dygn postpartum. Warfarindosbehovet är högre 2 v. postpartum (ofta > 25 %) än senare. Varken warfarinbehandling eller LMH utgör hinder för amning. Patienter med långtids warfarin behandling som inte har mekanisk klaff skall byta till LMH omkring graviditetsvecka 4-5. Patienter med mekanisk klaff behandlas ofta med LMH vecka 4-5 till 12 och från omkring vecka 32 till förlossningen och har warfarin under mellantiden eftersom det visats medföra minst risk för modern. 6. Behandlingstider Alla patienter behandlas minst tre månader. Sedan görs en individuell bedömning där omständigheter kring insjuknandet, kvarstående besvär och riskfaktorer som t.ex. hereditära koagulationsrubbningar och andra sjukdomar vägs in i beslutet om AVK-behandlingen skall förlängas eller ej. Vanliga behandlingstider med kommentar: Liten DVT nedom knänivå: Behandlas i 3 månader om utlösande faktorer är eliminerade och patienten är besvärsfri. Vanligen inget ytterligare läkarbesök. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 22)

10 Övriga DVT i benen: Behandlas i minst 6 månader och därefter görs individuell bedömning. Armvenstrombos: Behandlas i 3-6 månader Lungemboli Behandlas i minst 6 månader Om massiv lungemboli eller nedsatt kondition vid läkarbesök efter 6 månader förlängs behandlingen och ny bedömning görs efter 12 månader. Lungemboli Recidiv Behandlas i minst 12 månader och omprövas med 1-2 års intervall. Patienter som haft lungemboli recidiverar oftare med ny lungemboli än med DVT. Övriga DVT t.ex. porta-, levervens och mesenterialvensstrombos Behandlingstid: minst 6 mån. Vid portavenstrombos nytt ultraljud för bedömning av rekanalisering efter 6-12 mån. Långtidsbehandling Patienter som har långtidsbehandling skall omprövas med 1-2 års intervall och beslut angående eventuell förlängning av behandlingen. Görs vid ett läkarbesök. Då görs en riskvärdering där compliance, blödnings och trombosrisk vägs in. 7. Koagulationsdefekter AVK-behandling gällande patienter med koagulationsdefekter skall alltid handläggas i samråd med Koagulationsexpert. Heterozygot APC-resistens eller Protrombinmutation ändrar vanligen inte bedömningen. Homozygoti för någon av dessa stärker indikation för långtidsbehandling Dubbla defekter stärker indikationen för långtidsbehandling Antitrombinbrist Hög recidivrisk. Behandlingstid: Överväg långtidsbehandling även efter en trombemboli episod Övriga ärftliga koagulationsdefekter: Individuell bedömning. Fosfolipidantikropps-syndrom Pat. med aktivt fosfolipidantikropps syndrom (Lupus antikoagulans) och/eller kraftigt förhöjd nivå av Kardiolipin/β2 Glycoprotein 1 antikroppar, skall oftast långtidsbehandlas om de haft DVT/Lungemboli. Övriga indikationer Förmaksflimmer Om sinusrytm 3 månader efter elkonvertering avslutas behandlingen ibland Om kvarstående förmaksflimmer/fladder (inkl. paroxysmalt FF) ges långtidsbehandling med omprövning efter 1-2 år Hjärtinfarkt Indikation: Vänsterkammartromb efter hjärtinfarkt behandlas vanligen ca 3 månader Biologisk hjärtklaff Behandlas i 3 månader om pat. har sinusrytm. (Trombocythämmare används ofta som alternativ till AK-behandling för pat som inte har FF) Vid förmaksflimmer ges långtidsbehandling som för övriga patienter med förmaksflimmer Kardiomyopati/Hjärtinsufficiens Behandlas för att minska risk för kardiella embolier. Behandlingen avslutas om patientens hjärtfunktion förbättras ultraljudsmässigt (förbättrad EF ejektionsfraktion) och kliniskt. Detta under förutsättning av att det inte föreligger annan indikikation t.ex. FF. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 22)

