Ronchopati och dess behandlingsmetoder - en litteratur- och intervjustudie

Ronchopati och dess behandlingsmetoder - en litteratur- och intervjustudie Isabel Brandelius Odontologiska institutionen Karolinska institutet 2009 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING... 3 INTRODUKTION... 4 MATERIAL OCH METODER... 11 RESULTAT... 12 INTERVJURESULTAT... 24 DISKUSSION... 27 SLUTSATS... 29 REFERENSER... 32 2

SAMMANFATTNING Ronchopati kan förklaras som snarkning och nattliga andningsuppehåll som orsakas av störningar i andningsvägarna. Antalet patienter som diagnostiseras med den här typen av problematik har visat sig öka världen över. Målet med den här granskningen var att undersöka de olika behandlingsalternativen vid snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom som beskrivs i litteraturen och söka ta reda på vilka eventuella nya metoder som kan bli aktuella i framtiden. Fokus för den här litteratur-och intervjustudien ligger i att ta reda på vilka behandlingsmetoder som tillhör allmän praxis i Sverige idag och vart utvecklingen inom området är på väg samt hur tandläkarens roll som behandlare och remittent kommer att utvecklas i framtiden. Frågeställningen var hur man går till väga i valet av behandling och hur synsättet på de olika behandlingsmetoderna har förändrats över tid. Studien är en litteratur- och intervjustudie. Material och metoder som använts är artiklar och böcker på området. Sökord såsom apnea CPAP Mandibular advancement har använts för sökning I PubMed. För att reda ut huruvida regionala skillnader föreligger beträffande behandling av snarkning och obstruktivt sömnapnésyndrom intervjuades läkare på Öron- Näs-Hals avdelningen på KUS, Huddinge, fysiologlab I Stockholm, Lasarettet i Ystad och på Lunds Universitetssjukhus. 3

INTRODUKTION Människan har med största sannolikhet lidit av snarkningar och andningsuppehåll sedan artens uppkomst. I litteraturen har man under flera hundra år kunnat läsa om andningsproblem under sömnen. 1836 skrev Charles Dickens novellen The posthumous Papers of the Pickwick Club med den överviktiga pojken Joe i huvudrollen. Joe hade de typiska symtomen av sömnapnésyndrom: snarkningar, extrem dagtrötthet och hjärtproblem (Dickens 1836, Osler 1919). 1956 introducerades därför den medicinska termen Pickwicksyndromet som innefattade dagtrötthet, övervikt och cyanos. Det var däremot inte förrän under 1976 som snarksymtomet uppmärksammades internationellt medicinskt då Guilleminot och hans medarbetare definierade och myntade begreppet obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS) (Guilleminot et al 1976) och ytterligare några år skulle passera innan olika typer av behandlingsmetoder presenterades. De flesta har snarkat vid enstaka tillfällen. Enligt undersökningar lider 15,5 % av alla medelålders män av habituell snarkning (Gislason et al 1988). Snarkning uppstår enligt Poiseulles lag då minsta förträngning av andningsvägen jämfört med optimalt status får en stor effekt på luftflödet. Väggarna i andningsvägen kommer i vibration på grund av den ökade sugkraften som uppstår då luften dras igenom en förträngning av andningsvägen då tungan trycks mot svalget. Snarkljud uppstår också mellan uvula och mjuka gommen och indikerar risk för andningsuppehåll det vill säga apné. Hos personer som snarkat under flera år kan vibrationsskador ses i form av inflammerad och rodnad vävnad (Strandell, 1991). 4

Detta kallas för en sekundär förändring till följd av snarkningarna som bidrar ytterligare till trängre svalg och troligen förvärrar symtomen. Etiologin bakom sömnapnésyndrom är multifaktorell och delvis oklar. De primära orsakerna kan sitta i näsan eller i svalget, alternativt bådadera. Problematiken lokaliserad till näsan kan vara; septumdeviation, näspolyper, allergisk rinit, eller förkylning. Problematik lokaliserad till svalget (Orofarynx, hypofarynx och larynx) är exempelvis; stora tonsiller, dorsalförskjuten tunga/mandibelhypoplasi, muskulär hypotoni under sömn på grund av sömnbrist/sovposition/sönmmedel/droger, och akromegali (Hultcrantz, 1999). Riskfaktorer som sätts i samband med snarkning/apnésyndrom är manligt kön, ålder, övervikt (BMI>25), alkohol, rökning, hormonrubbningar, lugnande läkemedel - ffa benzodiazepiner, opioider samt fysisk inaktivitet (Strandell, 1991). Andra riskfaktorer är endokrina störningar såsom hypothyreodism och akromegali. OSAS är överrepresenterat bland patienter med reumartoid artrit, troligen på grund av destruktionen i käkleden som leder till retrognati av mandibeln. Sammantaget anses OSAS bero på individuella anatomiska variationer eller störningar i kontrollen över muskelgrupperna i de övre luftvägarna under sömnen. Troligast är att en kombination av ovanstående tillsammans förorsakar snarkningarna/apnésyndromet. Sambandet mellan övervikt och apnésyndrom kan dels bero på att det samlas fettvävnad inåt som ger en förträngning av luftvägarna, dels att magen trycker mot bröst och andningsorgan. Det är dock viktigt att komma ihåg att inte alla med övervikt har sömnapné och att en tredjedel av de med sömnapné är normalviktiga. Till bidragande orsaker som har helt eller delvis hereditär etiologi tillhör anatomiska faktorer såsom retrognat mandibel, trånga övre luftvägar, stor tunga, lång uvula, slapp mjuk gom eller trångt svalg. För att diagnoistisera och klassificera snarkningarna/andningsuppehållen använder man sig av ett apné-hypopnéindex (AHI) som beräknas utifrån antalet 5

