Hyperprolaktinemi och prolaktinom Angelica Lindén Hirschberg Gynekologi och Reproduktionsmedicin, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 1
Patientfall 26-årig 0-gravida söker för galaktorré, amenorré och huvudvärk Provocerbar galaktorré, gyn-undersökning väs u.a. Lab: Prolaktin 1160 µg/l (ref: 3-27 µg/l) FSH 1.0 E/L (ref: follikelfas 3-12 E/L) LH <0.05 E/L TSH 4.16 me/l (ref: 0,4-3,5 me/l) fritt T4 9.3 pmol/l (ref: 8-16 pmol/l)
Patientfall forts MRT sella: Intrasellär tumör 2 x1,5 cm med suprasellär utbredning och chiasmakompression
Patientfall forts Hur ska patienten behandlas? a) kirurgi b) dopaminagonistmedicinering c) levaxin d) a+b e) b+c f) a+b+c
Behandling av hyperprolaktinemi/prolaktinom DA-agonistmedicinering förstahandsval oavsett tumörstorlek Kirurgi vid chiasmapåverkan Gammastrålning vid DA-agonistresistens och symtomatisk tumörrest
Patientfall forts Normoprolaktinemisk efter drygt ett års dopaminagonistmedicinering Tumörregress, inget synligt adenom 8 år senare Dock inga menstruationer Spontant gravid efter ca två års graviditetsönskan
Prolaktinom efter behandling
Hyperprolaktinemi - diagnos Prolaktin > 27 µg/l alternativt >496 me/l under avstressade förhållanden oavsett tidpunkt på dagen. Symtom: amenorré/oligomenorré, galaktorré, sänkt libido, infertilitet, låg benmassa. Asymptomatiska patienter bör undersökas för makroprolaktin med analys av lågmolekylärt prolaktin.
Tumördiagnostik MRT sella Mikroadenom 10 mm, makroadenom >10 mm Visus, synfältsundersökning (makroadenom)
Hyperprolaktinemi - orsaker Prolaktinproducerande adenom: mikro-eller makroadenom Idiopatisk hyperprolaktinemi (ca 1/3 av fallen) Sekundär hyperprolaktinemi till inaktiv hypofystumör och stjälkpåverkan Primär hypothyreos Njurinsufficiens Sekundär till farmaka (antipsykotika)
Primär hypothyreos
Antipsykotika DA-receptorantagonister Klassiska antipsykotika - Haloperidol - Chlorpromazine - Risperidone - Ziprasidone Prolaktin Förhöjning Atypiska antipsykotika - Clozapine - Olanzapine - Quetiapine Ej förhöjning
Principer för handläggning Hyperprolaktinemi- Identifiera orsak Prolaktinom och hyperprolaktinemi med symtom - behandla med DA-agonist Farmakologisk hyperprolaktinemi - diskutera åtgärd Galaktorré med normalt prolaktin - överväga behandling
Vilken DA-agonist? Bromokriptin (Pravidel ) Quinagolid (Norprolac ) Kabergolin (Dostinex, Cabaser )
Kabergolin och bromokriptin Bromokriptin (T Pravidel 2,5 mg) alternativt kabergolin (T Dostinex /Cabaser 0,5 mg) kan rekommenderas. Otillräcklig erfarenhet av Quinagolid under graviditet och rekommenderas därför inte till kvinnor med graviditetsönskan. Kabergolin mera effektiv och färre biverkningar i form av illamående. Doseras 1-2 ggr/vecka. Större erfarenhet av bromokriptin under graviditet. Doseras 2 ggr dagligen. Smyga in medicinen i upptrappande dos.
Klinisk uppföljning av patienter med primär hyperprolaktinemi Uppföljning av 271 patienter under 1974-2002 vid KS av vilka 88% var behandlade med DA-agonist (ffa Pravidel ): Prolaktinnivåer normaliserades hos 71% av patienterna Menstruationscykeln normaliserades hos 94% Galaktorré försvann i 94% av fallen Tumörregress hos 80% Berinder et al 2005
Fertilitet God prognos för fertilitet (60-80% graviditetsfrekvens) Sällan indicerat med assisterad befruktning om inga andra faktorer är involverade
Prolaktinom och graviditet Hypofysen kan öka mer än 100% i storlek under graviditet Risken för symtomgivande tumörprogress: Mikroprolaktinom <2% Makroprolaktinom 15-30%
Klinisk handläggning vid graviditetsönskan Både bromokriptin (Pravidel ) och kabergolin (Dostinex ) är säkra under graviditet. Medicineringen sätts i regel ut så snart graviditet har bekräftats med undantag för invasiv tumör då den bibehålls under graviditeten. Synfältskontroll i första trimestern. Vid mikroadenom ingen ytterligare kontroll om undersökningen är normal. Vid makroadenom upprepas undersökningen i andra och tredje trimestern.
Klinisk handläggning under graviditet Monitorering av prolaktinnivåer under graviditet är inte meningsfullt. Vid symtom på tumörtillväxt (huvudvärk, synfältspåverkan) görs synfältsundersökning, ev MRT sella och Pravidel insättes. Vid fortsatt tumörtillväxt trots medicinering ställningstagande till hypofysoperation alternativt inducerad förlossning.
Kontroll och förlopp efter graviditet Amning är inget hinder med undantag för patienter med symtomgivande tumörprogress Postpartum MRT sella samt kontroll av prolaktinnivå efter avslutad amning Normalisering av prolaktinnivåer postpartum förekommer i 11-29% (Bronstein 2005) Tumörregress i 27% (Badawy et al 1997)
Hur länge ska man behandla? Långtidsbehandling för de flesta Utsättningsförsök vid normoprolaktinemi och tumörregress Spontan regress efter fullgången graviditet (11-29%) Spontan regress i samband med menopaus?
Sammanfattning God prognos för fertilitet Vid makroprolaktinom risk för symtomgivande tumörprogress under graviditet annars inte Graviditet kan leda till utläkning av tillståndet