11 8. Biverkningar av AVK-behandling Diarré orolig mage Oklart hur vanligt det är. Brukar gå över efter utan speciell åtgärd. Håravfall Förekommer i sällsynta fall. Oftast har håravfall andra orsaker såsom ökad observans av naturligt håravfall, infektion, andra läkemedel, hormonella faktorer och stress. Efter allvarlig sjukdom kan ökad hårförlust uppträda under några veckor, då hår i tillväxtfas i samband med sjukdomen slutade växa och förloras efter 2-3 månader. En del patienter tycker att håret blir tunt, glest och livlöst. Hårväxten brukar normaliseras efter avslutad behandling. Utslag Klåda, eksemliknande förändringar. Sällsynta biverkningar vid AVK-behandling (skall alltid läkarbedömas!) Man får avgöra i varje enskilt fall om byte till annat AVK-läkemedel eller DOAK skall ske eller som man skall välja kortare/längre tids behandling med LMH eller trombocytfunktionshämmare (ASA Klopidogrel, Brilique). Fettvävsnekros Stora ömmande hårda blåmärken i fettväv på t ex bröst eller underarmar f a hos äldre kvinnor Warannekros ibland med calcinos. Ses vid Waranbehandling av patienter med njursvikt och dialys. Beror sannolikt inte på sänkt nivå av Protein C. Annan hudnekros Oftast inte relaterat till Protein C-brist, ev beroende på vaskulit. Purple toe syndrom Blåa värkande tår ev. beroende på vaskulit eller kolesterolkristaller Kyla i extremiteterna Vid höga PK(INR)-värden Plötslig binjure blödning Vid lupus antikoagulans - liknar initialt njurstensanfall Agranulocytos/Leukopeni Akut levernekros Gulsot Eosinofil pleurit 9. AVK-läkemedel och interaktioner Generellt om interaktioner Flertalet läkemedel bryts ned (metaboliseras) i levern av enzym som tillhör gruppen cytokokrom P 450. Warfarin är en blandning av en S och R isomer som bryts ned av olika enzym Cytokrom P 450 familjen. S- Warfarin är mest potent och metaboliseras av CYP2C9, och R-warfarin av CYP1A2 och CYP3A4. Andra läkemedel som metaboliseras av dessa enzym kan också påverka warfarineffekten. Andra läkemedel kan stimulera (inducera) eller hämma enzymernas metabolism av warfarin. Effekten varierar mellan olika läkemedel och individer är också olika känsliga. Dessutom kan kombinationer av läkemedel få helt oförutsebara konsekvenser på warfarinets metabolism. Nettoeffekten av en interaktion är alltid svår att förutse, och den kan dessutom variera över tiden. Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel Denna grupp av produkter kan erfarenhetsmässigt också påverka warfarinbehandlingen genom olika Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 22)