fullständiga (apné) eller partiella (hypopné) andningsuppehåll omfattande minst 10 sekunder per timmes sömn (Fig. 1). För att ställa diagnosen obstruktivt sömnapnésyndrom skall snarkning och obstruktiva andningsuppehåll på mer än 10 sekunder åtföljt av en nedgång i blodets syremättnad på minst 3 % samt en patologisk dagsömnighet föreligga. Nedgången i syremättnadsgrad i blodet anges som Oxygen Desaturation Index (ODI). Graden av OSAS (Obstructive Sleep Apnea Syndrome) Lindrig AHI (Apné Hypopné Index) 5-15 Måttlig 15-30 Uttalad >30 Fig. 1 (SBU 2007) Vid intervjuer med de olika klinikerna i Sverige framkom att viss skillnad i klassificering föreligger. Det råder i dagsläget ingen enighet rörande klassificeringen. Det är svårt att exakt avgöra vid vilket AHI patologi föreligger. En frisk person anses kunna ha ett AHI på <5. Ännu finns inga studier på huruvida det är skadligt att ha ett AHI < 5 under lång tid. Antalet sömnapnéer och dess omfattning kan variera från natt till natt beroende på sovposition och graden av trötthet. Därmed är gränsen mellan patologiskt och icke patologiskt flytande. En patient kan vid ett tillfälle diagnosticeras med mild sömnapné och vid ett annat med en svårare form. Patienter som misstänks lida av OSAS skall remitteras till- alternativt rekommenderas att uppsöka -ett sömnlaboratorium. Från sömnlaboratoriet kan patienten få med sig en mätutrustning hem och därmed själv koppla in denna. Registreringen inkluderar sovpositionsmätning samtidigt som det med termistorer registreras tryck och värme vid näsa och mun. Genom oxymetri 6

mäts blodets syremättnadsgrad. Normalt sett är syremättnaden 96-98% men efter en apné sänks mättnadsgraden med 3 % eller mer. Oxygen Desaturation Index (ODI) anger antalet syremättnadsfall per timme. En sömnregistrering kan också innefatta en Polysomnografi. Då mäts förutom ovanstående parametrar även patientens EEG. Då kan man se exakt hur djup patientens sömn är vid varje given tidpunkt. Man kan också beräkna antalet mikrouppvaknanden (arousals). För tillfället är AHI beräkning den säkraste metoden som finns att tillgå för att avgöra om patologisk OSAS förekommer (SBU 2007). Enbart en klinisk undersökning och en anamnes är inte tillräcklig för att avgöra huruvida en patient lider av OSAS eller inte (SBU 2007). Då man vid sömnregistrering på patient som söker för dagsömnighet och snarkning inte finner någon syremättnadsnedsättning eller patologiskt AHI kan det röra sig om Upper Airway Resistence Syndrome (UARS). UARS innebär en förträngning av luftvägarna men inte fullständig kollaps. Sambandet mellan apnésyndrom och systemiska sjukdomar är en relativt nyligen bekräftad upptäckt och riskerna med obehandlad sömnapné är ännu ej fullt klarlagda. Stora studier tyder dock på ett klart samband mellan kronisk snarkning, sömnapnéer och en markant ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar, framförallt högt blodtryck. Medicinskt delar man upp apnésyndrom i tre stora grupper; obstruktiv sömnapné syndrom (OSAS) och central sömnapné med så kallad Cheyne Strokes andning samt en blandning av de två förra. Orsakerna till symtomen skiljer sig åt men symtom och behandling är likartade. Båda typerna leder till för låg halt av syrgas i arteriellt blod samtidigt som halten koldioxid blir för högt. Andningsorganen måste för att kompensera den förhöjda halten av koldioxid ta djupare och kraftigare andetag. Kvarstår obstruktionen i luftvägarna krävs ett uppvaknande eller ytligare sömn för att minska 7

avslappningen av musklerna i svalget. Så snart insomning åter sker upprepas proceduren och resultatet blir en ofullständig sömncykel. Personer med sömnapné lider ofta av en kraftigt uttalad sömnstörning med trötthet och ibland av huvudvärk under den vakna delen av dygnet. Det är dock inte 100 % av patienterna diagnostiserade med grav OSAS som upplever några symtom alls, varför man starkt kan misstänka att mörkertalet är stort. Sömnmedel upplevs försämra symtomen, detta förklaras av att sömnmedel verkar på liknande sätt som alkohol det vill säga ger en ökad avslappning i svalgmuskulaturen och ökad risk för andningsuppehåll. Graden av dagtrötthet delas in i;- Mild ofrivilligt insomnande vid t.ex läsning eller tv-tittande. Måttlig ofrivilligt insomnande på jobbet eller på konserter. Grav ofrivilligt insomnande vid t.ex bilkörning eller under måltider. Dagsömnigheten värderas med bl.a Epworth Sleepiness Scale, så kallad ESSscore. Den oroliga sömnen samt den ökade kraften som krävs för andningsorganen för att pressa ut luft genom stängda luftvägar utgör en kraftig stress på kroppen. Därför är nattsvettningar och ökat behov av att kasta vatten nattetid vanliga symtom. Under dagtid kan den drabbade uppleva minnesrubbningar, koncentrationssvårigheter och impotensproblem. Vanliga tillstånd att förväxla sömnapnésyndrom med är; myokloni, narkolepsi, depression, missbruk, överdosering av läkemedel och allvarliga funktionsstörningar i lungor/hjärta/njurar eller ämnesomsättning. Till konsekvenserna som satts i samband med obehandlad sömnapnésyndrom hör arbetsplatsolyckor och trafikolyckor. Systemsjukdomar såsom diabetesutveckling och högt blodtryck förekommer hos 30-50 % av alla patienter med OSAS. Hos 40-45 % av patienter med sömnapné har depression kunnat påvisas. Detta speciellt i patientfall med höga AHI. Kroniska snarkare 8

