Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats Årsrapport: psykisk ohälsa

Uppföljning av svenska militära utlandsveteraner efter hemkomst från internationell insats Årsrapport: psykisk ohälsa Stockholm 2018 04 25

Detta är en rapport i en rapportserie om svenska militära utlandsveteraners hälsa, inkluderande individer som tjänstgjort sedan 1990. Rapporterna utförs av konsultbolaget Aux Analysis med finansiering från Försvarsmakten. Med start år 2016 kommer Sveriges militära utlandsveteraners hälsa att systematiskt följas upp baserat på anonyma uppgifter. Årligen utkommer en rapport innehållande resultat för allmän dödlighet samt självmord bland veteranerna efter hemkomst från internationell insats, samt ett antal ytterligare utfall: År 1: Psykisk ohälsa Psykiatrisk vård och läkemedelsanvändning, vårdkontakt för självmordsförsök/självskada År 2: Fysisk ohälsa Fördjupning dödsorsaker, hjärt-kärlsjukdom (vårdkontakter samt medicinering), vårdkontakter för yttre orsaker samt cancer År 3: Sociala utfall Giftermål, skilsmässa, våldsbrott, sjukskrivning, arbetslöshet och inkomstutveckling Efter tredje året börjar cykeln om på nytt. Tidigare genomförda rapporter som har studerat en del av ovannämnda utfall bland svenska militära utlandsveteraner som varit på internationell insats 1990 och senare, samt utfall för vissa specifika insatser, listas i tabellen nedan. Samtliga rapporter kan laddas ner från www.auxmilitary.se. Tidigare genomförda rapporter (www.auxmilitary.se) År Titel 2013 Militär utlandstjänst och självmord: en svensk populationsbaserad registerstudie 2014 Militär utlandstjänst och uthämtning av antidepressiva läkemedel: en populationsbaserad registerstudie 2014 Militär utlandstjänst och uthämtning av antidepressiva läkemedel: en populationsbaserad registerstudie 2014 Mental ohälsa efter militär utlandstjänst vid missioner med hög stridsexponering. Fokus: BA01-BA06 & FS17-FS19 2015 Dödlighet bland svenska militära utlandsveteraner 2016 Hjärt-kärlsjukdom bland svenska militära utlandsveteraner 2016 Skilsmässor och giftermål efter militär utlandstjänst 2016 Våldsbrott efter militär utlandstjänst 2017 Militär utlandstjänst i Afghanistan (ISAF 2002-2014): Fysiska, psykiska och sociala utfall efter hemkomst Aux Analysis AB www.auxmilitary.se kontakt: info@auxmilitary.se 2

SAMMANFATTNING & SLUTSATS Denna studie undersökte psykisk ohälsa efter hemkomst från internationell insats bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2015. Analyserna baserades på länkning av Försvarsmaktens register över veteraner och befintliga rikstäckande hälsoregister. För att skydda individernas integritet utfördes alla analyser på avidentifierade data och resultat redovisas på gruppnivå. Etiskt tillstånd för studierna erhölls från den Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm. Veteranerna jämfördes med två kontrollgrupper som genomfört värnpliktsmönstring men inte tjänstgjort militärt utomlands: 1. En grupp matchad på ålder, kön och mönstringsår (kontrollgrupp 1) 2. En grupp matchad på ålder, kön, mönstringsår samt ytterligare variabler förknippade med psykisk ohälsa (kontrollgrupp 2) Grupperna följdes upp till 25 år efter hemkomstdatum avseende allmän dödlighet, självmord, psykiatrisk slutenvård, uthämtning av psykiatriska läkemedel samt sjukvård för självmordsförsök/självskada. Under perioden 1990-2015 identifierades drygt 26,000 svenska veteraner (exklusive hemlig personal) som tjänstgjort militärt utomlands, främst på Balkan under 90-talet samt i Afghanistan mellan 2002 och 2014. Veteranerna utgjordes till största delen av unga individer med en ålder under 30 år vid utfärd, och främst av män. Närmare hälften av veteranerna hade genomfört mer än en internationell insats. Insatserna var i genomsnitt 6 månader långa. Jämförelse med kontrollgrupp 1 Jämfört med kontrollgrupp 1 hade veteranerna generellt högre begåvning och högre resultat från psykologutvärderingen vid mönstring, samt färre sjukvårdstillfällen för psykisk ohälsa före internationell insats. Detta beror på att militär utlandstjänstgöring föregås av en urvalsprocess där endast vissa individer ur allmänbefolkningen bedöms lämpliga för uppgiften. Resultaten från denna studie fann att veteranerna hade bättre psykisk hälsa jämfört med kontrollgrupp 1 även efter hemkomst från internationell insats. Jämförelse med kontrollgrupp 2 Genom den noggranna matchningen var veteranerna och individerna i kontrollgrupp 2 i stort sett identiska avseende begåvning och resultat från psykologutvärderingen samt ifråga om sjukvård för psykisk ohälsa före utfärd. Efter hemkomst uppvisade veteranerna beroende på utfall en likartad eller något bättre psykisk hälsa jämfört med kontrollgrupp 2. Bland veteranerna sågs ökad risk för psykisk ohälsa efter hemkomst bland individer med lägre begåvning och lägre resultat från psykologutvärderingen vid mönstring, samt bland veteraner som före utfärd vårdats för psykisk ohälsa. Kvinnliga veteraner uppvisade generellt en högre vårdkonsumtion relaterad till psykisk ohälsa efter hemkomst jämfört med manliga veteraner, vilket dock observerades också före utfärd och är ett mönster som ses även i allmänbefolkningen. SLUTSATS: Denna studie fann inga belägg för att psykisk ohälsa efter hemkomst från internationell insats skulle vara ett stort problem på gruppnivå bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990 och 2015. Individuella fall av svår psykisk ohälsa efter militär utlandstjänst förekommer givetvis. Det är därför viktigt att Försvarsmakten och övriga samhället är uppmärksamma på militära utlandsveteraners tillstånd och erbjuder adekvat hjälp vid behov. 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 BAKGRUND... 5 1.1 Konsekvenser för individen av militär utlandstjänstgöring... 5 1.1.1 Veteranhälsa 1: Soldathjärta, granatchock, Post-Vietnam Syndrome och Gulfkrigssyndrom... 5 1.1.2 Veteranhälsa 2: Utarmat uran och cancer... 6 1.1.3 Veteranhälsa 3: PTSD och självmord... 6 1.2 Registerstudier av svenska militära utlandsveteraner... 7 2 METOD... 8 2.1 Registerkällor... 8 2.1.1 SWIP- och PRIO-databasen... 8 2.1.2 Värnpliktsregistret... 8 2.1.3 Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret... 8 2.1.4 Registret över totalbefolkningen... 9 2.2 Identifiering av studiepopulationer... 9 2.3 Utfall... 11 2.4 Statistisk metod... 12 3 RESULTAT FÖR SAMTLIGA VETERANER...13 3.1 Svenska militära utlandsveteraner 1990-2015... 13 3.2 Dödlighet... 14 3.3 Självmord... 16 3.4 Psykiatrisk slutenvård... 17 3.5 Psykiatriska läkemedel... 18 3.6 Självmordsförsök/självskada... 22 4 RESULTAT FÖR MATCHADE VETERANER OCH KONTROLLGRUPPER...24 4.1 Matchade veteraner och kontrollgrupper... 24 4.2 Dödlighet... 27 4.3 Självmord... 29 4.4 Psykiatrisk slutenvård... 30 4.5 Psykiatriska läkemedel... 31 4.6 Självmordsförsök/självskada... 34 5 DISKUSSION...35 5.1 Sammanfattning... 35 5.2 Styrkor... 35 5.3 Svagheter... 35 5.4 Slutsats... 36 6 REFERENSER...37 4