12 mekanismer. Påverkan kan vara uttalad för vissa produkter. Denna typ av medicinering bör därför i görligaste mån undvikas. Det finns kvalitetsproblem med Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel som gör påverkan på warfarinbehandlingen kan variera mellan tillverkningssatser och tillverkare på ett mer påtagligt sätt än när det gäller konventionella läkemedel. Kontroll av PK(INR) skall göras veckovis vid varje medicinändring tills värdet säkert stabiliserats. Påverkan av warfarindosbehov pga. interaktioner med P-Glycoprotein P-Glycoprotein är ett protein som svarar för läkemedels transport över cellväggar. Liksom leverisoenzymerna i P450 familjen kan P- Glycoprotein induceras eller hämmas. Exempel på interaktioner med Naturläkemedel och växtbaserade läkemedel Undvik Naturläkemedel, Hälsokostpreparat och Vitaminpreparat, eftersom de kan ge en ökad blödningsrisk t.ex. pga. påverkan på trombocytfunktionen. Men flera påverkar också dosbehovet av AVK-läkemedel. Ofta ökat Waran/Warfarinbehov: Fiskoljor/Omega 3 (+ blödningsbenägenhet pga. Trombocytpåverkan), Grönt te, Havtorn, Johannesört (kontraindicerat!), Q10. Ofta minskat Waran/Warfarinbehov: Dong Quai, Ginseng, Ginkgo Biloba. Interaktioner med läkemedel grundregel: AVK-läkemedel interagerar med en rad olika läkemedel, förteckning finns i FASS. Långtidserfarenhet av nya läkemedel och deras inverkan på Warfarin är begränsad. Förutsätt att alla läkemedel kan interagera oberoende av FASS-text som kan vara inaktuell. Patienten bör ges den behandling som krävs för grundsjukdomen! Vid varje medicinändring (insättning/utsättning) skall patienten ta extra PK-prov efter en vecka, för att se om AVK-dosen behöver justeras. OM då misstanke om interaktion föreligger bör veckokontroller fortsättas till stabilt PK(INR) efter medicinändringen. Ökat Waran/Warfarinbehov Antiepileptika: Karbamazepin: Tegretol, Hermolepsin, Tremonil Fenobarbital: Fenemal Antibiotika Kloxacillin: Ekvacillin, Flukloxacillin: Heracillin Rifampicin: Rimactan, Rifadin (Warfarindosen behöver ökas % ) Cytostatika t.ex. Azatioprin: Imurel Lipidsänkare Kolestyramin: Questran K-vitamin Vitamin K1 100 μg finns i flera vitaminpreparat. Ex. Vitamineral Kvinna och Vitamineral 50 +) Vitamin K2 finns i hälsokostpreparat mot benskörhet. Påverkan på warfarindosen oklar. Vitamin K3 Fytomenandion Konakion, antidot till Waran/Warfarin Minskat Waran/Warfarinbehov: Antiepileptika Fenytoin: Fenantoin, Lehydan, Epanutin Antibiotika Sulfametoxazol + Trimetoprim: Bactrim, Eusaprim Ciprofloxacin: Ciproxin Norfloxacin: Norfloxacin Erytromycin: Ery-Max, Abboticin Azitromycin: Azitromax (ev. svag påverkan) Klaritromycin: Clarithromycin, Klacid, (Nexium HP innehåller också Klacid), Metronidazol: Flagyl Svampmedel (sänker warfarinbehov 50 % efter några dygn) Ketokonazol: Fungoral, Flukonazol: Diflucan, Itrakonazol: Sporamox Vorikonazol: Vfend Cytostatika/Cancermedel t.ex. Toremifen: Fareston Värktabletter Paracetamol: Panodil, Alvedon, Curadon, Reliv (dagligt intag > 3g > 4-5 dygn) Tramadol: Tiparol, Nobligan, Gemadol, Tradolan Morfin och morfin derivat Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 12 (av 22)

13 Antiarrytmika Amiodarone: Cordarone (långvarig effekt som kan kvarstå över 8 veckor efter avslutad behandling), Propafenon: Rytmonorm Hostmedicin Cocillana-Etyfin Oklart enstaka fallbeskrivningar Kortison Prednisolon dos över mg ger förstärkt Waran/Warfarineffekt 10. Blödningsrisk med trombocytfunktionshämmare Värktabletter antiinflammatoriska läkemedel: NSAID inte selektiva: påverkar trombocytfunktion med ökad blödningsrisk dessutom ökad magsårsrisk (spec. äldre). Diclofenac: Voltaren, Ibuprofen: Brufen, Ibumetin, Ipren. Naproxen: Naprosyn, Pronaxen, Alpoxen NSAID