har 2-3 gånger ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt och/eller stroke (Partinen 1990). OSAS är vanligast hos medelålders överviktiga män men förekommer även hos kvinnor och barn. I åldersgruppen 4-5 åringar är prevalensen ca 1-2 % (Strandling 1990). Störningar i bettutvecklingen kan ses hos barn som gått med obehandlad OSAS, detta visar sig oftast i form av korsbett och en hög och smal gom. Hos barn som har de här problemen är stora adenoida vegetationer, tonsiller eller näskörtlar den i särklass vanligaste anledningen. Problemen försvinner vanligen efter abrasio eller tonsillektomi (Hultkrantz 1999). Barn med kraniofaciella missbildningar löper ökad risk att drabbas av mild till svår OSAS (AH I5-120). I en undersökning gjord på 21 undersökta barn med kraniofaciella missbildningar led 16 av OSAS (Svensk Lungmedicinsk förening 1994). Prevalens: Man beräknar att 4 % av alla vuxna män och 2 % av alla vuxna kvinnor lider av grav OSAS. Prevalensen för lätt till måttlig OSAS beräknas i västvärlden upp till 20 % för män och 7 % för kvinnor. Dock varierar prevalensen hos män med någon form av OSAS mellan 0,2 och 15 %. Den kraftiga variationen beror troligen på skillnader i definition, studiedesign och studerad population. Kvinnor är studerade i betydligt lägre utsträckning än män. Desto fler lider av socialt störande snarkning med ouppmärksammade apnéer och mörkertalet för OSAS beräknas vara stort, speciellt i samhällen/kulturer där många lever ensamma och inte har någon partner som klagar på snarkningar. Det verkliga antalet individer med OSAS estimeras vara ca 3 gånger högre. Den mest väsentliga risken med snarkningar är troligen att tillståndet kan utvecklas vidare till sömnstörningar och sedan andningsuppehåll. Det är därför av största vikt att behandla kronisk snarkning även om inga eller enbart få andningsuppehåll föreligger. 9

Egenbehandling riktar sig till patientens livsstilsmönster och kan man påverka en eller flera komponenter i denna har egenbehandling troligen mycket god prognos. Detta finns dock inte hittills dokumenterat i några studier att OSAS kan avhjälpas på detta sätt. Dock kan snarkning utan tillhörande OSAS avhjälpas på detta sätt (SBU 2007). Däremot kan man genom att ändra livvstilsmönster till ett sundare sådant samtidigt förebygga en rad övriga livsstilsrelaterade sjukdomar såsom diabetes, högt blodtryck, kardiovaskulära sjukdomar och vissa cancertyper. Överviktiga patienter skall alltid rekommenderas att minska i vikt. Enligt Swartz et al. (1991) är detta den i särklass mest effektiv metoden för överviktiga patienter. Inlagringen av fett i svalget minskar samtidigt som kontrollen i svalgmuskulaturen förbättras. Alkohol och lugnande läkemedel skall undvikas. Hos rökare bildas ökad slembildning och svullna slemhinnor som är bidragande orsak till tilltäppta luftvägar varför minskad och helst upphörande av rökning skall rekommenderas (Strandell 1993). En sovposition på mage är att föredra då tungan och uvula faller framåt och därmed ökar utrymmet i svalget. En tunn kudde som inte gör att hakan trycks mot bröstet är en enkel och vanligen framgångsrik förändring. Vid trång näsa kan näsvidgare minska luftmotståndet och få snarkningarna att minska eller i bästa fall försvinna. Då dessa förändringar inte hjälper, alternativt inte är genomförbara krävs någon annan typ av behandling. Fokus för den här litteratur-och intervjustudien ligger i att ta reda på vilka behandlingsmetoder som är praxis idag och vart utvecklingen inom området är på väg. 10

MATERIAL OCH METODER Aktuell litteratur inom området har använts; böcker, artiklar och rapporter som sökts med sökorden apnéa, snoring och management of apnéa i Pub Med. Därutöver har specialiserade läkare på området intervjuats. Vid intervjuerna (en specialist per lokalitet) har jag utgått från ett antal frågor som har ställts till vederbörande. Under intervjuerna har jag blivit tipsad om ytterligare litteratur. 11