1 BAKGRUND 1.1 Konsekvenser för individen av militär utlandstjänstgöring Krig har i alla tider orsakat problem bortom direkta fysiska skador hos soldater. Ofta har dessa problem framstått som oväntade och haft diffusa uttryck, och därför varit svårdiagnosticerade. Dessa åkommor har fått olika benämningar över tid, men det har föreslagits att det rör sig om samma typer av konsekvenser, orsakade av extrem psykisk och fysisk belastning under krigstid 1. 1.1.1 Veteranhälsa 1: Soldathjärta, granatchock, Post-Vietnam Syndrome och Gulfkrigssyndrom Under Amerikanska inbördeskriget (1861-1865) samlades ett flertal symtom, till exempel andnöd, bröstsmärtor, trötthet, huvudvärk, diarré och sömnsvårigheter, hos soldater i syndromet irritabelt hjärta (irritable heart) 2. En liknande uppsättning symtom fick under första (1914-1918) och andra världskriget (1939-1945) beteckningen soldathjärta (soldier s heart) samt ansträngningssyndrom (effort syndrome), eftersom det noterades att symtomen förvärrades med graden av allmän ansträngning i tjänst 3. Under första världskriget myntades även granatchock (shell shock), ibland kallat skyttegravsneuros (trench neurosis), för psykiska men från plötsliga och intensiva stridsupplevelser 3,4. Detta tillstånd kännetecknades av bland annat psykiskt sammanbrott i strid, ett frånvarande uppträdande, överspändhet samt ångest. Under andra världskriget fick dessa reaktioner på akut stress istället benämningarna krigströtthet (battle fatigue), stridsutmattning (combat exhaustion) och operationell trötthet (operational fatigue) 3. Även under Koreakriget i början på 1950-talet uppmärksammades akuta stressreaktioner, som troddes vara av övergående karaktär, och behandlingar som syftade till att så fort som möjligt kunna återinsätta drabbade soldater i tjänst diskuterades 3,5. I samband med Vietnamkriget på 1960- och 1970-talet kom insikten att soldaters psykiska ohälsa kan vara långvarig. Vietnamkriget utmärktes från ett amerikanskt perspektiv av ett svagt samhälleligt stöd hemma, och många veteraner upplevde sina uppoffringar under kriget som meningslösa och kände samtidigt skuld över begångna gärningar under sin utlandstjänstgöring. Efter hemkomst uppvisade många höga stressnivåer och ilska, hade svårt att återanpassa sig till familjelivet, led av återkommande tankar och mardrömmar om händelser från kriget samt fastnade i olika typer av missbruk 6. Detta beskrevs som Post-Vietnam Syndrome, vilket var förlöparen till det som idag kallas post-traumatiskt stressyndrom (PTSD) 7. Även nästa stora amerikanska militära insats fick sitt eget syndrom uppkallat efter sig, denna gång Gulfkrigssyndromet (Gulf War Syndrome). Saddam Husseins trupper kapitulerade och avbröt sin invasion av Kuwait efter endast fyra dagars markstrider år 1991, men de allierades soldater var under psykisk och fysisk belastning även under krigets fem månader långa uppbyggnadsfas. Dessutom var flera omständigheter specifika för denna insats, till exempel ett omfattande vaccinationsprogram mot lokala infektioner samt profylax mot kemiska vapen, öknens villkor med hetta och insekter samt, i krigets slutskede, exponering för röken från brinnande oljekällor 8,9. Efter hemkomst rapporterades flera kroniska och ospecifika symtom som trötthet, kognitiva problem (till exempel problem med minne, uppmärksamhet och inlärning) samt muskuloskeletala smärtor bland de amerikanska veteranerna 10. Vissa forskare hävdar att detta utgjorde ett särskilt Gulfkrigssyndrom 11,12, medan andra menar att även om gulfveteraner har rapporterat en högre grad av ohälsa jämfört med veteraner från andra insatser är evidensen för att detta skulle vara ett syndrom specifikt för Gulfkriget svag eftersom även andra än de som tjänstgjorde under Gulfkriget uppvisat detta syndrom 13, och evidensen kommer att förbli svag eftersom uppgifter på exponering inte samlades in systematiskt under själva kriget 8,14. 5

1.1.2 Veteranhälsa 2: Utarmat uran och cancer Den militära insatsen på Balkan på 1990-talet orsakade också oro för hemvändande veteraners hälsa. Till synes ovanligt många fall av leukemi, en typ av cancer med ursprung i benmärgen, rapporterades från flera länders balkanveteraner, vilket gav upphov till stor uppmärksamhet kring kopplingen mellan exponering för utarmat uran, som på grund av sin höga densitet och hårdhet användes i stridsspetsar under insatsen, och cancer 15-18. De halter av utarmat uran som uppmättes i jordprover på Balkan var dock så låga att de inte bedömdes kunna utgöra någon cancerrisk, och det föreföll alltmer osannolikt att användningen av utarmat uran skulle vara orsaken till de rapporterade cancerfallen, som manifesterade sig efter orimligt kort tid i relation till eventuell exponering under insatsen 18,19. Senare uppföljningar av balkanveteraner, och även veteraner från Gulfkriget där utarmat uran också användes, har heller inte kunnat detektera någon koppling mellan exponering för utarmat uran och cancer 15,20-22. 1.1.3 Veteranhälsa 3: PTSD och självmord Idag handlar mycket av debatten kring återvändande veteraners hälsotillstånd främst om självmord och PTSD hos individer som tjänstgjort militärt i Irak eller Afghanistan på 2000-talet. I USA har media rapporterat att en större andel av dödsfallen bland deras soldater varit på grund av självmord än på grund av strid under flera år i rad (exempelvis för 2009-2012 23 ); att det sammantaget för insatserna i Irak och Afghanistan skett fler dödsfall kopplade till självmord än till strid (uppskattat år 2015) 24 ; samt hur veteraner som återvänt från krigen i Irak eller Afghanistan plötsligt faller ut i brutala våldshandlingar i den civila vardagen 25. Dock finns det i USA få jämförelser med kontrollgrupper som inte tjänstgjort utomlands militärt, vilket gör att det blir svårt att uttala sig om orsakssamband. Vad gäller självmord har en stor studie visat att frekvensen bland amerikanska veteraner som tjänstgjort i Irak eller Afghanistan är liknande den hos allmänbefolkningen 26. Självmordsfrekvensen verkar ändå ha ökat bland amerikanska soldater sen dessa krig inleddes mot bakgrunden att denna frekvens tidigare brukade vara betydligt lägre än allmänbefolkningens, eftersom soldaterna utgör en särskild grupp som gallrats fram med avseende på såväl fysisk som psykisk hälsa 27. Den observerade ökningen av självmordsfrekvens bland amerikanska soldater kan dock bero på att man med anledning av det stora behovet av soldater i krigen i Irak och Afghanistan sänkte kraven i rekryteringsprocedurerna, och därmed minskade de selektionsrelaterade hälsoskillnaderna mellan soldaterna och allmänbefolkningen. Denna hypotes får stöd av en studie av samtliga 3.9 miljoner amerikaner som tjänstgjort militärt i Irak eller Afghanistan mellan 2001 och 2007 där ingen koppling kunde detekteras mellan genomförd internationell insats och självmord, och inte heller någon koppling mellan antalet genomförda insatser och självmord, trots att självmordsfrekvensen ökat i denna population 28. Huruvida en liknande ökning av självmord har skett bland veteraner från andra länder som deltog i dessa krig har inte rapporterats i den vetenskapliga litteraturen. För svenska militära utlandsveteraners räkning visar studier att självmordsfrekvensen efter hemkomst från internationell insats fortsätter att vara omkring hälften av frekvensen hos allmänbefolkningen i stort (efter hänsyn tagen till ålder och kön) 29,30 samt i samma nivå som individer som inte tjänstgjort militärt utomlands men med likartad begåvning och psykisk hälsa som veteranerna inför utfärd 30. Vad gäller PTSD, som kännetecknas av symtom som bland annat koncentrationssvårigheter, mardrömmar, flashbacks, negativa känslor om sig själv eller andra och undvikandebeteende som kvarstår efter att man varit med om eller bevittnat en traumatisk, våldsam eller hotfull händelse, är fastställande och jämförelse av förekomst svårare på grund av användning av olika checklistor i frågeformulär, olika tidpunkter efter hemkomst från internationell insats för undersökningar samt att urvalen av veteraner skiljer sig åt mellan studier. Dessutom är det sannolikt att individer som tjänstgjort militärt utomlands har lättare att i sjukvården få diagnosen PTSD än icke-veteraner. En sammanställning av studier publicerade i vetenskapliga tidskrifter visade att uppskattningar på förekomst av PTSD bland veteraner från krigen i Irak och Afghanistan varierade 6