selektiva Cox2 hämmare: påverkar inte trombocytfunktion men kan ge magsår. Celecoxib: Celebra, Etoricoxib: Arcoxia, Parecoxib: Dynastat Indikation: Höft och/eller knäarthros samt vid reumatiska sjukdomar. Menstruationssmärtor Vid > 4-5 dygns behandling bör syrahämmande medel t ex Pantoloc läggas till vid ålder > 60 för att minska risken för blödande magsår. Yngre får inte magsår lika lätt som äldre av NSAID. Preparat med kort halveringstid bör användas tillsammans med warfarin om inget bra alternativ finns: Voltaren gall/njursten och gikt Brufen/Ipren tandvärk/huvudvärk/mensvärk Arthrotec ledvärk - innehåller skydd för magen Orudis retard reumatisk ledvärk och arthros Relifex ledbesvär, lägre magblödningsrisk. OBS att NSAID vid mensvärk inte ökar mensblodmängden! Vid längre (>1v )behandling med NSAID bör tillägg av magslemhinneskydd t.ex. Pantoprazol (Pantoloc) övervägas Antidepressiva alla SSRI/SNRI påverkar trombocytfunktion och en del kan öka PK(INR Paroxetin: Seroxat Sertralin: Zoloft Escitalopram: Cipralex, Citolapram. Minst 2 studier har visat ökat sjukvårdsbehov pga blödningar hos patienter har behandling med warfarin och SSRI/SNRI. Trombocythämmande läkemedel: Trombyl, Klopidogrel, Brilique. Trombyl/ klopidogrel (Plavix) /Brilique Patienter med koronarstent behandlas vanligen med både Trombyl och ADP-hämmare (klopidogrel eller Brilique). De motverkar trombocytaggregation på olika sätt. Kombinationen Trombyl, ADP-hämmare och Warfarin medför en kraftigt ökad risk för framförallt slemhinne- och hudblödningar! Justering av målvärde för Waran: Kardiolog kan besluta om att minska warfarinintensiteten från målvärde 2.4 till 2.1 så länge trippelbehandling pågår. Trombyl (ASA = acetylsaliscylsyra) Indikation: Artärsjukdom t ex kranskärlssjukdom, icke kardiellt stroke, mekanisk klaff som fått emboli trots välinställd Waranbehandling. Klopidogrel (Plavix)/Brilique ADP- receptorhämmare: Indikation: Vid artärsjukdom kranskärlssjukdom efter PCI och till patienter som inte tål ASA och har indikation för trombocythämmare. Risken för blödningskomplikationer är betydlig högre vid Brilique- än Klopidogrelbehandling pga. högre affinitet till ADP receptorn och således effektivare hämning. Lokalbehandling med NSAID preparat Orudis/Zon eller liknande gel kan användas lokalt. Endast en liten mängd resorberas och torde inte Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 13 (av 22)

14 öka risken för allvarlig blödning om inte hudytor motsvarande mer än 3-4 handflator behandlas 11. Behandlingsscheman Praktisk handläggning av warfarinbehandling Inklusive behandlingsschema för handläggning vid ingrepp och överbryggande LMH vid uppehåll med AVK-behandling. Fastställt behandlingsschema med utgångspunkt från en individuell basordination till en viss patient enligt gällande officiella regelverk från Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.