RESULTAT Behandlingsmetoder mot snarkning och OSAS med tillräcklig evidensstyrka som omnämns i litteratur och i forskningsstudier kan indelas enligt nedan: Kirurgisk behandling All kirurgisk behandling går ut på att eliminera/förbigå hinder i och ovanför luftvägarna. Detta kan utföras på flertalet olika sätt. På 70-talet var trakeotomi den enda behandlingen mot OSAS att tillgå. Enligt Nordisk SBU-rapport gjord 2007 fick följande antal patienter med snarkning och/eller OSAS någon typ av kirurgisk behandling: Danmark 188, Finland 1785, Island 237, Norge 2760 och Sverige 745. Trakeotomi, så kallat strupsnitt, är ett operativt ingrepp som innebär att man utför en öppning på halsens framsida för att skapa fri luftväg. Passagen ned till luftstrupen hålls öppen med hjälp av en trakealkanyl med eller utan kuff. En kuff är en uppblåsbar manschett som finns på kanylens utsida och som används tätning runt kanylen. Kanylen kan vara försedd med en innerkanyl. Trakeotomi är ett inte helt ofarligt ingrepp som är förknippat med hög morbiditet. På kraftigt överviktiga patienter med stort nackomfång kan ett sådant ingrepp vara mycket komplicerat. En infektionsrisk föreligger efter ingreppet. Många patienter finner det dessutom mycket socialt handikappande att ha ett hål i halsen. 12

13

Trakeotomi (bildkälla: www.canit.se) Uvulo Palato Pharyngo Plastik (UPPP) är i dagsläget den vanligaste kirurgiska metoden vid OSAS. Metoden introducerades 1981 i USA av Shiro Fujita. Tonsillerna, delar av mjuka gommen och delar av uvula opereras bort. Målet är att förstora orofarynx och i fall med överflödig slemhinna tas även denna bort. Denna metod har visats sig minska AHI till hälften i 39 % av fallen. Tyvärr har tvååriga uppföljningsstudier visat på en hög recidivrisk. Kraftigt överviktiga personer och personer med ett högt AHI (>20) har visat sig få sämre operationsresultat. Därför opereras idag enbart i övrigt friska patienter med lättare obstruktioner. Fullständig tonsillektomi är dock förenat med allvarliga komplikationer och relativt hög morbiditet hos ffa barn. I Sverige används därför ofta, i synnerhet på barn med goda resultat en mer skonsam operationsmetod, partiell tonsillektomi (tonsillotomi) (Strandell, 1991; Franklin K, 2009; Hultcrantz E, 2004). 14

En variant av UPPP är Uvulopalatoplastik (UPP). Vid UPP lämnas tonsillerna kvar. Detta kan vara ett alternativ då tonsillerna är små och inte bidrar till förträngning av svalget. Laser Assisted Uvulo Palato Plasty (LAUP) beskrevs första gången 1994 av Kamami och medarbetare i Frankrike. Med en Co 2 -laser kortas uvula av bit för bit under upprepade besök. Ingreppet sker under lokalanestesi och utförs runtom i värden på polikliniker men är mycket ovanligt i Sverige och utförs här som engångsingrepp i operationssal. Proceduren kan även utföras med radiovågor (RAUP-teknik) eller med växelström genom Dietermi (DUPP), en typ av elektrotom eller med radiovågor (RAUP). Näsoperation i form av septumplastik är ett behandlingsalternativ för patienter med snett septum- så kallad septumdeviation. Effekten av operationen brukar vara sparsam då dessa patienter oftast med tiden blivit munandare, men underlättar dock för forstatt behandling med CPAP. Tungbasoperation med hjälp av radiovågor alternativt diametri har använts då anledningen till förträngningar i svalget visat sig bero på förstorad tungbas. Käkkirurgi kan bli aktuellt som behandling mot OSAS hos patienter med retrognat mandibel som exempelvis föreligger hos patienter med Pierre Robins syndrom. Processen innefattar då tandreglering initialt och därefter en framflyttning av både maxilla och mandibel. Kontraidikationer: Patienter som inte skall opereras innefattar Kraftig övervikt BMI>33 och eller AHI >40. 15

Fördelar: Genom kirurgisk behandling får man automatiskt fullständig compliance, man är fullständigt oberoende av patientens följsamhet till ordination. Biverkningar/risker: Biverkningar efter de kirurgiska ingreppen som rapporterats är dysfagi, röstförändringar, postoperativ smärta och postoperativ blödning. Vid UPPP mot OSAS har dödsfall och förträngning av luftvägarna postoperativt rapporterats (SBU 2007). 16

Behandling med Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Metoden att behandla OSAS med hjälp av tryckluft upptäcktes av en forskargrupp under ledning av C E Sullivan I Australien och introducerades 1981 i Sydney (Sullivan et al 1981). Sullivan hade under en tid utfört djurförsök på hundar med fibermask och positivt lufttryck. Fem patienter med svår OSAS sov en natt med positivt lufttryck på 4,5-10 cm H 2 O. Försöket var mycket lyckat och alla fem patienterna sov en hel natts oavbruten sömn. Metoden var revolutionerande - förstahandsmetoden för behandling av sömnapné var vid den här tidpunkten tracheostomi vilket av patienterna ansågs som en mycket olustig behandling och enbart användes vid svår OSAS. CPAPapparaten var ursprungligen en otymplig och skrymmande apparat men utvecklas och moderniseras ständigt. CPAP (Bildkälla: www.resmed.com) Vid continuous positive airway pressure (CPAP) andas patienten mot ett kontinuerligt övertryck. Patienten sover med en näsmask som via en slang 17