mellan 5% och 20%, där studierna dock hade det gemensamt att stridserfarenheter under internationell insats uppvisade ett samband med utveckling av PTSD 31. Amerikanska veteraner som tjänstgjort i Irak har generellt uppvisat högre nivåer av PTSD (närmare 20%) än de som tjänstgjort i Afghanistan (omkring 10%) 32-34. För amerikanska irakveteraner verkar alltså förekomsten av PTSD vara i samma härad som för amerikanska vietnamveteraner, för vilka andelen med PTSD uppskattats till mellan 15-17% vid slutet på 1980-talet 35,36. I jämförelse med amerikanska studier har studier av europeiska veteraner från krigen i Irak och Afghanistan rapporterat betydligt lägre nivåer av PTSD. Bland brittiska veteraner från dessa krig har förekomsten av PTSD uppskattats till 4%, och till skillnad från amerikanska veteraner förefaller inte brittiska irakveteraner skilja sig ifråga om psykisk ohälsa jämfört med veteraner från Afghanistan 37,38. Danska afghanistanveteraner har uppvisat PTSD-förekomster mellan 2.7% och 10%, beroende på tidpunkt efter hemkomst 39,40, medan det för norska afghanistanveteraner har rapporterats 1.1% PTSD med en medeluppföljning på 4 år efter hemkomst 41. För svenska militära afghanistanveteraner har hittills inga studier om förekomst av PTSD publicerats. 1.2 Registerstudier av svenska militära utlandsveteraner Detta är en rapport i en rapportserie om hälsotillståndet bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort sedan 1990 baserat på data från svenska hälsoregister. Fördelarna med registermetodologi är att samtliga individer som är av intresse för studien är inkluderade (jämfört med bortfall från exempelvis enkätstudier där deltagande är frivilligt), samt att informationen är mycket pålitlig eftersom den rapporterats av experter för administrativa syften. Nackdelarna är att studier begränsas till den information som står till buds och som ursprungligen tjänade andra syften (jämfört med exempelvis enkätstudier där det kan skräddarsys vilken information som samlas in), samt att det ofta krävs allvarligare former av utfallen ifråga för att informationen ska registreras (till exempel så allvarlig ohälsa att den berörda individen uppsöker sjukvård och får en diagnos). Denna rapport fokuserar på psykisk ohälsa och omfattar följande utfall: allmän dödlighet, självmord, sjukvård för självmordsförsök/självskada, sjukhusinläggning med psykiatrisk diagnos (psykiatrisk slutenvård), samt uthämtning av läkemedel med koppling till psykisk ohälsa (läkemedel för depression, ångest och sömnproblem) efter hemkomst från internationell insats bland svenska militära utlandsveteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990-01-01 och 2015-12-31. Resultaten jämförs mot grupper av matchade individer från allmänbefolkningen som genomfört militär mönstring men inte tjänstgjort militärt utomlands. 7

2 METOD 2.1 Registerkällor Militära utlandsveteraner som tjänstgjort vid någon internationell insats från 1990-01-01 till och med 2015-12- 31 samt matchade jämförelseindivider som inte tjänstgjort militärt utomlands identifierades via Försvarsmaktens, Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Från Socialstyrelsens hälsoregister inhämtades data över dödsfall, besök i slutenvård och sjukhusbaserad öppenvård, samt läkemedelskonsumtion. Dessutom inhämtades data på emigration från Statistiska centralbyrån, samt mönstringsdata från Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register. Myndigheterna länkade samman registren med hjälp av varje individs personnummer och data avidentifierades före leverans till forskargruppen 42,43. 2.1.1 SWIP- och PRIO-databasen Swedish Information Personnel (SWIP) är Försvarsmaktens register över individer som deltagit i militär utlandstjänstgöring. SWIP började användas av Försvarsmakten 1998 men har sedan 2012 ersatts av Försvarsmaktens personalsystem PRIO. Alla genomförda militära utlandstjänstgöringar som varit sanktionerade av den svenska staten har enligt Försvarsmaktens uppgifter registrerats i SWIP- och PRIOdatabaserna, förutom de som involverat hemlig personal. Databaserna innehåller bland annat information om grad, hemförband, tjänstetyp, insatsledning, utresedatum, hemresedatum och insatsområde. I föreliggande studie används data från både SWIP och PRIO. 2.1.2 Värnpliktsregistret Fram till år 2010 hade Sverige ett värnpliktsförsvar vilket innebar att män blev kallade till mönstring och kvinnor fick från mitten av 1990-talet möjligheten att anmäla sig frivilligt. Den allmänna värnplikten var för män reglerad i lag (Lag 1994:1809) och undantag från denna lag krävde enskild prövning av regeringen utsedd myndighet för att avgöra om skälen till att utebli från militärtjänstgöring var acceptabla (Lag 1941:967). Från år 1969 och fram till 2006 var antalet män som skrevs in till mönstring cirka 45,000-50,000 per år, vilket från år 2007 minskade till cirka 20,000. År 2010 lades värnpliktsförfarandet vilande. Vid mönstring genomfördes ett antal tester vars resultat har sparats hos Rekryteringsmyndigheten (tidigare Pliktverket) och Krigsarkivet. Förutom flera uppmätta fysiska variabler såsom längd, vikt och blodtryck innehåller dessa register även data från exempelvis begåvningstest, självrapporterad tidigare psykisk ohälsa och resultat från psykologutvärdering. Psykologutvärderingen bestod av en timslång intervju med legitimerad psykolog med syftet att undersöka den sökandes psykologiska kapacitet, allmänna psykiska resursstyrka och lämplighet för ansvarsfulla befattningar. 2.1.3 Patientregistret, Läkemedelsregistret och Dödsorsaksregistret Patientregistret för slutenvård startades 1964 av Socialstyrelsen och inkluderade då fyra landsting med fullständig täckning och ytterligare två med partiell täckning 44. Registret blev rikstäckande 1987 och 2001 startades även registrering av besök i öppenvård (exkluderande primärvård). Registret innehåller bland annat personnummer, besöksdatum, utskrivningsdatum (för slutenvård), huvuddiagnos, bidiagnoser och operationskoder. Diagnoser kodas enligt International Classification of Diseases (ICD), vilket är ett klassifikationssystem av sjukdomar som Världshälsoorganisationen (WHO) tillhandahåller. Sedan 1997 används i Sverige den tionde revisionen av klassificeringssystemet (ICD-10). Läkemedelsregistret vid Socialstyrelsen startades 2005-07-01 med syftet att öka patientsäkerheten och förståelsen för läkemedelsbiverkningar 45. Registret omfattar samtliga förskrivningsläkemedel som hämtas ut i Sverige, men inkluderar inte läkemedel som används inom slutenvården på sjukhus. 8