(3 kap. 8 SOFS 2001:17, SOSFS 2012:9) Behandlingsstart med warfarin 2,5 mg Gäller för vuxna (> 15 år). Dosen relateras till patientens ålder. Nytt PK/INR-prov tas dag 4 eller 5. Vid PK/INR 1.2 eller lägre Ålder Dag 1 Dag 2 Dag 3 Dag 4 Dag 5 Veckodos >85 7,5 mg 5 mg 1,25 mg 2,5 mg 1,25 mg 16,25 mg ,5 mg 5 mg 3,75 mg 3,75 mg 2,5 mg 21,25 mg mg 7,5 mg 3,75 mg 5 mg 3,75 mg 28,75 mg mg 10 mg 7,5 mg 5 mg 5 mg 35,00 mg mg 10 mg 7,5 mg 7,5 mg 6,25 mg 41,25 mg PK/INR innan start o Om PK/INR innan start av warfarinbehandling är väljs en startdos som är ett steg lägre än den som rekommenderas i tabellen. o Om patienten är > 85 år startar man med 1 tablett dagligen. PK/INR innan start o Om PK/INR innan start av warfarinbehandlingen är bör långtids LMH behandling övervägas. o Om remitterande enhet ändå väljer warfarin ges 1 tablett = 2.5 dagligen som start dos i 4 dagar och därefter nytt PK/INR. För patienter som AVK behandlats tidigare Välj veckodos med ledning av tidigare dosering om det inte är mer än fem år sedan föregående behandlingsperiod avslutades Behandlingsschemats tabeller är anpassade till de tre behandlingsintensiteter som gäller för AKenheten SU/Sahlgrenska. o Låg intensitet Målvärde PK/INR 2.1 ± 0.3 o Normal intensitet Målvärde PK/INR 2.4 ± 0.4 o Hög intensitet Målvärde PK/INR 3.0 ± 0.5 I de fall då veckodosen överstiger 56 tabletter (140 mg) och PK/INR inte går att få över 2.0 skall warfarinresistens övervägas. Att PK/INR inte stiger kan även orsakas av att patienten inte tar enligt ordination eller att det föreligger ett samtidigt intag av K-vitamin. När detta uteslutits kan warfarinkoncentration i blod och polymorfismer i vitamin K-metabolismen bestämmas vid klinisk kemi i Linköping. Kontakta professor Tomas Lindahl. Högst antal veckor till nästa PK-kontroll: 8-9 veckor oavsett patientens ålder. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 14 (av 22)

15 11.2 Behandlingsschema för warfarin 2,5 mg. Lågt målvärde 2.1 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället efter start tills stabilt PK-värde. Summera antalet tabletter dag 1 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan. OBS! Vid dosering skall alltid den förra stötdosen läggas på veckodosen innan veckodosen ökas ytterligare. Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt. Veckodosen kan behöva dubbleras eller t o m ökas ännu mer Välinställd patient med likartad dos i 3-4 veckor målvärde 2.1±0.3 Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas. INR Ökning av veckodos Plus stötdos Minskning av veckodos Minus stötdos Kontrollintervall < % 20 % 5 7 dagar % 10 % 5 7 dagar % 5 % - 10 % 5 7 dagar vecka % 5 % 1 vecka % 5 % 1 vecka % 10 % 1 vecka % Uppehåll 1 dag 5 7 dagar % Uppehåll 2 dagar 5 7 dagar % Uppehåll 2 3 dagar 5 7 dagar > % Uppehåll 3 dagar 5 7 dagar PK (INR) Plus stötdos Ökning av veckodos Minus stötdos Minskning av veckodos Kontrollintervall < % 25 % 5 7 dagar % 20 % 5 7 dagar % 10 % 1 3 veckor veckor % 5 % 3-5 veckor % 10 % 2-3 veckor % 10 % 1 3 veckor % 15 % 1 2 veckor Uppehåll 1 2 dagar 20 % 5 7 dagar Uppehåll 2 3 dagar 20 % 5 7 dagar >8.0 Uppehåll 3 dagar 30 % 5 7 dagar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 15 (av 22)

16 11.5 Behandlingsschema warfarin 2.5 mg. Normalt målvärde 2.4 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället efter start tills stabilt PK-värde. Summera antalet tabletter dag 1 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan. OBS! Vid dosering skall alltid den förra stötdosen läggas på veckodosen innan veckodosen ökas ytterligare. Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt. Veckodosen kan behöva dubbleras eller tom ökas ännu mer Välinställd patient med likartad dos i 3-4 veckor målvärde 2.4 ± 0.4. Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas. INR Ökning av veckodos Plus stötdos Minskning av veckodos Minus stötdos Kontrollintervall < % 30 % 5 7 dagar % 20 % 5 7 dagar % 20 % 5 7 dagar % 10 % 1 vecka vecka % 10 % 1 vecka % 10 % 1 vecka % % 5 7 dagar % Uppehåll 1 2 dagar 5 7 dagar % Uppehåll 2 3 dagar 5 7 dagar > % Uppehåll 3 dagar 5 7 dagar INR Plus stötdos Ökning av veckodos Minus stötdos Minskning av veckodos Kontrollintervall < % 25 % 5 7 dagar % 20 % 5 7 dagar % 15 % 1 3 veckor % 10 % 2 3 veckor veckor % 5 % 2-5 veckor % 5 % 2-4 veckor % 10 % 1 3 veckor Uppehåll 1 2 dagar 15 % 5 7 dagar Uppehåll 2 3 dagar 20 % 5 7 dagar >8.0 Uppehåll 3 dagar 20 % 5 7 dagar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 16 (av 22)

17 11.8 Behandlingsschema warfarin 2.5 mg. Högt målvärde 3.0 ± Inledning av warfarinbehandling dag 4 el 5 = andra provtagningstillfället efter start tills stabilt PK-värde. Summera antalet tabletter dag 1 4 och använd detta antal som veckodos. Justera sedan veckodosen enligt riktlinjerna i tabellen nedan. OBS! Vid dosering skall alltid den förra stötdosen läggas på veckodosen innan veckodosen ökas ytterligare. Om PK-värdet fortfarande är lågt vid veckodoser >40/50 mg måste dosen ökas betydligt. Veckodosen kan behöva dubbleras eller tom ökas ännu mer Välinställd patient med likartad dos i 3-4 veckor målvärde 3.0 ± 0.5. Vid tillfällig avvikelse från målvärdet ges endast stötdos om inte uppgifter finns som talar för att veckodosen behöver justeras. Om stötdosen behöver upprepas 2 ggr bör veckodosen ändras. Om veckodosen ändras skall kontrollintervallet kortas. INR Ökning av veckodos Plus stötdos Minskning av veckodos Minus stötdos Kontrollintervall < % 30 % 5 7 dagar % 10 % 5 7 dagar % 10 % 5 7 dagar % 10 % 5 7 dagar vecka vecka % 5 % 1 vecka % 10 % 5 7 dagar % Uppehåll 1 dag 5 7 dagar % Uppehåll 2 3 dagar 5 7 dagar > % Uppehåll 3 dagar 5 7 dagar INR Plus stötdos Ökning av veckodos Minus stötdos Minskning av veckodos Kontrollintervall < % 30 % 5 7 dagar % 20 % 5 7 dagar % 15 % 1 2 veckor % 10 % 1 2 veckor veckor veckor % 5 % 2-4 veckor % 10 % 1 3 veckor Uppehåll 1 2 dagar 10 % 5 7 dagar Uppehåll 2 3 dagar 15 % 5 7 dagar >8.0 Uppehåll 3 dagar 20 % 5 7 dagar Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 17 (av 22)

18 12. Behandlingsschema för dosminskning inför planerade ingrepp Begär PK(INR)-prov 1-3 v före ingrepp där dosminskning krävs! 12.1 Mindre kirurgi, som inte kan göras med oförändrad Waranbehandling, förväntat PK < 1.8 T ex: Utdragning av flera tänder, tandkirurgi eller omfattande behandling hos tandhygienist, hudbiopsi, födelsemärken, cystoskopi, gastro/coloskopi med biopsier, prostatabiopsi. 3 dagar före op. 2 dagar före op. 1 dag före op. Operationsdagen ½ dagsdos 0 Waran 0 Waran Dagsdos + 50 % av borttagen dos PK op-dag om högrisk eller inom 5 7 dagar Om veckodosen är < 15 mg v g följ tabellen nedan. Ersättningsprofylax endast vid PK(INR)-värde 1.8 för högriskpatienter Medelstor kirurgi - förväntat PK dagar före op. 2 dagar före op. 1 dag före op. Operationsdagen 0 Waran 0 Waran 0 Waran Dagsdos + 50 % av borttagen dos Om veckodosen är < 15 mg görs 4-5 dagars uppehåll. V g se tabellen nedan. Alltid PK(INR) operationsdagen. Ersättningsprofylax endast vid högrisk