är ansluten till en liten elektrisk kompressor. Trycket justeras till den nivå som krävs för att motverka att svalgets väggar faller samman. Nyare versioner av CPAP (APAP) finns som automatiskt justerar trycket. Detta kan vara fördelaktigt för patienter vars motstånd i svalget varierar med exempelvis sovställning. En annan variant av CPAP (BPAP) minskar lufttrycket vid utandning för att öka komforten för patienten. Med avseende på mental och fysisk trötthet har CPAP en signifikant effekt (SBU 2007). Patienter med högt blodtryck och sömnapné har fått ett signifikant sänkt blodtryck och minskade apnéer (Martinez-García 2007). Starka bevis finns för att CPAP minskar antalet andningsuppehåll och därmed sänker AHI hos patienterna oavsett graden av OSAS. Effekten är direkt, det vill säga effekten av behandlingen kan noteras redan påföljande dag efter en natts sömn med högtrycksluft. Symtomen återkommer på samma sätt så fort behandlingen sätts ut och är därmed en livslång behandling så tillvida att patienten inte lyckas bli av med symtomen genom konservativ behandling (sänkning av BMI och nackomfång). CPAP är en mycket effektiv behandling för patienter med mild till svår OSAS då den används på rätt sätt och masken individuellt utprovad. Det är därför idag i på många håll förstahandsvalet för alla typer av OSAS. Compliance: Det finns starka bevis för att CPAP-behandling accepteras upp till 4 år hos 70 % av patienterna. I en undersökning av Kribbs och medarbetare (1993) visade det sig att endast 46 % av patienterna i studien använde CPAP fyra timmar per natt 70 % av alla nätterna. Sammantaget har det visats att långtidscompliance (>1 år) ligger mellan 25 % - 89 %. Men det estimeras att i genomsnitt 50 % av patienter som inte ingår i någon studie som påbörjar terapin har avslutat densamma ett år senare. 18

Kontraindikationer: Vid följande tillstånd har det visat sig oklokt att använda sig av CPAPmetoden: Bullös lungsjukdom, patologiskt lågt blodtryck, övre luftvägsbypass, pneumotorax, pneumatocefali. Försiktighet bör iaktagas vid ordination av CPAP till känsliga patienter, exempelvis patienter med cerebralt spinalvästskeläckage, abnormiteter i silbensplattan, anamnes som innefattar huvudskador eller pneumocefali (Lampehere 1989). Tillfälliga kontraindikationer för CPAP-behandling inkluderar tecken på bihåleinflammation eller infektion i mellanörat. Biverkningar: Vanliga rapporterade biverkningar av CPAP är torrhet i övre luftvägarna och uppvaknande/oförmåga att somna till följd av ljudet som CPAP orsakar. Andra rapporterade biverkningar är klaustrofobi av masken. Initialt kan CPAPbehandlingen orsaka en inflammation i övre luftvägarna. Allergier mot ansiktsmasken har rapporterats framförallt då masken är tillverkad i silikon. Abrasioner av nässeptum är en förekommande men mindre vanlig biverkning. Fördelar: Fördelarna med CPAP är många. Det tyngsta argumentet för CPAP är att det i nuläget är den bäst bevisade metoden mot alla grader av OSAS. Effekten är snabb och markant. Nackdelen med behandlingen är att följsamheten är osäker på sikt, framförallt hos patienter med mild till måttlig OSAS. Apparaten kan upplevas som otymplig dels att använda men också att ha med på resande fot. 19

Antiapnéskena - MAD (Mandibular Advancement Device) Pierre Robin introducerade monobloc för behandling av hyperplastisk mandibel i början av 1900-talet. Framdragning av mandibeln och dess tillhörande muskler enligt Escmarch manövern som behandling av sömnapné beskrevs 1986 av Meier-Ewert (1986). 7 patienter fick sova med den s.k Escmarch protesen och minskade därmed AHI med 67 %. Flertalet studier har med varierande resultat visat på en signifikant förbättring av både snarkning och apnéindex hos patienter med OSAS efter mandibelframdragande behandling. Man anser att en bettskena kan minska antalet andningsuppehåll till hälften vid lätta till måttlig OSAS. I dagsläget finns inga studier med MAD-behandling hos patienter med svår OSAS. Av den nordiska SBU-rapporten om OSAS (2007) framgick att Sverige jämfört med våra nordiska grannar framställer betydligt många fler MAD. Antalet MAD s för respektive land 2003 var; Danmark 52, Finland 517, Island 93, Norge 12 och Sverige 6 775. MAD ser ut som och fungerar på samma sätt som en aktivator som används för interceptiv behandling av Angle klass II-bett inom ortodontin. Mandibeln dras fram ungefär 70 % av totala protrusionen för att öka utrymmet i svalget och förhindra igentäppning vid kollaps av muskulaturen och bakåtfallande av tungan. Effekten fås genom en pharyngeal muskelaktivering samt ett ökat anteriort-posteriort utrymme. En antiapnéskena fästs på tänderna alternativt alveolarutskottet i överkäke och underkäke. I dagsläget finns en mängd olika typer av skenor/tandställningar i olika material och med olika namn som alla bygger på samma mandibelframdragande princip. Dagens tillverkare utlovar även fullgoda resultat på tandlösa patienter såvida alveolarutskotten är i tillräckligt gott skick, i dagsläget finns dock ingen dokumenterad forskning som styrker detta. 20