Dödsorsaksregistret drevs fram till 1996 av Statistiska centralbyrån men sedan 1997 har Socialstyrelsen ansvaret. Registret innehåller data från 1961 och uppdateras årligen med avlidna personer som under tiden för dödsfallet var folkbokförda i Sverige oavsett var dödsfallet ägde rum 46. Dödsorsaken som förs in i registret fastställs av läkaren som utfärdat dödsattesten och kodas likt diagnoser i Patientregistret med ICDklassificeringssystemet. Kvaliteten på dödsorsakerna är avhängig ansvarig läkares noggrannhet att fylla i ICDkoder, vilka sedan skickas till Socialstyrelsen. 2.1.4 Registret över totalbefolkningen Data över giftermål, skilsmässor och emigration inhämtades från Registret över totalbefolkningen som sedan 1968 finns hos Statistiska centralbyrån. Registrets användningsområde är framförallt framställning av statistik om befolkningens storlek och som underlag för statistik om till exempel flyttningar, födelsetal, dödstal, giftermål och skilsmässor 47. 2.2 Identifiering av studiepopulationer Samtliga svenska militära utlandsveteraner registrerade i SWIP- och PRIO-databaserna med utfärdsdatum tidigast 1990-01-01 och med hemkomst senast 2015-12-31 identifierades. Av dessa exkluderades totalt 25 individer från analyserna: 14 individer som dog under insats, 6 individer som dog efter hemkomst men med diagnosen krigshandling, 4 individer som led av bipolär sjukdom eller schizofreni, samt en individ med registrerad ålder lägre än 18 år vid hemkomst från insats. Två jämförelsegrupper selekterades därefter från Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande: en jämförelsegrupp som endast matchades på ålder, kön och mönstringsdatum (kontrollgrupp 1) och en jämförelsegrupp som matchades på ytterligare ett antal variabler beskrivna i Tabell 1, nämligen begåvning, psykologutvärdering, psykisk ohälsa, kroppsmasseindex (BMI), tidigare våldsbrottsdom, civilstånd, tidigare skilsmässa, vård för självmordsförsök/självskada, läkemedelsbehandling för depression, ångest eller hjärt-kärlsjukdom, samt slutenvård för hjärtkärlsjukdom (kontrollgrupp 2). Jämförelsegrupperna följdes upp med avseende på utfallen i denna studie från och med ett matchningsdatum som motsvarade veteranernas hemkomstdatum. Studiens övergripande upplägg med definition av grupper och uppföljning beskrivs i Tabell 2 och Figur 1. Tabell 1 Matchningsfaktorer för den noggrant matchade jämförelsegruppen (kontrollgrupp 2) Område Variabler Värden Demografi Mönstring Socialt Läkemedel och sjukvård Kön Man/kvinna Födelseår +/- 1 år Mönstringsår +/- 1 år Psykologutvärdering 1-9 Begåvningstest 1-9 Självrapporterad psykisk ohälsa vid mönstring Ja/nej Kroppsmasseindex (BMI; (kg/m 2 ) <18.5, 18.5-24.9, 25-29.9, 30 Tidigare dom för våldsbrott Ja/nej Civilstånd Gift/ogift Tidigare skilsmässa Ja/nej Antidepressiva och/eller ångestdämpande läkemedel 0 = nej / 1= ja / 2=utfärd före 2006 Blodtrycksläkemedel 0 = nej / 1= ja / 2=utfärd före 2006 Självmordsförsök/självskada Ja/nej (öppenvård, slutenvård) Hjärt-kärlsjukdom diagnosticerad inom slutenvård Ja/nej (slutenvård) 9

Figur 1 Tidslinje över grupper och registeruppföljning Skälet till att ha två jämförelsegrupper var att dels kunna visa resultat mot en bred allmänbefolkning vilket är den kontrollgrupp som oftast förekommer i den internationella veteranforskningen, även om det i föreliggande studies fall rör sig om den del av allmänbefolkningen som genomgått militär mönstring, och dels mot en grupp som liknar veteranerna i så stor utsträckning som möjligt men som inte genomfört militär utlandstjänstgöring. Studier som jämför veteraner med allmänbefolkningen är nämligen generellt behäftade med ett systematiskt fel som i den vetenskapliga litteraturen benämns the healthy soldier effect 48. I korthet innebär detta att veteranerna, som selekterats genom ett flertal fysiska och psykiska tester, utgör en grupp som är friskare än allmänbefolkningen redan från början. Tanken med jämförelsegruppen bestående av de noggrant matchade individerna (kontrollgrupp 2) var att minimera the healthy soldier effect. Tabell 2 Beskrivning av de olika grupperna och matchningsfaktorerna Gruppbenämning Matchningsfaktorer Syfte Militära utlandsveteraner Kontrollgrupp 1 Tjänstgjort militärt utomlands någon gång från 1990 till och med 2015. Identifierade via SWIP- och PRIO-databaserna. Genomfört mönstring och möjligtvis militär träning men inte militär utlandstjänst. Identifierade via Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande. Kön, födelseår och mönstringsår. Beskriva svenska militära utlandsveteraners hälsa efter hemkomst från internationell insats. Jämförelsegrupp för att kunna visa resultaten mot en bred allmänbefolkning. Kontrollgrupp 2 Genomfört mönstring och möjligtvis militär träning men inte militär utlandstjänst. Identifierade via Rekryteringsmyndighetens och Krigsarkivets register över mönstrande. Kön, födelseår, mönstringsår, begåvning, psykologutvärdering, självrapporterad psykisk ohälsa, vård för psykisk ohälsa eller hjärtkärlsjukdom, civilstånd, tidigare skilsmässa, tidigare våldsbrott och kroppsmasseindex. Jämförelsegrupp för att kunna visa resultaten mot en grupp som liknar veteranerna i så stor utsträckning som möjligt men som inte genomfört militär utlandstjänstgöring. 10

2.3 Utfall I Tabell 3 beskrivs översiktligt de utfall som studerades samt varifrån utfallsdata hämtats. För analyser avseende samtliga veteraner utan kontrollgrupper uthämtades data fram till 2015-12-31. För analyser av matchade veteraner med tillhörande kontrollgrupper uthämtades data fram till 2014-12-31 för utfallen allmän dödlighet och läkemedelsuthämtning, medan det för utfallen självmord, psykiatrisk slutenvård samt självmordsförsök/självskada uthämtades data fram till 2013-12-31. Dödsdatum samt underliggande dödsorsaker inhämtades från Dödsorsaksregistret hos Socialstyrelsen. Analyser avseende allmän dödlighet omfattande samtliga dödsfall. Självmord omfattade säkra självmord (ICD- 10 X60-X84; ICD-9 E950-E959) samt bedömt osäkra självmord (ICD-10 Y10-Y34, Y870-Y872; ICD-9 E980-E989). Vårddatum samt diagnos i sjukhusbaserad öppen- eller slutenvård inhämtades från Patientregistret hos Socialstyrelsen. Baserat på detta registerutdrag analyserades sjukhusbaserad öppen- eller slutenvård för självmordsförsök/självskada (ICD-10 X60-X84, Y10-Y34, Y870-Y872; ICD-9 950-959, 980-989), samt slutenvårdsvistelse med psykiatrisk diagnos (ICD-10 F00-F99; ICD-9 290-319). Från Läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen inhämtades datum samt ATC-kod för läkemedelsuthämtning. Analyser av uthämtning av läkemedel omfattade följande: antidepressiva läkemedel (ATC N06A), ångestdämpande läkemedel (ATC N05B), läkemedel för sömnproblem (ATC N05C). Tabell 3 Översikt av studerade utfall, registerkällor och diagnos-/läkemedelskoder, samt tidsperiod för utfallsinhämtning Register och definition ICD-10 ICD-9 ATC DÖDLIGHET (ALLA ORSAKER) Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Registrerat dödsdatum SJÄLVMORD Dödsorsaksregistret, Socialstyrelsen Huvudsaklig eller bidragande dödsorsak självmord PSYKIATRISK SLUTENVÅRD Patientregistret, Socialstyrelsen Slutenvårdsvistelse med psykiatrisk diagnos PSYKIATRISKA LÄKEMEDEL Läkemedelsregistret, Socialstyrelsen Uthämtning av förskrivningsläkemedel för depression, ångest, sömnproblem SJÄLVMORDSFÖRSÖK/SJÄLVSKADA Patientregistret, Socialstyrelsen Diagnos i sjukhusbaserad öppen- eller slutenvård för självmordsförsök/ självskada X60-X84 Y10-Y34 Y870-Y872 E950-E959 E980-E989 Tidsperiod veteraner Matchade Samtliga 1990-01-01 till 2014-12-31 1990-01-01 till 2013-12-31 F00-F99 290-319 1990-01-01 till 2013-12-31 X60-X84 Y10-Y34 Y870-Y872 950-959 980-989 N06A (depression) N05B (ångest) N05C (sömnproblem) 2005-07-01 till 2014-12-31 1990-01-01 till 2013-12-31 1990-01-01 till 2015-12-31 1990-01-01 till 2015-12-31 1990-01-01 till 2015-12-31 2005-07-01 till 2015-12-31 1990-01-01 till 2015-12-31 11