Större kirurgi - förväntat PK 1.2 T ex: Koloskopi, gastroskopi, större operationer 5 dagar före op. 4 dagar före op. 3 dagar före op. 0 Waran 0 Waran 0 Waran LMH 2 dagar före op. 0 Waran LMH 1 dag före op. 0 Waran LMH Operationsdagen Dagsdos + halv förlor.dos + LMH Om veckodosen är < 15 mg görs 5-6 dagars uppehåll. Helst PK(INR) dagen före ingreppet. LMH ges postoperativt tills PK(INR) 1.8. Om det inte är möjligt att ta PK(INR) prov inom 5 d efter återinsättning av warfarin ges LMH i 5 dygn postoperativt och avslutas sedan. Vid tveksamhet konsulteras tjänstgörande läkare. LMH ges som VTE profylax vid kirurgi oberoende av indikation för warfarinbehandlingen. När det gäller patienter med mekanisk hjärtklaff ges E för att minska risken för embolisering från klaffen. Om warfarin inte skall återinsättas operationsdagen skall behandlande läkare faxa remiss, där det klart framgår vilken dag warfarin återinsättas samt vilken dos LMH som ordinerats. Flimmer patienter och CHADs 2 Score Enligt internationella riktlinjer kan flimmer patienter med CHADS 2 score 1 och 2 som warfarinbehandlas göra uppehåll med warfarin i 4-5 dagar utan överbryggande LMH behandling. Det är behandlande läkare som skall göra denna bedömning och den bör dessutom vara gjord högst 2-3 veckor innan ingreppet. AK- enheten gör INTE bedömningar av aktuellt CHADS 2 score. 13. Behandlingsschema för LMH (ersättningsprofylax) Användningen är expertrekommendation och grundas på likheter mellan produkterna därvid har bortsetts från skillnader i ev. godkända indikationer. Kompletterande LMH-behandling utifrån patientens målvärde. Målvärde PK (INR) gräns för LMH 2.1 ± ± ± Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 18 (av 22)

19 Extra LMH ges till nedanstående högriskpatienter första 2 behandlingsmånaderna med warfarin vid tillfälligt fynd av PK(INR) < 1.8 Mekanisk hjärtklaff med normal njurfunktion Trombemboli de senaste månaderna. Mekanisk hjärtklaff och övriga högrisk patienter Preparat 65 kg 65 kg 65 kg Inj. Fragmin 5000 E x E x 1 Alt E x 2 Inj. Innohep 4500 E x E x 1 Alt E x 2 Inj. Klexane 40 mg x 1 80 mg x 1 Alt. 40 mg x 2 *om patienten har Fragmin 5000 E, Klexane 40 mg eller Innohep 4500 kan 2 sprutor ges i stället, antingen samtidigt eller med 12 timmars intervall. Behandlingsschema för LMH-behandling vid planerat uppehåll med Waran Ta PK(INR)-prov 1-3 veckor före ingrepp som kräver dosminskning. Angående dag för insättning av LMH se Dosminskning inför planerade ingrepp sid 18. LMH-dosering för patient med Mekanisk klaffprotes Dagen före ingrepp Preparat 65 kg 65 kg 65 kg Alternativ Inj. Fragmin 5000 E x E x E x 1 Inj. Innohep 4500 E x E x E x 1 Inj. Klexane 40 mg x 1 40 mg x 2 80 mg x 1 Operationsdagen LMH ges tidigast 6 timmar postoperativt Preparat Dos Inj. Fragmin 5000 E x 1 Inj. Innohep 4500 E x 1 Inj. Klexane 40 mg x 1 Dagen efter operationen Preparat 65 kg 65 kg 65 kg Alternativ Inj. Fragmin 5000 E x E x E x 1 på morgonen Inj. Innohep 4500 E x E x E x 1 på morgonen Inj. Klexane 40 mg x 1 40 mg x 2 80 mg x 1 på morgonen Övriga diagnoser Preparat Dos; pre-, op-dag samt postoperativt Inj. Fragmin 5000 E x 1 Inj. Innohep 4500 E x 1 Inj. Klexane 40 mg x 1 Operationsdagen ges LMH tidigast 6 timmar postoperativt. 14. Vaccinationer och injektioner Vid intramuskulär injektion & injektion i leder bör PK(INR) vara < 2.1 T ex: akupunktur, B12-injektioner, cortison injektioner, tatuering, vaccination m.m. 1 vecka före ingrepp Ingrepp 5 7 dagar efter ingrepp PK (INR)- prov. Ev. dosminskning Ev. stötdos PK (INR)- prov Beträffande B12 injektion: Betolvex skall ges intramuskulärt. Behepan kan ges subkutant. I första hand skall B12 brist dock behandlas med tabletter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 19 (av 22)