Tandläkaren tar ett avtryck av patientens överkäke och underkäke och registrerar hur långt fram underkäken skall flyttas. Därefter framställer tandteknikern en tandställning i hård- eller mjukplast - vanligen akrylat - i ett stycke eller med separat över- och underkäksdel sammansatt med en skruv eller gummiband. Tandläkaren slipar in skenan vid utlämning så att den accepteras av patienten. Skenan kan behöva flyttas framåt eller bakåt beroende på patientens subjektiva upplevelse eller resultatet av behandlingen (Hultcrantz, 2002). Prefabricerade skenor finns men dessa är inte utvärderade och kan därför ej antas ha samma effekt som individuellt framtagna skenor. Korttidseffekten av MAD hos patienter med mild till måttlig OSAS är väl dokumenterad efter 5 år använder 56 % fortfarande skenan. Moderna studier har visat att MAD även är effektivt vid tioårsuppföljning (Sachin 2008). Beaktande av BMI och ålder kan ge hänvisning om vilka resultat men kan förvänta sig av en MAD-behandling hos den specifika patienten. Hänsyn måste tas till svalgets utseende. Är mjuka gommen slapp är det troligt att det är i det här området problematiken ligger och en MAD kommer knappas att avhjälpa patientens problem. Biverkningar/risker/komplikationer: Patienter med underbett riskerar att få mera prominent underkäke efter behandling med MAD och bör därför avrådas denna typ av behandling (Marklund 2001). Hos betandade patienter krävs ett friskt bett såväl kariologiskt som parodontalt. Vanliga biverkningar är ömhet i tänder och käkar/käkled. Ökad salivering och kväljningskänsla är inte ovanligt. Ömhet i käkleden kan vanligen avhjälpas genom att minska på framdragningsavståndet någon eller några millimeter. En del patienter upplever muntorrhet under behandling. Risken för reversibel ocklusionsstörning är stor. Vid långtidsbehanding kan underkäken hamna i ett mera protruderat läge (SBU 2007). 21

Fördelar: Ur patientsynpunkt är MAD mer tilltalande än CPAP. MAD är behändig att ta med på resande fot och accepteras lättare av sängpartners. 22

Farmaka Försök har gjorts att hitta farmakologiska behandlingsmetoder mot OSA. Selektiva serotonin-reupptagshämmare har testats med teorin om att dessa skulle hindra dilaterande muskelaktivitet i samband med sömn. En studie har visat på 50 % reduktion i AHI med läkemedlet mirtazapine (5-HT2/5-HT3 antagonist). Läkemedlet gav däremot ingen effekt på syremättnaden i blodet och patienterna upplevde ingen minskning i dagtrötthet eller ökad sömnkvalitet/kvantitet (Carley 2007). Andra farmaka som har testats utan framgång är tricykliska antidepressiva, acetazolamide och opioidantagonister (Pagel 2008). Östrogen och medroxyprogesterone har föreslagits som potentiella läkemedel mot OSAS då det står klart att syndromet är vanligare hos män och ökar bland kvinnor efter menopaus(pagel 2008). Farmaka kan däremot vara ett alternativ till komplement till patienter som behandlas med CPAP och fortsatt lider av dagtrötthet. 50 % av patienter under CPAP-behandling blir inte av med dagtröttheten (Marquez-Báez C et al. 1998). Rekommenderat läkemedel är då vakenhetsreglerande Modafinil (Bittencourt 2008). 23

INTERVJURESULTAT Fys. = Aleris Fysiologlab Hu. = Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Lund = Lunds Universitetssjukhus Ystad = Lasarettet i Ystad Ställda frågor: I. Vilken behandling är mest frekventa förstahandsvalet vid lindrig, måttlig resp. uttalat OSAS då konservativ behandling ej räcker? II. Om förstahandsvalet inte ger resultat/inte accepteras av patienten, vilket behandling blir då vanligen aktuell? III. Varifrån kommer patienterna? IV. Hur många patienter behandlas med respektive metod för OSAS per år? V. Hur följs patienterna upp efter påbörjad behandling? VI. Diskussion angående framtidens behandlingsmetoder. Sammanställning av resultat. I. Vanligast förekommande behandling vid de olika tillstånden Lindrig OSAS Måttlig OSAS Uttalat OSAS Fys. MAD CPAP CPAP Hu. MAD MAD CPAP Lund MAD CPAP CPAP Ystad MAD MAD CPAP II. Sekundärt behandlingsval Lindrig OSAS Måttlig OSAS Uttalat OSAS Fys. CPAP MAD MAD Hu. CPAP CPAP MAD Lund CPAP MAD MAD Ystad Viktredukt. CPAP Kirurgi 24

III. Patienters väg till vård 100% 80% 60% 40% 20% 0% Fysiologlab Huddinge Lund Ystad Söker själv Vårdcentral/sjukhus/Specialist Tandläkare IV. Antal patienter som behandlas med respektive metod 340 120 130 10 255 85 200 150 160 160 25 30 Fysiologlab (x10) Huddinge Lund Ystad CPAP MAD Kirurgi V. Uppföljning Generellt MAD CPAP Fys. Efter utlämning görs ny sömnregistrering ny sömnregistrering. efter utprovning, Därefter uppföljning därefter kontroll efter 1 år och 2 år. efter 1 år och efter 2 år. Därefter 3- årsintervall livet ut. Hu. Ny sömnreg. En månad efter utlämning. Kontroll 1 år efter utlämning. Kontroll efter. 1 år, 2 år, därefter vart 5:e år livet ut. Lund Ny sömnregistrering efter utlämning. Ingen kontroll ytterligare Kontinuerliga återbesök upp till 5 år efter utlämning 25