2.4 Statistisk metod De statistiska analyserna utfördes i Stata (version 14) och SAS (version 9.4). Hypotestester var tvåsidiga och P- värden <0.05 betecknades som statistiskt säkerställda. Beskrivning av grupperna gjordes med medel- och medianvärden för kontinuerliga variabler, samt procentuella fördelningar för kategoriska variabler. Analys av utfallen efter hemkomst gjordes genom överlevnadsanalys. I denna typ av analys följs individer från en viss tidpunkt avseende ett specifikt utfall, varefter man jämför andelen utfall samt tidslängden till att utfallet inträffar för första gången mellan de grupper som studeras. I denna studie startade uppföljningstiden vid hemkomst från internationell insats (eller matchningsdatum för kontrollgrupperna) och avslutades 2013-12-31 eller 2014-12-31 (beroende på utfall), såvida inte utvandring eller död avbröt uppföljningen tidigare. För utfall som baserades på läkemedelsuthämtning från Läkemedelsregistret eller data från Patientregistret pausades också uppföljningstiden vid utfärd på ytterligare en internationell insats. Individer som någon gång under en period av 365 dagar före hemkomstdatum haft ett visst utfall uteslöts från detta utfalls analys i syfte att exkludera så kallade prevalenta individer, det vill säga individer som sedan tidigare har problematiken ifråga. De absoluta riskerna bland veteranerna och jämförelsegrupperna beskrevs med Kaplan-Meier-kurvor, som visar kumulativ andel fall över tid för ett visst utfall, samt incidens per 10,000 person-år. För skattning av relativa risker användes Cox-regression varvid hänsyn togs till matchningsvariablerna. I sambandsanalyser undersöktes faktorer som var associerade med de olika utfallen inom gruppen matchade veteraner som tjänstgjort någon gång mellan 1990-01-01 och 2015-12-31. 12

3 RESULTAT FÖR SAMTLIGA VETERANER 3.1 Svenska militära utlandsveteraner 1990-2015 I Figur 2 visas antalet svenska militära utlandstjänstgöringar mellan 1990 och 2015, där tjänstgöring motsvarar en bemannad tjänst vid en specifik insats och inte tvunget en unik individ (en individ kan ha genomfört flera tjänstgöringar under perioden). I början av 1990-talet dominerade Mellanöstern, främst Libanon, som insatsområde, varefter insatser på Balkan kom att utgöra det huvudsakliga insatsområdet i närmare ett decennium. Från och med årsskiftet 2001/2002 bidrog Sverige med trupp till ISAF-insatsen i Afghanistan, där den svenska närvaron ökade årligen fram till 2012, då insatser i Afghanistan utgjorde 90% av de svenska militära utlandstjänstgöringarna. År 2014 och framåt har svenska militärer genomfört mellan 500 och 1,000 militära utlandstjänstgöringar årligen, med Afrika som huvudsakligt insatsområde. Figur 2 Antal svenska militära utlandstjänstgöringar från 1990 till och med 2015 enligt information i Försvarsmaktens databaser Under hela perioden 1990-2015 genomfördes totalt 43,726 militära utlandstjänstgöringar av 26,359 svenskar (exklusive hemlig personal), varav 2,354 (9%) var kvinnor (Tabell 4). Drygt 60% av veteranerna genomförde bara en insats under perioden, medan drygt 20% genomförde två insatser samt omkring 15% genomförde tre eller fler insatser. Insatserna var i genomsnitt 167 dagar långa (5.6 månader). Tabell 4 Antal svenska militära utlandsveteraner under perioden 1990-2015 med tillhörande insatser Män Kvinnor Totalt Antal individer, n (%) 24,005 (91.1%) 2,354 (8.9%) 26,359 (100.0%) Antal insatser, n (%) 40,013 (91.5%) 3,713 (8.5%) 43,726 (100.0%) Antal individer med 1 insats, n (%) 14,731 (61.4%) 1,521 (64.6%) 16,252 (61.7%) Antal individer med 2 insatser, n (%) 5,463 (22.8%) 514 (21.8%) 5,977 (22.7%) Antal individer med 3 eller fler insatser, n (%) 3,811 (15.9%) 319 (13.6%) 4,130 (15.7%) Insatslängd i dagar, medel (standardavvikelse) 168 (70) 158 (71) 167 (70) Insatsslängd i dagar, median (percentil 25-75) 183 (129-204) 181 (103-204) 182 (127-204) 13

3.2 Dödlighet Resultat för dödlighet upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 3. Under hela uppföljningsperioden dog sammanlagt 332 veteraner. Incidensen dödsfall per 10,000 person-år var 5.4 under första året efter hemkomst, 4.5 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och 10.2 för perioden 5 år och senare efter hemkomst. Figur 3 Dödlighet efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som avlidit efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 4 visas fördelning över olika typer av huvudsaklig dödsorsak bland veteranerna. Under de första 5 åren efter hemkomst var mer än hälften av dödsfallen på grund av yttre orsaker, vilket bland annat inkluderar olyckor och självmord. Över tid och med veteranernas ökande ålder minskade andelen dödsfall på grund av yttre orsaker och utgjorde över hela uppföljningsperioden knappt en tredjedel av samtliga dödsfall, parallellt med hjärt-kärlsjukdom (22%), cancer (32%) och övriga orsaker (14%). Figur 4 Dödsorsaker efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 14

I Figur 5 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och dödlighet efter hemkomst. De relativa riskerna representerar riskkvoter jämfört med en referensgrupp: en relativ risk >1 innebär att variabeln ifråga är förknippad med en ökad risk för dödlighet, medan en relativ risk <1 innebär en lägre risk; en relativ risk på 2 innebär fördubblad risk, en relativ risk på 0.5 innebär halverad risk. Morrhåren i figuren är så kallade 95- procentiga konfidensintervall. Om dessa morrhår korsar referenslinjen 1 (=ingen riskskillnad) innebär detta att det inte går att säkerställa en viss riskskillnaden statistiskt. Som förväntat uppvisade högre ålder vid utfärd en statistiskt säkerställd koppling till att avlida efter hemkomst jämfört med lägre ålder. Att före utfärd ha blivit inlagd på sjukhus med psykiatrisk diagnos uppvisade en statistiskt säkerställd positiv koppling till att avlida efter hemkomst (relativ risk 2.80), men det breda konfidensintervallet speglar att osäkerheten i denna uppskattning var stor (95% konfidensintervall 1.04-7.57). Mellanresultat (4-6) eller lågt resultat (1-3) på begåvningstest respektive på resultat från psykologutvärdering vid mönstring uppvisade något förhöjda risker att avlida efter hemkomst från insats jämfört med högt resultat (6-9), men dessa överrisker kunde inte säkerställas statistiskt. Ett eventuellt samband mellan veteranernas kön och dödlighet efter hemkomst kunde inte analyseras, eftersom ingen kvinna i den analyserade populationen dog under uppföljningstiden. Figur 5 Sambandsanalyser av faktorer associerade med dödlighet efter hemkomst bland veteranerna 15

3.3 Självmord Resultat för självmord upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 6. Under hela uppföljningsperioden begick 48 veteraner självmord. 5 av dessa självmord begicks under första året efter hemkomst, 8 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och återstående 35 under perioden 5 år efter hemkomst och senare. Risken för självmord bland veteranerna var således högst under första året efter hemkomst, med en incidens på 1.9 självmord per 10,000 person-år. Under de senare uppföljningsperioderna var motsvarande incidens 0.7 respektive 1.3 självmord per 10,000 person-år. Figur 6 Självmord efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som begått självmord efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal självmord samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. I Figur 7 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och självmord efter hemkomst. Överrisker för självmord kunde inte säkerställas statistiskt för de undersökta variablerna, även om tendenser till högre risk sågs bland individer som tidigare slutenvårdats på grund av psykiatriska orsaker, samt bland individer med lägre jämfört med högre begåvning. Figur 7 Sambandsanalyser av faktorer associerade med självmord efter hemkomst bland veteranerna 16