20 15. Behandlingsschema för icke medicinskt motiverade åtgärder (t.ex. tatuering) Ingen av nedanstående åtgärder är medicinskt motiverade och det är ur säkerhetssynpunkt inte lämpligt att minska Warfarindosen för att de skall genomföras. Patienter som har begränsad behandlingstid bör vänta tills Waranbehandling är avslutad! Akupunktur PK(INR) bör vara 2.4 Akupunkturbehandling kan vanligen ges till Waranbehandlade patienter utan problem. Blödningsbenägenheten är dock individuell. Patienter som har trombocythämmare (ASA- Plavix NSAID preparat ) kan förväntas få mer blödningsproblem. Hål i öronen PK(INR) bör vara räkna med förlängd blödning. Piercing PK(INR) bör vara 2.4 (Tungan 1.8) Kraftig massage - rekommenderas inte. Tatuering rekommenderas inte. Blödning i samband med tatuering kan försämra slutresultatet och göra att färgpigmenten påverkas. Patienten får diskutera med tatueraren om denne anser att tatuering kan genomföras. Patienter som samtidigt står på trombocythämmare tex. Trombyl eller Plavix bör avstå från tatuering. 16. Behandlingsschema för blödning/högt PK (INR) 16.1 Cyklokapron (tranexamsyra). Synonymer: Cyklo F (receptfri) Tranon, Cyklonova, Cyklokapron lokalt kan ges till alla patienter vid mindre tandingrepp där det finns risk för blödning. Lokal Cyklokapronbehandling är förstahandsmedel vid behandling hos tandläkare och tandhygienist istället för warfarinuppehåll. Cyklo-F ges vid kraftiga mensblödningar, de första dagarna i cykeln. Följ då doseringen på förpackningen. Dosering lokalbehandling: 1 tablett Cyklokapron = 500 mg löses i 10 ml ljummet vatten. Munnen sköljs med denna lösning. Lösningen bör ej sväljas. Alternativt 10 ml Cyklokapronlösning för i v bruk blandas med 10 ml vatten och används som ovan Konakion vid förhöjt PK(INR) Konakion 10 mg/ml (K-vitamin lösning) Lösningen kan ges peroralt eller som i.v. injektion. 0.2 ml = 2mg OBS 2 mg är 20 ggr dagsbehovet som är 0.1 mg Om PK(INR) > 8.0 vid 2 eller 3 efterföljande provtagningar (även i frånvaro av uppenbar blödning) skall Konakion tillförsel övervägas + att patienten hänvisas till akut läkarbedömning. Dosering 0,2 ml (2 mg) Konakion lösning ges peroralt så snart det höga PK(INR)-värdet konstaterats. Denna dos kan förväntas halvera PK(INR) inom timmar. Vid blödning skall patienten söka akut! 17. Förkortningar/ordförklarningar ADP-hämmare Läkemedel som används för att hämma trombocytaggregation efter hjärtinfarkt med eller utan s.k. stent i hjärtats kranskärl. Används också efter stroke som inte beror på embolisering från hjärtat. Ökar blödningsrisken vid AVK-behandling APC-resistens Resistens mot aktiverat protein C. Ett medfött fel i koagulationsfaktor V som gör att koagulationshämmaren Protein C inte kan spjälka faktor V molekylen. Protein C är en Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 20 (av 22)