Ystad Vid AHI<20 enbart vid behov. Kontroll efter 1 månad därefter enbart vid behov. 50 % av patienterna kommer på kontroll efter 3 mån. VI. Diskussion angående framtidens behandlingsmetoder. Fys. MAD med läsare i. Farmakologisk metod selektiv tonushöjare Hu. Utveckling av kirurgi i de speciella fallen. Bimaxillär kirurgi. Lund Utveckling av befintliga metoder. Ystad Barn Mometazonfuroat för att minska strl. På tonsillerna. Vuxna tonsillotomi som komplement till MAD och CPAP. 26

DISKUSSION Sömnapné är i de flesta fall orsakat av multipla co-existerande obstruktioner av luftvägarna. De flesta studier är gjorda på vita medelåldersbefolkningen. Det finns anledning att misstänka att prevalensen varierar med etnicitet. Studier gjorda i Asien har till exempel visat att OSAS i den asiatiska populationen är mindre beroende av övervikt och är samtidigt av en allvarligare form. Effekten på hjärt/kärlsjukdomar och trafikolyckor efter CPAP och MAD behandling är ännu inte fullständigt utredd. Mer uppföljande statistik och forskning är önskvärt. Försvårande faktorer vid jämförelser av studier är bland annat att klassificeringen av graden av OSAS skiljer sig åt. Detta är även en av anledningarna till att svaren i intervjuerna skiljer sig åt på vissa punkter. Tydliga gränser för klassificering finns internt men kan variera regionalt. Nationella bestämmelser för klassificering och diagnosticering hade underlättat jämförande studier. Valet av behandling skall vara baserat på graden av OSAS, patientens hälsotillstånd, bakomliggande orsak till obstruktion samt patientens önskemål och preferenser och inte enbart på ett index. Detta verkar vara den allmänna uppfattningen i vård-sverige idag, även om attityden till exempelvis kirurgisk behandling för närvarande är omtvistad. Livlig debatt pågår idag angående huruvida kirurgin försvarar sin plats i behandlingsarsenalen mot OSAS. Forskning med tydligare kriterier hos försökspersonerna är ett måste innan slutsatser kan dras. Patientgruppen med OSAS är för tillfället ständigt ökande delvis på grund av att tillståndet uppmärksammas mer men beror även på ett ökat BMI hos 27

befolkningen i västvärlden. Kunskapen om symtom och behandling måste spridas för att fånga upp annars oupptäckta fall. Tandläkarens roll för patientgruppen kommer troligtvis att öka i takt med att kunskapen hos populationen ökar både som remittent och medbehandlare. 28

SLUTSATS I dagsläget finns vetenskapliga bevis för att behandling med CPAP fungerar vid lindrig, måttlig och svår sömnapné. Det finns även bevis för att MAD är en väl fungerande behandling vid lindrig till måttlig sömnapné. Ännu finns inga starka vetenskapliga bevis för att kirurgi, behandling med farmaka eller egenbehandling är en fungerande behandlingsmetod på lång sikt vid OSAS. Dock kan kirurgisk behandling i vissa speciella fall vara den bästa lösningen för den specifika patienten. Fler studier på området är önskvärda. I vård-sverige idag är den dominerande behandlingen vid mild till måttlig sömnapné MAD och vid svår OSAS CPAP. Hos snarkande barn med stora tonsiller är tonsillotomi det prioriterade behandlingsalternativet Kirurgisk behandling utförs i Sverige idag enbart på utvalda patienter som kvalificerar för denna typ av behandling. För att avgöra lämplig behandling krävs noggranna undersökningar och diskussioner med patienten. Behandling och uppföljning är i många fall livslång. Framtida behandlingsmetoder tycks framförallt vara modifikationer av dagens alternativ. Svaren angående framtida behandlingsmetoder skiljer sig åt beroende på vilken aktör som tillfrågas. Ett intressant samband är att man på Huddinge Universitetssjukhus där man idag sysslar mycket med kirurgi vid OSAS också tror på ytterligare utveckling inom kirurgin. 29

Tack till Handledare Björn Appelgren Christopher Bedford, Somnomed Richard Harlid, Fysiologlab. Anna Borgström, ÖNH-avd. Huddinge Sjukhus Per Emgård, ÖNH-avd. Ystad Lasarett Kim Ekwall, ÖNH-avd. Lunds Universitetssjukhus 30