3.4 Psykiatrisk slutenvård Resultat för psykiatrisk slutenvård upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 8. Under uppföljningsperioden vårdades 492 veteraner i psykiatrisk slutenvård: 35 inläggningar inträffade under första året efter hemkomst, 106 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och återstående 351 under perioden 5 år efter hemkomst och senare. Risken var högst under den senare delen av uppföljningstiden, med en incidens av 14.1 inläggningar per 10,000 person-år. Att incidensen var något högre under första året efter hemkomst jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomst (13.4 vs 8.8 inläggningar per 10,000 person-år) kan vid en första anblick verka förvånande. Detta förklaras av att denna analys baseras på tid till den första händelsen av utfallet ifråga efter hemkomstdatum, medan övriga händelser som inträffar senare inte är inkluderade i grafen som illustrerar kumulativ incidens. Den högre incidensen under just det första året orsakas av individer med frekventa slutenvårdsinläggningar vars inläggningar enbart påverkar kurvans lutning första gången en inläggning sker. Därför blir det en större ansamling av fall i början av uppföljningstiden, trots att individer med detta utfall under året före utfärd uteslutits från analysen. Att psykiatrisk slutenvård inte är mer förekommande just första året efter hemkomst jämfört med senare år kan ses i Figur 9, som visar årlig andel med psykiatrisk slutenvård bland veteranerna såväl före som efter hemkomstdatum och som alltså inkluderar slutenvårdstillfällen på årsbasis för varje individ, inte bara det första för hela studieperioden. Samma mönster ses i kontrollgrupperna, vilket beskrivs längre fram under stycke 4.4. Figur 8 Psykiatrisk slutenvård efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som blivit inlagd på sjukhus med psykiatrisk diagnos efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal inläggningar samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. Figur 9 Psykiatrisk slutenvård före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som blivit inlagd på sjukhus med psykiatrisk diagnos. 17

I Figur 10 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och psykiatrisk slutenvård efter hemkomst. Veteraner som före utfärd vårdats i psykiatrisk slutenvård uppvisade en hög och statistiskt säkerställd risk för detta utfall även efter hemkomst från insats (relativ risk >7). Vidare uppvisade kvinnligt kön, högre ålder och lägre resultat på begåvningstestet vid värnpliktsmönstring statistiskt säkerställda samband med psykiatrisk slutenvård efter hemkomst från insats, med mer än fördubblade risker för kvinnliga jämfört med manliga veteraner samt för veteraner med lågt (1-3) jämfört med högt resultat (7-9) på begåvningstestet. Sambandet för psykologutvärderingen vid mönstring med utfallet ifråga var likartat det för begåvningstestet, men inte lika uttalat. Figur 10 Sambandsanalyser av faktorer associerade med psykiatrisk slutenvård efter hemkomst bland veteranerna 3.5 Psykiatriska läkemedel Resultat för psykiatriska läkemedel upp till 9 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 11. Anledningen till den kortare uppföljningstiden för läkemedelsanvändning (9 år jämfört med 25 år för andra utfall) är att läkemedelsregistret inte blev rikstäckande förrän år 2005. Totalt hämtade drygt 300 veteraner ut antidepressiva, ångestdämpande eller sömnläkemedel under hela perioden efter hemkomst. För antidepressiva och ångestdämpande läkemedel föreföll veteranerna ha en förhöjd risk under första året efter hemkomst. I likhet med motsvarande observation för utfallet psykiatrisk slutenvård är detta en artefakt skapad av analysens upplägg baserad på endast det första uthämtningstillfället. Den förhöjda incidensen under första året efter hemkomstdatum genereras huvudsakligen av individer som stod på dessa läkemedel även före hemkomstdatumet, och vars första uthämtning under fortsatt behandling infaller under uppföljningsperiodens tidiga skede, trots att samtliga individer som hämtade ut dessa läkemedel under året inför utfärd exkluderats i analyserna. Detta skapar en ansamling av första-uthämtningar just första året efter hemkomst, men att risken för uthämtning av dessa läkemedel inte är förhöjd bland veteranerna första året jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum bekräftas av graferna i Figur 12. I dessa grafer, som omfattar samtliga uthämtningar på årsbasis för varje individ och inte bara den första per individ, ses hur den årliga andelen med uthämtning ökar med tiden, samt hur den årliga andelen under perioden 1-<5 år är högre än andelen just första året efter hemkomstdatum. Samma mönster observeras bland kontrollerna, vilket beskrivs längre fram under stycke 4.5. 18

Figur 11 Psykiatriska läkemedel efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som hämtat ut psykiatriska läkemedel efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal veteraner som hämtat ut psykiatriska läkemedel samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. 19

Figur 12 Psykiatriska läkemedel före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut psykiatriska läkemedel. 20

I Figur 13 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och uthämtning av psykiatriska läkemedel efter hemkomst. Historia av psykiatrisk slutenvård, samt kvinnligt kön och högre ålder var associerat med högre sannolikhet för uthämtning av samtliga läkemedel. Lägre resultat på psykologutvärderingen och begåvningstestet uppvisade likartade mönster för samtliga läkemedel med tendenser till, och ibland statistiskt säkerställda, ökande sannolikhet för läkemedelsuthämtning. Figur 13 Sambandsanalyser av faktorer associerade med uthämtning av psykiatriska läkemedel efter hemkomst bland veteranerna 21

3.6 Självmordsförsök/självskada Resultat för självmordsförsök/självskada upp till 25 år efter hemkomst från internationell insats för veteranerna visas i Figur 14. Under hela uppföljningsperioden vårdades 357 veteraner för självmordsförsök/självskada i antingen öppen- eller slutenvård: 26 vårdtillfällen inträffade under första året efter hemkomst, 72 under perioden 1-<5 år efter hemkomst och återstående 259 under perioden 5 år efter hemkomst och senare. Att incidensen var högre under första året efter hemkomst än under efterföljande period 1-<5 år efter hemkomst (10.0 vs 6.0 vårdtillfällen per 10,000 person-år) har som nämnts för tidigare utfall troligen att göra med analysens upplägg, även om grafen i Figur 15, som visar årlig andel av utfallet med samtliga vårdtillfällen inkluderade, är svårtolkad på grund av det begränsade antalet händelser. Samma mönster observeras bland kontrollerna, vilket beskrivs längre fram under stycke 4.6. Figur 14 Självmordsförsök/självskada efter hemkomst bland veteranerna. Grafen visar kumulativ andel som sjukvårdats för självmordsförsök/självskada efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal vårdtillfällen samt incidens per 10,000 person-år för hela samt delar av uppföljningsperioden. Figur 15 Självmordsförsök/självskada före respektive efter hemkomstdatum bland veteranerna. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård för självmordsförsök/självskada. 22

I Figur 16 visas samband mellan olika karakteristika bland veteranerna och sjukvård för självmordsförsök/självskada efter hemkomst. Kvinnliga jämfört med manliga veteraner hade mer än dubbelt så hög och statistiskt säkerställd risk för utfallet ifråga. Veteraner som före utfärd vårdats i psykiatrisk slutenvård före utfärd uppvisade en mer än trefaldig riskökning. För de övriga undersökta variablerna kunde inte några statistiskt säkerställda riskökningar eller riskminskningar ses. Figur 16 Sambandsanalyser av faktorer associerade med sjukvård för självmordsförsök/självskada efter hemkomst bland veteranerna 23