31

REFERENSER Arborelius M, Gustafsson P. Spirometri- Praktik och teori, Glaxo Wellcome AB, Mölndal 1996 Bittencourt LR, Lucchesi LM, Rueda AD, Garbuio SA, Palombini LO, Guilleminault C, Tufik S. Placebo and modafinil effect on sleepiness in obstructive sleep apnea. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2008 15;32(2):552-9 Carley DW, Olopade C, Ruigt GS, Raduvlacki M. Efficacy of mirtazapine in obstructive sleep apnea syndrome. Sleep. 2007;30:35-41. Dellborg C, Carlson J, Ejnell H, Lauritzen C. Barn med Kraniofaciella missbildningar och sömnapné Kardiovaskulära effekter på sömnrelaterade andningsproblem. Svensk Lungmedicinsk Förening, Draco Läkemedel AB Lund 1994 Eskafi M, Ekberg E, Cline C, Israelsson B, Nilner M. Use of a mandibular advancement device in patients with congestive heart failure and sleep apnoea. Gerodontology 2004;21.100-7. Eskafi M. Sleep apnoea in patients with stable congestive heart failure - An intervention study with a mandibular advancement device Swedish Dental Journal Supllement 168.2004. Franklin K, Haglund B, Axelsson S, Holmlund T, Rosén M. Risker med kirurgiska ingrepp för obstruktiv sömnapné hos vuxna - En registerbaserad studie från Sverige. Läkartidningen nr 14 2009 volym 106. Franklin K, Rehnqvist N, Axelsson S. Obstruktivt sömnapnésyndrom diagnostik och behandling. Systematisk litteraturöversikt från SBU. Läkartidningen. 2007;104:2878-81. Fujita S, Conway W, Zorick F, Roth T. Surgical correction of anatomic abnoralities in obstructive sleep apnea syndrome: uvulopalatopharyngoplasty. Otolaryngol Head Neck Surg 1981;89:923-34. 32

Gislason T, Almqvist M. Prevalence of sleep apnea syndrome among Swedish men - An epidemiological study. J Clin Epidemiol 1988;41:571-6 Grunstein R. The association between sleepapnea and obesity insights from epidemiological and experimental studies. Göteborg 1996 AVHANDLING Diss 96:13 Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Arch Pediatr Adolesc Med. 2005;159:775-85. Guilleminot C, Tilikian A, Dement WC. The sleep apnea syndrome. Annu Rev Med 1976;27:465-84 Hultcrantz E, Ericsson E. Pediatric tonsillotomy with RF-technique less pain and morbidity. Laryngoscope. 2004;114:871-7. Hultcrantz E. Många snarkare och apnoiker obehandlade, genomgång av terapimetoderna Läkartidningen volym 96 nr 39 1999 Hultcrantz E. Praktika om snarkning och sömnapné Astra Zeneca Sverige Ab, Draco Läkemedel Lund 2002 Kamami. Outpatient treatment of sleep apnea syndrome with CO 2 laser, LAUP: laser-assisted UPPP results on 46 patients. J Clin Laser Med Surg. 1994 Aug;12(4):215-9 Kribbs NB, Pack AI, Kline LR, Smith PL, Schwartz AR, Schubert NM, Redline S, Henry JN, Getsy JE, Dinges DF. Objective measurement of patterns of nasal CPAP use by patients with obstructive sleep apnea. Am Rev Respir Dis. 1993 147;4:887-95. Lamphere J, Roehrs T, Wittig R, Zorick F, Conway WA, Roth T. Recovery of alertness after CPAP in apnea, Chest, 1989 Dec;96(6):1364-7 Lindroos A, Rössner S. FETMA - Från gen till samhällspåverkan, Studentlitteratur, Pozkal, Polen 2007. Marklund M. Predictors of long-term orthodontic side-effects from mandibular advancement devices in patients with snoring and obstructive sleep-apnea. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;129:214-21. 33

Marklund M, Franklin KA, Persson M. Orthodontic side-effects of mandibular advancement devices during treatment of snoring and sleepapnea. Eur J Orthod. 2001;23:135-44. Marquez-Bàez C, Pamiagna-Soto J, Castilla-Garrido JM. Treatment of sleep apnea syndrome with CPAP: compliencewith treatment, its efficacy and secondary effects. Rev Neurol 1998;26:375-80. Meier-Ewert K, Kloss W, Schäfer H. Therapy of obstructive sleep apnea syndrome Fortschr Neurol Psychiatr. 1986 Aug;54(8):267-71 Osler W. The Principles and Practice of Medicine. New York: Appleton & Co.; 1919. p. 413 Pagel J, Hirshkowitz M, Doghramji P, Ballard R. Obstructive Sleep Apnea Recognition and management in primary care The Journal of family practice vol 57, no8 aug.2008 Partinen M. Epidemiologiska studier rörande samband mellan habituell snarkning, obstruktivt sömnapnésyndrom, vaskulära sjukdomar och mortalitet. Opuscula Medica 1990;35:68-70. SBU. Fetma problem och åtgärder. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2002. SBU, Obstruktivt sömnapnésyndrom - diagnostik och behandling. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): 2007 Sachin J. Ten year follow-up of mandibular advancement devices for the management of snoring and sleep apnea. The Journal of Prosthetic Dentistry, Volume 99, Issue 4, April 2008, Pages 314-321 Sahlin C, et al. Obstructive sleep apnea is a risk factor for death in patients with stroke: a 10-year follow-up. Arch Intern Med. 2008;168:297-301. Schwartz AR, Gold AR, Schubert N, Stryzak A, Wise RA, Permutt S. Effect of weight loss on upper airway collapsibility in obstructive sleep apnea.american Review of Respiratory disease. 1991;144:494-8. Strandling JR. Effect of adenotonsillectomi on nocturnal hypoxaemia, sleep disturbance, and symtoms in snoring children. Lancet 1990;335:249-53 34

Strandell T. Sluta snarka börja leva! - Orsaker, risker, behandling Fysiologlabs förlag, Stockholm 1991 Sullivan C, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure. The Lancet 1981;1:862-65. Young T, Palta M, Demsey J, Skatrud J, WevverS, Badr S. The occurence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Eng J Med 1993;328:1230-1235 Åkerstedt T, Sömnens betydelse för hälsa och arbete Fakta och goda råd. Bauer Bok, Falun 2006 35