4 RESULTAT FÖR MATCHADE VETERANER OCH KONTROLLGRUPPER 4.1 Matchade veteraner och kontrollgrupper Efter matchning återstod 21,703 veteraner till vilka 108,468 kontroller ur allmänbefolkningen matchats på kön, ålder och mönstringsår (kontrollgrupp 1), samt 105,609 kontroller ur allmänbefolkningen som matchats på kön, ålder, mönstringsår samt ytterligare ett antal karakteristika förknippade med psykisk hälsa (kontrollgrupp 2). De två grupperna veteraner med tillhörande kontroller beskrivs i Tabell 5. De matchade veteranerna och kontrollerna utgjordes till största delen av unga individer, och främst av män (97%). Över hälften av veteranerna var under 25 år vid första utfärd under perioden, och ytterligare en fjärdedel var mellan 25-29 år. Medel- och medianålder vid utfärdsdatum för veteraner och kontroller var 27 respektive 25 år. Mindre än 1% av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade rapporterat tidigare psykisk ohälsa vid värnpliktsmönstring, medan denna andel var nästan 4% i kontrollgrupp 1. Kontrollgrupp 1 hade också en mindre andel normalviktiga vid värnpliktsmönstring jämfört med veteranerna och kontrollgrupp 2 (73% vs 81%), och istället en större andel underviktiga (6.5% vs 4.8%) samt individer med fetma (2.4% vs 1.8%) baserat på kroppsmasseindex (BMI). Tabell 5 Beskrivning av de matchade militära utlandsveteranerna med tillhörande kontrollgrupper Veteraner Kontrollgrupp 1 Kontrollgrupp 2 Individer, n (%) 21,703 (100%) 108,468 (100%) 105,609 (100%) Män, n (%) 21,019 (96.8%) 105,085 (96.9%) 103,279 (97.8%) Kvinnor, n (%) 684 (3.2%) 3,383 (3.1%) 2,330 (2.2%) Status vid värnpliktsmönstring Självrapporterad tidigare psykisk ohälsa, n (%) 189 (0.9%) 4,209 (3.9%) 802 (0.8%) Kroppsmasseindex (BMI, kg/m2) Undervikt BMI<18.5, n (%) 1,050 (4.8%) 7,003 (6.5%) 5,001 (4.7%) Normalvikt BMI 18.5-24.9, n (%) 17,513 (81%) 79,713 (73%) 86,049 (81%) Övervikt BMI 25-29.9, n (%) 2,682 (12%) 11,243 (10%) 12,608 (12%) Fetma BMI 30, n (%) 390 (1.8%) 2,619 (2.4%) 1,680 (1.6%) Ålder vid utfärdsdatum Medel (SD) 27.0 (6.9) 27.0 (6.9) 26.9 (6.8) Median (percentil 25-75) 24.7 (22.2-29.1) 24.7 (22.2-29.1) 24.7 (22.3-29.0) Fördelning över kategorier 18-24 år 11,355 (52%) 56,630 (52%) 55,144 (52%) 25-29 år 5,529 (25%) 27,826 (26%) 27,438 (26%) 30-34 år 2,162 (10.0%) 10,823 (10.0%) 10,328 (9.8%) 35-39 år 1,157 (5.3%) 5,658 (5.2%) 5,562 (5.3%) 40 år 1,500 (6.9%) 7,531 (6.9%) 7,137 (6.8%) SD = standardavvikelse; percentil 25-75 = 25e respektive 75e percentilen 24

Avseende resultat från begåvningstest vid mönstring hade veteranerna och kontrollgrupp 2, som här visas tillsammans eftersom de matchats på denna variabel, högre poäng jämfört med kontrollgrupp 1, vilket syns tydligt på de gröna staplarnas förskjutning mot högre poäng jämfört med de grå staplarna i Figur 17, vänstra panelen. 32% av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade 7 eller högre på begåvningstestet, medan motsvarande andel för kontrollgrupp 1 var 23%. Även på mönstringens psykologutvärdering hade veteranerna och kontrollgrupp 2 högre poäng än kontrollgrupp 1, vilket illustreras med de gröna staplarnas förskjutning mot högre poäng i Figur 17, högra panelen. Nästan hälften av veteranerna och kontrollgrupp 2 hade 7 eller högre på psykologutvärderingen, medan motsvarande andel i kontrollgrupp 1 var 17%. Figur 17 Resultat på begåvningstest respektive psykologutvärdering vid värnpliktsmönstring för veteraner och kontrollgrupp 1 Andelen som före utfärdsdatum konsumerat sjukvård kopplad till psykisk ohälsa var liten i de olika grupperna, men generellt högre i kontrollgrupp 1 än bland veteraner och i kontrollgrupp 2 (psykiatrisk slutenvård: 2.8% vs 1.3%-1.4%; uthämtning av läkemedel mot ångest/depression: 2.4% vs 0.8%-1.0%; sjukvårdats för självmordsförsök/självskada: 1.0% vs 0.4%-0.8%; sjukvårdats för missbruk 1.6% vs 0.8%; Figur 18). Förekomsten av våldsbrottsdom före utfärd var större i kontrollgrupp 1 än bland veteranerna och kontrollgrupp 2 (4.7% vs 1.4%-1.7%), även då bara domar inom fem år före utfärdsdatum inkluderades (1.8% vs 0.3%-0.5%). Individer från kontrollgrupp 1 var också gifta i större utsträckning före utfärd än veteranerna och individer från kontrollgrupp 2 (12.4% gifta vs 9.2%-9.4%), medan andelen som genomgått skilsmässa var något mindre (2.2% vs 2.4%-2.7%). Andelen som sjukvårdats för yttre orsak var liten i de olika grupperna (0.6% bland veteraner och i kontrollgrupp 1, 0.4% i kontrollgrupp 2). 25

Figur 18 Status vid utfärdsdatum för veteraner och matchade kontrollgrupper. Veteraner är med två gånger, eftersom veteranpopulationerna kopplade till de olika kontrollgrupperna inte var identiska på grund av matchningsproceduren. 26

4.2 Dödlighet Resultat för dödlighet upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 19. Under uppföljningsperioden avled 156 matchade veteraner, 1,288 från kontrollgrupp 1 och 940 från kontrollgrupp 2 motsvarande en incidens på 5.6, 9.2 respektive 6.8 dödsfall per 10,000 person-år. Sammantaget över uppföljningsperioden uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre dödsrisk jämfört med såväl kontrollgrupp 1 som kontrollgrupp 2. Under första året efter hemkomst kunde inte en lägre dödsrisk för veteranerna säkerställas statistiskt, vilket kan bero på det begränsade antalet dödsfall under detta år. Under perioden 1-<5 år efter hemkomst hade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk jämfört med kontrollgrupp 1, men jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade de en likartad risk. Under perioden 5 år och senare efter hemkomst, då majoriteten av dödsfallen ägde rum, hade veteranerna statistiskt säkerställda lägre risker jämfört med både kontrollgrupp 1 och 2. Figur 19 Dödlighet efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som avlidit efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal avlidna, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för död efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 27

I Figur 20 visas fördelning över olika typer av huvudsaklig dödsorsak bland veteranerna och kontrollgrupp 2. Under de första 5 åren var yttre orsaker, vilket omfattar bland annat självmord och olyckor, den dominerande dödsorsaken bland såväl veteraner som i kontrollgrupp 2, med något högre andel dödsfall av denna typ bland veteranerna (86% vs 63% av dödsfallen under första året efter hemkomstdatum; 62% vs 57% under perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum). Över tid och med ökande ålder minskade andelen dödsfall på grund av yttre orsaker som kategori relativt andra dödsorsaker, medan andelen dödsfall på grund av cancer och hjärt-kärlsjukdomar ökade. Sammantaget under hela uppföljningsperioden var yttre orsaker något vanligare som dödsorsak bland veteraner än i kontrollgrupp 2 (52% vs 44%), medan dödsfall på grund av hjärt-kärlsjukdom och cancer var lika vanligt förekommande i de olika grupperna (omkring 15% respektive 22% av dödsfallen över hela uppföljningsperioden). Figur 20 Dödsorsaker efter hemkomstdatum för veteranerna och kontrollgrupp 2. Grafen visar fördelningen av dödsfall över olika huvudsakliga dödsorsaker för hela samt delar av uppföljningsperioden. 28

4.3 Självmord Resultat för självmord upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 21. Under uppföljningsperioden begick 34 matchade veteraner, 273 individer från kontrollgrupp 1 och 207 från kontrollgrupp 2 självmord vilket motsvarade en incidens på 1.3, 2.1 respektive 1.6 självmord per 10,000 person-år. Jämfört med kontrollgrupp 1 uppvisade veteranerna lägre risk för självmord under samtliga delar av uppföljningsperioden, men det var bara under hela perioden sammantaget samt under perioden 5 år eller senare efter hemkomst som denna lägre risk kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 0.61, 95% konfidensintervall 0.43-0.87 respektive relativ risk 0.65, 95% konfidensintervall 0.41-.097). Jämfört med kontrollgrupp 2 kunde ingen statistiskt säkerställd skillnad i självmordsrisk efter hemkomst detekteras för veteranerna under hela eller delar av uppföljningsperioden. Den relativa risken var högst för veteranerna under första året efter hemkomst (relativ risk 1.36, 95% konfidensintervall 0.38-4.89), därpå något lägre under perioden 1-<5 år efter hemkomst (relativ risk 0.77, 95% konfidensintervall 0.36-1.62) och perioden 5 år efter hemkomst och senare (relativ risk 0.77, 95% konfidensintervall 0.50-1.20). Riskuppskattningen första året efter hemkomst var dock baserat på endast tre självmord bland veteranerna och någon förhöjd risk kunde ej säkerställas statistiskt. För hela uppföljningsperioden var den relativa risken för självmord 0.80 (95% konfidensintervall 0.56-1.16) bland veteraner jämfört med kontrollgrupp 2. Figur 21 Självmord efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som begått självmord efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal självmord, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för självmord efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 29

4.4 Psykiatrisk slutenvård Resultat för psykiatrisk slutenvård upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 22. Under uppföljningsperioden blev 442 matchade veteraner, 4,218 individer från kontrollgrupp 1 och 2,512 från kontrollgrupp 2 inlagda på sjukhus med psykiatrisk diagnos vilket motsvarade en incidens på 17.7, 33.3 respektive 19.9 inläggningar per 10,000 person-år. Veteranerna uppvisade en statistiskt säkerställd lägre risk för psykiatrisk slutenvård över hela perioden jämfört med såväl kontrollgrupp 1 som kontrollgrupp 2 (relativ risk 0.52 respektive 0.86). Jämfört med kontrollgrupp 1 hade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för psykiatrisk slutenvård också under alla delperioder av uppföljningstiden som analyserades. På samma sätt förhöll det sig jämfört med kontrollgrupp 2 under perioden 1-<5 år efter hemkomst, men under första året samt under perioden 5 år och senare efter hemkomst kunde inte någon skillnad i risk för psykiatrisk slutenvård detekteras mellan veteraner och kontrollgrupp 2. Incidensen definierad som antal nya fall av psykiatrisk slutenvård per 10,000 person-år var för samtliga grupper högre under första året än under perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum. Som tidigare beskrivits beror detta på analysens upplägg och illustrationen av kumulativ incidens, och inte på att psykiatrisk slutenvård är mer förekommande under första året efter hemkomst bland dessa grupper. Detta bekräftas av grafen i Figur 23, som visar hur den årliga andelen med psykiatrisk slutenvård i de olika grupperna ökar något över tiden såväl före som efter hemkomstdatum. Figur 22 Psykiatrisk slutenvård efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som blivit inlagd på sjukhus med psykiatrisk diagnos efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal inläggningar, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för inläggning efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 30

Figur 23 Psykiatrisk slutenvård före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som blivit inlagda på sjukhus med psykiatrisk diagnos. 4.5 Psykiatriska läkemedel Resultat för uthämtning av läkemedel för depression, ångest samt sömnproblem upp till 8 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 24. Anledningen till den kortare uppföljningstiden för läkemedelsanvändning (8 år jämfört med 25 år för andra utfall) är, som tidigare nämnts, att läkemedelsregistret inte blev rikstäckande förrän år 2005. Mellan 5% och 10% av de matchade veteranerna, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 hade hämtat ut antidepressiva läkemedel, ångestdämpande läkemedel eller läkemedel för sömnproblem under uppföljningsperioden. Ifråga om antidepressiva läkemedel uppvisade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk jämfört med såväl kontrollgrupp 1 som kontrollgrupp 2 (relativ risk 0.56 respektive 0.78). Ifråga om läkemedel för ångest och sömnproblem uppvisade veteranerna statistiskt säkerställda lägre risker jämfört med kontrollgrupp 1 (relativa risker 0.57 respektive 0.67). Även jämfört med kontrollgrupp 2 uppvisade veteranerna lägre risker för uthämtning av dessa två läkemedel, men detta kunde inte säkerställas statistiskt (relativ risk 0.88, 95% konfidensintervall 0.76-1.03 för ångestdämpande läkemedel respektive relativ risk 0.92, 95% konfidensintervall 0.79-1.07 för läkemedel mot sömnproblem). Incidensen av förstagångsuthämtning var för samtliga grupper och samtliga läkemedel (förutom för sömnläkemedel bland veteranerna) förhöjd under första året efter hemkomstdatum jämfört med perioden 1- <5 år efter hemkomst. Som tidigare beskrivits är detta en effekt av analysens upplägg med fokus på det första uthämtningstillfället efter hemkomstdatum. Detta innebär att individer med pågående behandling bidrar till en till synes ökad uthämtning just första året efter hemkomstdatum, även om det i dessa fall inte rör sig om en förstagångsuthämtning. För att kringgå detta problem uteslöts alla individer som hämtat ut dessa läkemedel någon gång under en 365-dagarsperiod inför hemkomstdatum ur analysen, men troligtvis har inte alla individer som haft dessa behandlingar före uppföljningsperioden kunnat elimineras. Att risken för uthämtning av dessa läkemedel inte var förhöjd för någon av grupperna första året jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum bekräftas av graferna i Figur 25. I dessa grafer, som omfattar samtliga uthämtningar på årsbasis för varje individ och inte bara den första per individ, ses hur den årliga andelen med uthämtning ökar med tiden, samt hur den årliga andelen under perioden 1-<5 år är högre än andelen just första året efter hemkomstdatum. 31

Figur 24 Psykiatriska läkemedel efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som hämtat ut psykiatriska läkemedel efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal uthämtningar av psykiatriska läkemedel, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för uthämtning av dessa läkemedel efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. 32

Figur 25 Psykiatriska läkemedel före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som hämtat ut psykiatriska läkemedel. 33

4.6 Självmordsförsök/självskada Resultat för självmordsförsök/självskada upp till 25 år efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2 visas i Figur 26. Under uppföljningsperioden vårdades 257 matchade veteraner, 1,789 individer från kontrollgrupp 1 och 1,254 från kontrollgrupp 2 för självmordsförsök/självskada vilket motsvarade en incidens på 9.9, 13.9 respektive 9.8 vårdtillfällen per 10,000 person-år. Ingen skillnad mellan veteraner och kontrollgrupp 2 ifråga om vård för självmordsförsök/självskada kunde detekteras under hela eller delar av uppföljningsperioden. Andelen som vårdats för självmordsförsök/självskada i kontrollgrupp 1 var däremot tydligt högre. Jämfört med kontrollgrupp 1 hade veteranerna en statistiskt säkerställd lägre risk för utfallet ifråga under hela uppföljningsperioden samt under olika delar av uppföljningsperioden, förutom just första året efter hemkomst då den lägre risken inte kunde säkerställas statistiskt (relativ risk 0.76, 95% konfidensintervall 0.49-1.18). Liksom för psykiatrisk slutenvård och psykiatriska läkemedel var incidensen av självmordsförsök/självskada högre första året efter hemkomstdatum jämfört med perioden 1-<5 år efter hemkomstdatum för samtliga grupper. Som nämnts för tidigare utfall är detta troligen en effekt av analysens upplägg baserad på första vårdtillfälle efter hemkomstdatum, även om grafen i Figur 27, som visar årlig andel av utfallet med samtliga vårdtillfällen inkluderade, är svårtolkad på grund av det begränsade antalet händelser. Figur 26 Självmordsförsök/självskada efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar kumulativ andel som sjukvårdats för självmordsförsök/självskada efter hemkomstdatum. Tabellen ger totalt antal vårdtillfällen, incidens per 10,000 person-år samt relativ risk för sjukvård för självmordsförsök/självskada efter hemkomstdatum för veteraner jämfört med kontrollgrupp 1 respektive kontrollgrupp 2 för hela samt delar av uppföljningsperioden. Figur 27 Självmordsförsök/självskada före respektive efter hemkomstdatum för veteraner, kontrollgrupp 1 samt kontrollgrupp 2. Grafen visar årlig andel per 1000 individer i förhållande till hemkomstdatum (år 0) som fått sjukvård för självmordsförsök/självskada. 34